Дифференциальная диагностика зпр

Свыше половины легких отклонений в умственном развитии квалифицируются педагогами и психологами как “задержка психического развития” (ЗПР) у детей.

Оно утверждает наличие отставания в развитии психической деятельности ребенка.

Термин “задержка” подчеркивает временной (несоответствие уровня психического развития возрасту) и одновременно в значительном количестве случаев временный  характер отставания, которое с возрастом тем успешнее преодолевается, чем раньше  дети с данной патологией попадают в адекватные для них условия воспитания и  обучения.

Причины возникновения ЗПР:

органическая недостаточность нервной системы, чаще резидуального (остаточного) характера, в связи с патологией беременности и родов;

• 
  хронические соматические заболевания;
  
• 
  конституциональные (наследственные) факторы;
  
• 
  неблагоприятные условия воспитания (ранняя депривация, плохой уход, безнадзорность и др.).
  

Единых принципов систематики пограничных форм интеллектуальной недостаточности в настоящее время не существует.

Г. Е. Сухарева(1965),

исходя из этиопатогенетического принципа, выделяет следующие формы нарушения  интеллектуальной деятельности у детей с задержанным темпом развития:

1. 
   Интеллектуальные нарушения в связи с неблагоприятными условиями среды и воспитания или патологией поведения;
   
2. 
   Интеллектуальные нарушения при длительных астенических состояниях, обусловленных соматическими заболеваниями;
   
3. 
   Нарушения при различных формах инфантилизма;
   
4. 
   Вторичная интеллектуальная недостаточность в связи с поражением слуха, зрения, дефектами речи, чтения и письма;
   
5. 
   Функционально-динамические интеллектуальные нарушения у детей в резидуальной стадии и отдаленном периоде инфекции и травм центральной нервной системы.
   

в группе детей с задержкой психического развития описывает разные варианты инфантилизма, интеллектуальные нарушения при церебрастенических состояниях, дефектах слуха, речи, отклонениях в характере и поведении.

  К. С. Лебединская (1982)

Предложила клиническую систематику задержки психического развития по этиопатогенетическому принципу.

1. 
   конституционального,
   
2. 
   соматогенного,
   
3. 
   психогенного,
   
4. 
   церебрально-органического происхождения.
   

На основе патогенетического принципа В. В. Ковалов (1973) все пограничные формы интеллектуальной недостаточности условно разделил на четыре группы:

1. 
   дизонтогенетические формы, при которых недостаточность обусловлена механизмами задержанного или искаженного психического развития ребенка;
   
2. 
   энцефалопатические формы, в основе которых лежит органическое повреждение мозговых механизмов на ранних этапах онтогенеза;
   
3. 
   интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов и органов чувств (слуха, зрения) и обусловленная действием механизма сенсорной депривации;
   
4. 
   интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства («социокультуральная умственная отсталость» по терминологии, принятой Американской ассоциацией по проблеме умственной неполноценности).
   

В таком виде общая систематика ЗПР существует и до сих пор. Однако, к настоящему времени разработаны и более детальные подходы к дифференциации вариантов задержанного развития, особенно тех случаев, которые относят к «ЗПР церебрально-органического генеза».

Так, Н.Я. Семаго и М.М. Семаго в группе «недостаточного развития», помимо «тотального недоразвития», выделяют подгруппы:

1. 
   «задержанное развитие»
   
2. 
   «парциальная несформированность высших психических функций».
   

К этой подгруппе они отнесли такие типы отклоняющегося развития, как"темповозадержанный тип развития"(гармонический инфантилизм) и«неравномерно задержанный тип развития» (дисгармонический инфантилизм).

*Дети с темпово задержанным типом развития (гармоническим инфантилизмом) характеризуются незрелостью регуляторных функций и мотивационно-волевой сферы, что затрудняет их социальную адаптацию, они не в состоянии следовать установленным правилам поведения.

• 
  В отличие от гармонического инфантилизма, неравномерно задержанный тип развития (дисгармонический инфантилизм) характеризуется, в первую очередь, большим уровнем зрелости (сформированности) когнитивного звена ВПФ по сравнению с уровнем развития произвольной регуляции собственной деятельности, мотивационно-волевой и эмоционально-личностной сфер.
  

• 
  Многолетняя практика показывает, что развитие детей этой категории идет принципиально иным путем, чем развитие детей с истинной задержкой психического развития.
  
• 
  Расходясь еще в раннем возрасте, пути развития этих двух групп детей продолжают расходиться на протяжении всего дошкольного детства, а если не принимать серьезных специфических мер помощи, это расхождение продолжится и в младшем школьном возрасте.
  
• 
  качественные отличия в первую очередь касаются сформированности базовых составляющих (предпосылок) психической деятельности.
  

1. 
   парциальная   несформированность   ВПФ   преимущественно   регуляторного компонента.
   
2. 
   парциальная   несформированность   ВПФ   преимущественно   вербального   и вербально-логического компонента,
   
3. 
   парциальная несформированность ВПФ смешанного типа.
   

* Помимо импульсивности в любом варианте деятельности, включая и игру, порой поведение ребенка становится неуправляемым, не регулируемым взрослым. Преобладают выраженные игровые интересы, хотя и в играх такие дети чаще всего конфликтны и недостаточно критичны.

* Отличительной чертой развития познавательной сферы является несформированность именно произвольности ВПФ, то есть,  произвольной регуляции  психической активности, начиная с трудностей удержания двигательной программы (жестко заданной последовательности двигательных актов).

Основными диагнозами являются:

• 
  «Органический инфантилизм»,
  
• 
  «Синдром Гиперактивность и дефицита внимания»,
  
• 
  «Минимальная мозговая дисфункция»,- «Гиперкинетические расстройства»
  

Среди особенностей развития когнитивной сферы психологи отмечают значительно более успешное выполнение заданий невербальною характера по сравнению с заданиями вербального и вербально-логического плана.

Затруднено понимание сложных речевых конструкций, все виды словообразования, активный словарь невелик, затруднен поиск обобщающих слов.

Дети могут проявлять неуверенность в себе, тревожность, по-видимому, компенсаторно обусловленные сложившимся стереотипом неуспешности.

Дети данной категории характеризуется в первую очередь, выраженной несформированностью пространственных представлений.

Формирование произвольных механизмов деятельности могут отставать во времени, не совпадать с онтогенетической программой развития в целом и иметь ту или иную неярко выраженную специфику. Дети имеют трудности регуляции собственного поведения на фоне утомления или в стрессогенной ситуации.

• 
  в первую очередь - логопедический диагноз (преимущественно «общее недоразвитие речи» различной степени выраженности);
  
• 
  медицинский диагноз — «задержка психоречевого развития на резидуально-органическом фоне» и др.
  

Для детей данного типа развития, характерны достаточно низкий уровень адаптационных возможностей, общее снижение активности, ориентировочных реакций.

Часто на фоне утомления (даже неярко выраженного) появляется импульсивность как в общем рисунке поведения, так и при выполнении предлагаемых заданий.

К этому типу развития относятся и такие смешанные варианты, при которых в равной степени отмечается как несформированность регуляторного характера, так и недостаточность овладения пространственными представлениями.

• 
  "Задержка психоречевого развития",
  
• 
  "ЗПР церебрально-органического генеза и др.
  

Регуляторные функции у таких детей нарушены в звене контроля, но они могут правильно повторить инструкцию, верно оценить свои ошибки

А. Р. Лурия. К. Д. Хомская. В. В. Лебединский и Л. Д. Кошелева, доказали, что у таких детей нейродинамические трудности снимались при усилении речевой регуляции (проговаривании в громкой речи выполняемого действия).

У детей с задержкой психического развития церебрально-органического генеза нейропсихологические исследования позволили выявить нарушения регуляции не только в звене контроля, но и программирования.

Однако у этих детей недоразвитие регуляторных корковых систем в значительной мере вторично и находится в связи с большей выраженностью и грубостью нейродинамических расстройств, недостаточностью речи и других отдельных корковых функций.

В более легких случаях в ее основе лежит нейродинамическая недостаточность, связанная в первую очередь с истощаемостью психических функций.

Однако при большей тяжести органического поражения мозга к более грубым нейродинамическим расстройствам, выражающимся в инертности психических процессов, присоединяется первичная дефицитарность отдельных корково-подкорковых и подкорковых функций:

праксиса, зрительного гнозиса, памяти, речевой сенсомоторики и т. д.

Парциальная недостаточность корковых функций, в свою очередь, приводит к вторичному недоразвитию наиболее сложных психических новообразований, включая произвольную регуляцию, по отношению к которым выше перечисленные нарушения выступают как базальные.

Эти психологические данные подтверждают, что иерархия нарушений психических функций при задержке психического развития церебрально-органического генеза обратна той, которая имеется при олигофрении, где больше страдает само мышление, а не его предпосылки.

специфическая задержка психического развития" и "специфическая задержка психологического развития", включающие парциальное (частичное) недоразвитие тех или иных предпосылок интеллекта с последующими трудностями формирования школьных навыков (чтение, письмо, счёт).

ЗПР, связанная с сенсорной депривацией при врождённых или рано приобретённых нарушениях зрения, слуха, речи (алалия), при детском церебральном параличе, аутизме, рассматривается отдельно в структуре соответствующих нарушений развития.

Диагностика ЗПР.

Родители большей частью обращаются к врачу или психологу, когда детям исполняется 7-9 лет, с проблемами школьной неуспеваемости и дезадаптации, с обострением прежних или возникновением новых нервно-психических расстройств.

Однако диагностика ЗПР и выявление детей "группы риска" возможны гораздо раньше в связи с замедленностью темпа развития моторики, речи, несвоевременностью смены фаз игровой деятельности, повышенной эмоциональной и двигательной возбудимостью, нарушениями внимания и памяти, при трудностях усвоения программы подготовительной группы детского сада.

Основные диагностические признаки ЗПР

(клинико-психологические синдромы).

А. Незрелость эмоционально-волевой сферы - синдром психического инфантилизма:

• 
  преобладание игровых интересов над познавательными;
  
• 
  эмоциональная неустойчивость, вспыльчивость, конфликтность либо неадекватная весёлость и дурашливость;
  
• 
  неумение контролировать свои действия и поступки, некритичность, эгоизм;
  
• 
  отрицательное отношение к заданиям, требующим умственного напряжения, нежелание подчиняться правилам.
  

• 
  повышенная утомляемость;
  
• 
  по мере утомляемости - нарастание психической медлительности либо импульсивности; ухудшение концентрации внимания, памяти;
  
• 
  немотивированные расстройства настроения, слезливость, капризность и т.п.; вялость, сонливость либо двигательная расторможенность и болтливость, ухудшение почерка;
  
• 
  повышенная чувствительность к шуму, яркому свету, духоте, головные боли;
  
• 
  неравномерность учебных достижений.
  

• 
  неврозоподобный синдром (страхи, тики, заикание, нарушение сна, энурез и пр.);
  
• 
  стойкие расстройства поведения - синдром повышенной аффективной и двигательной возбудимости;
  
• 
  психопатоподобный синдром (эмоциональная взрывчатость в сочетании с агрессивностью; лживость, расторможенность влечений и пр.);
  
• 
  эпилептиформный синдром (судорожные припадки, специфические особенности аффективной сферы и пр.);
  
• 
  аапатико-адинамический синдром (вялость, безразличие, заторможенность и пр.).
  

• 
  недостаточность тонкой моторики рук; нарушения артикуляционной и графо-моторной координаций (нарушение каллиграфии)
  
• 
  зрительно-пространственные нарушения: нестойкость графического образа цифр и букв, зеркальность и перестановки их при чтении и написании; трудности ориентации в пределах тетрадного листа;
  
• 
  нарушение звуко-буквенного анализа и звуковой структуры слов;
  
• 
  трудности усвоения логико-грамматических конструкций языка, ограниченность словарного запаса;
  
• 
  нарушение зрительной, слуховой, слухо-речевой памяти;
  
• 
  трудности концентрации и распределения внимания, фрагментарность восприятия.
  

для ЗПР характерна не тотальность, а мозаичность нарушений мозговых функций, т.е. недостаточность одних функций при сохранности других, несоответствие потенциальных познавательных способностей и реальных школьных достижений. Важным диагностическим признаком для отграничения от олигофрении является:

      - возможность принимать и использовать помощь,

      - усваивать принцип решения заданной интеллектуальной операции

       - и переносить его на аналогичные задания.

Виды коррекционной помощи:

• 
  актуализация мотива действия, создание эмоциональных игровых ситуаций;
  
• 
  организация внимания и усиление речевого контроля;
  
• 
  уменьшение объёма и темпа работы.
  

• 
  формирование произвольных форм деятельности,
  
• 
  тренинг функционально незрелых и ослабленных функций (тонкой моторики, зрительно-пространственного и слухового восприятия, слухо-речевой памяти, слухо-двигательной и зрительно-двигательной координаций и т.д.).
  

• 
  и успешность обучения детей в значительной степени определяются:
  
• 
  ранней диагностикой ЗПР,
  
• 
  своевременным лечением нервно-психических расстройств,
  
• 
  организацией соответствующих коррекционно-развивающих мероприятий в дошкольном и школьном возрасте,
  
• 
  благоприятным психологическим климатом в семье.
  

• 
  Дети направляются в эти учреждения на основе заключения медико-педагогических комиссий (МПК) или психолого-медико-педагогических консультаций (ПМПК)
  
• 
  (комплексное обследование ребёнка проводится при участии как минимум трёх специалистов: врача-психоневролога, специального - логопеда или дефектолога и психолога).
  

- В систему образования входят школы (в т.ч. с продлённым днём), школы-интернаты, классы выравнивания. Дети зачисляются только с согласия родителей. Выпускники получают цензовое образование в объёме неполной средней школы и документ того же образца, что и у выпускников массовых школ.

Классы выравнивания, организуются в общеобразовательных школах для детей с более выраженной формой ЗПР (церебрально-органического происхождения) по заключению ПМПК (МПК).

Создаются на начальной ступени обучения:

• 
  подготовительный,
  
• 
  1-2-й классы (в 3-й класс дети принимаются только в порядке исключения).
  

При необходимости дальнейшей коррекции дети могут продолжить обучение на основной ступени (5-9-й классы) и после сдачи экзаменов продолжить образование.

Классы коррекционно-развивающего обучения, новая форма дифференцированного обучения.

Создаются преимущественно на ступени начального общего образования в начале 1-го или 2-го года обучения и функционируют до 9-го класса включительно.

На ступени основного общего образования классы могут быть открыты в дневных школах не позднее 5-6-го, а в вечерних - 7-го класса.

Не принимаются дети с выраженными нарушениями речи, зрения, слуха, умственной отсталостью, аутизмом.

1. 
   Актуальные проблемы диагностики задержки психического развития/ под ред. Лебединской К.С. М.1982г.
   
2. 
   Дети с задержкой психологического развития / под ред. Власовой Т.А.; Лубовского В.И.; Цыпиной Н.А. М.1984г.
   
3. 
   Дети с ограниченными возможностями проблемы и инновационные тенденции и воспитание и обучение Хрестоматия по курсу Коррекционная педагогика и социальная психология / Сост. Соколова Н.Д. М.2001г.
   
4. 
   Калмыкова З.И. Особенности генезиса продуктивного мышления у детей с задержкой психического развития // Дефектология.1978г. № 3
   
5. 
   Психология детей с задержкой психического развития / сост. Защиринская О.В. С-П.2003г.
   
6. 
   Усанова О.И. Дети с проблемами психического развития М.1995г.
   
7. 
   Ульенкова У.В. Шестилетние дети с задержкой психического развития М.1990г.