Функциональные кишечные колики и их коррекция у детей первых месяцев жизни


Особенности течения кишечных колик у недоношенных детей



Скачать 481.18 Kb.
страница4/4
Дата20.05.2016
Размер481.18 Kb.
#22948
ТипАвтореферат диссертации
1   2   3   4

Особенности течения кишечных колик у недоношенных детей.


Нами изучены особенности течения кишечных колик у недоношенных детей в зависимости от срока гестации, особенностей адаптации новорожденного, заболеваний и исхода неонатального периода.

Было обследовано 159 недоношенных детей: первую группу составили 75 детей с гестационным возрастом менее 32 недель; из них 40 мальчиков и 35 девочек; вторая группа составила 84 ребенка с гестационным возрастом 33-37 недель: из них 48 мальчиков, 36 девочек.

Неонатальный период у всех детей протекал на фоне выраженной морфофункциональной незрелости. Нашими исследованиями не выявлено существенных различий протекания кишечных колик у мальчиков и девочек в группах, дальнейшие расчеты проводились в общей группе.

Среди детей, рожденных в срок от 27 до 32 недель гестации (в среднем 29,36±0,86), с массой тела от 820 до 1750 грамм (в среднем 1385±80,53), период ранней адаптации протекал с осложнениями, обусловленными глубокой недоношенностью, дыхательными расстройствами, неврологическими нарушениями. На искусственной вентиляции легких (ИВЛ) находилось 56 (74,6%) детей от 1 до 79 суток (в среднем 18,66± 2,85). По данным нейросонографии (НСГ) у 59 детей этой группы (78,6%) отмечались признаки гипоксически-ишемического поражения головного мозга. Все дети получили от 2 до 7 курсов антибактериальной терапии (в среднем 5,03±1.71 курсов). Все дети длительно находились в стационаре, от 29 до 48 дней (в среднем 45,63±1,94), что оказывало существенное влияние на процессы становления функций желудочно-кишечного тракта, формирования микрофлоры кишечника, ферментативной системы.

У 69 обследованных детей (92%) представленной группы отмечалось снижение аппетита, малые прибавки массы тела отмечались у 64 детей (85,3%) в первые 3 месяца жизни и у 59 (78,6%) в возрасте от 3 до 6 месяцев. Тяжелые кишечные колики в этой группе отмечались у 8 детей (10,6%) (2 ребенка с перивентрикулярной лейкомаляцией 1степени, 6 детей - без поражения ЦНС). У остальных детей проявления кишечных колик было минимальным. Средний возраст начала кишечных колик в этой группе составил 3,07±0.90 месяца (скорригированный возраст1-1,5 месяца), средний возраст окончания кишечных колик 5,14±0,58 месяцев (скорригированный возраст 3-3,5 месяца). Кишечные дисфункции в виде: замедления перистальтики и на ее фоне склонности к запорам, отмечались у 49(65,3%) детей, повышенного газообразования у 13(17,3%) детей.

Среди детей, рожденных в срок от 34 до 37 недель гестации (в среднем 34,57±0,40), с массой тела от 1170 до 3750 грамм (в среднем 2223,70±98,21). На ИВЛ находилось 25 детей (29,7%) от 1 до 35 суток (в среднем 10,8±1,82), 52 ребенка (61,9%) получили от 1 до 7 курсов антибактериальной терапии (в среднем 5,03±1.71). У 15 детей (17,8%) отмечались признаки гипоксически-ишемического поражения ЦНС. Время пребывания в стационаре у детей этой группы от 5 дней до 3 месяцев, что также оказывало патологическое влияние на процессы становления функций ЖКТ, формирования микрофлоры кишечника, ферментативной системы.

Функциональные кишечные колики отмечались у 53 детей (63%), то есть достоверно (р<0,05) чаще, чем у детей с гестационным возрастом менее 32 недель и аналогично группе доношенных детей. Средний возраст начала колик составил 2,30±0,35 месяцев, окончания 5,14±0,32 месяца.

Корреляционный анализ среди недоношенных детей показал сильную прямую положительную зависимость наличия функциональных кишечных колик от гестационного возраста, соответствующую r=0,6. Нами не было установлено корреляционной зависимости связи наличия кишечных колик с длительностью ИВЛ r=0,03, количеством курсов антибактериальной терапии r=0,01, поражением ЦНС r=0,01, длительностью пребывания в стационаре r=0,01.



Таким образом, проведенные нами исследования установили, что тяжесть и выраженность функциональных кишечных расстройств растет с увеличением гестационного возраста, хотя у недоношенных детей отмечается удлинение периода заселения микрофлоры желудочно-кишечного и незрелость ферментной системы более выражена, чем у доношенных детей. Это может быть обусловлено тем, что иннервация кишки столь незрела у глубоко недоношенных детей, что отсутствует сама способность к формированию спазма, а на фоне усиления газообразования кишка легко растягивается, также не вызывая болевого синдрома. Из 159 недоношенных детей (независимо от вида вскармливания), у 144 детей (90,6%) в первые месяцы жизни уровень углеводов в кале регистрировался достаточно высоким 1,6–2,0, к 4-5 месяцам отмечалось незначительное снижение этого показателя у 38 (23,9%), и соответствие возрастным нормативам отмечалось к 12 месяцам.

Клинико-экономическая оценка наиболее распространенных методов обследования и лечения детей с функциональными кишечными коликами в амбулаторно-поликлинических условиях.

Для оценки клинической и экономической эффективности ведения здоровых детей в первые месяцы жизни с кишечной дисфункцией, был проведен анализ заключений консультаций специалистов и объема диагностических исследований терапии, предлагаемых в амбулаторно-поликлинических условиях. Необходимо отметить, что большинство амбулаторных обследований производилось на коммерческой основе.

Проанализировано 100 амбулаторных карт детей 1-4 месяцев жизни, обращавшихся к педиатру с жалобами на длительный крик, возникающими во время кормления, или же непосредственно после. При описании статуса ребенка только в 10% историй развития была отмечена динамика веса конкретно за период жалоб (а не стандартно в виде ежемесячного контроля) и состояние детей в межприступный период. К специалистам были направлены 78 детей (78%): невропатологу – 57 детей (73,07%), гастроэнтерологу 72 ребенка (92,3%), консультации невропатолога и гастроэнтеролога были проведены у 51 ребенка (65,3%).

После первичной консультации у невропатолога, детям были назначены следующие обследования: НСГ – всем консультированным детям (100%), из них 36 детям обследование проводилось двукратно, 16 – трехкратно; электроэнцефалография (ЭЭГ) - 8 детям (14%), рентгенограмма шейного отдела позвоночника – 6 детям (10,5%).

После проведенных исследований, все дети были консультированы невропатологом повторно. Наиболее часто детям назначались следующие препараты: глицин 18 (31,5%), фенибут 12 (21,05%), триампур, диакарб, аспаркам 31 (54,3%), кавинтон 21 (36,8%). Положительного эффекта на течение кишечных колик сразу после назначения лечения не отмечено, выраженное уменьшение приступов ФКК отмечается к 3 месяцам жизни. Однако, в 3 месячном возрасте в большинстве случаев, происходит физиологическое окончание функциональных кишечных колик. Таким образом, в этом возрастном периоде, улучшение на фоне терапии не является достоверным.

Консультации гастроэнтеролога были проведены 72 детям: из них 26 детям была проведена 1 консультация, 46 детей были консультированы гастроэнтерологом повторно.

В числе диагностических мероприятий, назначенных этим детям в связи с болевым синдромом, в рамках диспансерного или коммерческого медицинского обслуживания (по данным анамнеза и предоставленных родителями анализов), были следующие: исследования кала ребенка – микробиологическое исследование кала (анализ кала на кишечную микрофлору), копрологическое исследование, анализ кала на углеводы; исследования матери - бактериологический анализ грудного молока. Большинству детей исследования проводились более двух раз.

Для оценки затрат на терапию нами был проведен анализ препаратов, применявшихся у детей в связи с кишечной дисфункцией, который показал весьма широкий спектр медикаментозных средств. На основании проведенного анализа можно заключить, что наиболее широко в терапии кишечных дисфункций у детей первых месяцев жизни применяются ветрогонные и спазмолитические препараты: их применяли у 82% детей, что объясняет наибольшие затраты на приобретение препаратов данной группы. Наиболее распространенными среди этих лекарственных средств были препараты симетикона и растительные средства на основе фенхеля (44% и 25%, соответственно, из числа 100 детей).

Средства для коррекции кишечной микрофлоры применялись у 46% детей. Среди препаратов данной группы следует отметить наибольшую распространенность применения про- и пребиотиков (30% детей), терапия которыми, учитывая курсовой прием (10-15 дней) и относительно невысокую стоимость, была наименее затратной (9,2%). У 14,5% детей терапия кишечной дисфункции осуществлялась с помощью бактериофагов и «кишечных антисептиков», затраты на которые составили 1/8 от общего числа затрат; с учетом того, что у 8,1% детей коррекция микробиоценоза кишечника проводилась на фоне иммунобиологической терапии (с использованием препаратов «КИП» и «Виферон»). Совокупное лечение этими препаратами составило 20% от общих затрат. Терапия ферментными препаратами была проведена 11,5% детей, что было сопоставимо с затратами на ее проведение, составившими 11,2% общей стоимости лечения кишечной дисфункции. При этом в 1/3 случаев ферментотерапии применялся фермент лактаза, затраты на который составили 82% от стоимости всех ферментных препаратов. В оставшихся 2/3 случаев, что соответствовало 18% от общей стоимости ферментной терапии, проводилась заместительная терапия комплексными пищеварительными ферментами (амило-, липо- и протеолитического спектра – препараты «Мезим Форте», «Панзинорм», «Креон», «Абомин»).

На основании проведенного анализа можно говорить о высокой частоте назначения медикаментозных средств, при кишечной дисфункции в исследуемой группе детей. Следует также отметить, что большинство детей принимали комбинацию из 2 и более препаратов.

Согласно данным литературы, доступная на сегодня терапия биопрепаратами и симптоматическими средствами при ФКК показали свою доказательную эффективность лишь в работах с ограниченной выборкой детей и ни одно из средств не участвовало в крупных многоцентровых испытаниях (Crotteau C., 2006), что ограничивает рекомендации по их использованию.

Таким образом, нами установлено, что на практике отмечается массивная терапия функциональных кишечных колик, затратная для родителей и не имеющая эффекта для ребенка, в ряде случаев даже усиливающая их проявления, что определяется нарастанием тревожности и беспокойства родителей, повторного обращения к врачам, нарушения доверия и связи в целом «врач-больной». В дальнейшем это может надолго нарушить в целом приверженность данной семьи к выполнению рекомендаций, представляемых педиатром.

Обоснование алгоритма действий врача-педиатра при ведении детей с функциональными кишечными коликами.


Нами был разработан алгоритм ведения детей с кишечными коликами, так называемая «пошаговая» или «степовая» коррекция. В идеологию «степовой» коррекции заложен путь от простых мероприятий к более сложным, что позволяет с наименьшей медикаментозной нагрузкой и диагностическими исследованиями купировать функциональные кишечные колики, или выявить наличие патологического процесса у ребенка.

Алгоритм действий построен по принципу действия-оценки действия- действия. То есть родителям предлагается определенный объем действий, направленный на улучшение самочувствия ребенка с последующей оценкой предлагаемых действий. Следующий шаг увеличение объема коррекционных мероприятий или сохранение предыдущих.

Что необходимо знать о ребенке врачу:


  1. . Оценить анамнез (срок гестации, течение родов, наличие осложнений во время беременности и родов, массо-ростовое соотношение, оценка по шкале Апгар, состояние в роддоме, срок выписки домой).

  1. Оценить общее состояние ребенка (движение, поза, контактность, психомоторное развитие), прибавки массы тела и роста за истекший период, соматический и неврологический статусы.

  1. Оценить питание (чем вскармливается ребенок, как часто в течение суток, что получает кроме основного питания), когда наступают приступы беспокойства (до, во время, после кормления).

  1. Исключить органическую патологию:

При общем удовлетворительном состоянии ребенка, нормальных показателях физического развития, отсутствии соматических и неврологических нарушений – дополнительное обследование ребенку не назначается – проводится «степовая» терапия:

I этап.


Консультирование семьи (беседа с родителями с акцентом на физиологию возникновения дисфункции кишечника у младенца, крика, особенности детского сна). Оценка психологического состояния матери.

Коррекция питания: при грудном вскармливании - поддержка грудного вскармливания; оценка правильности проведения грудного вскармливания: диета матери,оценка реакции матери на молоко (коровье или козье), оценка правильности прикладывания к груди, положения ребенка, длительности кормления и эффективности сосания. При смешанном и искусственном вскармливании акцентировать внимание на виде смеси, наклоне бутылочки, заполнением соски молоком, размером и количеством отверстий для того, чтобы кормление занимало не менее 15 минут.

II этап.

Физические методы: положение, облегчающее боль, сухое тепло на живот, массаж живота и т.д.

При усиленном метеоризме и вздутии живота, применение растительных ветрогонных средств и\или препаратов симетикона

III этап.

При отсутствии эффекта от предыдущих мероприятий предполагается преимущественная роль в генезе кишечной колики спазма участков кишечника: показано применение механических методов: применение очистительной клизмы, газоотводной трубки, слабительных свечей.

При отсутствии эффекта назначение медикаментозных спазмолитических средств.

Наши исследования, проведенные на группе 100 детей с тяжелыми кишечными коликами, показали следующие результаты: эффективность степовой коррекции на первом этапе составила 19%, на первом и втором этапе в совокупности- 61% и, наконец, эффективность всего комплекса степовой терапии - 14%.

При этом следует отметить, что у 6 детей (6%), несмотря на комплекс проведенных мероприятий не только не было отмечено положительной динамики, но и появилось нарастание симптоматики с присоединением других кишечных расстройств: запоров, диареи, срыгивания, нарушения прибавки массы тела. Указанная группа детей нуждалась в более углубленном обследовании с целью верификации нозологической формы заболевания и назначения соответствующей терапии.


Выводы:


1. Тяжесть и длительность функциональных кишечных колик у здоровых детей первых месяцев жизни не зависит от: видов вскармливания (грудное, искусственное), диеты матери (при грудном вскармливании), изменений микрофлоры кишечника и повышения уровня углеводов кала у ребенка. При частой смене вида смесей у детей, находящихся на искусственном вскармливании, отмечается тенденция к более тяжелому и пролонгированному течению функциональных кишечных колик.

2. Психологическое состояние матери оказывает существенное влияние на степень выраженности и продолжительность младенческого крика. У матерей с высокой степенью тревожности беспокойство детей расценивается как проявление тяжелого течения кишечных колик, приводящее к большей обращаемости за медицинской помощью, полипрагмазии, формированию убежденности в болезни ребенка и вторичному усилению тревоги у матери.

3. У глубоконедоношенных детей со сроком гестации до 32 недель, кишечные колики практически не отмечаются. Время начала кишечных колик у недоношенных детей со сроком гестации 33-35 недель более раннее и соответствует 41-43 неделям скорригированного возраста, продолжительность колик увеличивается до 5-6 месяцев.

4. При ведении детей первых месяцев жизни с синдромом кишечных колик в амбулаторно - поликлинических условиях в 78% случаях проводится множество исследований, включающих лабораторные методы обследования, консультации невропатолога и гастроэнтеролога. В 46-75% случаев имеет место полипрагмазия, необоснованная отмена грудного вскармливания и частая смена смесей у детей при искусственном вскармливании. Отсутствие соответствующего консультирования родителей, множество диагностических и лечебных процедур, приводят к усугублению психологического напряжения в семье, формированию отношения к ребенку как к больному и, как следствие, к большему беспокойству ребенка и учащению приступов «чрезмерного крика».

5. Применение в тактике наблюдения и ведения детей первых месяцев жизни с диагнозом функциональные кишечные колики алгоритма пошаговой «степовой» коррекции, позволяет с наименьшей медикаментозной нагрузкой и диагностическими исследованиями купировать функциональные кишечные колики (в 94% случаев), или выявить наличие патологического процесса у ребенка (в 6% случаев).

Практические рекомендации:


Врачам–педиатрам в амбулаторно-поликлинической сети, а также медицинским работникам, занимающимся ведением детей раннего возраста, рекомендуется при наличии абдоминального синдрома, проводить оценку «чрезмерного» крика ребенка в соответствии с алгоритмом действий врача-педиатра по следующей схеме:

1. На основании анализа анамнеза соматического и неврологического статусов исключить острые хирургические, неврологические, соматические инфекционные заболевания. Объективно оценить жалобы родителей и состояние ребенка (согласно представленным критериям: наличие выраженного болевого синдрома, проявляющегося внезапным криком (плачем) на фоне или после кормления и сопровождаемого общим беспокойством, психо-эмоциональным и двигательным возбуждением; возраст ребенка (2 недели – 5 месяцев); удовлетворительный нервно-психический и соматический статус ребенка вне приступов болевого синдрома; нормальные прибавки массы тела). Убедившись в функциональном характере, определить данное состояние как функциональные кишечные колики (МКБ10 К59.9 или R68.1.).

2. Функциональные кишечные колики расценивать как пограничное состояние адаптации ребенка, требующее наблюдения и проведения пошаговой «степовой» терапии, построенной по принципу действия-оценки действия- действия

I этап.


Родителям, после беседы о состоянии ребенка, объяснений физиологического, функционального генеза кишечных колик, предлагается определенный объем действий, направленный на улучшение самочувствия ребенка с последующей оценкой предлагаемых действий.

Коррекция питания: при грудном вскармливании - поддержка грудного вскармливания; оценка правильности проведения грудного вскармливания: диета матери, решение вопросов об ограничении объемов выпиваемого матерью молока, оценка правильности прикладывания к груди, положения и длительности нахождения ребенка у груди и длительностью сосания. При смешанном и искусственном вскармливании акцентировать внимание на виде смеси, наклоне бутылочки, заполнением соски молоком, размером и количеством отверстий для того, чтобы кормление занимало не менее 15 минут. Следующий шаг, после оценки эффективности, увеличение объема коррекционных мероприятий или сохранение предыдущих

II этап.

Физические методы: положение, облегчающее боль, сухое тепло на живот, массаж живота и т.д.

При усиленном метеоризме и вздутии живота, применение растительных ветрогонных средств и\или препаратов симетикона

Следующий шаг, после оценки эффективности, увеличение объема коррекционных мероприятий или сохранение предыдущих

III этап.

При отсутствии эффекта от предыдущих мероприятий предполагается преимущественная роль в генезе кишечной колики спазма участков кишечника: показано применение механических методов: применение очистительной клизмы, газоотводной трубки, слабительных свечей. При отсутствии эффекта назначение медикаментозных спазмолитических средств.



3. При сохраняющемся или усиливающимся на фоне проводимой терапии, болевом абдоминальном синдроме, нарушении физического развития, присоединении каких-либо других симптомов, проводить дополнительное обследование ребенка, с назначением соответствующей терапии.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Кешишян Е.С., Хавкин А.И., Бердникова Е.К., Сахарова Е.С., Иванова Е.Л. Новый отечественный препарат-эубиотик Биоспорин для коррекции дисбиоза кишечника у детей.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 1999.- №5.- С. 118.

  1. Хавкин А.И., Кешишян Е.С. Бердникова Е.К. Эффективность использования препарата Саб\Симплекс для лечения метеоризма, срыгивания и кишечных колик у детей 1 года жизни. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.- 1999. - Приложение № 8. - С. 127.

  1. Хавкин А.И., Корсунский А.А., Кешишян Е.С., Бердникова Е.К. Перспективы применения «Энтерола» в коррекции дисбиотических нарушений у детей раннего возраста. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.- 1999. - Приложение № 8. – С. 127.

  1. Бердникова Е.К., Кешишян Е.С., Хавкин А.И., Тяжесть течения функциональных кишечных колик у недоношенных и незрелых к сроку гестации детей первых месяцев жизни.//Материалы Первого Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2002.- С.167-168.

  1. Кешишян Е.С., Бердникова Е.К. Смеси с нуклеотидными добавками для вскармливания грудных детей. Ожидаемый эффект.// Педиатрия. - 2002. - Приложение № 2.- С. 27-30.

  1. Бердникова Е.К., Хавкин А.И., Кешишян Е.С. Этапность лечения функциональных колик у детей первых месяцев жизни. // Материалы IХ Симпозиума «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - Москва, 2002.- С. 98.

  1. Бердникова Е.К., Хавкин А.И., Кешишян Е.С., Жихарева Н.С. Опыт применения препарата Дюспаталин у детей 1-го года жизни с не купирующимися функциональными коликами. //Материалы IХ Симпозиума «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - Москва, 2002.- С. 56.

  1. Бердникова Е.К., Хавкин А.И., Кешишян Е.С. Спорные вопросы диагностики транзиторной лактазной недостаточности у детей раннего возраста.// Российский Медицинский журнал.- 2003. – Том 11, №3.- С. 145-146.

  1. Бердникова Е.К., Хавкин А.И., Кешишян Е.С. Влияние психоэмоционльного состояния родителей на выраженность синдрома «беспокойного ребенка». // Материалы Второго Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- Москва, 2005. - С.234.

  1. Бердникова Е.К., Кешишян Е.С. Функциональные нарушения желудочно–кишечного тракта у детей раннего возраста. // Российский Медицинский журнал. – 2006.- Том 19, №14. - С. 1397-1400.

  1. Кешишян Е.С., Бердникова Е.К. Коррекция функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии.-2007.- Том 4, №2. – С. 78-81.

  1. Бердникова Е.К., Кешишян Е.С. Применение лекарственного препарата Плантекс при функциональных нарушениях желудочно–кишечного тракта у детей раннего возраста. // Российский Медицинский журнал. – 2007. - № 1. – С. 61- 65.

  1. Кешишян Е.С., Бердникова Е.К. Микробиоценоз кишечника у детей раннего возраста: факторы, влияющие на его становление, роль видов вскармливания. //Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2009. - №5. – С. 20-24.

Список сокращений.

ГВ – грудное вскармливание

ИВ – искусственное вскармливание

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

НСГ - нейросонография

ФКК – функциональные кишечные колики

ЦНС - центральная нервная система



ЭЭГ - электроэнцефалограмма
Каталог: wp-content -> uploads -> 2014
2014 -> Справочник практического психолога «И. Г. Малкина -пых Техники гештальта и когнитивной терапии»
2014 -> Г. У. Психология межэтнической напряженности. М.: Смысл, 1998, 389 с. Фундаментальная монография
2014 -> Г. А. Ананьева. Семья: химическая зависимость и созависимость. Работа с созависимостью
2014 -> Фундаментальных понятий, описывающих часть объективной реальности, на которую начелены методы исследования данной науки
2014 -> Толерантность. Профилактика ксенофобии и экстремизма Список новых публикаций
2014 -> Тамбовское областное государственное бюджетное
2014 -> Легкая атлетика и материнство: тренировка, беременность и рождение ребенка Бег на средние и длинные дистанции и его влияние на женские гормоны и плотность костей Кармен Леон
2014 -> Православная религиозная организация-учреждение высшего профессионального религиозного образования казанская духовная семинария г. Казани республики татарстан казанской епархии русской православной церкви

Скачать 481.18 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4




База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2022
обратиться к администрации

    Главная страница