Хельсинкский фонд по правам человека польша


ЖУРНАЛ обліку повідомлень про дітей, які залишились без батьківського піклування



страница12/17
Дата12.05.2016
Размер1.67 Mb.
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17

ЖУРНАЛ
обліку повідомлень про дітей,
які залишились без батьківського піклування
 


__________________________________________________________________
(найменування служби у справах дітей)

__________________________________________________________________

Розпочато _________ 200_ р. N ________

Закінчено _________ 200_ р. N ________

----------------------------------------------------------------------------

|Поряд-| Дата, час |Від кого| Стислий | Дата |Результати|Вжиті |Примітка|

|ковий | надходження |надійшло| зміст |обсте-|перевірки |заходи| |

|номер |повідомлення,|повідом-| повідом- |ження | повідом- | | |

| | вид | лення | лення |умов, |лення про | | |

| |повідомлення |(пріз- |(відомості|у яких| дитину, | | |

| | (усне, | вище, | про |пере- | яка | | |

| | письмове) | ім'я, | дитину, |буває |залишилась| | |

| | | по | місце |дитина| без | | |

| | | бать- | знахо- | | батьків- | | |

| | | кові, | дження | | ського | | |

| | | адреса | дитини, | |піклування| | |

| | |фізичної|обставини,| | | | |

| | | особи, | за яких | | | | |

| | |наймену-| дитина | | | | |

| | |вання та|залишилась| | | | |

| | | місце- | без | | | | |

| | | знахо- | батьків- | | | | |

| | | дження | ського | | | | |

| | | юридич-| піклу- | | | | |

| | | ної | вання) | | | | |

| | | особи) | | | | | |

|------+-------------+--------+----------+------+----------+------+--------|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |

----------------------------------------------------------------------------

Додаток 2


до Порядку
 

АКТ
про факт передачі дитини
 


__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)

"____" _______________ 200__ р. "___" год. "___" хв.

Адміністрація закладу, сім'я ________________________________

в особі __________________________________________________________


(посада, прізвище, ім'я, по батькові)

у присутності ____________________________________________________


(прізвище, ім'я, по батькові, посада працівника
служби у справах дітей)

передають дитину _________________________________________________


(прізвище, ім'я, по батькові дитини, число,
місяць, рік народження)

__________________________________________________________________


(прізвище, ім'я, по батькові батьків чи одного з них,

__________________________________________________________________


особи, що їх замінює, посадової особи, яка забирає дитину)

документ, що посвідчує особу ________ серія _______ номер ________

коли і ким виданий _______________________________________________

на підставі ______________________________________________________


(дата, номер висновку служби у справах дітей про

__________________________________________________________________


доцільність повернення дитини в сім'ю, заклад)

Стан здоров'я дитини ________________________________________


(заповнюється лікарем закладу)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Перелік документів та речей, які передаються: _______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________


Керівник закладу,
особа, у якої проживає дитина
(потрібне підкреслити) ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)

Посадова особа служби


у справах дітей ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)

Мати, батько дитини,


особа, що їх замінює,
посадова особа,
яким передано дитину
(потрібне підкреслити) ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)

Додаток 3
до Порядку
 

КНИГА
первинного обліку дітей,


які залишились без батьківського піклування,
дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування

__________________________________________________________________
(найменування служби у справах дітей)

Розпочато _________ 200_ р. N _________

Закінчено _________ 200_ р. N _________

------------------------------------------------------------------------------------------------------

|Поряд-|Прізвище,|Дата і|Дата взяття|Дата і| Місце | Хто |Прізвище,| Місце | Інші |

|ковий |ім'я, по | номер| дитини на |місце |перебування |здійснює |ім'я, по | проживання | родичі, |

|номер |батькові |наказу| облік, | наро-|(проживання)|догляд за|батькові |(перебування)| місце їх |

| | дитини | про | обліковий |дження| дитини на | дитиною | матері, | батьків |проживання|

| | |взяття| номер |дитини|час взяття | на час | батька | | |

| | |дитини| дитини в | |її на облік |взяття її| дитини | | |

| | | на | єдиному | | |на облік | | | |

| | | облік| електрон- | | | | | | |

| | | |ному банку | | | | | | |

| | | | даних про | | | | | | |

| | | |дітей-сиріт| | | | | | |

| | | | та дітей, | | | | | | |

| | | |позбавлених| | | | | | |

| | | | батьків- | | | | | | |

| | | | ського | | | | | | |

| | | |піклування,| | | | | | |

| | | | і | | | | | | |

| | | |потенційних| | | | | | |

| | | | усинов- | | | | | | |

| | | | лювачів, | | | | | | |

| | | | опікунів, | | | | | | |

| | | | піклува- | | | | | | |

| | | | льників, | | | | | | |

| | | | прийомних | | | | | | |

| | | | батьків, | | | | | | |

| | | | батьків- | | | | | | |

| | | |вихователів| | | | | | |

|------+---------+------+-----------+------+------------+---------+---------+-------------+----------|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |

------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------

|Відомості| Заходи | Відомості| Форма | Відомості |Дата подання | Дата і |Примітка|

| про | щодо | про |влаштування,| про |анкети дитини|підстава| |

| майно, |збереження|призначення| адреса | надання |регіональному| зняття | |

| що | майна | пенсії, | дитини | дитині | банку даних |дитини з| |

| належить| дитини | державної| після її | статусу | дітей, які | обліку | |

|дитині на| |допомоги (в|влаштування | дитини- | підлягають | | |

| праві | | тому числі| |сироти або | усиновленню | | |

|приватної| | при | | дитини, | | | |

|власності| | народженні| |позбавленої| | | |

| | | дитини) | | батьків- | | | |

| | | | | ського | | | |

| | | | |піклування | | | |

| | | | |(коли і ким| | | |

| | | | | прийнято | | | |

| | | | | рішення). | | | |

| | | | | Відомості | | | |

| | | | | про зміну | | | |

| | | | | статусу | | | |

| | | | | дитини | | | |

|---------+----------+-----------+------------+-----------+-------------+--------+--------|

| 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |

-------------------------------------------------------------------------------------------


Додаток 4
до Порядку
 

ВИСНОВОК
про стан здоров'я, фізичний та
розумовий розвиток дитини

 


Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________________

__________________________________________________________________

Дата і місце народження __________________________________________

__________________________________________________________________

Місце проживання (перебування) ___________________________________
(адреса)

__________________________________________________________________

Дані медичного обстеження

Невролог ______________________________________________ __________


(діагноз, шифр згідно з МКХ-10) (дата)
Психіатр ______________________________________________ __________
(діагноз, шифр згідно з МКХ-10) (дата)
Дерматовенеролог ______________________________________ __________
(діагноз, шифр згідно з МКХ-10) (дата)
Хірург (ортопед) ______________________________________ __________
(діагноз, шифр згідно з МКХ-10) (дата)
Онколог _______________________________________________ __________
(за показаннями) (дата)
(діагноз, шифр згідно з МКХ-10)

Гематолог _____________________________________________ __________


(за показаннями) (дата)
(діагноз, шифр згідно з МКХ-10)

ЛОР ___________________________________________________ __________


(діагноз, шифр згідно з МКХ-10) (дата)
Офтальмолог ___________________________________________ __________
(діагноз, шифр згідно з МКХ-10) (дата)
Педіатр _______________________________________________ __________
(діагноз, шифр згідно з МКХ-10) (дата)

Остаточний висновок ______________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________ шифр _______________________


Керівник лікувально-
профілактичного закладу __________ __________________________
(підпис) (прізвище та ініціали)

М.П.


"___" __________ 20___ р.

Додаток 5
до Порядку
 

ВИСНОВОК


про стан здоров'я заявника

 


Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата і місце народження __________________________________________

__________________________________________________________________

Місце проживання _________________________________________________


(адреса)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дані медичного обстеження

Дерматовенеролог _______ ___________________________ ________
(діагноз) (дата)
Психіатр _______________ ___________________________ ________
(діагноз) (дата)
Фтизіатр _______________ ___________________________ ________
(діагноз) (дата)
Терапевт _______________ ___________________________ ________
(діагноз) (дата)
Нарколог _______________ ___________________________ ________
(діагноз) (дата)

Дані лабораторного дослідження

Реакція Вассермана _______________________________________________
(дата, номер, результат)

ВІЛ-інфікованість ________________________________________________


(дата, номер, результат)

Остаточний висновок ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________


Керівник лікувально-
профілактичного закладу __________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)

М.П.


"___" ____________ 200_ р.

Додаток 6
до Порядку
 

ЖУРНАЛ ОБЛІКУ


потенційних опікунів, піклувальників,
прийомних батьків, батьків-вихователів
 

Розпочато ___ ________ 200_ р. N______


 

Закінчено ___ _________ 200_ р. N______

----------------------------------------------------------------------------------------------

| По- |Прізвище,| Дата |Інформація про потенційних опікунів,|Рекомен-|Інформація |Примітка|

|ряд- |ім'я, по |звернення| піклувальників, прийомних батьків, |дації за| про | |

|ковий|батькові,| | батьків-вихователів | резуль-|влаштування| |

|номер| адреса, | | | татами | дитини | |

| | телефон | | |навчання| (номер, | |

| | | | | | дата | |

| | | | | | рішення, | |

| | | |------------------------------------| | прізвище, | |

| | | | дата |паспорт|сімей|наяв-| вік, | | ім'я, по | |

| | | |наро- |(серія,| ний |ність| стать | | батькові | |

| | | |дження|номер, | стан|дітей| дитини, | | дитини, | |

| | | | | дата | | | яку | | номер | |

| | | | |видачі)| | | бажають | |електронної| |

| | | | | | | |взяти на | | обліково- | |

| | | | | | | |виховання| |статистич- | |

| | | | | | | | | |ної картки | |

| | | | | | | | | | дитини) | |

|-----+---------+---------+------+-------+-----+-----+---------+--------+-----------+--------|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |

----------------------------------------------------------------------------------------------



Додаток 7
до Порядку
 

ОПИС МАЙНА


дитини-сироти та дитини,
позбавленої батьківського піклування
 


Опис майна складено ___ ____________ 200____ р.

посадовою особою _________________________________________________

__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові,

__________________________________________________________________


посада, найменування служби)

в присутності представника виконавчого органу сільської, селищної


ради _____________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові )

та громадян: _____________________________________________________


(прізвище, ім'я, по батькові)

__________________________________________________________________

Майно належить ___________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження (вік)
дитини)

_________________________________________________________________,

яка проживає _____________________________________________________
(адреса на час, коли вона залишилась без
батьківського піклування)

_________________________________________________________________.

Майно, право власності на яке або право
користування яким має дитина*

------------------------------------------------------------------

| Найменування | Місце | Документи, що | Заходи щодо |

|об'єкта рухомого| розташування | підтверджують | збереження |

| чи нерухомого |нерухомого або |право власності| рухомого чи |

|майна (загальна | зберігання |на майно, місце| нерухомого |

|характеристика) |рухомого майна |його зберігання| майна** |

| | (адреса) | | |

------------------------------------------------------------------

_______________


* Опису підлягають:
нерухоме майно (земельні ділянки, об'єкти, які розташовані на
земельній ділянці та переміщення яких неможливе без їх знецінення
і зміни їх призначення);

     рухоме майно (авто-, вело- і мототранспорт, водний транспорт, меблі, електроприлади, побутова техніка, вироби із золота, срібла, інших коштовних металів, коштовного каміння, килими, картини, предмети антикваріату, цінні папери, грошові вклади, тварини, інші цінні речі).

     ** Зазначаються заходи, що вживаються для закріплення за дитиною майна, житла або його частки, призначення опікуна над майном.


 


Майно, щодо якого дитина виступає спадкоємцем


 

------------------------------------------------------------------

| Найменування |Місце розташування| Прізвище, ім'я, |Примітка|

| об'єкта рухомого | нерухомого або | по батькові | |

| чи нерухомого | зберігання | спадкодавця | |

| майна | рухомого майна | | |

| (загальна | (адреса). У разі | | |

| характеристика) |коли рухоме майно | | |

| | залишилося на | | |

| | зберіганні у | | |

| | фізичної особи, | | |

| | зазначається її | | |

| |прізвище, ім'я, по| | |

| | батькові | | |

------------------------------------------------------------------

Речі особистого вжитку*

------------------------------------------------------------------

|Найменування речі |Кількість одиниць | Документ, що |Примітка|

| | |підтверджує місце| |

| | |зберігання речей,| |

| | |та відомості про | |

| | | особу, що | |

| | |відповідає за їх | |

| | | збереження | |

------------------------------------------------------------------

_______________
* До речей особистого вжитку належить одяг, іграшки, книги,
музичні інструменти, спортивне обладнання, інші речі, призначені
для розвитку, навчання та виховання дитини.
Посадова особа служби
у справах дітей ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)

Посадова особа сільської,


селищної ради ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)

Громадянин ____________ ______________________


(підпис) (прізвище та ініціали)

Громадянин ____________ ______________________


(підпис) (прізвище та ініціали)


Додаток 8
до Порядку
 

ОБЛІК
нерухомого майна дітей-сиріт та дітей,


позбавлених батьківського піклування
 

Місцезнаходження нерухомого майна ______________________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|Поряд-|Прізвище,| Дата |Статус| Адреса |Наявність у|Документ,|Адреса, |Призначення| На кого |Наявність |Примітка|

|ковий | ім'я, |наро- | | дитини | дитини | який |за якою |опікуна над| відкрито | опису | |

|номер | по |дження| | (зазна- | житла, що |підтверд-|знаходи-| житлом | особовий | майна | |

| |батькові | | | чається |належить їй|жує право| ться | (дата, |рахунок на| дитини | |

| | дитини | | | також | на праві |власності| житло, | номер |квартиру, |(дата його| |

| | | | |прізвище,| власності |житла або| що | рішення, | будинок |складення)| |

| | | | |ім'я, по | або на |користу- |належить| прізвище, |(прізвище,| | |

| | | | |батькові | праві |вання ним|дитині. | ім'я, по | ім'я, по | | |

| | | | | опікуна |користуван-| | Стан | батькові) |батькові) | | |

| | | | | або | ня | |утриман-| | | | |

| | | | | найме- | | | ня | | | | |

| | | | | нування | | | житла | | | | |

| | | | |закладу, | | | | | | | |

| | | | | в якому | | | | | | | |

| | | | | пере- | | | | | | | |

| | | | | буває | | | | | | | |

| | | | | дитина) | | | | | | | |

|------+---------+------+------+---------+-----------+---------+--------+-----------+----------+----------+--------|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Начальник
служби у справах дітей ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)


Додаток 9
до Порядку
 

АКТ
обстеження умов проживання


 


Нами, _______________________________________________________
(прізвища, імена, по батькові, посада осіб,

__________________________________________________________________


які проводили обстеження умов проживання)

_________________________________________________________________,

на підставі ______________________________________________________
(заява громадян, доручення органу опіки та піклування тощо)

з метою __________________________________________________________


(підготовки висновків про можливість призначення опіки, піклування, створення прийомної сім'ї, дитячого будинку сімейного типу)

проведено обстеження умов проживання:

__________________________________________________________________
(область(місто), район, село, вулиця, будинок, квартира )

__________________________________________________________________



     Житло розміщене на _____ поверсі _______ поверхового будинку, складається з ______ кімнат:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________


Умови проживання ____________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________


     Для виховання та розвитку дитини створено такі умови: _______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________



     За цією адресою проживають і мають постійне місце реєстрації:

_________________________________________________________________;
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, родинний
ступінь зв'язку)

_________________________________________________________________;


(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, родинний
ступінь зв'язку)

_________________________________________________________________;


(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, родинний
ступінь зв'язку)

Стосунки, традиції сім'ї ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Результат бесіди і ставлення членів сім'ї до рішення прийняти
на виховання дитину ______________________________________________

__________________________________________________________________



    Члени комісії:

______________________ ____________ ______________________;
(посада) (підпис) (прізвище та ініціали)

_______________________ ____________ ______________________;


(посада) (підпис) (прізвище та ініціали)

_______________________ ____________ ______________________.


(посада) (підпис) (прізвище та ініціали)

З актом ознайомлений (а): __________ (_____________________);


(підпис) (прізвище та ініціали)

__________ (_____________________).


(підпис) (прізвище та ініціали)

ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 24 вересня 2008 р. N 866
 

Каталог: media
media -> Наукометрия «психологии туризма» naukometriya of "tourism psychology"
media -> Методические рекомендации по организации профессиональной ориентации школьников и учащейся молодежи
media -> Занятие №6. Учебные материалы Р. Бэрон, Н. Керр, Н. Миллер Межгрупповой конфликт
media -> Адаптация детей раннего возраста к условиям дошкольного образовательного учреждения
media -> Психология социальной работы с детьми-инвалидами и их семьями в россии
media -> Адаптация иностранных студентов подготовительных факультетов
media -> -


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2019
обратиться к администрации

    Главная страница