Карвасарский Б. Д. Групповая психотерапия ббк 53. 57 Г90 +616. 891] (035)

Карвасарский Б.Д. Групповая психотерапия

Г90 УДК 616.85+616.891] (035)

ОГЛАВЛЕНИЕ


Рецензент Н. К. ЛИПГАРТ, проф., зав. отделением неврозов и пограничных состояний Харьковского НИИ неврологии и психиатрии им. В. П. Протопопова, руководитель Республиканского научно-методического центра по психотерапии, главный психотерапевт МЗ УССР.

Групповая психотерапия/Под ред. Б. Д. Кар-Г90 васарского, С. Ледера.— М:: Медицина, 1990.— 384 с.: ил. ISBN 5-225-00505-5

Данное издание представляет собой коллективную моно­графию, являющуюся результатом сотрудничества двух пси­хотерапевтических коллективов — клиники неврозов и психо­терапии Ленинградского научно-исследовательского психо­неврологического института им. В. М. Бехтерева и Института психиатрии и неврологии в Варшаве.

В монографии представлены основные формы групповой психотерапии, техника и методы ее проведения. Дан анализ современных направлений групповой психотерапии. Описаны вопросы подготовки групповых психотерапевтов.

Для психотерапевтов, психиатров, психологов.

Монография Групповая психотерапия

Зав. редакцией В. С. Залевский. Редактор Н. Э. Захарова. Художественным редактор В. J]. Фисенко. Переплет художника А. Е. Григорьева. Технический редактор С. В. Ры­балко. Корректор М. П. Молокова

И Б № 4982

Сдано в набор 15.03.80. Подписано к печати 31.10.89. Т-15169. Формат бумаги 84Х X 108/32, Бумага кн.-жури. Гарнитура Литературная. Печать высокая. Усл. печ. л. 20,16. Усл. кр.-отт. 20,16. Уч-изд. л. 22,38. Тираж 50000 экз. Заказ 1244. Цена

1 р. 80 к.

Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина» 101000 Москва, Петро-всрнгский пер., 6/8

Набрано в ордена Октябрьской Революции и ордена Трудового Красного Знамени МПО «Первая Образцовая типография» Государственного коми­тета СССР по печати. 113054, Москва. Валовая 28

Отпечатано в московской типографии № 11 Государственного комитета СССР по печати. 113105, Москва. Haгатинская, 1

Предисловие 6

Введение 9

Глава 1. Исторический очерк развития групповой психоте­

Глава 2. Определение и классификация групповой психоте­

Глава 3. Теоретические концепций групповой психотера­пии. Б. Д. Карвасарский (СССР), С. Ледер

(S. Leder) (ПНР) 51

Теоретическая концепция отделения неврозов

Теоретическая концепция клиники неврозов Ин­

Глава 4. Механизмы лечебного действия групповой психо­

Глава 5. Механизмы психологической коррекции личности в

Глава 6. Области применения групповой психотерапии.

Б. Д. Карвасарский (СССР) 121

Глава 7. Типы психотерапевтических групп. Б. Биго, Т. Вы­

Глава 8. Групповой психотерапевт. В. А. Ташлыков

Личность психотерапевта. А. Косевска (А. Ко-

sewska) 172

Роли психотерапевта. Групповые ситуации.

В. А. Ташлыков 182

Глава 9. Методы и техники групповой психотерапии.

3

B. А. Ташлыков (СССР), Б. Биго, А. Косевска,

C. Ледер, Ч. Чабала (В. Bigo, A. Kosewska,

S. Leder, Cz. Czabala) (ПНР) 272

Результаты исследований отделения неврозов и
психотерапии Ленинградского научно-исследова­
тельского психоневрологического института
им. В. М. Бехтерева. Г.. Л. .Исурина, Е. В.. Кайда­
новская, Б. Д. Карвасарский, В. А. Ташлыков 272
Результаты исследований клиники неврозов Инсти­
тута психиатрии и неврологии в Варшаве. Б. Биго,
А. Косевска, С. Ледер, Ч. Чабала (В. Bigo,
A. Kosewska, S. Leder, Cz. Czabala) 319

Глава 13. Проблемы подготовки групповых психотерапевтов.
Б. Д. Карвасарский, В. А. Ташлыков (СССР),
А. Косевска, Ч. Чабала (A. Kosewska, Cz. Czaba­
la) (ПНР) 346

Подготовка в области групповой психотерапии.

А. Косевска, Ч. Чабала (A. Kosewska, Cz. Czabala) 346

Развитие методов подготовки кадров и повышения

квалификации в области психотерапии в СССР.

Б. Д. Карвасарский, В. А. Ташлыков 357

Б. Биго (В. Bigo) (ПНР) 366

Список литературы 380

ЛЕНИНГРАДСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. В. М. БЕХТЕРЕВА

Г. Л. Исурина, кандидат психологических наук

Е. В. Кайдановская, кандидат психологических наук

Б. Д. Карвасарский, доктор медицинских наук, профессор

B. А. Ташлыков, доктор медицинских наук

ИНСТИТУТ ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ В ВАРШАВЕ

Б. Биго (В. Bigo), доктор наук

Т. Высокиньска-Гонсер (Т. Wysokinska-Gasior), доктор наук

А. Косевска (A. Kosewska), доктор наук

C. Ледер (S. Leder), доктор медицины, профессор
Ч. Чабала (Cz. Czabala), доктор наук

ПРЕДИСЛОВИЕ

В эпоху научно-технической революции с ее интен­сификацией темпа жизни, способствующей чрезмерным эмоциональным и интеллектуальным нагрузкам на че­ловека, заметно возрастает роль психологических фак­торов в профилактике, лечении и реабилитации людей с различными заболеваниями. Увеличивается роль этих факторов и в сфере деятельности, направляемой на сох­ранение и укрепление здоровья человека,— гигиене. От­меченные обстоятельства находят свое выражение в возрастании значения психогигиены и психопрофилак­тики, значительном росте удельного веса психотерапии в комплексах лечебных мероприятий, в наполнении понятия «реабилитация» психологическим (личност­ным) содержанием — реабилитация рассматривается как комплекс различных воздействий, опосредованных через личность больного.

Можно определенно сказать, что психотерапев­тические воздействия проникают все шире и глубже в психогигиеническую, психопрофилактическую, лечеб­ную и реабилитационную деятельность врачей, а так­же — медицинских психологов. Психотерапия на на­ших глазах проделывает эволюцию от нозоцентриче-ской к антропо- и социоцентрической направленности. Эта направленность в методологическом плане связана с развитием в медицине популяционного (эволюцион-но-экологического) стиля мышления, идущего сейчас на смену мышлению организмоцентрическому. В то же время следует подчеркнуть необходимость в рамках системного подхода недизъюнктивного (невзаимоиск­лючающего) понимания соотношения биологического и (психо) социального в процессе сохранения или восстановления здоровья человека. Психотерапию в связи с таким пониманием не следует противопостав­лять биологическим (в частности, медикаментозным) методам сохранения, восстановления здоровья. Она должна найти себе место в общем комплексе лечебно-профилактических и лечебно-восстановительных воз­действий и мероприятий. Однако надо отметить, что

стремительно растущее во всех развитых странах по­требление лекарственных препаратов не может по по­нятным причинам не настораживать, а посему психоте­рапия, направленная на использование ресурсов лич­ности в борьбе за здоровье и против болезни, служит как бы противовесом этой опасной тенденции, как, впрочем, и тенденции не менее опасной — чрезмерной технизации медицины.

Применение психотерапии выходит в настоящее время за традиционные рамки нервно-психической па­тологии (неврозы, алкоголизм, психические заболе­вания) и все больше проникает в общесоматическую практику и, более того, в область предболезни, суб­нормы, к практически здоровым людям с так назы­ваемыми факторами риска. В частности, по этой при­чине становится более значимой роль медицинского психолога в психокоррекционной (по сути психоте­рапевтической) работе. А проблема подготовки кадров психотерапевтов и организация их работы приобретает исключительно важное значение.

Групповая психотерапия, которой посвящена на­стоящая книга, в ее современном понимании является принципиально новым направлением терапевтической деятельности (а не только методом психотерапии!), ориентированным прежде всего на личность больного и окружающую его социальную среду. Это направление лечебной деятельности проделало заметную эволюцию на протяжении последних десятилетий, о чем будет сказано подробно в первом разделе книги. Развитие общей и, особенно, социальной психологии способст­вовало появлению ряда теоретических концепций груп­повой психотерапии, среди которых концепции, опи­рающиеся на положения марксистско-ленинской фило­софии, послужили основой для исследования авторов данной коллективной монографии.

За последние годы укрепились творческие связи психотерапевтов европейских социалистических стран. В 1973 г. в Праге состоялся I симпозиум социалисти­ческих стран по психотерапии. На нем была принята получившая широкую известность резолюция и создан кураториум (рабочая группа) по психотерапии, в за­дачи которого входят координация деятельности пси­хотерапевтов социалистических стран в области психо­терапии, обмен информацией, а также подготовка и проведение очередных симпозиумов по этой проблеме. Они состоялись соответственно в 1976, 1979, 1982,

1985, 1988 гг. в Варшаве, Ленинграде, Потсдаме, Бу­дапеште и Софии.

Ленинградский научно-исследовательский психо­неврологический институт им. В. М. Бехтерева *, Ин­ститут психиатрии и неврологии в Варшаве с 1976 г. имеют договор о межинститутском научном сотрудни­честве, которое предусматривает основной темой сов­местных исследований изучение различных аспектов групповой психотерапии в рамках реабилитации боль­ных неврозами и другими пограничными состояниями. В 1975, 1979, 1982 и 1988 гг. в Ленинграде были изданы 4 сборника трудов Института им. В. М. Бех­терева, посвященных групповой психотерапии, в ко­торых публиковались статьи не только советских, но и польских авторов, а также совместные публикации [«Групповая психотерапия при неврозах и психозах». Л., 1975; «Клинико-психологические исследования груп­повой психотерапии при нервно-психических заболе­ваниях». Л., 1979; «Исследования механизмов и эффек­тивности психотерапии при нервно-психических забо­леваниях». Л., 1982; «Возрастные аспекты групповой психотерапии при нервно-психических заболеваниях». Л., 1988]. Планом сотрудничества было предусмотрено издание коллективной монографии по вопросам груп­повой психотерапии, которыми уже длительное время занимаются коллективы, представленные отделением неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехте­рева (руководитель профессор Б. Д. Карвасарский) и отделением неврозов Института психиатрии и невроло­гии в Варшаве (руководитель профессор С. Ледер). Эта монография была издана в 1983 г. в Варшаве [Psychoterapia grupowa. Pod redakcyja Stefana Ledera i Borisa D. Karwasarskiego. Panstwowy Zaklad Wy-dawnictw Lekarskich. Warszawa, 1983]. В ней был представлен впервые в таком большом объеме материал по различным вопросам теории и практики групповой психотерапии в клинике различных заболеваний и со­стояний с привлечением новейших литературных данных и результатов собственных исследований польских и советских авторов, проводившихся в рамках межин­ститутского научного сотрудничества на протяжении 1976—1980 гг.

Предлагаемая читателю книга является вторым, значительно дополненным изданием коллективной мо­нографии советских и польских авторов.

С. Домбровский, М. М. Кабанов

ВВЕДЕНИЕ

Настоящая книга является результатом сотрудни­чества двух психотерапевтических коллективов Ленин­града и Варшавы. Это сотрудничество началось в пе­риод, когда в социалистических странах увеличилось количество психотерапевтов, изменились рамки их дея­тельности, значительно возросли роль и степень инте­грации психотерапии в медицине. Значительное при­знание приобрела точка зрения, что психотерапия яв­ляется не только определенной формой и методом те­рапевтической активности, необходимой в лечении каждого больного, но и терапевтическим подходом к проблемам патологии, ее обусловленности, механизмам и последствиям, а также методам профилактики, ле­чения и реабилитации. В этих условиях возросшие контакты между психотерапевтами и центрами разных стран способствовали развитию теории и практики психотерапии, ее широкому распространению в здраво­охранении и медицине, поиску лучших организационных решений, разработке эффективных форм подготовки медицинских, психологических и других кадров в об­ласти психотерапии.

Контакты между психотерапевтами социалистиче­ских стран осуществлялись различным образом. Отде­ление неврозов и психотерапии Ленинградского науч­но-исследовательского психоневрологического институ­та им. В. М. Бехтерева и Клиника неврозов Инсти­тута психиатрии и неврологии в Варшаве установили первые контакты в 60-х годах, однако систематическое сотрудничество было начато в рамках межинститут­ского договора в 1976 г. Разработка совместных ис­следовательских программ, обмен информацией и со­трудниками, пребывание сотрудников и их знакомство с работой учреждений, обсуждение взаимного опыта, полученных результатов и планов деятельности, дис­куссии и конфронтации взглядов, участие в совмест­ных публикациях — все это способствовало лучшему пониманию, использованию общих достижений и соз­дало возможность подготовки совместной монографии.

Первое издание ее увидело свет в 1983 г. на польском языке.

Настоящая книга является вторым, значительно дополненным, изданием указанной совместной моно­графии советских и польских ученых. Одной из ее главных целей было изложение взглядов и теорети­ческих концепций, представленных сотрудничающими коллективами, способов их применения в лечении больных неврозами, в создании и деятельности опре­деленных организационных структур. Эта работа одно­временно и итог, и обзор научных исследований, реа­лизованных в данных учреждениях, рассмотренных так же, как и указанные теоретические концепции и кли­ническая практика, на фоне мировых достижений и литературы в этой области. Она, следовательно, должна дать возможность читателю как познакомить­ся со взглядами авторов относительно различных проблем и аспектов лечения неврозов, так и передать определенный запас знаний в отношении настоящего состояния групповой психотерапии, особенно в СССР и ПНР. Стремление к достижению этих, иногда разных целей повлияло на единство монографии, на возник­новение диспропорций в обсуждении отдельных проб­лем, различий в способе представления материала; в некоторых главах преобладают теоретические проб­лемы, в других доминируют практические аспекты, одни авторы делают акцент на изложение собствен­ного опыта, другие ссылаются главным образом на данные литературы.

Тот факт, что авторы работают в учреждениях, различающихся историческим происхождением, тради­циями, временем существования, социально-культур­ными условиями, не мог не сказаться на заметных раз­личиях в подходе к некоторым проблемам в способе их представления. Существуют также различия в реали­зации лечебной программы в связи с иными организа­ционными формами, различиями в составе пациентов, месте и значении групповой психотерапии в комплекс­ном лечении. Участие в работе над монографией кол­лектива авторов привело также к тому, что в неко­торых главах заметны различия в понимании некото­рых теоретических, а также практических проблем и отличное акцентирование отдельных аспектов обсуж­даемых вопросов, не говоря уже о стилистическом различии. Мы не считаем, однако, что это имеет от­рицательное значение, когда читателю дается возмож-

10

ность познания различных взглядов, подходов, реше­ний и оценок, что может побудить его к формулиро­ванию собственной точки зрения. По этой же причине редакторы монографии отказались от попытки унифи­цирования форм представленного в главах содержа­ния, устранения иногда противоречивых мнений или повторений, помещенных, однако, в различных кон­текстах рассуждений отдельных авторов. Не удалось также избежать того, что с некоторыми материалами, помещенными в монографии, советский и польский чи­татель имел уже возможность ознакомиться в публи­кациях авторов. Исключение этих материалов нару­шило бы цельность и в определенной мере связность изложения достижений и взглядов сотрудников этих коллективов. Отдавая себе отчет в имеющихся недос­татках работы, передаем ее, однако, в руки читателей в надежде на то, что она может стать для них полез­ным материалом в таком важном деле, каким является развитие и усовершенствование методов психотерапии, подготовка кадров в этой области и интенсификация научных исследований.

С ЛЕДЕР, Т. ВЫСОКИНЬСКА-ГОНСЕР (S. LEDER, Т. WYSOKINSKA-GASIOR) (ПНР)

В последние 30—40 лет в теоретическом и меди­цинском мышлении наибольшим признанием пользо­валась концепция, трактовавшая человеческий орга­низм как неделимую целостность, подчеркивавшая значение взаимного воздействия окружения и инди­вида и многофакторный характер возникновения бо­лезней, а также их приобретенную и наследственную обусловленность. Эта концепция подчёркивает роль центральной нервной и эндокринной систем в функцио­нировании индивида, влияние психических процессов и личности на появление, течение и исход болезней, трактуемых как сложное нарушение адаптационной деятельности организма. Указывает она на химические и физические основы происходящих реакций и их фи­зиологические, психологические и социальные аспекты, а также на структурные и функциональные последст­вия. Концепция определяет также направление тера­певтического прогресса — учёт в процессе терапии как воздействий с помощью биологических средств и ме­тодов, так и психосоциальных, а значит и психотера­певтических. Таким образом, отвергается противопо­ставление соматических, психологических и социаль­ных аспектов болезни как в профилактике, так и в кли­нике или терапии и реабилитации.

Распространению этой концепции способствовало всё более отчетливое проявление характерных проти­воречий современного этапа развития медицины. На­ряду с несомненно большими достижениями и успе­хами, связанными с прогрессом естественных наук и развитием современной технологии, выступили много­численные отрицательные и прямо драматические про­цессы, вызывающие общественную критику, такие как

12

возрастание технизации медицинских услуг, прогресси­рующая специализация, подчас очень трудный доступ к врачу, ощутимая нехватка квалифицированных кадров, недостаточная эффективность многих тра­диционных методов фармакологического лечения, не­достаток времени у персонала для отдельного пациен­та. Это приводит, при одновременном разделении вра­чей на «соматиков» и «психиков», к тому, что всё больше больных неудовлетворены общением с меди­цинским персоналом, а также испытывают потреб­ность, чтобы их трактовали как отдельные личности, имеющие не только определённые болезненные нару­шения, но также переживания, проблемы и трудности. Этот огромный рост потребности в более квалифициро­ванной помощи со стороны врача и психолога, а также растущие ожидания и требования высказываются всё громче, особенно в последние годы; распространяется убеждение, что растёт число психических нарушений, в частности невротических, возрастает зависимость от лекарств и алкоголя, их распространенность и отрица­тельные социально-экономические и психологические последствия превращаются во все более жгучие проб­лемы, становятся вызовом обществу.

13

С начала существования медицины в целях ока­зания помощи больным исцелители применяли методы психологического воздействия, широко пользуясь в этих целях группой. Анализ процесса лечебного воз­действия показывает, что его основой всегда является определенная система взглядов, включающая выясне­ние сущности жизни и заболеваний, а также способов избавления от них. Такая система, независимо от того, отвечала ли она господствующему в данном обществе уровню знания, имела характер концепции — анимис­тической, магической, демонологической, натуралисти­ческой, механистической и т. д.,— становилась всегда компонентом господствующей культуры, и ее содер­жание сообщалось больному индивиду через его референтную группу, а также лиц, обладающих атри­бутами знания и власти,— шамана, волшебника, жреца.

Появляющиеся в группах в ходе этих мероприятий ожидания, ориентации, эмоции, чувства надежды, веры и доверия к компетенции исцелителя и эффек­тивности применяемых процедур увеличивают состоя­ние аффективного напряжения, возрастающего по мере «эмоционального заражения» участников и спо­собствующего их податливости к его воздействию и влиянию. Воздействия заключают в себе прежде всего внушения, которые обращены к эмоциональной сфере больного и, минуя его рациональное критическое мыш­ление, оказывают полезное влияние на его само­чувствие и психофизиологическое состояние и — как следствие — на социальное функционирование.

Явления эти известны не только из транскульту-ральных наблюдений, но также из истории медицины. Они выступают на всех этапах ее развития в виде так называемого плацебо-эффекта, объясняя терапевти­ческие функции и результаты воздействия жрецов в

14

древнем мире, монархов и инквизиторов в средние века, знахарей, хиромантов, психотерапевтов в совре­менном мире. Индивид полон убеждения и веры в собственные лечебные способности удовлетворять ожидания больных и ищущих помощи людей, по край­ней мере многих из них. Если он сможет обосновать свое знание и возможности с помощью объяснений и теорий, обладающих внутренней связностью, и сфор­мулирует логическую систему, соотнесенную с опреде­ленными традиционными схемами мышления, то он удовлетворяет две основные потребности страдаю­щих — потребность в эмоциональном контакте и по­требность в получении информации. Осуществляется это, таким образом, заинтересованностью в делах больного, проявлением желания ему помочь и понять, объяснениями, убеждениями, успокоением, рекомен­дациями, внушением, в частности, в состоянии изменен­ного сознания, используя часто в этих целях коллек­тивный контекст.

Теоретические концепции и лечебная практика F. Mesmer и его последователей вызвала многочислен­ные дискуссии в научном мире и тем самым способ­ствовали анализу и исследованиям проблем, касаю­щихся роли психических факторов в появлении и протекании болезней. Правда, комиссии Французской Академии Наук осудили теорию и практическую дея­тельность F. Mesmer, однако, объясняя обнаруженные им и его учениками положительные лечебные резуль­таты с помощью понятия «imagination» (воображе-

15

ние), подтвердили значение этих факторов. Важно кроме того отметить, что содержание теории F. Mes-mer, примененные лечебные мероприятия, групповой контекст, в котором они реализовались, разделение на сторонников и противников концепции магнетизма, судьба этой теории — всё это было связано с общест­венными явлениями и условиями того времени (напри­мер, характером клиентов, происходивших главным образом из французской аристократии, приближением социальных взрывов), а также состоянием естествен­ных наук (например, открытием электромагнитных яв­лений). Влияние этих факторов на теорию и практику психотерапии не ограничивается личностью F. Mesmer, что можно подтвердить в историческом обзоре, анали­зируя историю и судьбы различных школ и на­правлений.

16

шведский врач О. Wetterstrand начал применять гип­ноз в' группах пациентов, больных алкоголизмом. В начале XX в., когда гипноз в глазах академической медицины оставался методом весьма подозрительным, так как не опирался на научные основы, многие вы­дающиеся врачи обосновывали эффективность и целе­сообразность применения его в группах (Бехте­рев В. М., Moll A., Forel А.). Сеансы проводились в специальных помещениях (дормиториях) с помощью подробно разработанных процедур, учитывающих также убеждение, для больных с различными диагно­зами и рекомендациями (например, с неврозами, умст­венным недоразвитием, с сексуальными отклонениями и некоторыми соматическими заболеваниями).

В последующие десятилетия на применение гипноза в медицинской и психотерапевтической практике влия­ли две противоположные тенденции: его популяри­зации способствовал факт несомненной эффективности этого метода, как помогающего при многих наруше­ниях; сомнение в нем или прямое его отрицание были связаны с нападками на концепцию реактивности ха­рактера человека, управляемого окружением или дру­гими внешними силами.

Такой образ человека не был также чужд концеп­циям творцов терапевтической идеологии, действо­вавших одновременно с F. Mesmer в англосаксонских странах. Поскольку они выросли на почве протестант­ской и пуританской культуры и мировоззрения, то подчеркивали значение передачи пациентам собствен­ных ценностей и образцов поведения. Один из ведущих представителей этого терапевтического направления, квакер D. В. Tuke, создал убежища для психически

17

больных, условия в которых были близки к семейным. Другой, В. Rush, оказал большое влияние на орга­низацию и характер психиатрических больниц в США. Он утверждал, что основной задачей врача является влияние, направленное на коррекцию системы ценнос­тей пациента, поскольку сущностью психических нару­шений становятся неправильные моральные нормы и вытекающее из них неправильное поведение. Излече­ния можно достичь через слово и соответствующее по­ведение коллектива врачей, которые живут в группах больных и воспитывают их. Это была модель «мораль­ного» лечения, которая, правда, отрицала применение суггестивных методов и трактовала человека как пас­сивный объект воздействий, но в немалой степени включала эти методы неосознанно.

18

зала влияние различными способами на мышление вдохновителей и основателей первых целостных психо­терапевтических систем, возникших на границе XIX и XX вв. Речь идет о Е. Coue, P. Dubois, S. Freud, И. П. Павлове, J. Watson.

После второй мировой войны сеансы групповой релаксации и аутогенного тренинга стали основной формой овладения этими техниками, причем в ГДР их применяли в духе концепции J. H. Schultz, в то время как во Франции поборниками их использования в терапевтической практике и дидактике стали психо­аналитики (М. Sapir). Дополнение и обогащение этих техник в 60-х годах применением технических устройств, облегчающих овладение ими, принципы биообратной связи способствовали их популяризации и распростра­нению не только среди больных людей.

19

В последние 20—25 лет распространились и другие формы использования состояния измененного созна­ния. Они могут быть результатом гипноза, аутоген­ного тренинга, релаксационно-концентративных уп­ражнений, в том числе медитации и йоги. Некоторые из пропагандистов этих техник подчёркивают, что в достижении полезных результатов большое значение имеют механизм самообучения через упражнение, а также мышление и воля. Другие же подчёркивают некоторые мистически понимаемые переживания и явления из области транссенсорной перцепции. Нередко это основатели культов и сект, «отцы» и «гуру». Они используют свою систему взглядов для оказания вли­яния на большие группы «обращенных», которые становятся их учениками и адептами. Они распрост­раняют и внушают идеологию, обещающую взамен за выполнение определенных упражнений и техник, дополняемых специальным жизненным укладом, осо­бой диетой, использованием одурманивающих средств и тренингом сознания, достижение ощущения смысла жизни, преодоление дефицита спонтанности и аутен­тичности, переживание трансцендентальных явлений и слияния с другими людьми и всем миром.

Иную эволюцию прошла система психотерапии, созданная швейцарским врачом P. Dubois в начале нашего века. Он подчеркивал значение нелогичного мышления, неправильных взглядов и иррациональных реакций в появлении невротических нарушений, по­этому также приписывал решающую роль в психоте­рапии аргументации, опирающейся на рациональные предпосылки и использующей логический вывод. Будучи убежденным противником внушения и гип­ноза, он утверждал: «Психотерапия ... не требует подготовительного наркоза такого рода ..., она обра­щается непосредственно к разуму и рассудку ...,

20

признает исключительно убеждение с помощью де­монстрирования логической индукции и аргументов. Разум взволнует сердце ..., убеждение и внушение должны быть противоположными понятиями и ме­тодами...». Обращая особое внимание на обращение к разуму, к воле, на роль преодоления иррациональ­ных мыслей и опасений, он предлагал ясную позна­вательную концепцию, приписывая врачам воспита­тельную функцию. Последователь взглядов P. Dubois, французский психиатр J. Dejerine следующим обра­зом изложил суть психотерапии: «Получив от боль­ного описание его жизни, необходимо объяснить ему, почему и каким образом он заболел и почему и каким способом он достигнет выздоровления.» В то же время J. Dejerine подчёркивал: «Психотерапия зависит це­ликом и полностью от полезного влияния одной лич­ности на другую. Нельзя вылечить пациентов с исте­рией или неврастенией, либо изменить их психическое состояние аргументами или силлогизмами. Их выздо­ровление наступит только тогда, когда они поверят во врача». Однако ни P. Dubois, ни J. Dejerine, ко­торый, впрочем, подчеркивал и значение больничного окружения, и роль больных в течении невроти­ческих нарушений, не применяли убеждения в группе. Это сделал американский врач-терапевт J. Pratt, организовавший в 1905 г. первые психотерапевтиче­ские группы больных туберкулезом. В начале своей работы J. Pratt во время этих встреч читал лекции, информирующие пациентов о болезни, а также со­держащие указания относительно благоприятного для течения болезни поведения и способствующего выздоровлению отношения к здоровью и будущему. Позднее, вероятно, под влиянием взглядов J. Dejerine он начал посвящать эти встречи главным образом рассказам пациентов о своих опасениях и трудностях, побуждая участников к дискуссии и обсуждению этих проблем. Он подчеркивал значение возникающего в группах взаимного понимания и солидарности для преодоления пессимизма и ощущения изоляции. Про­должателем этого психологического подхода, ставя­щего своей задачей «эмоциональное перевоспитание», в Соединенных Штатах Америки был Е. Lazell, ко­торый в 1919 г. начал создавать психотерапевтиче­ские группы, состоящие из пациентов с шизофренией. В те же самые годы в Европе психотерапевтиче­скую работу в группах начал A. Adler. После разрыва

с S. Freud он обратил особое внимание на значение социального окружения в появлении и протекании нарушений у пациентов, чему, вероятно, способст­вовали состав его пациентов в поликлиниках страховой кассы, а также его левые политические убеждения. Он признавал, что группа является соответствующим контекстом для выявления, подчеркивания, а также коррекции социальных недостатков и эмоциональных нарушений, например, ощущения меньшей значимости. Полагая, что источником конфликтов и трудностей пациентов является неправильная система их ценно­стей и жизненных целей, он утверждал, что группа как социальная ячейка не только формирует взгляды и суждения, но и помогает модифицировать их. A. Adler начал лечить детей в группах, используя, в частности, формы общей дискуссии и обсуждения проблем с участием родителей этих детей. Со своими учениками (J. Metzel, R. Dreikurs) он одновременно начал в рамках групповых сеансов лечить больных алкоголизмом, с сексуальными нарушениями, а также неврозами, стремясь добиться понимания участни­ками генеза их нарушений, а также модификации их позиций, прежде всего через преодоление их ощу­щения меньшей значимости.

Между 1-й и 2-й мировыми войнами психагоги-
ческое направление развивалось, главным образом,
в СССР. В 20-х годах формируются принципы кол­
лективной психотерапии, обоснованные мировоззрен­
ческими аргументами. Б. Н. Бирман и М. А. Чалисов
разработали методику групповых собраний, их состав,
набор тем, обсуждаемых психотерапевтами в группах
пациентов с неврозами; А. М. Дружинин и М. Г. Ит-
кин начали создавать амбулаторные группы, при­
меняя в них параллельно групповую и индивидуальную
психотерапию. Опираясь на положения В. М. Бех­
терева, который проводил коллективную психотера­
пию больных алкоголизмом, они сконцентрировали
внимание на объяснении, успокоении, убеждении,
мобилизации к деятельности, постановке заданий и
контроле их выполнения.

Подобные методы применял в Соединенных Шта­тах Америки в начале 30-х годов L. С. Marsh, врач и бывший священник. Он использовал техники «class­room» как для пациентов с неврозами и психозами, так и для их семей, а также для социальных работ­ников. Во время этих встреч L. С. Marsh читал цикл

22

лекций на темы семьи, профессиональной работы, отдыха, воспитания, формирования личности, после них следовали вопросы и дискуссия. Пациенты были обязаны составлять заметки, выполнять домашние задания: чтение, ведение дневника и ознакомление с ними бывших товарищей по больнице, например, после выписки из больницы. Он использовал также пластические техники — встреча начиналась общими танцевальными упражнениями, поддерживал встречи бывших участников групп после окончания психоте­рапии. L. С. Marsh подчеркивал ценность своего ме­тода в лечении гомогенных групп, состоящих, на­пример, из больных с соматическими болезнями или с заиканием, считая, что участники групп являются скорее учениками, чем пациентами, а деятельность группы имеет скорее характер воспитания, чем ле­чебной процедуры, и

Психотерапевты использовали в работе с груп­пами и вспомогательные материалы — фильмы, ис­тории болезни, обращая внимание на обучение в про­цессе занятий лучшему пониманию себя, совместной деятельности, на приобретение новых социальных навыков. Целью таких групп, в дальнейшем весьма популярных, особенно по отношению к психически больным и лицам с психопатиями, являлось «облег­чение приспособления к социальным требованиям», «помощь во включении в активную жизнь, деятель-

23

ность, в выработке способности справляться с проб­лемами».

24
новых форм поведения. Одна из применяемых в груп­пах техник, которая должна способствовать дости­жению этих целей, определяется как «терапия за­программированных ролей».

Кроме P. Dubois, самым радикальным критиком психотерапевтических методов, опирающихся на гипноз ч внушение, в конце XIX в. стал S. Freud. На начальном этапе своей психотерапевтической деятельности он применял гипноз, однако по мере разработки своей теории, касающейся, в частности, проблем связей между неврозом и личностью и ме­ханизмов, формирующих развитие личности, его оценка гипноза становилась все более негативной.

Созданный S. Freud психоанализ стал в опреде­ленной мере высшей ступенью обобщения в сравнении с ранее существовавшими психотерапевтическими концепциями как относительно внутренне связанная и последовательная конструкция, заключающая в себе много творческих элементов и подчас выдвига­ющая весьма плодотворные гипотезы и предполо­жения. Вместе с тем, эта концепция дала своим сторонникам определенный способ понимания течения и устранения нарушений, стала основой планомерного и систематического воздействия на пациента с по­мощью определенного метода и техник для дости­жения намеченных целей. S. Freud был мыслителем, который принципиально подвергал сомнению образ человека как рационального индивида, сознательно управляющего своим поведением, опирающегося на самопознание и понимание отношений с окружаю­щими в рамках социального контекста, все же в его сис­теме можно увидеть влияние познавательной кон­цепции. Восставая против идеализированного взгля­да на человека, он пытался объяснить часто встре­чающиеся иррациональные и далекие от гумани­стических идеалов действия людей, оставляющие след в истории человечества и общественных явле­ниях. Причины их он видел в биологически детерми­нированных мотивациях, в генетически запрограм­мированных влечениях и потребностях, которые, вследствие социальных требований и интрапсихиче-ских процессов, приобретают бессознательный ха­рактер, одновременно определяя развитие и поведение людей.

Пациент, чтобы вылечиться и подняться на высшую ступень человечности, должен понять источники и

25

генез своих нарушений, осознать невроз «перенесения» и разрешить его. Если он не способен к этому, в частности, из-за интеллектуальных барьеров, то «... нужно сплавить золото анализа с медью непо­средственного внушения». Таким образом, незави­симо от психодинамической концепции, приписыва­ющей главную роль в формировании личности, ее функционировании и появлении нарушений мотива-ционно-инстинктивным факторам, фрейдизм призна­вал лечебную функцию анализа и учитывал необхо­димость изменения познавательных структур пациента. Однако S. Freud и его ортодоксальные сторонники долго скептически относились к возможности при­менения психоанализа в группе.

а в конечном результате к увеличению способности к социальной интеграции. В отличие от индивидуаль­ного психоанализа этот метод обращает наибольшее внимание на социологические факторы (групповое взаимодействие) и на интеллектуальное понимание поведения». В этом положении P. Wender подчеркивал в первую очередь важность предоставления объяс­нений, опирающихся на психоаналитические концеп­ции и используя в этих целях также рассказы па­циентов о драматических переживаниях, недомога­ниях и сновидениях. P. Schilder, в свою очередь, придавал большое значение анализу биографий па­циентов под углом зрения переживаний раннего детства и сексуального развития. Он стремился к тому, чтобы пациент нашел объяснения своей проб­лемы и отношений с людьми для появления более адекватных ожиданий относительно будущего и умения наметить новый план жизни.

Продолжателем этих первых попыток вслед за другим американским аналитиком Т. Burrow был A. Wolf. В отличие от Т. Burrow он считал, что применяет не групповой анализ, но анализ в группе. «Группа как таковая не может быть средством, с помощью которого ее члены решают интрапсихиче-ские трудности. Мы не лечим группу. Мы по-прежнему анализируем личность в ее взаимодействии с дру­гими». В этом подходе группа играет роль контекста, в котором протекает индивидуальная психотерапия личности. Не отвергая существования групповых явлений, A. Wolf подвергал сомнению их полезность для понимания и лечения пациента в группе. Вместе с тем, он подчеркивал полезные аспекты группового контекста, вытекающие, в частности, из того, что, будучи как бы отражением первичной ситуации первич­ной семьи, он способствовал расширению и интенсифи­кации психотерапевтического процесса.

A. Wolf впервые ввел альтернативное собрание группы, которое проводилось без психотерапевта. Наряду с P. Wender он повысил интерес к групповой психотерапии среди психоаналитиков, которые после войны доминировали в американской психотерапии, применяя ее в рамках частной медицинской практики.

В иных условиях происходило повышение интереса европейских психоаналитиков к групповой психоте­рапии, что оказало влияние на пути ее практической реализации и теоретическое понимание. Основным

27

фактором, оказавшим воздействие на отношение ана­литиков к этому методу, была 2-я мировая война. Многие из них (S, Foulkes, W. Bion, T. Main), в том числе выходцы из гитлеровской Германии, ученики A. Adler (J. Bierer, К. Kraupl-Taylor), работавшие в военных психиатрических госпиталях, вновь очу­тились перед задачей быстрого излечения большого числа пациентов с психическими нарушениями (в ча­стности, с «военным неврозом»). Эти пациенты были мало податливы к классическому психоаналитиче­скому лечению. Это способствовало, с одной стороны, возрождению методов, опиравшихся на эмоциональ­ное отреагирование (наркоанализ), с другой стороны, в этих обстоятельствах начали использоваться такие формы психотерапевтической работы, которые обес­печивали охват лечением большого числа пациентов, побуждение их к активному соучастию в психотерапии и принятие своей доли ответственности относительно других пациентов и персонала.

Такое понимание появилось постепенно в попытке соединить явления, происходящие в группе как целост­ности и в отдельной личности, на основе психоаналити­ческих понятий и было различным образом сформули­ровано разными авторами. Так, например, S. Foulkes понимал группу как действующее единство формиру­ющейся нормы, от которой отталкиваются отдельные личности — «...группа имеет тенденцию к высказыва­нию и реагированию на общую тему, как бы становясь существующей личностью, проявляющей себя разными способами с помощью разных голосов. Вклад каждого является вариацией одной и той же темы, хотя группы не знают этой темы и не ведают, о чём в действитель­ности говорят». По этой причине в личности не могут происходить изменения, если они параллельно не происходят в групповой сети-матрице. Они наступа­ют в результате спонтанной активности участников, а также аналитика, который интерпретирует явления на групповом и индивидуальном уровне, особенно ак-

28

центируя внимание на «перенесение». Н. Ezriel же пони­мал группу как общую структуру, которая проходит через определенные фазы развития. Движущей силой этой эволюции являются происходящие в группе столк­новения сознательных и бессознательных процессов, которые создают групповое напряжение. Главным со­держанием этих процессов являются общие проблемы всех членов группы, касающиеся их отношений с психо­терапевтом, вызывающие различные взаимные фанта­зии и манипуляции. Основная задача психотерапевта — с помощью интерпретаций «ликвидировать бессозна­тельные конфликты и потребности (и таким образом «перенесение»)».

Введение в Англии в 1948 г. всеобщей службы здоровья означало существенное изменение лечебной

29

ситуации и способствовало появлению новых потреб­ностей. За помощью начало обращаться все боль­ше пациентов, и длительное, дорогое психоанали­тическое лечение не могло удовлетворить растуще­го спроса на психотерапевтическую помощь, тем более, что гарантирование ресоциализации и реабилитации как больным с психическими, так и соматическими рас­стройствами означало необходимость широкого приме­нения психотерапии в различных областях медицины. Эта ситуация способствовала ускорению развития социальной психиатрии и приходу врача общей практи­ки в места проживания пациентов и их работы. Начали появляться промежуточные формы лечения, семей­ные и другие социальные группы, группы самопомо­щи, участники которых имели общие проблемы, нап­ример, алкоголики, одинокие матери, бывшие заклю­ченные. Появились клубы бывших пациентов и группы «действия» в учреждениях реабилитации и лечебных мастерских, расширялась тенденция к их интеграции с группами другого типа, либо функционирующими в других организационных структурах. Важной целью стало гарантирование непрерывности действий разных служб, медицинских и парамедицинских. Увеличилось число форм и областей групповой работы в лечебных учреждениях, охватывавших также лечебный персо­нал (например, группы Балинта). Во многих учрежде­ниях, как оказывающих бытовые услуги, так и в про­мышленных, возникли группы тренинга для админист­ративных работников. Цели и методы всех этих групп были близкими, поскольку они опирались на концеп­ции влиятельных американских представителей нео­психоанализа, подчеркивающих значение социокуль-туральных и межличностных факторов для развития личности и появления невротических нарушений. Од­нако наибольшее влияние на эволюцию теории и практики терапевтических групп и групп тренинга в Англии оказала школа К. Lewin и развитие идей лабораторного тренинга в США.

30
мики малых групп, они видели в группе инструмент коррекции нарушенных взаимодействий, поскольку такая коррекция происходит в процессе социального обучения. Этот процесс облегчается и ускоряется, в частности, благодаря раннему выявлению в групповом контексте типичного для отдельных участников неа­даптивного межличностного поведения. Главным со­держанием работы групп становится анализ типовых образцов взаимодействия, сопоставляется поведение в актуальной ситуации «здесь и теперь» с его харак­тером и последствиями в прошлом. Благодаря тактич­ному, участию психотерапевта, который поощрял и направлял дискуссию, способствуя появлению атмос­феры доброжелательности и сотрудничества, такая аналитическая работа облегчала переживание «кор­рективного эмоционального опыта», неизбежного для оптимального протекания процесса обучения. В этой работе помимо психодинамического плана уже заметно возрастающее влияние познавательных концепций. Обращается внимание на значение социального обу­чения для изменения типов взаимодействия, а также на роль групповой динамики в этом процессе. Разви­тие этой концепции учениками социального психолога Thelen, которые исследовали структуру руководства, сеть коммуникаций, действие центробежных и центро­стремительных сил и т. п., способствовало формули­рованию таких понятий как «фокальный конфликт», «проверка действительности», «исполнение роли», «об­ратная связь в психотерапевтической группе». По­добные же идеи развивал и другой влиятельный прак­тик в области групповой психотерапии S. Slavson (по профессии инженер), который на основе психо­аналитических положений организовал психотерапев­тические группы для детей и подростков. Свой метод лечения он назвал «групповой терапией через актив­ность», подчёркивая, что это — лечение через участие во взаимодействиях и действии, и что главное внима­ние обращается на активность участников. Целью психотерапии, в его понимании, является ликвидация сопротивления пациента относительно окружающего мира, преодоление его отгороженности от других. Когда это достигнуто, само пребывание в социальном окружении становится терапевтическим фактором.

На описанную эволюцию психодинамических нап­равлений оказали влияние не только изменяющиеся социокультуральные условия и воздействия других

31

научных дисциплин (прежде всего социологии, соци­альной психологии и антропологии), но также резуль­таты и критика других психотерапевтических школ. Среди наиболее ранних и динамичных можно наз­вать школу J. Moreno, в 1913 г. он впервые ввёл в психотерапевтическую практику инсценировки. После переезда в США он начал использовать в санатории для психически больных психодраматические сцены. J. Moreno был не согласен с утверждением S. Freud об антисоциальной природе человека, он считал, что в результате усиливающегося отчуждения человеку грозит гибель, путь спасения для всего человечества и индивида он видел в творческом развитии и спон­танности. Пациентов необходимо побуждать к спон­танному и творческому поведению, способствующе­му уменьшению психического напряжения, интегра­ции личности и группы перед лицом неконтролируемых внешних сил. Психодрама облегчает протекание этих процессов, участники испытывают групповое пережи­вание и предпринимают совместные действия. Необ­ходимыми атрибутами психодрамы являются сцена, руководитель, протагонист, исполнитель вспомога­тельной роли и группа. Независимо от недостаточной реальности концепции J. Moreno, который приписывал социометрии и психодраме возможности решения больших социальных проблем, психодраматические техники, использующие ролевую игру для воздейст­вия на установки индивида и их изменение, приобрели популярность и широко используются другими психо­терапевтическими школами (G. Kelly, F. Perls, E. Ber­ne), педагогами, социальными психологами, в том числе в так называемой педагогической ролевой игре. Концепции этих и других авторов генетически были связаны с психоанализом. Его односторонность, упрощённость, а также терапевтическую ограничен­ность они пытались преодолеть, обращаясь к не­которым положениям философии экзистенциализма (М. Boss), психологическим персонологическим тео­риям (С. Rogers, F. Perls), гештальттеории и теории ролей (F. Perls), теории игр и ролей (E. Berne). Об­щей чертой этих концепций Является подчёркивание гуманистической сущности человека, проявляющейся в его потребностях и стремлениях к развитию, само­актуализации и самореализации, к близким и тёплым отношениям с людьми, активному и творческому отно­шению к жизни. В этих концепциях исходным пунк-

том для конструктивного индивидуального развития является бытие в настоящем, а нарушения трактуют­ся как результат торможения или блокирования внеш­ними факторами потенциальных возможностей чело­века. Таким образом, лечение они понимают, как пре­одоление этих барьеров путём освобождения личнос­ти от давлений и пут, расширения диапазона сознания для совершения выборов, опирающихся на подлин­ные ценности и нормы, а также для обретения внут­ренней свободы. Эти концепции связывают некоторые идеи психодинамической концепции человека — приз­нание решающего значения врождённых, биологичес­ки детерминированных потребностей как мотивацион-ных факторов в индивидуальном развитии, подчёр­кивание роли бессознательных процессов в возник­новении нарушений — с элементами познавательной концепции, подчёркивающей активный и творческий характер человека.

Сущность этих теоретических положений по-раз­ному формулируется отдельными авторами. По С. Ro­gers, у каждого человека возможно появление кон­структивных изменений личности. Одним из факторов, которые могут этому способствовать, является психо­терапия, хотя «...она не представляет собой отноше­ния особого рода, отличающиеся от встречаемых пов­седневно...». Однако для того, чтобы способствовать изменениям у «клиента», психотерапевт должен обла­дать определённым подходом, включающим эмпатию, безусловное тёплое принятие пациента, аутентичность. Эти свойства данных отношений являются «достаточ­ными и необходимыми», чтобы пациент «открылся» и по мере раскрытия осознал себя и свои прежние не­одобряемые потребности и опыт. Результатом этого является принятие и понимание себя и других, а так­же изменение поведения. Упомянутые наиважнейшие черты отношений, не зависящие от профессиональной квалификации и образования психотерапевта, от типа пациента или диагноза, и определяют результаты лечения. По этой причине они также играют решаю­щую роль в групповой психотерапии — психотерапевт является моделью для участников, способствуя тем самым устранению тревоги и развитию самораскры­тия. В последующие годы С. Rogers придавал особое значение группам «встреч», в которых отношения меж­ду участниками могут создавать оптимальные условия для терапевтических изменений.