ВЛИЯНИЕ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО СЪЕМНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ НА ТОНУС ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫЩЦ

Кафедра пропедевтической и профилактической стоматологии ДГМА, ортодонтии и детского протезирования МГМСУ

При сравнении с нормой определено некоторое снижение тонуса расслабленной жевательной мышцы до 60±1,7 М, при нор­ме 64±2,3 М и существенное уменьшение тонуса сокращенной мышцы до 90±3,3 М, т. е. на 15,6%. Уменьшение тонуса жевательных мышц по сравнению с нормой приводит к снижению степени возбудимости мышц на 38,5%, о чем свидетельствует показатель разности тонуса сокращенных и расслабленных мышц, рав­ный 16 М, при норме 26 М. Не было установлено различия между показателями левой и правой жевательных мышц.

Проведенный анализ показателей мышечного тонуса в зависи­мости от дефектов зубных рядов по классификации В.А. По­номаревой показал, что тонус расслабленных мышц одинаков при всех классах, а тонус сокращенных мышц закономерно снижается от 1 к 3 классу, от 81±2,2М до 69±2,3 М. При 1 классе определено снижение тонуса сокращенных жевательных мышц на 10%, при 2 классе - на 14,5%, при 3 классе на 23,4% по сравнению с нормой. В связи с этим показатель разности имеет наибольшее значение при 1 классе 21 М, наименьшее при 3 классе -10 М. Снижение возбудимости мышц при сравнении с нормой при 1 классе на 19%, при 2 классе на 34,6%, при 3 классе на 61,5%.

Анализ показателей мышечного тонуса в зависимости от коли­чества отсутствующих пар антагонистов у лиц с 1 классом дефектов зубных рядов, позволили определить снижение тонуса сокра­щенных мышц пропорционально отсутствующим парам антагонистов, тогда как тонус расслабленных мышц у лиц существенно не меняется. Так, тонус сокращенных жевательных мышц при отсутствии одной и двух пар антагонистов в пределах нормы, тогда как при отсутствии трех пар этот показатель снижен на 12,2%, а при отсутствии четырех пар - на 24,4%.

Показатель разности сокращенных и расслабленных мышц уменьшается от 30 М у лиц с отсутствием одной пары антагонистов до 9 М. у лиц с отсутствием четырех пар, и наибольшее отклонение этого показателя определено при отсутствии четырех пар антагонистов на 65,4%.

Результаты исследования позволили определить изменение среднего значения показателей мышечного тонуса при непосредственном протезировании. Через 1 месяц после наложения протезов произошло незначительное снижение тонуса сокращенных и расслабленных мышц, так среднее значение мышечного тонуса рас­слабленных мышц равно 59±1,6 М /до лечения - 60±1,7 М/, сокра­щенных мышц - 75±2 М /до лечения - 76±2,1 М/ (Р<0,05).

Через 3 месяца с момента наложения съемных протезов опреде­лено некоторое повышение показателя тонуса расслабленных мышц (до 61±1,7М) по сравнению с таковым показателем до лечения (Р<0,05) и значительное увеличение тонуса сокращен­ных мышц (до 85±2,4М) (Р<0,001), показатель которого прибли­жается к среднему значению нормы.

Показатель разности тонуса сокращенных и расслабленных мышц до лечения равен 16 М. Через 3 месяца произошло повыше­ние значения показателя разности до 24 М, то есть на 41% боль­ше по сравнению с показателем до лечения, что соответствует нор­мальному значению.

Следовательно, через 3 месяца после наложения непосредствен­ных съемных протезов определяется улучшение тонуса сокращенных и расслабленных мышц, отмечается снижение возбудимости жевательных мышц, по сравнению с нормой на 8%.

Через 3 месяца после наложения протезов тонус расслабленных мышц при всех классах не изменился.

Определено увеличение тонуса сокращенных мышц до 88±2,4 М при 1 классе дефектов зубных рядов (до лечения 80±2,7 М), до 84±3 M при 2 классе (до лечений 78±2,4 М), и до 82±2,7 М при 3 классе (до лечения 72±2,4 М). В связи с этим повышается раз­ность тонуса сокращенных и расслабленных мышц, причем этот по­казатель при 1 классе равен 26 М, что на 30% больше, чем до лече­ния и соответствует среднему значению нормы, при 2 классе 24 М, при 3 классе - 22 М, что на 26% и на 83% соответственно больше, чем до лечения.

Таким образом, через 3 месяца после непосредственного съем­ного протезирования при сравнении с нормой отмечается снижение возбудимости жевательных мышц при 3 классе на 15,4%, при 2 клас­се нa 8% и при I классе соответствует норме.

Нами проведено комплексное изучение функционального состояния элементов зубочелюстной системы у больных с дефектами зубных рядов до и после лечения в динамике.

У 45 пациентов обоего пола в возрасте от 20 до 50 лет с дефектами зубных рядов мы проводили клинические и функцио­нальные исследования: гнатодинамометрию (ГДМ), электроодонтодиагностику (ЭОД), электро-миографию (ЭМГ) собственно жевательных и височных мышц. Результаты проведенных исследо­ваний зубочелюстной системы у больных с дефектами зубных рядов до лечения показали, что степень патологической перестройки пародонта нефункционирующих зубов и функционального нару­шения в жевательных мышцах находится в прямой зависимости от времени, прошедшего после удаления зубов, и от величины дефекта зубного ряда.

Так, электровозбудимость пульпы и выносливость периодонта группы не функционирующих зубов, лишенных антагонистов, были значительно снижены (ЭОД=54±7,59 мкА, ГДМ=68,3±3,38 кг) по сравнению с показателями группы одноименных интактных зубов в контрольной группе (ЭОД= 12,5±4,63 мкА, ГДМ=85±3,67 кг).

Анализ данных электромиографических исследований показы­вает ассиметрию активности и нарушение ритмичности жеватель­ных мышц. Амплитуда биопотенциалов жевательных мышц у пациентов с дефектами зубных рядов меньше показателей ЭМГ в контрольной группе людей в 1,5-2 раза. Продолжительность времени жевания и количество жевательных движений в 2-3 раза выше показателей в контрольной группе. Таким образом, в зубочелюстной системе уже в ранние сроки после удаления зубов происходят значительные изменения, которые выявляются только при функциональных исследованиях, в то же время при клиниче­ских исследованиях, как правило, деформации зубочелюстной системы еще не проявляются. При этом больные жалоб на нарушение акта жевания не предъявляли, что является одной из причин несвоевременного их обращения к стоматологу.

После ортопедического лечения у больных данной группы в динамике отмечалась тенденция к повышению электровозбудимо­сти пульпы и выносливости к жевательной нагрузке периодонта зубов, лишенных антагонистов и вступивших в контакт с протезом. Через 180 дней после фиксации протезов данные функциональных исследований показали относительную стабилизацию процесса перестройки в зубочелюстной системе. Показатели гнатодинамометрии и электроодонтодиагностики исследуемых зубов ГДМ=75,8±2,76 кг, (ЭОД=33±2,49 мкА) были значительно меньше исходного уровня, но были достоверно больше нормы (Р<0,01). Это указывает, что опорно-удерживающий и нервно-рефлекторный аппараты нефункционирующих зубов претерпевают значительную перестройку, которая продолжает оставаться и по­сле включения их в функцию жевания. Функциональное состояние жевательных мышц после проведенного ортопедического лечения улучшается, и через 60 дней от момента фиксации протезов продолжительность времени жевания и количество жевательных движений (16,0±1,0 сек., и 18,0±1,6) не имеют достоверного отличия от данных контрольной группы. Амплитуда биопотенциа­лов жевательных мышц также имеет тенденцию к нормализации.

Таким образом, при ортопедическом лечении в отдаленные сро­ки после удаления зубов функциональное состояние жевательных мышц в динамике восстанавливается немного быстрее, чем пародонта исследуемых зубов. Следовательно, функциональная нагрузка жевательных мышц даже в пределах нормы может быть травматической перегрузкой для периодонта зубов, включенных в функцию жевания. Эту гипотезу можно обосновать нарушением механизма пародонто-мускулярного рефлекса: во-первых, измененный нервно-рефлекторный аппарат зубов, как это видно по данным ЭОД, плохо реагирует на физические раздражители и, следовательно, не регулирует силу жевательных мышц; во-вторых, опорно-удерживающий аппарат ранее не функционирующих зубов ослаблен и, следовательно, его резервные возможности снижены. Это может служить причиной ряда заболеваний пародонта и осложнений после ортопедического лечения, не зависящих от качества протезов.

По данным наших исследований, наиболее благоприятное состояние зубочелюстной системы выявляется при непосред­ственном протезировании, так как функциональное состояние пародонта и жевательных мышц еще до протезирования было более близко к норме и в динамике восстанавливается за короткий промежуток времени.

В таких случаях, как правило, изготавливают новые протезы без учета особенностей старых. К ним больные снова длительное время привыкают или отказываются от них, продолжая пользоваться старыми. Это ведет к усугублению дисфункции жевательного аппарата.

50 пациентов от 50 до 70 лет, которые пользовались полными съемными протезами на обеих челюстях в течение 5-7 лет, жаловались на снижение функции жевания, изменение внешнего вида, усталость жевательных мышц. Определяли степень снижения высоты прикуса, характер стертости пластмассовых зубов, границы протезов, тип атрофии альвеолярных отростков, вид слизистой оболочки и фиксацию протезов.

У всех больных высота прикуса была снижена на 2-7 мм.

Изучение окклюзионной поверхности зубов позволило установить 2 формы стираемости зубов – равномерную и неравномерную.

При проверке плотности смыкания зубных рядов с помощью копировальной бумаги во всех случаях был констатирован множественный контакт. Границы протезов обеспечивали создание кругового замыкающего клапана. При определении типа атрофии альвеолярных отростков по А.И. Дойникову и Келлеру обнаружены: I тип – соответственно у 28 и 25 больных, II тип – у 17 и 14, III тип – у 4 и 10, IV тип – у 1 и 1. Слизистая оболочка соответствовала I и II типу по Супле. Жевательная эффективность находилась в пределах 40-60 %, что свидетельствовало о ее снижении. Степень фиксации протезов удовлетворительная.

При неравномерной стираемости искусственных зубов больным изготавливали новые протезы, а при равномерной стираемости их реконструировали, восстанавливали высоту прикуса методом копирования индивидуальной окклюзионной поверхности зубов (по Н.М. Кожихарь, 1988)

Суть метода состоит в том, что на нижней раме артикулятора Гизи формируется из гипса столик, поверхность которого соответствует уровню протетической плоскости. В него погружается стандартная металлическая ложка. К ложке припаяны 3 вертикальных штифта: один упирается в раму артикулятора, а два других – в поверхность стола. Этим достигается горизонтальная ориентация ложки. После этого на окклюзионной поверхности зубов фрезами формируем жевательные бугорки, освежаем места наращивания и смазываем их вазелиновым маслом.

Приготовив порцию гипса, наполняем установленную в поверхность столика ложку и центрично погружаем в него зубы протеза до уровня краев. Затем его гипсуем к верхней раме артикулятора.

После затвердения гипса раскрываем артикулятор, и протез оказывается прикрепленным к его верхней раме. Требуемая величина повышения высоты прикуса устанавливается с помощью переднего вертикального штифта артикулятора, на который нанесены миллиметровые риски.

Пластмассовые зубы протеза обезжириваем, отпечатки зубов в гипсовом слепке обрабатываем силикатным клеем и наносим быстротвердеющую пластмассу, соответствующего цвета.

Обработанные мономером искусственные зубы протеза погружаются в пластмассу до упора штифта. После затвердения пластмассы артикулятор раскрывается и фиксируется больному. В связи с тем, что зубы обоих протезов во всех случаях были стерты примерно в одинаковой степени, высоту прикуса восстанавливали за счет обоих протезов в одно посещение при его снижении до 4 мм. При большем снижении проводим поэтапное повышение – вначале на 3-4 мм, а спустя 2-3 недели, после перестройки миототического рефлекса, на 2-3 мм.

Через 15-30 дней жевательная эффективность возросла до 8-85%, больные жалоб не предъявляли.

Таким образом, полученные данные позволяют считать, что метод восстановления высоты прикуса у больных, пользующихся длительное время полными съемными протезами, путем копирования окклюзионной поверхности является эффективным.

Кафедра ортопедической стоматологии ДГМА

В этой связи перед нами стояла задача изучения нуждаемости призывников в ортопедическом лечении и оценка качества у них уже имеющихся зубных протезов. Проводилась также сравнительная оценка нуждаемости в протезировании и качества изготовленных зубных протезов у призывников из городов Дагестана и сельской местности равнинного и нагорного Дагестана. Всего было осмотрено 20000 человек, их которых в ортопедическом лечении нуждались 16300 (81,5%). Из числа нуждающихся в протезировании несъемные протезы требовались 15600 призывникам (78%), а съемные 700 (3,5%). При этом 4200 (21%) городских призывников нуждались в несъемном протезировании и 200 (1%) – в съемном. Из призывников сельской равнинной местности несъемные протезы необходимы были 5300 (26,5%) лицам, а съемные – 400 (2%); в горной сельской местности в несъемном протезировании нуждались 6100 (30,5%) человек, в съемном – 100 (0,5%). Нерациональное протезирование было выявлено поровну во всех трех группах, а именно по 200 человек в каждой, т.е. по 1%, что составило от общего количества осмотренных 600 человек или 3%. Под нерациональным протезированием подразумевались некачественно изготовленные протезы – 2100 (10,5%) человек, неграмотно выбранная конструкция – 300 (1,5%), разнометалические протезы – 700 (3,5%).

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что стоматологическая ортопедическая помощь лицам призывного возраста в Дагестане далека от совершенства, особенно в горных районах республики. По всей вероятности. На подобном же уровне она оказывается и остальным слоям населения, поэтому данное исследование должно послужить материалом для разработки и внедрения рекомендаций по своевременному и грамотному ортопедическому лечению патологических состояний полости рта.
ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ И ДИНАМИКИ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У ПРИЗЫВНИКОВ РД
Вайман А.Е., Седов С.Э.
Республиканская стоматологическая поликлиника МЗ РД

Кафедра ортопедической стоматологии ДГМА

Нами было осмотрено и освидетельствовано 20000 призываемых на действительную воинскую службу (и поступающих в средние и высшие военные учебные заведения Министерства обороны Российской Федерации) в возрасте от 15 до 27 лет. Осмотр полости рта проводился по обычной методике в соответствии с действующими нормативными документами МО СССР и МО РФ, определяющими порядок освидетельствования. Результаты заносились в медицинские карты.

Результаты обследования показали, что заболеваниями пародонта вообще страдают в большей степени призывники из сельских районов: равнинных – 1700 (8,5%) и горных – 1500 (7,5%), по сравнению с таковыми из городов Дагестана – 1100 (1,5%). При более детальном разборе картина сложилась следующим образом (см. таблицу).

Всего локализованный пародонтит был установлен у 2600 человек (13%), а генерализованый – у 1700 (8,5%). Результаты проведенного исседования позволяют отследить определенную тенденцию роста количества больных пародонтитом при сравнении городского и сельского призывного контингента, причем если при легкой степени пародонтита разница отсутствует или почти не определяется (см. таблицу), то при средней и тяжелой степени явно лидируют сельские, особенно горные районы.

Полученные результаты позволяют сделать вывод о недостаточной профилактической работе врачей-стоматологов в сельских районах республики и низком уровне гигиены полости рта среди населения, так как находясь в равных количествах при легкой степени пародонтита, городские и сельские призывники значительно отличаются друг от друга при средней и тяжелой степени, причем если в городах просматривается снижение количества больных со средней и тяжелой степенью пародонтита по сравнению с легкой, то в сельских районах этот показатель явно имеет тенденции к увеличению.

Локализованный пародонтит		Генерализованный пародонтит
Легкая степень Города – 300 (1,5%) Равнинный Дагестан – 300 (1,5%) Горный Дагестан – 300 (1,5%)		300 (1,5%) 300 (1,5%) 200 (1%)
Средняя степень Города – 200 (1%) Равнинный Дагестан – 400 (2%) Горный Дагестан – 400 (2%)		100 (0,5%) 300 (1,5%) 200 (1%)
Тяжелая степень Города – 100 (0,5%) Равнинный Дагестан – 200 (1%) Горный Дагестан – 400 (2%)		100 (0,5%) 100 (0,5%) 100 (0,5%)
Всего	700 (3,5%)	300 (1,5%)

ВЛИЯНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Бахмудов Б.Р.

Стоматологическая поликлиника, г. Дербент

Внедрение современных технологий и методов лечения коснулось и терапевтической стоматологии. Применение этих технологий требует от специалиста и нового уровня подготовки: знания свойств и истории их применения, умения использовать новые методики, и, наконец, качественных мануальных навыков.

В последние годы отмечается повальное увлечение «новым» эндодонтическим методом – пломбированием корневых каналов зубов гуттаперчей. Это хорошо забытый старый метод /А.Б.Изачик, 1915; Е.М.Гофунг,1930; И.Г. Лукомский, 1936/ в ряде случаев даёт серьёзные осложнения, которые клинически характеризуются как развитие обострения хронических форм периодонтита.

Только за 2006 год к нам обратились за помощью 6 больных, у которых были вылечены зубы, чаще в коммерческих лечебных учреждениях, по поводу осложнений кариеса или депульпированны по ортопедическим показа­ниям. У всех больных клиника заболевания соответствовала обострению хронического периодонтита, хотя во всех случаях рентгенологически каналы были запломбированы до верхушки. Повторное эндодонтическое вмешательство позволило сделать вывод, что у всех больных ранее была проведено лечение так называемым методом одного центрального штифта /Е.В.Боровский, 2003, 2005; А.И.Николаев, Л.М.Цепов,2003/. Хотя в этих случаях повторное эндодонтическое вмешательство технически было не сложной операцией, негативные последствия значительно усугублялись, если на таких зубах были зафиксированы ортопедические конструкции.

Я позволю себе привести один случай, который, как нельзя лучше подтверждает вышесказанное. В начале 2006 года к нам обратилась больная И. 29 лет с жалобами на боли и припухлость в области правых верхних передних зубов.

А н а м н е з з а б о л е в а н и я. Больная протезировалась в коммерческой поликлинике одного из областных центров, где ей в течение одного месяца изготовили металлокерамический протез. Со слов больной при изготовлении протеза в этой же поликлинике на платной основе "удалили нервы" из всех передних зубов верхней челюсти за одну неделю. 0сложнений в процессе лечений зубов не было. За последние три недели появились неприятные болевые ощущения в области правых верхних передних зубов, которые больная снимала теплыми содовыми полосканиями и приемом олететрина и анальгетиков. Боли прошли и зубы перестали беспокоить. За два дня до обращения к нам боли возобновились с большей интенсивностью, чем ранее и появилась припухлость мягких тканей.

С т о м а т о л о г и ч е с к и й с т а т у с п р и о с м о т р е. Асимметрия лица за счёт припухлости мягких тканей подглазнич­ной области справа, незначительный отёк верхней губы справа. На верхней челюсти металлокерамический протез с опорными коронками на 16, 13, 12, 11, 23 и 27 зубах. В области 11,12,13 зубов слизистая оболочка с вести­булярной поверхности альвеолярного отростка гиперемирована, пальпация больше болезненна в области 13 зуба, перкуссия слабо положительна в области 12 и 11 зубов. На рентгеновских снимках, как сделанных по месту протезирования, так и повторно у нас, корневые каналы запломбирова­ны до верхушки, явно выраженных переапекальных изменений нет.

Учитывая, что за последний месяц наблюдалось два обострения заболевания, а также то обстоятельство, что со дня изготовления протеза прошло всего 7-8 месяцев и затрачены немалые материальные средства при протезировании, больная отказалась от помощи и решила выехать за помощью по месту изготовления протеза. На следующий день состояние больной ухудшилось, и обратилась к нам повторно с картиной разлитого периостита верхней челюсти справа. После проведенного лечения периостита, больная выехала в город, где ей была оказана ортопедическая помощь. Нами была выдана на руки выписка из истории болезни о перенесенном периостите верхней челюсти.

Дальнейшая судьба этой больной, если можно так сказать, более благоприятная. Ей во внесудебном порядке переделали ортопедическую конструкцию, предварительно перелечив три зуба – 11,12,13, использовав для эндоканального пломбирования дексаметазоновую пасту и изготовив два отдельных металлокерамических протеза с опорой на 13, 16 зубы и на 11,12,23 и 27 зубы.

На основании вышесказанного можно сделать два вывода:

1. метод одного /центрального штифта/ не является методом выбора

при пломбировании корневого канала.

2. врачу ортопеду при выборе конструкции протеза следует учитывать, что рентгенологическая картина, хорошо запломбированного корня не всегда является гарантией её качества при пломбировании гуттаперчей, и поэтому всегда в истории болезни необходимо иметь запись, как и чем, запломбирован канал зуба.

Вышеизложенное еще раз указывает на то, что в настоящее время, когда развивается рынок медицинских услуг и медицинское страхование, которые требуют принципиально нового подхода к обоснованию критериев качества стоматологической помощи и сроков гарантий ортопедических конструкций, особую значимость приобретает качество работы врача стоматолога-терапевта, занимающегося подготовкой зубов к протезированию.