Клинические и организационно-методологические аспекты военно-врачебной экспертизы граждан, страдающих психическими

В документах о результатах обследования и освидетельствования ука­зывается причина, которая повлекла за собой развитие психического расстрой­ства. При психических расстройствах, развившихся вследствие воздействия РВ, НИИ, КРТ, источников ЭМП и лазерного излучения командиром части должны быть представлены соответствующие подтверждающие документы.

Психотические расстройства с резко выраженными клиническими про­явлениями или длительным течением, в том числе с выраженными изменени­ями личности относятся к пункту "а". Для всех категорий граждан экспертное заключение: "Д" - не годен к военной службе.

Умеренно выраженные или повторные психотические и непсихотичес­кие расстройства, приводящие к патологическим изменениям личности по органическому типу или выраженному длительному (более 3 месяцев) асте­ническому состоянию (церебрастении), в том числе с явлениями органичес­кого поражения центральной нервной системы относятся к пункту "б". Граж­дане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу, военнослужащие по призыву признаются "В" - ограниченно годны­ми к военной службе. Годность военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, определяется индивидуально ("В" или "Б"). В случае благопри­ятного течения заболевания, когда наступает стойкая компенсация болезнен­ных проявлений, офицеры, прапорщики, мичманы могут быть признаны год­ными к военной службе с незначительными ограничениями.

Умеренно выраженные, затянувшиеся (до 3 месяцев) астенические со­стояния после перенесенной инфекции при отсутствии явлений органическо­го поражения центральной нервной системы относятся к пункту "в". Для всех категорий граждан экспертное заключение: "Г" - временно не годен к воен­ной службе. В отношении лиц, перенесших острое отравление алкоголем или наркотическими (токсическими) веществами, заключение о необходимости предоставления отпуска по болезни не выносится.

Психические расстройства, возникающие в результате острого заболе­вания, протекающие с легкой и кратковременной (до 2-3 недель) астенией и закончившиеся выздоровлением, а также наличие указанных в статье психи­ческих расстройств в анамнезе при отсутствии патологии со стороны психо­соматического здоровья (благоприятный исход этих психических расстройств должен быть подтвержден обследованием в медицинских учреждениях) от­носятся к пункту "г".

Граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу, военнослужащие по призыву признаются "Б" — годными к военной службе с незначительными ограничениями, а военнослужащие, проходящие военную службу по контракту,-"А"- годными к военной службе.

Данная статья предусматривает различные формы невротических рас­стройств (тревожно-фобические, панические, обсессивно-компульсивные, неврастению); реакции на стресс и нарушения адаптации (острая реакция на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройство приспо­собительных реакций); диссоциативные (конверсионные) расстройства; со­матоформные расстройства (соматизированное, ипохондрическое, соматофор-мная дисфункция вегетативной нервной системы, хроническое соматоформ-ное болевое расстройство); реактивные психозы, психогенные депрессивные состояния и реакции, невротическое развитие личности, хронические пост­реактивные изменения личности.

В структуре психических расстройств у призывников невротические расстройства составляют 5,3%, среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву - 24,8 %.

Экспертиза невротических расстройств сложна, прежде всего, тем, что приходится иметь дело с переходными формами: здоровье - предболезненное состояние (дезадаптация) - патологическое состояние (реакция) - состояние компенсации - выздоровление.

Общепринятые этапы формирования невротической картины: невроти­ческие реакции - невротическое состояние - невротическое развитие.

Большинством авторов выделяются наиболее характерные их признаки.

1. 
   Невротическая реакция. Клиническая картина почти полностью ис­
   черпывается реактивно-невротическими симптомами, отвечающими в той или
   иной степени критериям психологической понятности симптома, в частности
   связи его с ситуацией.
   
2. 
   Невротическое состояние. Зависимость клинических проявлений лич­
   ности, конституция, возрастные невроза от ситуации убывает, и на первый
   план начинают выступать заостренные особенности личности ("почвы"), т.е.
   преморбид особенности реактивности, резидуальная органическая церебраль­
   ная недостаточность.
   

1. 
   при непатологических невротических проявлениях (адаптацион­
   ных реакциях) - астения (неврастения), тревожная напряженность, вегетатив­
   ные дисфункции, расстройства ночного сна, возникновение и декомпенсация
   психосоматических расстройств, снижение порога переносимости различ­
   ных вредностей. Указанные проявления отличаются парциальностью, не объе­
   диняются в синдром, существует возможность их полной самокоррекции.
   Способствуют развитию адаптационных реакций несоответствие психоло­
   гической, физической и профессиональной подготовки реальным условиям
   жизни и службы в условиях психогении, отсутствие положительных эмоций
   и заинтересованности в деятельности;
   
2. 
   при невротических реакциях - контролируемое чувство тревоги и
   страха, полиморфные невротические расстройства, декомпенсация личност-
   но-типологических особенностей. Невротические реакции развиваются при
   интенсивном и внезапном воздействии психогении, недостаточной индиви­
   дуально-психологической подготовленности, отсутствие опыта и взаимодей­
   ствия с окружающими;
   
3. 
   при неврозах - стабилизированные и клинически оформившиеся
   невротические состояния, преобладание депрессивных (астено-депрессивных),
   неврастенических, сенестопатически-ипохондрических расстройств и навяз-
   чивостей, выраженные психосоматические (неврозоподобные) расстройства.
   Для развития неврозов имеет значение хроническое воздействие значимой
   психотравмирующей ситуации, наличие сопутствующих соматических (фи-
   зиогенных) вредностей;
   

Наиболее часто выделяемые варианты динамики неврозов: затяжной, приступообразный, рецидивирующий.

С диагностических и экспертных позиций принципиально важно раз­граничение повторных и рецидивирующих невротических расстройств.

Повторные невротические нарушения возникают после периода пол­ного нервно-психического благополучия под влиянием новых психических травм и являются в значительной мере самостоятельными, хотя нельзя не учи­тывать роли "психической сенсибилизации", механизма "проторенных пу­тей" и других обусловленных первым невротическим приступом факторов, которые облегчают повторное возникновение невроза и участвуют в его клиническом оформлении.

Рецидивирующие неврозы отличаются от повторных тем, что все при­ступы невротических нарушений возникают на основе единой стрессовой ситуации вследствие ее актуализации или добавочных неблагоприятных вли­яний ситуационного или биологического характера. Кроме того, в межприс-тупных периодах может сохраняться резидуальная симптоматика.

Особенно подчеркивается возможность длительного существования затяжного невроза без трансформации его в невротическое развитие [25].

Следует учитывать, что в подростковом и юношеском возрасте обнару­живается склонность к «замене» невротических симптомов поведенческими. Невротические расстройства юношеского возраста отличаются полиморфиз­мом симптомов и существованием промежуточных, синдромально незавер­шенных клинических форм [13].

Критерии диагностики невротических расстройств:

• 
  наличие психотравмирующей ситуации;
  
• 
  особенности структуры личности;
  
• 
  наличие психологического конфликта или расстройств отношений
  личности с окружающей действительностью;
  
• 
  клинические проявления патологических процессов в виде различных
  эмоциональных, соматических и вегетативных нарушений.
  

В экспертном заключении следует указывать тип невротического рас­стройства, его выраженность, стойкость (длительность), а при необходимос­ти тип динамики (повторные или рецидивирующие). У военнослужащих пре­обладают так называемые "недифференцированные" смешанные формы не­вроза, в связи, с чем в военно-психиатрической практике принят термин "не­вротическое состояние" с указанием его выраженности и основного клини­ческого синдрома.

Следует учитывать клинический патоморфоз психогенных расстройств и преобладание в ряде случаев соматических эквивалентов тревожно-депрес­сивных расстройств.

Особое место занимают невротические расстройства, сочетающиеся с психосоматическими заболеваниями (гипертоническая болезнь, язвенная бо­лезнь 12-перстной кишки, синдром раздраженной толстой кишки, бронхиаль­ная астма, дерматозы и т.д.). При наличии оснований (тип личности, тип реа­гирования, тип декомпенсации, неадекватная внутренняя картина заболева­ния, коморбидность невротических и соматических расстройств) психосома­тические заболевания могут рассматриваться в рамках осложненного течения невротического расстройства с преобладанием психосоматического типа реа­гирования [26].

Истерический психоз, реактивные состояния с затяжным течением, а также резко выраженные невротические, диссоциативные и соматоформные расстройства, не поддающиеся лечению, относятся к пункту "а". Все катего­рии граждан признаются "Д" — не годными к военной службе.

Психотические расстройства с кратковременным и благоприятным те­чением; умеренно выраженные, длительные или повторные невротические расстройства, когда болезненные проявления, несмотря на проводимое ста­ционарное лечение, стойко удерживаются и выражены в степени, затрудняю­щей исполнение освидетельствуемым обязанностей военной службы, отно­сятся к пункту "б". Все категории граждан признаются "В" — ограниченно годными к военной службе.

Умеренно выраженные, кратковременные невротические расстройства с благоприятным течением, закончившиеся компенсацией, относятся к пунк­ту "в". Граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу и военнослужащие, проходящие военную службу по при­зыву, признаются "В" - ограниченно годными к военной службе, а военнос­лужащие, проходящие военную службу по контракту, - "Б" - годными к воен­ной службе с незначительными ограничениями.

Незначительно выраженные, кратковременные невротические расстрой­ства, характеризующиеся в основном эмоционально-волевыми, вегетативны­ми нарушениями, хорошо поддающиеся лечению и закончившиеся выздоров­лением относятся к пункту "г". Граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу и военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, признаются "Б" - годными к военной службе с незначительными ограничениями, а военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, — "А" - годными к военной службе.

Статья 18. Расстройства личности.

Данная статья предусматривает специфические (психопатии, транзиторные личностные расстройства) и другие расстройства личности и поведения.

Специфическое расстройство личности (психопатия) — это тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. При этом стра­дает преимущественно эмоционально-волевая сфера, при своеобразном аф­фективном мышлении, достаточном интеллекте, но снижении критических и прогностических функций. Следовательно, при расстройствах личности па­тологическими являются не отдельные черты характера, а весь психический склад, а имеющиеся патологические изменения устойчивы и выражены на­столько значительно, что мешает адаптации личности к окружающей среде ("триада" П.Б. Ганнушкина).

В целом личностные аномалии составляют весьма существенную часть пограничных нервно-психических расстройств и занимают по распространен­ности второе место после неврозов. В структуре психических расстройств расстройства личности у призывников составляют 18,2%, среди военнослу­жащих, проходящих военную службу по призыву - 56,4%.

Катамнестическое изучение расстройств личности выявляет высокий процент ошибок при установлении этого диагноза (до 44%).

Расстройства личности следует отличать от изменений личности, кото­рые по времени и характеру возникновения представляют собой онтогенети­ческие состояния, появляющиеся в детстве или подростковом возрасте и со­храняющиеся в периоде зрелости. Они не являются вторичными по отноше­нию к другому психическому расстройству или заболеванию мозга, хотя мо­гут предшествовать другим расстройствам или сосуществовать с ними. Изме­нения личности, в отличие от них, приобретаются обычно во взрослой жизни вслед за тяжелым либо длительным состоянием, экстремальными средовыми депривациями, серьезными психическими расстройствами, заболеваниями или травмами мозга.

В МКБ-10 предусмотрены следующие диагностические критерии рас­стройств личности [19]:

а) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовле­

б) хронический характер аномального стиля поведения, возникшего

в) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо

г) вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или под­ростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости;

д) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу, но
это может стать очевидным только на поздних этапах течения времени;

е) обычно, но не всегда, расстройство сопровождается существенным

Причиной обращения к психиатру или госпитализации при расстрой­ствах личности чаще всего являются состояния декомпенсации (реакции), то есть кратковременные обострения психопатической симптоматики, или развития с длительным усилением присущих данной личности патоха-рактерологических черт, приводящих к выраженным нарушениям социаль­ной адаптации.

Следует учитывать отсутствие четких критериев стабильности, парци-альность дисгармонии личности и возможность транзиторного характера этих личностных расстройств, как варианта динамики формирования психопатий. Под транзиторными понимаются расстройства личности, при которых отсут­ствует окончательно сформированная ее патологическая структура, а дисгар­мония носит парциальный, обратимый характер [23].

На протяжении жизни у психопатической личности можно наблюдать вначале своеобразие нормального характера, затем его заострение (акцентуи­рованные черты характера), временные транзиторные расстройства личнос­ти, позднее -уже постоянные психопатические формы реагирования. По дан­ным О.В. Кербикова [8] период, отделяющий время появления первых психо­патических черт характера от времени завершения формирования психопа­тии, различен при различных ее формах. При психопатиях из группы возбуди­мых он равняется в среднем 6 годам, тормозимых — 9 годам, истеричных — 5 годам. Континуум расстройств личности может быть представлен в следу­ющей последовательности: норма — акцентуация характера - транзиторное расстройство личности - расстройство личности (психопатия). В зависимос­ти от складывающихся условий жизни и военной службы динамика транзи-торных расстройств личности может привести либо к их компенсации и воз­врату к характерологической норме, либо - к формированию постоянного типа психопатического реагирования и развитию психопатии.

Ввиду того, что процент диагностических ошибок тем выше, чем в бо­лее раннем возрасте устанавливается диагноз психопатии, у лиц юношеского и молодого возраста в ряде случаев целесообразно применять динамический (этапный) диагноз.

Прибегать к динамической диагностике психопатий следует также и в тех случаях, когда психиатр выносит диагностическое заключение при наблюдении за обследуемым в течение непродолжительного времени, толь­ко в однотипных условиях жизнедеятельности, наличии полиморфных, непо­стоянных клинических проявлений, отсутствии возможности получения дос-

товерных анамнестических сведений, динамического и катамнестического наблюдения.

Освидетельствование граждан с расстройствами личности проводится после обследования в условиях психиатрического стационара (диспансера).

Освидетельствование военнослужащих проводится после стационар­ного обследования, изучения личного дела, служебной и медицинской харак­теристик.

Стандарт обследования: клинические анализы крови и мочи; биохи­мический анализ крови (сахар, аминотрансферазы, билирубин, мочевина, ка­лий, натрий); исследование крови на РВ и ВИЧ; ЭКГ; ЭЭГ; рентгенография черепа, консультации невролога, медицинского психолога.

Критерии оценки категории годности граждан к военной службе.

Резко выраженные, не поддающиеся компенсации, так называемые ядер­ные формы психопатии и патологическое развитие личности (паранойяльное, обсессивно-фобическое и др.) относятся к пункту "а". Все категории граждан признаются "Д" - негодными к военной службе.

К пункту "б" относятся: умеренно выраженные формы личностных расстройств, проявляющиеся аффективными срывами, реактивными состоя­ниями, выраженностью вегетативных реакций; транзиторные (парциальные) расстройства личности, не достигающие уровня психопатии, в том числе со стойкой компенсацией эмоционально-волевых и других патологических про­явлений; инфантильное расстройство личности; расстройства половой иден­тификации (транссексуализм, трансвестизм) и сексуального предпочтения (парафилии), при этом сама по себе сексуальная ориентация (гомосексуализм) не рассматривается как расстройство (за исключением случаев, когда гомо­сексуальное поведение является проявлением психического расстройства — так называемый истинный гомосексуализм). Все категории граждан призна­ются "В" — ограниченно годными к военной службе.

Лица с психопатоподобными состояниями (изменениями личности), причинно связанными с конкретными внешними факторами (инфекциями, интоксикациями, травмами и др.), освидетельствуются по тем статьям распи­сания болезней, которые предусматривают соответствующие нозологические формы нервно-психической патологии.

Случаи установочного, нарочитого поведения, проявления недисцип­линированности, не вытекающие из всей патологической структуры личнос­ти, не могут оцениваться как признаки личностного расстройства.

При оформлении экспертных медицинских документов (Акт исследо­вания состояния здоровья, Свидетельство о болезни) не следует указывать факты из жизни освидетельствуемого (правонарушения, употребление нарко­тиков, заболевания родственников, неуставные отношения в части и т.д.), не подтвержденные документально.

Данная статья предусматривает психические расстройства, тяжесть которых варьируется (от злоупотребления с вредными последствиями без син­дрома зависимости до психозов и деменции), но при этом все они являются следствием употребления одного или нескольких психоактивных веществ (да­лее - ПАВ).

В структуре всех психических расстройств психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением ПАВ у призывников составляют 10,3%, среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву - 1,9%.

Стандарт обследования: клинические анализы крови и мочи; биохи­мический анализ крови (общий белок и белковые фракции; гамма-глутамилт-рансфераза, аминотрансферазы; электролиты; билирубин, мочевина, сахар, сиаловые кислоты; исследование крови на РВ и ВИЧ); маркеры гепатита В и С; дополнительные лабораторные исследования по показаниям; ЭКГ; ЭЭГ; ЭГДФС; консультации терапевта, невролога, окулиста, медицинского психо­лога. Алкалоиды наркотических веществ могут быть обнаружены в биологи­ческих средах организма с помощью экспресс-тестов при небольшом сроке с момента их последнего употребления.

Под злоупотреблением наркотическими средствами понимается повтор­ный прием наркотических средств, сопровождающийся отчетливыми меди­цинскими последствиями для лица, злоупотребляющего наркотическими сред­ствами, при этом отсутствуют признаки синдрома зависимости [22]:

1. 
   Должны иметься четкие данные, что употребление вещества обусло­
   вило физические или психологические вредные изменения, включая наруше­
   ния суждений или дисфункциональное поведение, или в значительной мере
   способствовало их возникновению.
   

1. 
   Природа вредных изменений должна быть выявляемой и описанной.
   

2. 
   Характер употребления сохранялся на протяжении, по меньшей мере,
   одного месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев
   

Особое внимание следует уделить исключению возможности ошибоч­ной постановки диагноза другого расстройства (например, шизофрении), ког­да уместен диагноз психоза, вызванного приемом ПАВ.