Стандарт обследования: клинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции; холестерин, триг-лицириды, липидограмма; электролиты; протромбин, фибриноген; билирубин, мочевина, сахар; аминотрансферазы; исследование крови на РВ и ВИЧ); ЭКГ; Эхо-ЭГ; рентгенография черепа, консультации терапевта, невролога, окулиста, медицинского психолога. При показаниях и наличии возможности проводятся специфические лабораторные (серологические, иммунологические) исследования; компьютерная томография мозга; магнито-резонансная томография; РЭГ; ультразвуковая доплерография сосудов головного мозга; исследование крови на токсоплазмоз; вирусологическое и гормональное исследование; консультации эндокринолога, нейрохирурга, нейропсихолога. Необходимо исключить интоксикацию препаратами или синдром их отмены, нарушения метаболизма любого генеза.
В документах о результатах обследования и освидетельствования указывается причина, которая повлекла за собой развитие психического расстройства. При психических расстройствах, развившихся вследствие воздействия РВ, НИИ, КРТ, источников ЭМП и лазерного излучения командиром части должны быть представлены соответствующие подтверждающие документы.
Критерии оценки категории годности граждан к военной службе.
Психотические расстройства с резко выраженными клиническими проявлениями или длительным течением, в том числе с выраженными изменениями личности относятся к пункту "а". Для всех категорий граждан экспертное заключение: "Д" - не годен к военной службе.
Умеренно выраженные или повторные психотические и непсихотические расстройства, приводящие к патологическим изменениям личности по органическому типу или выраженному длительному (более 3 месяцев) астеническому состоянию (церебрастении), в том числе с явлениями органического поражения центральной нервной системы относятся к пункту "б". Граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу, военнослужащие по призыву признаются "В" - ограниченно годными к военной службе. Годность военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, определяется индивидуально ("В" или "Б"). В случае благоприятного течения заболевания, когда наступает стойкая компенсация болезненных проявлений, офицеры, прапорщики, мичманы могут быть признаны годными к военной службе с незначительными ограничениями.
Умеренно выраженные, затянувшиеся (до 3 месяцев) астенические состояния после перенесенной инфекции при отсутствии явлений органического поражения центральной нервной системы относятся к пункту "в". Для всех категорий граждан экспертное заключение: "Г" - временно не годен к военной службе. В отношении лиц, перенесших острое отравление алкоголем или наркотическими (токсическими) веществами, заключение о необходимости предоставления отпуска по болезни не выносится.
Психические расстройства, возникающие в результате острого заболевания, протекающие с легкой и кратковременной (до 2-3 недель) астенией и закончившиеся выздоровлением, а также наличие указанных в статье психических расстройств в анамнезе при отсутствии патологии со стороны психосоматического здоровья (благоприятный исход этих психических расстройств должен быть подтвержден обследованием в медицинских учреждениях) относятся к пункту "г".
Граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу, военнослужащие по призыву признаются "Б" — годными к военной службе с незначительными ограничениями, а военнослужащие, проходящие военную службу по контракту,-"А"- годными к военной службе.
Статья 17. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.
Данная статья предусматривает различные формы невротических расстройств (тревожно-фобические, панические, обсессивно-компульсивные, неврастению); реакции на стресс и нарушения адаптации (острая реакция на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройство приспособительных реакций); диссоциативные (конверсионные) расстройства; соматоформные расстройства (соматизированное, ипохондрическое, соматофор-мная дисфункция вегетативной нервной системы, хроническое соматоформ-ное болевое расстройство); реактивные психозы, психогенные депрессивные состояния и реакции, невротическое развитие личности, хронические постреактивные изменения личности.
В структуре психических расстройств у призывников невротические расстройства составляют 5,3%, среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву - 24,8 %.
Экспертиза невротических расстройств сложна, прежде всего, тем, что приходится иметь дело с переходными формами: здоровье - предболезненное состояние (дезадаптация) - патологическое состояние (реакция) - состояние компенсации - выздоровление.
Общепринятые этапы формирования невротической картины: невротические реакции - невротическое состояние - невротическое развитие.
Большинством авторов выделяются наиболее характерные их признаки.
-
Невротическая реакция. Клиническая картина почти полностью ис
черпывается реактивно-невротическими симптомами, отвечающими в той или
иной степени критериям психологической понятности симптома, в частности
связи его с ситуацией.
-
Невротическое состояние. Зависимость клинических проявлений лич
ности, конституция, возрастные невроза от ситуации убывает, и на первый
план начинают выступать заостренные особенности личности ("почвы"), т.е.
преморбид особенности реактивности, резидуальная органическая церебраль
ная недостаточность.
3. Невротическое развитие. Возникают спонтанные изменения настроения, фиксируется невротический тип реагирования, происходит "саморазвитие" невротических и патохарактерологических проявлений, которые в известной степени "отрываются" от неблагоприятных ситуационных воздействий. В обобщенном виде основные непатологические и клинически оформившиеся формы невротических расстройств с учетом их развития на разных этапах формирования болезненного процесса можно представить следующим образом [1]:
-
при непатологических невротических проявлениях (адаптацион
ных реакциях) - астения (неврастения), тревожная напряженность, вегетатив
ные дисфункции, расстройства ночного сна, возникновение и декомпенсация
психосоматических расстройств, снижение порога переносимости различ
ных вредностей. Указанные проявления отличаются парциальностью, не объе
диняются в синдром, существует возможность их полной самокоррекции.
Способствуют развитию адаптационных реакций несоответствие психоло
гической, физической и профессиональной подготовки реальным условиям
жизни и службы в условиях психогении, отсутствие положительных эмоций
и заинтересованности в деятельности;
-
при невротических реакциях - контролируемое чувство тревоги и
страха, полиморфные невротические расстройства, декомпенсация личност-
но-типологических особенностей. Невротические реакции развиваются при
интенсивном и внезапном воздействии психогении, недостаточной индиви
дуально-психологической подготовленности, отсутствие опыта и взаимодей
ствия с окружающими;
-
при неврозах - стабилизированные и клинически оформившиеся
невротические состояния, преобладание депрессивных (астено-депрессивных),
неврастенических, сенестопатически-ипохондрических расстройств и навяз-
чивостей, выраженные психосоматические (неврозоподобные) расстройства.
Для развития неврозов имеет значение хроническое воздействие значимой
психотравмирующей ситуации, наличие сопутствующих соматических (фи-
зиогенных) вредностей;
4) при невротическом развитии - стабилизация и развитие личност
ных изменений, потеря непосредственной связи невротических расстройств с
психогенией, частые декомпенсации невротических (патохарактерологичес
ких) нарушений. Способствуют невротическому развитию преморбидные
личностно-типологические особенности (акцентуации), отсутствие компен
сирующих влияний социальной среды, выраженность сопутствующих факто
ров, вызывающих психоэмоциональное перенапряжение.
Наиболее часто выделяемые варианты динамики неврозов: затяжной, приступообразный, рецидивирующий.
С диагностических и экспертных позиций принципиально важно разграничение повторных и рецидивирующих невротических расстройств.
Повторные невротические нарушения возникают после периода полного нервно-психического благополучия под влиянием новых психических травм и являются в значительной мере самостоятельными, хотя нельзя не учитывать роли "психической сенсибилизации", механизма "проторенных путей" и других обусловленных первым невротическим приступом факторов, которые облегчают повторное возникновение невроза и участвуют в его клиническом оформлении.
Рецидивирующие неврозы отличаются от повторных тем, что все приступы невротических нарушений возникают на основе единой стрессовой ситуации вследствие ее актуализации или добавочных неблагоприятных влияний ситуационного или биологического характера. Кроме того, в межприс-тупных периодах может сохраняться резидуальная симптоматика.
Особенно подчеркивается возможность длительного существования затяжного невроза без трансформации его в невротическое развитие [25].
Следует учитывать, что в подростковом и юношеском возрасте обнаруживается склонность к «замене» невротических симптомов поведенческими. Невротические расстройства юношеского возраста отличаются полиморфизмом симптомов и существованием промежуточных, синдромально незавершенных клинических форм [13].
Критерии диагностики невротических расстройств:
-
наличие психотравмирующей ситуации;
-
особенности структуры личности;
-
наличие психологического конфликта или расстройств отношений
личности с окружающей действительностью;
-
клинические проявления патологических процессов в виде различных
эмоциональных, соматических и вегетативных нарушений.
Стандарт обследования: клинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови (сахар, аминотрансферазы, билирубин, мочевина, калий, натрий); исследование крови на РВ и ВИЧ; ЭКГ; ЭЭГ; рентгенография черепа; консультации терапевта и невролога (исключение связи симптомов с соматической или неврологической патологией), медицинского психолога.
В экспертном заключении следует указывать тип невротического расстройства, его выраженность, стойкость (длительность), а при необходимости тип динамики (повторные или рецидивирующие). У военнослужащих преобладают так называемые "недифференцированные" смешанные формы невроза, в связи, с чем в военно-психиатрической практике принят термин "невротическое состояние" с указанием его выраженности и основного клинического синдрома.
Следует учитывать клинический патоморфоз психогенных расстройств и преобладание в ряде случаев соматических эквивалентов тревожно-депрессивных расстройств.
Особое место занимают невротические расстройства, сочетающиеся с психосоматическими заболеваниями (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь 12-перстной кишки, синдром раздраженной толстой кишки, бронхиальная астма, дерматозы и т.д.). При наличии оснований (тип личности, тип реагирования, тип декомпенсации, неадекватная внутренняя картина заболевания, коморбидность невротических и соматических расстройств) психосоматические заболевания могут рассматриваться в рамках осложненного течения невротического расстройства с преобладанием психосоматического типа реагирования [26].
Критерии оценки категории годности граждан к военной службе.
Истерический психоз, реактивные состояния с затяжным течением, а также резко выраженные невротические, диссоциативные и соматоформные расстройства, не поддающиеся лечению, относятся к пункту "а". Все категории граждан признаются "Д" — не годными к военной службе.
Психотические расстройства с кратковременным и благоприятным течением; умеренно выраженные, длительные или повторные невротические расстройства, когда болезненные проявления, несмотря на проводимое стационарное лечение, стойко удерживаются и выражены в степени, затрудняющей исполнение освидетельствуемым обязанностей военной службы, относятся к пункту "б". Все категории граждан признаются "В" — ограниченно годными к военной службе.
Умеренно выраженные, кратковременные невротические расстройства с благоприятным течением, закончившиеся компенсацией, относятся к пункту "в". Граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу и военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, признаются "В" - ограниченно годными к военной службе, а военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, - "Б" - годными к военной службе с незначительными ограничениями.
Незначительно выраженные, кратковременные невротические расстройства, характеризующиеся в основном эмоционально-волевыми, вегетативными нарушениями, хорошо поддающиеся лечению и закончившиеся выздоровлением относятся к пункту "г". Граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу и военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, признаются "Б" - годными к военной службе с незначительными ограничениями, а военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, — "А" - годными к военной службе.
Статья 18. Расстройства личности.
Данная статья предусматривает специфические (психопатии, транзиторные личностные расстройства) и другие расстройства личности и поведения.
Специфическое расстройство личности (психопатия) — это тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. При этом страдает преимущественно эмоционально-волевая сфера, при своеобразном аффективном мышлении, достаточном интеллекте, но снижении критических и прогностических функций. Следовательно, при расстройствах личности патологическими являются не отдельные черты характера, а весь психический склад, а имеющиеся патологические изменения устойчивы и выражены настолько значительно, что мешает адаптации личности к окружающей среде ("триада" П.Б. Ганнушкина).
В целом личностные аномалии составляют весьма существенную часть пограничных нервно-психических расстройств и занимают по распространенности второе место после неврозов. В структуре психических расстройств расстройства личности у призывников составляют 18,2%, среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву - 56,4%.
Катамнестическое изучение расстройств личности выявляет высокий процент ошибок при установлении этого диагноза (до 44%).
Расстройства личности следует отличать от изменений личности, которые по времени и характеру возникновения представляют собой онтогенетические состояния, появляющиеся в детстве или подростковом возрасте и сохраняющиеся в периоде зрелости. Они не являются вторичными по отношению к другому психическому расстройству или заболеванию мозга, хотя могут предшествовать другим расстройствам или сосуществовать с ними. Изменения личности, в отличие от них, приобретаются обычно во взрослой жизни вслед за тяжелым либо длительным состоянием, экстремальными средовыми депривациями, серьезными психическими расстройствами, заболеваниями или травмами мозга.
В МКБ-10 предусмотрены следующие диагностические критерии расстройств личности [19]:
а) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовле
кающая обычно несколько сфер функционирования, например, аффективность,
возбудимость, контроль побуждений, процессы восприятия и мышления, а
также стиль отношения к другим людям;
б) хронический характер аномального стиля поведения, возникшего
давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни;
в) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо
нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных
ситуаций;
г) вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или подростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости;
д) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу, но
это может стать очевидным только на поздних этапах течения времени;
е) обычно, но не всегда, расстройство сопровождается существенным
ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.
Причиной обращения к психиатру или госпитализации при расстройствах личности чаще всего являются состояния декомпенсации (реакции), то есть кратковременные обострения психопатической симптоматики, или развития с длительным усилением присущих данной личности патоха-рактерологических черт, приводящих к выраженным нарушениям социальной адаптации.
Следует учитывать отсутствие четких критериев стабильности, парци-альность дисгармонии личности и возможность транзиторного характера этих личностных расстройств, как варианта динамики формирования психопатий. Под транзиторными понимаются расстройства личности, при которых отсутствует окончательно сформированная ее патологическая структура, а дисгармония носит парциальный, обратимый характер [23].
На протяжении жизни у психопатической личности можно наблюдать вначале своеобразие нормального характера, затем его заострение (акцентуированные черты характера), временные транзиторные расстройства личности, позднее -уже постоянные психопатические формы реагирования. По данным О.В. Кербикова [8] период, отделяющий время появления первых психопатических черт характера от времени завершения формирования психопатии, различен при различных ее формах. При психопатиях из группы возбудимых он равняется в среднем 6 годам, тормозимых — 9 годам, истеричных — 5 годам. Континуум расстройств личности может быть представлен в следующей последовательности: норма — акцентуация характера - транзиторное расстройство личности - расстройство личности (психопатия). В зависимости от складывающихся условий жизни и военной службы динамика транзи-торных расстройств личности может привести либо к их компенсации и возврату к характерологической норме, либо - к формированию постоянного типа психопатического реагирования и развитию психопатии.
Ввиду того, что процент диагностических ошибок тем выше, чем в более раннем возрасте устанавливается диагноз психопатии, у лиц юношеского и молодого возраста в ряде случаев целесообразно применять динамический (этапный) диагноз.
Прибегать к динамической диагностике психопатий следует также и в тех случаях, когда психиатр выносит диагностическое заключение при наблюдении за обследуемым в течение непродолжительного времени, только в однотипных условиях жизнедеятельности, наличии полиморфных, непостоянных клинических проявлений, отсутствии возможности получения дос-
товерных анамнестических сведений, динамического и катамнестического наблюдения.
Освидетельствование граждан с расстройствами личности проводится после обследования в условиях психиатрического стационара (диспансера).
Освидетельствование военнослужащих проводится после стационарного обследования, изучения личного дела, служебной и медицинской характеристик.
Стандарт обследования: клинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови (сахар, аминотрансферазы, билирубин, мочевина, калий, натрий); исследование крови на РВ и ВИЧ; ЭКГ; ЭЭГ; рентгенография черепа, консультации невролога, медицинского психолога.
Критерии оценки категории годности граждан к военной службе.
Резко выраженные, не поддающиеся компенсации, так называемые ядерные формы психопатии и патологическое развитие личности (паранойяльное, обсессивно-фобическое и др.) относятся к пункту "а". Все категории граждан признаются "Д" - негодными к военной службе.
К пункту "б" относятся: умеренно выраженные формы личностных расстройств, проявляющиеся аффективными срывами, реактивными состояниями, выраженностью вегетативных реакций; транзиторные (парциальные) расстройства личности, не достигающие уровня психопатии, в том числе со стойкой компенсацией эмоционально-волевых и других патологических проявлений; инфантильное расстройство личности; расстройства половой идентификации (транссексуализм, трансвестизм) и сексуального предпочтения (парафилии), при этом сама по себе сексуальная ориентация (гомосексуализм) не рассматривается как расстройство (за исключением случаев, когда гомосексуальное поведение является проявлением психического расстройства — так называемый истинный гомосексуализм). Все категории граждан признаются "В" — ограниченно годными к военной службе.
Лица с психопатоподобными состояниями (изменениями личности), причинно связанными с конкретными внешними факторами (инфекциями, интоксикациями, травмами и др.), освидетельствуются по тем статьям расписания болезней, которые предусматривают соответствующие нозологические формы нервно-психической патологии.
Случаи установочного, нарочитого поведения, проявления недисциплинированности, не вытекающие из всей патологической структуры личности, не могут оцениваться как признаки личностного расстройства.
При оформлении экспертных медицинских документов (Акт исследования состояния здоровья, Свидетельство о болезни) не следует указывать факты из жизни освидетельствуемого (правонарушения, употребление наркотиков, заболевания родственников, неуставные отношения в части и т.д.), не подтвержденные документально.
Статья 19. Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ.
Данная статья предусматривает психические расстройства, тяжесть которых варьируется (от злоупотребления с вредными последствиями без синдрома зависимости до психозов и деменции), но при этом все они являются следствием употребления одного или нескольких психоактивных веществ (далее - ПАВ).
В структуре всех психических расстройств психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением ПАВ у призывников составляют 10,3%, среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву - 1,9%.
Стандарт обследования: клинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции; гамма-глутамилт-рансфераза, аминотрансферазы; электролиты; билирубин, мочевина, сахар, сиаловые кислоты; исследование крови на РВ и ВИЧ); маркеры гепатита В и С; дополнительные лабораторные исследования по показаниям; ЭКГ; ЭЭГ; ЭГДФС; консультации терапевта, невролога, окулиста, медицинского психолога. Алкалоиды наркотических веществ могут быть обнаружены в биологических средах организма с помощью экспресс-тестов при небольшом сроке с момента их последнего употребления.
Под злоупотреблением наркотическими средствами понимается повторный прием наркотических средств, сопровождающийся отчетливыми медицинскими последствиями для лица, злоупотребляющего наркотическими средствами, при этом отсутствуют признаки синдрома зависимости [22]:
-
Должны иметься четкие данные, что употребление вещества обусло
вило физические или психологические вредные изменения, включая наруше
ния суждений или дисфункциональное поведение, или в значительной мере
способствовало их возникновению.
-
Природа вредных изменений должна быть выявляемой и описанной.
-
Характер употребления сохранялся на протяжении, по меньшей мере,
одного месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев
При постановке данного диагноза необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Вредные изменения могут возникать в результате или прямых эффектов вещества (например, при поражении печени) или непрямых эффектов, связанных с поведением, сопровождающим употребление вещества (например, при венозном тромбозе).
Особое внимание следует уделить исключению возможности ошибочной постановки диагноза другого расстройства (например, шизофрении), когда уместен диагноз психоза, вызванного приемом ПАВ.
Критерии определения эпизодического употребления, злоупотребления и зависимости от психоактивных веществ (в соответствии с критериями международных систематик МКБ-10 и DSM-IY).
Поделитесь с Вашими друзьями: |