Клинические и организационно-методологические аспекты военно-врачебной экспертизы граждан, страдающих психическими


Эпизодическое употребление психоактивных веществ



Скачать 445.5 Kb.
страница3/6
Дата12.05.2016
Размер445.5 Kb.
1   2   3   4   5   6

1. Эпизодическое употребление психоактивных веществ.

Употребление ПАВ носит случайный характер, обусловлено культу-ральными и средовыми традициями. Отсутствует ритм потребления. Сохра­няются количественный и качественный контроль в токсикоманической ин­токсикации. Употребление ПАВ в ситуациях, сопряженных с риском, не ха­рактерно. Отсутствует аддиктивное поведение (потребитель не предприни­мает активных попыток к поиску и приобретению ПАВ). Воздержание от ПАВ переносится легко. Характерные для наркомании психические расстройства (психическая и физическая зависимость, толерантность, эмоциональные нарушения и изменения личности) отсутствуют. Полное прекращение упот­ребление ПАВ может произойти при осознании пагубных последствий нар­комании.



2. Злоупотребление психоактивными веществами.

Употребление ПАВ обусловлено токсикоманической мотивацией, те­ряется связь с культуральными и средовыми традициями. Формируется ритм потребления. Утрачивается количественный и качественный контроль в ток­сикоманической интоксикации. Ослабляется ситуационный контроль. Возмож­но употребление ПАВ в ситуациях, сопряженных с риском. Формируется ад­диктивное поведение (потребитель предпринимает активные попытки к по­иску и приобретению ПАВ). Воздержание от ПАВ сопровождается эмоцио­нальными нарушениями. Характерные для наркомании психические расстрой­ства (психическая и физическая зависимость, толерантность, эмоциональные нарушения и изменения личности) не выражены. Употребление ПАВ продол­жается, несмотря на осознание пагубных последствий наркомании.



3. Зависимость к психоактивным веществам.

ПАВ употребляются ежедневно или с вынужденными перерывами до нескольких дней. Сформирован ритм потребления. Употребление ПАВ обус­ловлено патологическим влечением к наркотику. Полностью потеряна связь с культуральными и средовыми традициями. Количественный и качественный контроль в токсикоманической интоксикации обусловлен толерантностью. Исчезает ситуационный контроль. Употребление ПАВ имеет место в ситуа­циях, сопряженных с риском (например, управление автомобилем или техни­кой). Ярко выражено аддиктивное поведение (потребитель полностью строит свою деятельность с учетом активного поиска и приобретения ПАВ). Воздер­жание от ПАВ сопровождается психическими и соматическими нарушения­ми абстинентного характера. Характерные для наркомании психические рас­стройства (психическая и физическая зависимость, толерантность, эмоцио-

нальные нарушения и изменения личности) клинически очерчены. Употреб­ление ПАВ продолжается несмотря на явные пагубные последствия нарко­мании для здоровья и общественного положения, и осознание того, что даль­нейший прием ПАВ может усугубить эти нарушения.

Освидетельствование проводится после стационарного (амбулаторно­го) обследования.



Критерии оценки категории годности граждан к военной службе.

Хронические алкогольные психозы, хронический алкоголизм, нарко­мания и токсикомания с выраженными изменениями личности, интеллекту-ально-мнестическими нарушениями относятся к пункту "а". Все категории граждан признаются "Д" - не годными к военной службе.

К пункту "б" относятся: острые алкогольные психозы, хронический алкоголизм, наркомания и токсикомания с умеренно выраженными изменени­ями личности; начальные проявления наркомании, токсикомании и хроничес­кого алкоголизма при отсутствии личностных расстройств, явлений изменен­ной реактивности и физической зависимости; злоупотребление наркотичес­кими и токсическими веществами (случаи повторного приема психоактивных веществ, сопровождающиеся отчетливыми вредными для психического или физического здоровья последствиями при отсутствии синдрома зависимос­ти). Все категории граждан признаются "В" - ограниченно годными к воен­ной службе.

Статья 20. Умственная отсталость.

Данная статья предусматривает все формы умственной отсталости.

Умственная отсталость (далее - УО) - состояние, обусловленное врож­денным или рано приобретенным недоразвитием психики с выраженной не­достаточностью интеллекта, затрудняющее или делающее полностью невоз­можным адекватное социальное функционирование индивидуума [5].

Диапазон колебаний распространенности УО по различным регионам России (по данным официальной медицинской отчетности) составляет 0,34-2,47%. Умственная отсталость входит в число основных форм психических расстройств, выявляемых у юношей в допризывном и призывном возрасте. В структуре психических расстройств у призывников умственная отсталость составляет 35,7%, среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, — 1,7%. В то же время опыт работы ВВК свидетельствует о достаточ­но большом проценте ошибочно вынесенных экспертных заключений о кате­гории годности к военной службе лиц с УО и пограничными с ней состояния­ми. Данное явление объясняется многими причинами, среди которых наряду с субъективными, связанными с квалификацией и опытом совместной работы специалистов, большое значение имеют трудности самой диагностики УО и пограничных с ней состояний из-за сложного сочетания различного характе-


pa и неодинаковой степени выраженности интеллектуальных, эмоциональных и других психических расстройств. В одних случаях по своим клинико-пси-хопатологическим проявлениям они приближаются к УО. Это так называемая интеллектуальная субнормальность или пограничная интеллектуальная недо­статочность. В других случаях проявления пограничной интеллектуальной недостаточности носит полиморфный характер и являются одним из проявле­ний самостоятельного заболевания (рано начавшейся шизофрении, синдрома Каннера и др.).

Независимо от особенностей того или иного определения УО, в нем всегда по сравнению с нормальным развитием отмечаются два момента: ран­нее возникновение интеллектуальной недостаточности и нарушение адапта­ционного поведения. В основе диагностики и дифференциации УО по МКБ-10 лежат следующие диагностические категории:



  • уровень интеллектуального функционирования, определяемый при помощи
    психометрических методов обследования;

  • уровень адаптации к повседневным запросам нормального социального ок­
    ружения.

При УО, представляющей собой полиморфную группу патологичес­ких состояний, отмечается большое разнообразие клинико-психопатологичес-ких расстройств. В связи с этим перед врачом, обследующим умственно от­сталого подростка, встает необходимость решения нескольких клинико-диаг­ностических задач:

  1. оценить степень интеллектуального недоразвития, особенности его струк­
    туры;

  2. выявить дополнительные психопатологические и психоневрологические
    расстройства, затрудняющие адаптацию подростка в социуме;

  3. диагностировать нозологически самостоятельные заболевания, имеющие в
    клинической картине УО;

  4. оценить степень социальной адаптации подростка с интеллектуальным не­
    доразвитием в обществе, его трудовые навыки, способность к самостоя­
    тельной жизни.

Поскольку большая часть случаев УО остается этиологически неясной, то для врачей, имеющих дело с умственно отсталыми пациентами, важным является вопрос: можно ли на основании клинических особенностей разгра­ничить наследственные и экзогенно обусловленные формы. В настоящее вре­мя ответить на него можно так: до тех пор, пока у больного не диагностирова­на какая-либо определенная нозологически специфическая форма поражения (чаще наследственного, реже экзогенного генеза), этиологический диагноз можно ставить лишь предположительно, т.е. поражение можно отнести к "ве­роятно наследственным" или к "вероятно экзогенным".

В отечественной психиатрии дифференциация семейно-наследствен-

ной УО от интеллектуального дефекта, вызванного органическим поражени­ем мозга, основывается на клинической картине недоразвития в целом, с уче­том не только особенностей нарушения структуры познавательной деятель­ности, но и совокупности психопатологических и соматоневрологических проявлений.

При всем полиморфизме симптоматики можно выделить два основных критерия, типичных для большинства форм УО:



  1. Недоразвитие носит тотальный характер и касается не только интел­
    лектуальной деятельности и личности больного, но и всей психики в целом.
    Признаки недоразвития обнаруживаются не только со стороны мышления, но
    и других психических функций - восприятия, памяти, внимания, эмоциональ­
    но-волевой сферы и др.

  2. При тотальном психическом недоразвитии на первый план выступа­
    ет недостаточность высших форм познавательной деятельности - обобщения
    и абстракции. Слабость абстрактного мышления находит отражение и в осо­
    бенностях восприятия, внимания, памяти.

Клинико-психопатологическая оценка состояния обследуемого долж­на быть дополнена результатами соматоневрологического обследования и дан­ными лабораторных и инструментальных методов исследования (ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, рентгенография черепа РЭГ, КТ и др.), поскольку диагностика дифферен­цированных форм УО основывается на совокупности данных различных ме­тодов исследования. Выбор лабораторных и инструментальных методов оп­ределяется диагностическими задачами, которые обозначаются в процессе клинического обследования (предварительный диагноз).

Социально-психические критерии УО включают в себя оценку сфор-мированности основных социальных навыков (поведенческих, коммуникатив­ных, учебно-познавательных).

О сформированности учебно-познавательных навыков судят по нали­чию или отсутствию педагогических проблем (неуспеваемость, слабая успе­ваемость, наличие познавательной мотивации), коммуникативных и поведен­ческих - по уровню социальной адаптации (способности устанавливать и поддерживать продуктивный контакт с окружающими людьми, строить свое поведение с у.четом существующих морально-этических и культурных тради­ций, в полном объеме, с ограничениями справляться со своими социальными обязанностями в условиях, не требующих продуктивности в отвлеченно-тео­ретической сфере).

Источником соответствующей информации служат характеристики с места учебы и работы, а также сведения, полученные от родителей и лиц, знающих обследуемого в повседневной жизни.



Классификация уровней интеллекта по Векслеру

Значение в баллах

Классификация уровней интеллекта

Процентное соотношение их в населении

130 и выше 120- 129 110- 119 90- 109 80-89 70-79 69 и ниже

Очень высокий Высокий Хорошая норма Средний Низкая норма Пограничная зона Умственный дефект

2,2 6,7 16,1 50,0 16,1 6,7 2,2

Стандарт обследования:

  1. Анализ анамнестических данных, полученных со слов обследуемого и его
    родственников, а так же из представленной медицинской документации.

  2. Составление родословной.

  3. Анализ документации, характеризующей уровень психосоциальной адап­
    тации обследуемого: школьная характеристика и характеристика с места
    работы (если обследуемый работает), дипломы и свидетельства об оконча­
    нии учебных заведений, получении специальности.

  4. Клинико-психопатологическая оценка психического статуса призывника,
    основанная на результатах обследования в специализированном ста­
    ционаре.

  5. Психологическая оценка уровня познавательных способностей испытуе­
    мого, в том числе количественное определение интеллекта - тест Векслера,
    в сочетании с результатами других психологических тестов, характеризую­
    щих познавательную и аффективно-личностную сферы.

  6. Клинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови (сахар,
    аминотрансферазы, билирубин, мочевина, калий, натрий); исследование кро­
    ви на РВ и ВИЧ.

  7. ЭКГ.

  8. Рентгенография черепа.

  9. ЭЭГ - исследование.




  1. ЭхоЭГ-исследование.

  2. Заключения врачей других специальностей: офтальмолога, невролога, пе­
    диатра, оториноларинголога.



КодМКБ-10

Умственная отсталость

Коэффициент интеллектуальности

F70

Легкая

50-69

F71

Умеренная

35-49

F72

Тяжелая

20-34

F73

Глубокая

менее 20

12. Дополнительные исследования (при показаниях для уточнения диагноза и имеющейся возможности):

онтогенетическое обследование,

лабораторное исключение ряда генетических и внешнесредовых на­рушений,


  • компьютерная томография,
    -РЭГ,

  • нейропсихологическое исследование.

Критерии выраженности умственной отсталости (по МКБ-10):

Низкий образовательный уровень или небольшой кругозор сами по себе не являются признаками умственной отсталости. Следует иметь в виду, что при некоторых заболеваниях (реактивные состояния, депрессии) паци­енты могут "предъявлять" низкий интеллект, в результате поспешности и неправильной психопатологической оценке выносится ошибочный диагноз.



Критерии оценки категории годности граждан к военной службе.

Определение интеллектуального уровня должно основываться на всей доступной информации, включая клинические данные, адаптивное поведе­ние (с учетом культуральных особенностей) и продуктивность по психомет­рическим тестам.

К пункту "а" относятся все формы глубокой, тяжелой и умеренной УО. При значительных и явных дефектах интеллекта вопрос о негодности к воен­ной службе освидетельствуемых по графе I расписания болезней может быть решен без стационарного обследования. Все категории граждан признаются "Д" - не годными к военной службе.

К пункту "б" относится УО легкой степени (коэффициент умственно­го развития в диапазоне 50-69). Если при установлении этого диагноза ре­зультаты врачебного обследования не соответствуют другим данным, харак­теризующим поведение освидетельствуемого в быту, на производстве, в под­разделении и др., стационарное обследование обязательно. Все категории граждан признаются "В" - ограниченно годными к военной службе.



III. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

В ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ

В настоящий момент проблема состояния психосоматического здоро­вья юношей, подлежащих призыву на военную службу, приобретает особое социальное, медицинское и экономическое значение.

Психические заболевания являются не только основной причиной для признания призывников негодными к несению воинской службы, но и основ­ной причиной увольнения из армии по медицинским показаниям. При этом ведущее место в структуре психических заболеваний занимают погранич­ные психические расстройства. Поэтому необходима правильная оценка со­стояния психического здоровья подростка во время проведения военно-вра­чебной экспертизы.

Действующим законодательством не предусмотрено обследование граждан, призываемых на военную службу, на наличие в организме наркоти­ческих веществ. Между тем, учитывая рост числа лиц, употребляющих нар­котики и ассоциированных с наркоманией инфекций (ВИЧ, вирусные гепати­ты В и С), существует настоятельная необходимость в таком обследовании.

Существенные сложности представляет также раннее выявление в эк­спертных целях у призывников и военнослужащих невротических, неврозо-подобных и психопатоподобных расстройств, которые проявляются в виде неблагоприятных характерологических особенностей, изменения структуры взаимоотношений с окружающей действительностью, психической дезадап­тации и изучены лишь в отдельных исследованиях [3,10,21,28]. При проведе­нии медицинского обследования и освидетельствования граждан, подлежа­щих призыву на военную службу, оценке состояния их психического здоро­вья практически не используются современные компьютерные методики. Это обусловлено как недостаточной научной проработкой указанной проблемы, так и трудностями материального обеспечения военных комиссариатов со­временными автоматизированными средствами психодиагностики.

В интересах совершенствования мероприятий медицинского освиде­тельствования и профессионального отбора граждан, поступающих на воен­ную службу, на базе Военного комиссариата г. Москвы проводился экспери­мент по апробации новых автоматизированных средств психодиагностики для раннего выявления психических расстройств, в том числе злоупотребле­ния ПАВ. На основании положительных результатов эксперимента в штат ВВК Военного комиссариата г. Москвы была введена лаборатория психоди­агностики и военно-врачебной экспертизы.

Исходя из практики массовых психодиагностических исследований, использовалась двухэтапная схема обследования. На первом этапе предпоч­тение отдавалось методикам, позволяющим максимально полно выявить груп-

пу "повышенного риска" возникновения психических заболеваний, т.е. в пер­вую очередь нуждающихся в мероприятиях психогигиены и психопрофилак­тики. К методикам первого этапа предъявляются особые требования, связан­ные с самой процедурой массового обследования. Они должны быть компак­тными, занимать мало времени. По существу речь идет об экспресс-методи­ках. В то же время такие методики должны быть достаточно чувствительны к любым проявлениям нервно-психических дисфункций. На втором этапе для получения более глубокого, нозонаправленного представления о лицах, вхо­дящих в выделенные группы, использовались личностные опросники и дру­гие специфические методики.

Базовыми для проводимых скрининговых психолого-психиатрических обследований в данной работе являлись стандартизованные тесты: СМИЛ -модифицированный вариант теста MMPI, 16-ФЛО, Прогноз (или МЛО Адап­тивность), и вегетативно-резонансный ИМЕДИС-тест. В качестве дополни­тельных использовались: иммуно-хроматографический экспресс-тест на на­личие наркотических веществ и их метаболитов в моче, анамнестическая анкета, методика ДАП-2, тест Люшера и др.

Их интеграция с использованием компьютерной технологии позволяла в сжатый срок получить ключевые сведения об анамнезе (факторах риска), определить комплексные многоаспектные сведения о личности обследуемых и оценить состояние их психического здоровья, а при наличии психической патологии - ее основные проявления.

Автоматизированный способ обработки данных исключил зависимость получаемых результатов от личностных особенностей и опыта эксперимен­татора. Валидность используемой психодиагностической системы определя­лась валидностью составляющих ее тестов и оценивается приблизительно в 75-80%. Вместе с тем, надежность скрининга возрастала благодаря воз­можности дополнения результатов тестирования сведениями по обследуемым.

Порядок практического применения различных психодиагностических методик для выявления лиц с психической патологией среди граждан, подле­жащих призыву на военную службу, определялся в соответствии с норматив­ными документами по профессиональному психологическому отбору и воен­но-врачебной экспертизе. До начала экспериментальных исследований про­водилось социально-психологическое изучение, психологическое и психофи­зиологическое обследование призывников специалистами профотбора. При выявлении признаков или факторов риска развития психических расстройств они направлялись на обследование врача-психиатра.

Среди наиболее информативных клинико-анамнестических показате­лей были выделены: неблагоприятная наследственность, тяжелые инфекци­онные заболевания и черепно-мозговые травмы в анамнезе, особенности раз­вития и воспитания (неприятные воспоминания о детстве, трудности адапта-

ции при переходе к новым условиям, наличие периодов разочарования в жиз­ни, неблагополучные родители), наличие психосоматических нарушений (го­ловные боли, головокружения, дисфагия) а также некоторые свойства нервной системы и индивидуально-личностные особенности. В числе последних осо­бенно значимы склонность к фрустрации, конфликтность в межличностных отношениях, астенизация и признаки нервно-психической неустойчивости (далее - НПН): повышенная раздражительность, обидчивость, обостренная эмоциональная чувствительность и др.

Достаточно информативным в плане риска наличия или развития пси­хических расстройств является и НПН, которая выявляется методиками про­фессионального психологического отбора (Прогноз и др.). По существующим нормативным документам допускается призыв на военную службу граждан с НПН, если при медицинском освидетельствовании у них не выявлено заболе­ваний, препятствующих призыву. В последующем в войсках с ними прово­дятся воспитательная работа, лечебно-профилактические и психокоррекци-онные мероприятия.

Нашими исследованиями подтверждено, что ведущим фактором риска развития психических расстройств, в том числе наркомании и алкоголизма, является НПН. Так, при первоначальной постановке на воинский учет выяв­ляется от 7 до 8% граждан с НПН, а при призыве на военную службу - менее 1%. Это свидетельствует о том, что подавляющее большинство из них при­знается не подлежащими призыву (по состоянию здоровья и другим причи­нам). Так, установлено, что 37% граждан с НПН, выявляемой в военных ко­миссариатах при первоначальной постановке на воинский учет, не подлежит призыву на военную службу по состоянию здоровья. В то же время, среди проходящих военную службу по призыву граждан с НПН отмечается высо­кий уровень увольняемое™ с военной службы по состоянию здоровья, рас­пространены социально-негативные явления (самоубийства, неуставные вза­имоотношения военнослужащих и пр.).

Таким образом, использование клинико-анамнестических сведений и данных о НПН по результатам профессионального психологического отбора позволяют врачу составить предварительное мнение о нервно-психическом статусе гражданина, подлежащего призыву на военную службу. Это мнение не только способствует правильному построению традиционного клиничес­кого обследования, но и определяет необходимость применения до­полнительных психодиагностических методик.

По результатам проведенных исследований определены наиболее ин­формативные методики (по всем обследуемым контингентам): Прогноз, СМИЛ, 16-ФЛО, ИМЕДИС-тест, экспресс-тест на наркотики. Внедрение вы­числительной техники позволило устранить трудоемкость их обработки, ин­терпретировать полученные данные с большей объективностью и полнотой.

В то же время установлено, что для полноценного достоверного изучения пси­хической сферы обследуемых необходимо сочетанное использование мето­дик, оценивающих свойства личности, нервно-психическую устойчивость и особенности поведения.

По методике СМИЛ наиболее информативными оказались шкалы не­вротической триады, а также 2 шкалы психотического ряда — психастении и шизоидности. Кроме того, для диагностики расстройств личности информа­тивна шкала паранойяльности, которая характеризует тенденцию к асоциаль­ному и аддиктивному поведению.

По методике 16-ФЛО наиболее достоверные различия установлены по шкалам эмоциональной устойчивости, импульсивности, фрустрированности, которые отражают трудности адаптации призывника к сложным условиям прохождения военной службы.

Используемая в данной работе скрининговая система не претендует на получение с ее помощью исчерпывающих, детализированных психо­диагностических сведений и психокоррекционных рекомендаций. Задача скри­нинга — дифференциация лиц с психической дезадаптацией (больных) и адап­тированных (здоровых) посредством определения первичной, ориенти­ровочной информации об обследуемых, располагая которой можно выбирать дальнейшую стратегию: в одних случаях, например, для уточнения состояния требуется проведение углубленного клинического и патопсихологического обследования, в других случаях психопрофилактическая работа должна ос­новываться преимущественно на психолого-педагогической коррекции и ока­зании помощи в разрешении актуальных личных проблем, в третьих — при подозрении на кризисное состояние — необходимо срочное направление в пси­хоневрологический диспансер и т.д.

Применение данных методик позволило значительно повысить выяв-ляемость психической патологии среди граждан, призываемых на военную службу по г. Москве и практически в 2 раза сократить процент возврата из армии лиц, уволенных по состоянию психического здоровья.

Таким образом, результаты проведенной работы позволяют подтвер­дить целесообразность двухэтапной схемы проведения медико-психологичес­ких исследований: 1-й этап — выявление лиц с клинико-анамнестическими факторами риска и НПН; 2-й этап - выявление лиц с психическими расстрой­ствами, осмотр их врачом-психиатром и при необходимости - направление на стационарное обследование.

Значимость раннего выявления у призывников расстройств погранич­ного уровня обусловлена высокой вероятностью развития у них девиантных и аддиктивных форм поведения в неблагоприятных условиях прохождения военной службы, что подтверждается и данными других ведомств.

Так, по данным ЦСМЛ МО РФ, в 1999-2001 гг. от всего количества

суицидентов 60,6% имели невротические расстройства, 62,5% - неблагопри­ятный анамнез жизни (склонность к конфликтам, бытовому пьянству), 10,5% - эпизодически употребляли наркотические и токсические вещества.

Корреляционный анализ динамики всех самоубийств, происшедших в Вооруженных Силах, проведенный в ГУВР ВС РФ, позволяет утверждать, что 61,5% самоубийств по ролевой позиции потерпевшего обусловлены правона­рушениями, связанными с неуставными взаимоотношениями. По данным ЦСМЛ МО РФ, среди военнослужащих, совершивших данного вида проступки в 1999-2001 гг., 22,6% имели нервно-психические расстройства в различной степени выраженности. Из них: невротические и личностные расстройства -57,1%; органические поражения головного мозга-28,6%; наркомании-14,3%; в состоянии алкогольного опьянения — 19,4%.

Приведенные данные подтверждают необходимость проводимых ме­роприятий медико-психологического отбора в целях раннего выявления пси­хических расстройств, эффективной профилактики социально-негативных явлений, происходящих в ВС РФ (самоубийства, противоречащие уставам взаимоотношения военнослужащих и пр.).




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2019
обратиться к администрации

    Главная страница