Клинико-психологическая реабилитация пациентов с апраксиями при повреждениях головного мозга клинические рекомендации


КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ



Скачать 403.62 Kb.
страница5/5
Дата21.05.2016
Размер403.62 Kb.
#27817
ТипЛитература
1   2   3   4   5

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

ПАЦИЕНТОВ С АПРАКСИЯМИ


Методологической основой отечественной реабилитации, наряду с принципами Л.С.Выготского и А.Р.Лурия, является теория поэтапного формирования умственных действий и понятий П.Я.Гальперина (Гальперин, 1966), применение которой в реабилитации подробно изложено Л.С.Цветковой (1979; 1980), Ж.М.Глозман (1983), Т.В.Ахутиной и Н.М.Пылаевой (1989; 1993), В.М.Шкловского (2009), Фукалова Ю.А. и Шкловского В.М. (2014) и другими авторами.

На сегодняшний день в нейропсихологической реабилитации можно выделить две основные стратегии работы:



  • Восстановление

  • Замещение

Стратегия восстановления предполагает реконструкцию тех механизмов и навыков повседневной жизни, которые были присущи пациенту до болезни. Стратегия же замещения предполагает построение новых механизмов и навыков для осуществления прежних целей (Цветкова Л.С., 2001).

В случае более легких расстройств, как правило, имеет смысл восстанавливать пострадавший навык, а в случае более грубых нарушений праксиса – обучать больного самого использовать компенсаторные стратегии поведения, либо предоставлять ему внешние подсказки.

Описанные ниже подходы и методы рекомендуется использовать на втором и третьем этапах реабилитации (Приказ Минздрава России 1705н)



Клинико-психологическая реабилитация пациентов с апраксией в аспекте механизмов и функций

В рамках аспекта механизмов для преодоления апраксии используют следующие методы. Для преодоления регуляторной апраксии ведущим методом является:



  • Создание развернутых программ деятельности и действий и их постепенное сворачивание

Подробное описание методов работы с регуляторной апраксией, как частью более широкого синдрома нарушения программирования, регуляции и контроля деятельности содержится в клинических рекомендациях «Клинико-психологическая реабилитация пациентов с нарушениями регуляторных функций при повреждениях головного мозга»

Для преодоления кинестетической апраксии могут быть использованы следующие методы:



  • пальчиковая гимнастика

  • собирание мелких предметов со стола

  • вкладывание маленьких предметов в большие

  • лепка из пластилина

  • вязание макраме

  • определение структуры и формы предмета

Для преодоления кинетической апраксии могут быть использованы такие методы, как:



  • обведение по контуру

  • прописи

  • одновременные движения двумя руками

  • задания на реципрокную координацию движений (не используемые в тестах и пробах)

  • постепенное объединение отдельных поз в последовательность

Для преодоления пространственной апраксии могут быть использованы такие методы, как:



  • восстановление представлений о схеме тела с помощью смыслового обыгрывания частей тела с использованием зрительных опор

  • складывание фигуры человека (или лица) из элементов

  • показ частей тела на себе, на рисунке, на другом человеке

  • отработка ориентации в окружающем пространстве

  • работа с географической картой, часами

  • отработка пространственного расположения букв и фигур

  • конструированию пространственно ориентированного объекта

В качестве общих рекомендаций, не отражающих специфику формы апраксии, зачастую указывают следующие приемы:



  • привлечение дополнительных опор (картинки с изображением движения, реальный показ движения)

  • анализ задач движений

  • оречевление движений

  • использование разнообразной обратной связи

Более подробное описание приведенных и других методов работы содержится в ряде работ (Шкловский В.М., Визель Т.Г., 2000; Емельянова М.А. и соавт., 2012; Григорьева В.Н., Нестерова В.Н., 2013).


Клинико-психологическая реабилитация пациентов с апраксией в аспекте жизнедеятельности
В работе с повседневными навыками можно выделить две стратегии:

  • приспособление больного к окружающей среде

  • приспособление окружающей среды к ограниченным возможностям пациента

Первая стратегия используется в случае относительно высокого реабилитационного потенциала пациента. Основной рекомендацией в данном случае является использование компенсаторных средств, как внутренних (самовербализация и т.д.), так и внешних (опора на картинку и др.).


Наиболее известными методами при работе по приспособлению пациента с апраксией к повседневным окружающим его условиям являются

  • стратегический тренинг

  • исследовательский тренинг

  • метод безошибочного выполнения

Стратегия приспособления, реорганизации окружающей среды к возможностям пациента используется в случае низких реабилитационных возможностей пациента или в случае стагнации положительной динамики. В рамках этой стратегии едва ли возможно предложить конкретные методики, т.к. окружающая пациентов среда уникальна. Однако, наиболее часто используются такие приемы, как:




  • замена задач, предполагающих использование орудия, на задачи, при реализации которых орудие не требуется

  • изменение планировки места пребывания

В процессе занятий руководствуются следующими принципами:

1) препятствуют закреплению неоптимальных двигательных стратегий и обучают больного новым и эффективным двигательным программам,

2) для компенсации расстройств праксиса в осуществление действия советуют вовлекать мышцы, которые до болезни в нем не участвовали. Так, например, в компенсаторных целях больным рекомендуется активнее задействовать проксимальные отделы рук, частично замещая этим дефекты движений кистей,

3) во время отработки двигательных навыков контролируют безошибочное завершение выполнения пациентом действия в целом. Для этого во время наиболее трудных этапов действия методист поддерживает больного и исправляет его ошибки. В то же время мелкие и не особо значимые ошибки больного игнорируются. Такая тактика позволяет привести пациента к завершению действия и не допустить его отказа от выполнения задания,

4) во время выполнения задания пациенту предлагают называть осуществляемое им действие или использовать вспомогательные картинки с изображением правильной последовательности движений,

5) внимание больного сознательно направляют на мышечно-суставные ощущения, возникающие у него при выполнении движения, для того, чтобы с их помощью анализировать правильные и неправильные двигательные фрагменты действия.

Проведение курса таких занятий позволяет улучшить те движения и бытовые навыки, которые подлежали тренировке. Однако эффект, достигнутый в отношении одного какого-либо навыка, не распространяется на другие. В этой связи рекомендуют выбирать для тренировок те действия, которые наиболее востребованы в повседневной жизни больного.

При восстановлении бытовых навыков важно также точно установить, является ли причиной их нарушений апраксия либо какое-то иное другое нейропсихологическое расстройство, и выбирать терапевтические воздействия, дифференцированные в зависимости от того, связано ли ухудшение навыка преимущественно с апраксией, пространственной дезориентацией, неглектом, дефицитом внимания или нарушением функции программирования и контроля.

В целом, основной стратегией реабилитации больного с апраксией является помощь в отработке значимого для него навыка в условиях, приближенных к реальной окружающей среде.


Более подробное описание приведенных и других методов работы содержится в ряде работ (Шкловский В.М., Визель Т.Г., 2000; Емельянова М.А. и соавт., 2012; Григорьева В.Н., Нестерова В.Н., 2013).
В целом важно еще раз отметить, что устранение апраксии само по себе не должно являться реабилитационной целью. Лечение должно фокусироваться на функциональной активности пациента, которую необходимо четко структурировать и при восстановлении которой важно использовать принцип безошибочного научения. Поскольку «перенос» эффекта тренировок достигается с трудом, то восстановительная терапия должна быть направлена, прежде всего, на важные для больного навыки повседневной активности и осуществляться в контексте, приближенном к условиям жизни пациента (Емельянова М.А. и соавт., 2012; Dovern A. и соавт., 2012).
Эффективность реабилитационных мероприятий и прогноз
Важной проблемой, возникающей в связи с вопросом об эффективности реабилитации пациентов с апраксией, является проблема распространения («переноса») успешного освоения одного навыка на другие, так называемая «генерализация» успеха (Емельянова М.А. и соавт., 2012). Для облегчения генерализации достигнутых результатов важно соблюдать условия:


  • Навык должен быть отработан в максимальном количестве разнообразных ситуаций

  • Перенос должен направляться медицинским психологом уже в течение самого обучения, так как автоматически он не происходит

На сегодняшний день наиболее распространенным методом повышения стойкости реабилитационного эффекта является регулярное повторение отрабатываемых навыков и закрепление усвоенных способов.



НЕДОПУСТИМЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРИ АПРАКСИИ

При апраксии не допускается:




  • Разрешать самостоятельно пользоваться колющими, режущими, возгорающимися и другими опасными предметами до определения структуры и степени выраженности расстройств.

  • Оставлять пациента без присмотра при выполнении какой-либо деятельности (например, в эргозоне).



ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика апраксий связана с первичной и вторичной профилактикой заболевания, послужившего причиной развития этих нарушений.



ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РОДСТВЕННИКАМ ПАЦИЕНТОВ С АПРАКСИЯМИ

Часто возникающей проблемой в работе с такими больными является неполное понимание родными и близкими пациента имеющихся расстройств и путей их преодоления. Рекомендуется обеспечивать информацией пациентов и людей, ухаживающих за ними



.

Наиболее частые ошибки окружения больного:

  • Гиперопека и, таким образом, торможение перехода к большей самостоятельности

  • Раздражение, обида, агрессия и отчуждение от пациента (т.е. приписывание имеющихся трудностей не болезни, а личностным особенностям)


Необходимые действия психолога:


  • Разъяснение специфики болезни

  • Разъяснение специфики расстройств при апраксии

  • Помощь в выработке адекватных поведенческих стратегий во взаимодействии с больным

  • Снятие психологического стресса, работа с эмоциональными реакциями родных и близких



ЛИТЕРАТУРА





  1. Ахутина Т.В., Пылаева Н.М. Работа с числовым рядом в восстановительном и коррекционном обучении. // Дефектология, 1993, N.2. – C.47-50

  2. Ахутина Т.В., Пылаева Н.М. Система методов восстановительного обучения при грубой речевой патологии // Проблемы патологии речи. Отв. редактор В.В. Ковалев. М., 1989, с. 10-12.

  3. Бизюк А.П. Компендиум методов нейропсихологического исследования. СПб.: Речь, 2005. 

  4. Гальперин П. Я. Психология мышления и учение о поэтапном формировании умственных действий //Исследование мышления в советской психологии. М.,1966

  5. Герасименко В.Н., Тхостов А.Ш. Психологические и деонтологичсеские аспекты реабилитации онкологических больных. В кн.: Герасименко В.Н. (ред.), Реабилитация онкологических больных. М.: Медицина; 1988. С. 65-75.

  6. Григорьева В.Н., Ковязина М.С., Тхостов А.Ш. Когнитивная нейрореабилитация больных с очаговыми поражениями головного мозга. М.: УМК «Психология» - МПСИ, 2006.

  7. Григорьева В.Н., Нестерова В.Н. Апраксия рук в клинике ишемического инсульта: монография.- Нижний Новгород: Изд-во НижГМА, 2013.- 166 стр.

  8. Емельянова М.А., Скворцов А. А., Зайкова А. В. Восстановление произвольных движений при апраксии: основные подходы, методы и существующие проблемы // В кн.: Наследие А.Р. Лурии в современном научном и культурно-историческом контексте: К 110-летию со дня рождения А.Р. Лурии / Сост.: Н. Корсакова, Ю. Микадзе. М. : Факультет психологии МГУ имени М.В. Ломоносова, 2012.

  9. Зинченко Ю.П. Методологические проблемы фундаментальных и прикладных психологических исследований. Национальный психологический журнал; 2011; 5(1): 42-49.

  10. Зинченко Ю.П., Первичко Е.И. Методология синдромного анализа Л.С. Выготского – А.Р. Лурии и постнеклассическая рациональность. Корсакова Н.К., Микадзе Ю.В. (ред.), Наследие А.Р. Лурии в современном научном и культурно-историческом контексте: К 110-летию со дня рождения А.Р. Лурии. М.: Факультет психологии МГУ имени М.В. Ломоносова; 2012 (а). С. 37-69.

  11. Зинченко Ю.П., Первичко Е.И. Постнеклассическая методология в клинической психологии: научная школа Л.С. Выготского – А.Р. Лурия. Национальный психологический журнал; 2012 (б); 8(2): 32-45.

  12. Зинченко Ю.П., Первичко Е.И. Эвристическая ценность постнеклассических моделей в психосоматике (на примере синдромного подхода Л.С. Выготского – А.Р. Лурии). Вопросы психологии; 2014; 1: 14-27.

  13. Зинченко Ю.П., Первичко Е.И., Тхостов А.Ш. Методологические основы и задачи психологической реабилитации онкологических больных // Вестник восстановительной медицины. – 2014. - №5 (63).

  14. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. М.: Медицина, 1983.

  15. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: ИЦ «Академия», 2002.

  16. Лурия А.Р.Высшие корковые функции человека. М.: 2-е Изд., 1969.

  17. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Краткая версия. 2003.

  18. Микадзе Ю.В. Некоторые методологические вопросы качественного и количественного анализа в нейропсихологической диагностике. Вестник МГУ. Сер.14.Психология. 2012. № 2, с. 96-103

  19. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 23 июля 2010 г. N 541н г. Москва "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения". Зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г. Регистрационный N 18247.

  20. Приказ Минздрава России от 29.12.2012 N 1705н "О порядке организации медицинской реабилитации" (Зарегистрировано в Минюсте России 22 февраля 2013 г. N 27276)

  21. Проблемы афазии и восстановительного обучения. / Л.С. Цветкова (ред.) М.: Изд-во МГУ, 1979, с. 162.

  22. Фукалов Ю.А., Скипетрова Л.А., Шкловский В.М. Организация специализированной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы в Центре патологии речи и нейрореабилитации //Социальная и клиническая психиатрия, 2009. Т 19, №. 2, с.32-34.

  23. Цветкова Л.С. Афазия и восстановительное обучение: Учеб.пособие для студентов психологических и дефектологических факультетов вузов. М.; Воронеж, 2001 (Сер.«Библиотека педагога-практика»).

  24. Цветкова Л.С., Глозман Ж.М., Калита Н.Г., Максименко М.Ю., Цыганок А.А. Социально-психологический аспект реабилитации больных с афазией. М.: Изд-во МГУ, 1980, 82 с.

  25. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. М., 2002

  26. Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. М., 2000.

  27. Шкловский В.М., Лукашевич И.П., Орлов И.Ю., Малин Д.И. Роль структурно-функциональных изменений головного мозга в формировании психопатологических расстройств у больных инсультом //Социальная и клиническая психиатрия, 2014. Т. 24, №. 1, с.34-39.

  28. Akhutina T.V., Glozman J.M., Moskovich L.I. Short glossary of Lurian terminology. In: A.R. Luria and Contemporary Psychology: Festschrift celebrating the centennial of his birth. Akhutina T.V., Glozman J.M., Moskovich L.I., Robbins D. (Eds.) N.Y.: Nova Publishers, 2004, p. 199-200.

  29. Benson D.F, Barton M.I. Disturbances in constructional ability // Cortex.-1970.- Vol.6, Issue 1.- P.19-46

  30. De Renzi E., Lucchelli F. Ideational apraxia // Brain.-1988.- Vol. 111.- P.1173-1185

  31. Dovern A., Fink G.R., Weiss P.H. Diagnosis and treatment of upper limb apraxia // J Neurol. -2012.- Vol. 259, Issue 7.- P. 1269–1283

  32. Kimura D., Archibald Y. Motor functions of the left hemisphere // Brain.- 1974.- Vol. 97.- P.337–350

  33. Leiguarda R.C., Marsden C.D. Limb apraxias. Higher-order disorders of sensorimotor integration // Brain.-2000.- Vol. 123, Issue 5.-P. 860-879

  34. Pazzaglia M., Smania N., Corato E., Aglioti S.M. Neural underpinnings of gesture discrimination in patients with limb apraxia // The Journal of Neuroscience.- 2008.- Vol.28, Issue 12.- P.3030-3041

  35. Vanbellingen T., Kersten B., Van de Winckel A., Bellion M., Baronti F., Müri R., Bohlhalter S. A new bedside test of gestures in stroke: the apraxia screen of TULIA (AST) // J Neurol Neurosurg Psychiatry.- 2011.- Vol. 82.- P.389-392

  36. Zinchenko Y.P., Pervichko E.I. Nonclassical and Postnonclassical epistemology in Lev Vygotsky’s cultural-historical approach to clinical psychology // Psychology in Russia: State of the Art. - 2013. - Vol. 6. - N. 1. - P. 43-56.

  37. Zinchenko Y.P., Pervichko E.I. Nonclassical and Postnonclassical epistemology in Lev Vygotsky’s cultural-historical approach to clinical psychology // Psychology in Russia: State of the Art. - 2013. - Vol. 6. - N. 1. - P. 43-56.

  38. Zinchenko Yu.P., Pervichko E.I. The methodology of syndrome analysis within the paradigm of “qualitative research” in clinical psychology / // Psychology in Russia: State of the Art. - 2012. - Vol. 5. - P. 157-184.

  39. Zinchenko Yu.P., Pervichko E.I., Martynov A.I. Psychological underpinning of personalized approaches in modern medicine: syndrome analysis of mitral valve prolapsed patients // Psychology in Russia: State of the Art. - 2013. - Vol. 6. - N. 2. - P. 89-102.


ПРИЛОЖЕНИЕ 1




ТЕСТ С КОЛЫШКАМИ И ДЕВЯТЬЮ ОТВЕРСТИЯМИ

NINE-HOLE PEG TEST (Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации, 2002)

Инструкция

Больной, сидящий за столом, должен вставить колышки в отверстия. Региcтрируется время от начала выполнения этого задания до его завершения;



Возможно также остановить больного через 50 сек и подсчитать число вставленных к этому времени колышков. Оценкой выполнения теста служит время в секундах, затрачиваемое на вставление одного колышка. В среднем здоровому человеку на это требуется около 2 секунд (18 секунд на выполнение теста).

Оборудование

  1. 9 деревянных колышков (штифтов) длиной 32 мм и диаметром 9 мм;

  2. Деревянная пластина-база с девятью отверстиями диметром 10 мм и глубиной 15 мм, расположенных в три ряда по три отверстия в каждом, на расстоянии 15 мм друг от друга;

  3. Крышка для базы, которая имеет хранилище для колышков глубиной 100 мм

ПРИЛОЖЕНИЕ 2




ТЕСТ ДЛЯ РУКИ ФРЕНЧАЙ

FRENCHAY ARM TEST (Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации, 2002)
Испытуемый сидит за столом, руки лежат на коленях. Это положение является исходным для каждого задания. Задания должны выполняться пораженной рукой. За каждое успешно выполненное задание больной получает оценку в 1 балл, за невыполненное задание — 0 баллов.

  1. Удержать линейку и с ее помощью начертить линию, держа карандаш в другой (непораженной) руке. Задание считается выполненным успешно, если линейка удерживается стабильно.

  2. Взять в руку цилиндр диаметром 12 мм и длиной 5 см, поставленный вертикально на расстоянии 15 — 30 см от края стола, поднять на высоту около 30 см и затем опустить на место, не уронив при этом.

  3. Взять стакан, наполовину наполненный водой и поставленный на расстоянии 15 — 30 см от края стола, отпить воды и поставить стакан на место, не расплескав при этом воду.

  4. Снять, а затем установить на прежнее место бельевую прищепку, укрепленную на вертикальном колышке длиной 15 см и диаметром 10 мм. Колышек укреплен на квадратной дощечке (длина стороны 10 см), расположенной на расстоянии 15 — 30 см от края стола. Больной не должен уронить прищепку или колышек.

  5. Причесать волосы (или имитировать причесывание). Больной должен расчесать волосы на макушке, на затылке, с правой и левой сторон.

Каталог: Docs
Docs -> В сборнике представлено сокращенное изложение программ курсов, разработанных и преподаваемых членами кафедры журналистики кфу
Docs -> Продуктивность реализации Программы развития учреждения
Docs -> Примерная программа подготовки к государственной итоговой аттестации по специализации «психология развития»
Docs -> Агрессивное поведение дошкольников и его преодоление
Docs -> Агрессивное поведение детей и подростков
Docs -> Лекция для специалистов доу и родителей «Профилактика агрессивного поведения дошкольников»
Docs -> Консультация для родителей: «Если ваш ребенок дерется…» в группе раннего возраста

Скачать 403.62 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5




База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2022
обратиться к администрации

    Главная страница