Кожина Г. М. Психіатрія дитячого та підліткового віку/ Г. М. Кожина, В. Д. Мішиєв, Е. А. Михайлова, Чуприков А. П., Коростій В.І., Самардакова Г. О., Гайчук Л. М., Гуменюк Л. М. Підручник


ЧАСТНАЯ ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ



страница16/50
Дата12.05.2016
Размер5.5 Mb.
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   50

ЧАСТНАЯ ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ

Невротические расстройства



Психогенные заболевания – это большая и клинически многообразная группа болезней, возникающих в результате воздействия острых или длительно действующих психических травм, проявляющихся не только психическими, но и соматоневрологическими нарушениями и имеющие, как правило, обратимый характер.

Среди психогенных заболеваний различают невротические, связанные со стрессом, расстройства, острые и затяжные реактивные психозы, соматоформные расстройства и психосоматические заболевания, а также посттравматические стрессовые расстройства (психогенное развитие личности).

Причиной психогенных заболеваний является психическая травма, т.е. события, затрагивающие значимые стороны существования человека и приводящие к глубоким психологическим переживаниям. Это могут быть субъективно значимые события, т.е. являющиеся патогенными для большинства людей. Кроме того, психотравмирующими могут быть условно-патогенные события, вызывающие переживания у отдельного человека в силу особенностей ценностной иерархии.

Неблагоприятные психогенные воздействия на человека вызывают у него стресс, т.е. неспецифическую реакцию на физиологическом, психологическом и поведенческом уровне. Стресс может оказывать положительное, мобилизирующее влияние, но может и привести к дезорганизации деятельности организма. Стресс с отрицательным влиянием, вызывающий различные нарушения и даже заболевания, называется дисстресом.

Далеко не каждое неблагоприятное психологическое воздействие и не у каждого человека приводит к заболеванию, так как к. любая личность использует свойственные ей специфические приемы переработки переживаний, нейтрализующие их патогенное влияние, называемые психологической защитой. Есть личности хорошо психологически защищенные и плохо психологически защищенные, именно у последних чаще развиваются психогенные заболевания. Наиболее уязвимыми являются так называемые крайние типы высшей нервной деятельности, описанные Павловым. Это слабый, сильный безудержный, а также художественный и мыслительный типы. Кроме конституциональных (наследственных) причин психологической слабой защищенности, последняя может быть вызвана перенесенными заболеваниями, переутомлением и другими вредными воздействиями. В развитие психогений играет роль также сила и личностная значимость психической травмы, острота и длительность ее действия, особенности интеллекта, общее самочувствие.

Значение психических конфликтов в генезе невротических расстройств, как фактора, запускающего болезненный процесс, достаточно широко обсуждается в исследованиях отечественных и зарубежных авторов, которые рассматривают эту проблему с позиции единства объективных и субъективных факторов возникновения и развития конфликта, его социальной, нейрофизиологической и психической природы. Авторы подчеркивают, что патогенность конфликта проявляется лишь в сочетании с соответствующим значимым отношением к ним личности. При этом имеет значение не столько объективная трудность проблемы, сколько субъективное отношение к ней. Присущие невротическому конфликту переживания становятся источником невроза лишь в том случае, если они занимают центральное место в системе отношений личности к действительности.

В.Н.Мясищев выделяет три основных типа невротических конфликтов: истерический, обсессивно-психастенический и неврастенический, указывая на преимущественную взаимосвязь типа конфликта и формы невроза.

Истерический конфликт определяется прежде всего чрезмерно завышенными претензиями личности, сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих. Его отличают превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсутствие критического отношения к своему поведению. В силу неправильного воспитания у таких лиц ослабляются способности тормозить свои желания, противоречащие общественным требованиям и нормам.

Обсессивно-психастенический тип невротического конфликта обусловлен, прежде всего, противоречивыми собственными внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. При этом, если даже одна из них и становится доминирующей, но продолжает встречать противодействие другой, создаются благоприятные возможности для резкого усиления нервно-психического напряжения и возникновения невроза навязчивых состояний. Особое значение имеет предъявление противоречивых требований к личности, что способствует формированию чувства собственной неполноценности, противоречивых жизненных отношений и приводит к отрыву от жизни, появлению нереальных, далеких от действительности установок.

Неврастенический тип конфликта представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и завышенными требованиями к себе, с другой. В определенной степени возникновению данного типа конфликта способствуют высокие требования. Предъявляемые возрастающим темпом и напряженностью современной жизни. Особенности конфликта этого типа чаще всего формируются в условиях, когда постоянного стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета сил и возможностей индивида.

Указанные типы невротических конфликтов в определенной степени соответствуют трем основным формам - истерии, неврозу навязчивых состояний и неврастении.



Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43)


Расстройства, возникающие при исключительно сильном стрессовом жизненном событии или значительном изменении в жизни, приводящем к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам, в результате чего развивается расстройство адаптации. Важным моментом является относительный характер психотравмы, то есть важно учитывать индивидуальную, часто особую уязвимость.
Острая реакция на стресс (F43.0)

Невротические реакции – это острые реакции на стресс, причем психотравмирующие в данном случае являются интимно-личностные переживания. Это может быть, неудовлетворение каких-то желаний близкими, разочарование в друге, несправедливое (по мнению пациента) замечание в присутствии сверстников. Такие реакции чаще наблюдаются в подростковом возрасте. По МКБ-10 их кодируют как F.43.

Данных о распространенности невротических реакций нет, так как в подавляющем большинстве случаев эти больные не обращаются за медицинской помощью. Клинические формы невротических реакций зависит от особенностей личности пациента, их возникновение обусловлено плохой психологической защитой личности, не дающей возможности найти адекватный выход из сложившейся ситуации. Продолжительность этих реакций от нескольких минут до нескольких дней. В первую очередь редуцируется психическая симптоматика, а вегетативные нарушения продолжаются более длительное время.

Различают следующие формы невротических реакций:

Депрессивная реакция - F.43.2 - может развиться через 1-2 суток после психической травмы, такая форма реагирования наиболее типична для слабого типа ВНД. Снижается настроение, появляется плаксивость, внимание пациента не отвлекается от психической травмы и ее последствий. У некоторых развиваются сверхценные идеи самообвинения и самоуничижения, приводящие к суицидальным мыслям, а, нередко, к действиям. Суициды могут иметь тяжелые последствия, вызывает необходимость реанимации больных. Сниженное настроение сопровождается нарушением сна, плохим самочувствием, быстрой утомляемостью, неприятными ощущениями в области сердца.

Неврастеническая реакция - F.43.23 – характеризуется явлениями раздражительной слабости и вегетативными симптомами.

Истерическая реакция - F.43.25 – возникают вслед за психической травмой у художественного типа ВНД и сопровождается бурными эмоциями, а иногда и аффективным сужением сознания. Такие пациенты нередко совершают суициды с целью привлечь к себе внимание или добиться чего-то, и хотя мотивы этих суицидов шантажные, больные в состоянии аффекта не всегда могут правильно оценить последствия содеянного, нанося довольно глубокие порезы или принимая большую дозу лекарства.

Психастеническая реакция - F.43.22 – возникает у личностей мыслительного типа и выражается в тревоге, нерешительности, невозможности справиться с самыми простыми проблемами. Любое простейшее действие сопровождается навязчивостью, многократными перепроверками правильности действия.

Паралич эмоций - F.43.28 – развивается вслед за воздействием психотравмирующего фактора. Пациенты, понимая весь трагизм происходящего, опасность сложившейся ситуации для его жизни и жизни близких, не испытывают никаких эмоций. Человек становится безразличным, безучастным, при этом все понимает и замечает, но наблюдает за происходящим как бы со стороны.

Невротические реакции не требуют специального лечения. Положительно действует доброжелательные беседы с близкими и друзьями, сочувствующими больному и подсказывающие выход из ситуации. Иногда приходится прибегать к лечению седативными фитопрепаратами.


Посттравматическое стрессовое расстройство F43.1

Посттравматическим стрессовым расстройством — ПТСР (posttraumatic stress disorder, PTSD) — называют невротическое состояние, развивающееся после сильного стрессового воздействия.

В DSM-IV-R предложены следующие критерии диагностики ПТСР с учетом их особенностей у детей.

А. Индивид пережил травмирующее событие.

Для диагно­стики необходимо наличие двух признаков:

1) индивид испытал, был свидетелем или столкнулся со случаем или случаями, которые включают фактические смерть или серьезный ущерб либо их угрозу, либо угрозу физической целостности самого индивида или других людей;

2) реакция индивида включала чувства интенсивного страха, беспомощности или ужаса. У детей это может про­являться дезорганизованным или ажитированным поведением.



В. Травматическое событие постоянно переживается заново.

Для диагностики необходимо наличие хотя бы одного из следующих вариантов:

1) навязчивые, постоянно повторяющиеся неприятные воспоминания о событии, мысли о нем, представления и восприятие. У маленьких детей это навязчивое повторение игр, отражающих темы или какие-либо аспекты травмы;

2) навязчивые, постоянно повторяющиеся неприятные сны о травматическом событии. У детей могут быть страшные сны, содержание которых не сохраняется;

3) действие или чувство, будто травматическое собы­тие происходит снова (включает чувство оживления пере­живаний, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные флэш-бэк-эпизоды, в том числе просоночные и развивающиеся в состоянии интоксикации). У маленьких детей может отмечаться повторяющееся поведение с воспроизведением трав­матических событий;

4) интенсивные тяжелые переживания, вызванные внут­ренними или внешними стимулами, напоминающими о травмирующих событиях или символизирующими их;

5) физиологическая реакция на внутренние или внешние стимулы, которые символизируют травмирующие со­бытия или имеют сходство с ними.

C. Постоянное избегание раздражителей, связанных с травмой, общая оцепенелость, или блокировка эмоциональных ре­акций (numbing), которые до травмы не отмечались.

Для диагности­ки необходимо наличие не менее трех из следующих критериев:

1) усилия, направленные на избегание мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой;

2) усилия, направленные на избегание действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме;

3) неспособность вспомнить важные аспекты травмы (психогенная амнезия);

4) заметное снижение интереса к ранее значимым ви­дам деятельности или участия в них;

5) чувство отгороженности или отчуждения от окру­жающих;

6) ограничение диапазона чувств (например, неспособ­ность испытывать чувство любви);

7) чувство бесперспективности в будущем (например, отсутствие надежды на карьерный рост, женитьбу, появле­ние детей или нормальную продолжительность жизни).

D. Постоянные симптомы повышенной возбудимости, не
наблюдавшейся до травмы.

Для диагностики необходимо на­личие не менее двух критериев:

1) нарушение засыпания или раннее пробуждение;

2) раздражительность или вспышки гнева;

3) затруднение концентрации внимания;

4) повышенная настороженность, сверхбдительность, постоянное ожидание угрозы;

5) чрезмерная реакция испуга.

E. Продолжительность расстройства (признаки в Кри­териях В, С и D), превышающая 1 мес.

F. Расстройство вызывает клинически значимое тяже­лое эмоциональное переживание либо нарушения в социальной, профессиональной или других важных областях деятельности.

Течение


  • острое течение (менее 3 месяцев)

  • хроническое (более 3 мес.) течение

  • заболевание с отставленным началом (по меньшей мере, спустя 6 мес. после стрессорного воздействия).

Распространенность

Частота развития ПТСР у детей сравнима соответствующими показателями у взрослых (З.И. Келидзе, А.А. Портнова, 2009)

После стихийных бедствий ПТСР у детей могут достигать масштабов эпидемии, подвергая опасности благополучие детской популяции в большом регионе.

Этиология

Выделяют два типа травмирующих ситуаций:



  • неожиданные краткосрочные травмирующие события

  • серийную травматизацию или пролонгированное тpaвмaтическое событие.

Предиспонирующие факторы:

  • личностные осо­бенности (уязвимость)

  • особенности социального окруже­ния (наличие или отсутствие поддержки окружающих)

  • некоторые семейные обстоятельства (потеря одного из родителей)

  • психотравмирующие детские переживания

  • предшествовавшие психические рас­стройства

  • астенический тип реагирования.

В случае, когда стрессор является чрезвычайно сильным, заболевание ПТСР может развиться и без предрасполагающих факторов.

В условиях травматической ситуации важным психогенным фактором для детей раннего возраста является депрессия у матери или отделение от матери, связанное с ее госпитализацией.

К числу личностных особенностей ребенка, наиболее подверженного влиянию психогенного фактора в виде жес­токого обращения, В.А. Гурьева относит тормозимость, реактивную лабильность или эксплозивность, склонность к «накоплению аффекта».

Для стандартизованной оценки состояния используют­ся:



  • «Шкала влияния событий» (Impact of events scale), пред­ложенная в 1979 г. Μ. Horowitz и соавт.

  • полуструктурированное интервью для оценки травматических переживаний детей, в котором вопросы построены на основа­нии критериев ПТСР по DSM-IV

  • родительская анкета для оценки травматических переживаний детей. Одним из вариантов последней является адаптированная Н.В. Тарабриной анкета "Child stress reaction" .

Клинические проявления

Для детей раннего возраста:

  • нарушения сна (уменьшение его общей продолжительности, затрудненное засыпание, беспокойный поверхностный сон со вскрикиванием, полное прекращение дневного сна)

  • снижение аппетита

  • повышенная возбудимость и пугливость

  • легко возникающая капризность и плаксивость вплоть до аффективно-респираторных приступов

  • двигательная расторможенность и агрессивность

  • патологическое привыкание к соске

  • уменьшение познавательной и игровой активности, наряду с резким повышением привязанности к матери или заменяющему ее лицу.

  • Для детей дошкольного возраста (4-7 лет):

  • нарушения соматовегетативной регуляции

  • депрессивный фон настроения

  • сформированные тревожно-фобические реакции, содержание которых отра­жает пережитое, например землетрясение (сейсмофобия).

Для детей школьного возраста (7-15 лет):

  • де­прессия

  • тревожно-фобические расстройства

  • нерезко выражен­ные навязчивые, сверхценные и бредоподобные идеи

  • отказ от посещения школы

  • реакции пассивного протеста

  • невротический эну­рез

  • истерическая рвота

  • психопатоподобные проявления

Среди детей дошкольного возраста психические рас­стройства встречаются чаще, чем в раннем возрасте, а у школьников стойкие психические расстройства диагности­руются в 1,5 раза чаще, чем у дошкольников.

Проявления «школьного невроза» наблюдаются преимущест­венно у детей младшего школьного возраста.

У детей старшего воз­раста развиваются невротические депрессии в сочета­нии с полиморфными психопатоподобными проявлениями.

Для подростков, особенно подвергшихся жестокому об­ращению, наиболее характерно появление агрессивных, насильственных действий




Каталог: bitstream -> 123456789
123456789 -> Та медичному дискурсах
123456789 -> Московский государственный
123456789 -> Проблемы взаимодействия человека и информационной среды
123456789 -> Некоторые аспекты проблемы идентичности в условиях современного коммуникативного пространства
123456789 -> Севастопольский национальный
123456789 -> Программа и материалы методического семинара преподавателей хгу «нуа» 30 января 2009 г. Харьков Издательство нуа 2009
123456789 -> Міністерство освіти І науки України І88К 0453-8048 вісник
123456789 -> Медицинская психология рабочая тетрадь для самостоятельной работы студентов медицинского факультета
123456789 -> Ноосфера і цивілізація
123456789 -> Министерство транспорта РФ


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   50


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2019
обратиться к администрации

    Главная страница