Кожина Г. М. Психіатрія дитячого та підліткового віку/ Г. М. Кожина, В. Д. Мішиєв, Е. А. Михайлова, Чуприков А. П., Коростій В.І., Самардакова Г. О., Гайчук Л. М., Гуменюк Л. М. Підручник


ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ



страница21/50
Дата12.05.2016
Размер5.5 Mb.
1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   ...   50

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ



Психосоматическая медицина освещает роль стресса в патогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь («поведения» в болезни) от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения (хирургические вмешательства, гемодиализ и т.п.) на психическое состояние (А.Б.Смулевич, 2001).

Психосоматические расстройства (ПСР) представляют собой соматические болезни, в патогенезе которых присутствует значимый психопатологический компонент – когда внутриличностный психологический конфликт не выражается нарушениями поведения или другими психопатологическими симптомами, а проявляется соматическими эквивалентами и очень быстро трансформируется в соматические заболевания.

Психосоматические расстройства – группа болезненных состояний, проявляющихся экзацербацией соматической патологии, формированием общих, возникающих при взаимодействии соматических и психических факторов симптомокомплексов – соматизированных психических нарушений, психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое заболевание.

Психосоматические расстройства возникают вслед значимых психотравмирующих событий у лиц с определенными личностными профилями. Авторы констатируют, что психотравмирующие события являются лишь одной из составляющих патогенеза психосоматических расстройств.

Выдвигается и точка зрения, в соответствии с которой предрасположение к психосоматической патологии носит более универсальный характер. В МКБ-10 психосоматические расстройства классифицируются в следующих разделах: «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (рубрики F04-F07, соответствующие реакциям экзогенного типа К.Bonhoffer), «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (рубрики F44.4-F44.7, соответствующие психогениям, и F45 – соматоформные расстройства), а также «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» (рубрики F50-F53).

К основным психосоматическим расстройствам (рубрика F54 – психологические и поведенческие расстройства, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах) вне зависимости от возраста относятся:


  • гипертоническая болезнь

  • синдром артериальной гипотензии

  • ишемическая болезнь сердца

  • язвенная болезнь желудка

  • неспецифический язвенный колит

  • тиреотоксикоз

  • сахарный диабет

  • хронический полиартрит

  • бронхиальная астма

  • дерматиты

  • синдром хронической боли.

В психиатрии выделяются многочисленные психопатологические расстройства, сопровождающиеся выраженными соматическими дисфункциями и требующие психофармакологического и психотерапевтического вмешательства.
Механизм развития психосоматических расстройств у детей и подростков

Психогенез психосоматических расстройств у подростков более сложен в виду чрезмерной уязвимости пубертатного периода. В ответ на психотравмирующие обстоятельства у подростков появляются разнообразные психосоматические симптомы и синдромы, являясь предикторами психосоматических заболеваний (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма и др.).

Возрастной фактор как фактор патогенеза (Ковалев В.В., 1979) в значительной мере определяет не только характер преимущественных психических симптомов, но и клиническую форму многих психосоматических заболеваний.

В пре - и в пубертатном возрасте проявляется преимущественно эмоционально-идеаторный уровень реагирования. Основная черта, свойственная психическим расстройствам данного уровня – возникновение на их основе сверхценных образований. К психопатологическим проявлениям этого уровня относится большая часть состояний из группы «патологических реакций пубертатного периода» (Сухарева Г.Е., 1959), включая психогенные патохарактериологические реакции (протеста, эмансипации и др.), сверхценный ипохондрический синдром, синдром дисморфофобии, нервной и психической анорексии.

Преобладание психических расстройств, свойственных онтогенетически более ранним уровням у детей и подростков старшего возраста, свидетельствует об общей или парциальной задержке психического развития. Примером могут служить доминирование таких расстройств, как рвота, нарушение аппетита, энурез, тики в клинической картине психических заболеваний подросткового возраста.

Многочисленные исследования подтверждают, что общим для психосоматических и невротических расстройств является наличие психотравм и конфликтов.

Психосоматические расстройства связаны с воздействием переживаний и психологических противоречий на мозговые образования, которые обеспечивают деятельность органов и систем. Конфликты у детей возникают при переходе от двухперсональной связи «мать - дитя» к трехперсональной связи «мать – отец - ребенок». При этом выделены два типа конфликтов (Павлюк П.Н., 2000):


  • зависимость-независимость,

  • близость-дистанцирование.

В возникновении базисных конфликтов выделяют 4 психодинамических фактора, которые определяют психосоматическое расстройство:

  1. Эмоциональная недостаточность.

  2. Нарциссическая дисрегуляция.

  3. Фрустрационная агрессия.

  4. Депрессия.

Психические механизмы, действующие на бессознательном уровне, которые обеспечивают лучшее приспособление в различных ситуациях, способствуют устранению тревоги и улучшению самочувствия, восстановлению и повышению самооценки, улучшению взаимоотношений, смене мотивов и более сообразному поведению, можно назвать механизмами интрапсихической адаптации.

Развитие адаптационного синдрома отражает механизм взаимовлияния расстройств психического и соматического регулирования: в ответ на действие психогенного стрессора резко повышается уровень тревоги, включается напряженное функционирование гипоталамо-гипофизарно-супраренальной системы с эффекторной реализацией гиперадренемии и гиперкортизолемии. Развертывание адаптационного синдрома влечет за собой бессознательную актуализацию индивидуальной психологической защиты и преодолевающего поведения.

Различают следующие варианты психологических защитных механизмов.

Вытеснение – проявляется в забывании, игнорировании очевидных фактов неправильного поведения или симптомов болезни, вплоть до полного ее непризнания. Наиболее ярко вытеснение проявляется при истерических расстройствах – больной часто не помнит наиболее неприятные и тяжелые для него события.

Гиперкомпенсация – стремление к достижению успеха и чувства значимости именно в той области, которая до сих пор была наиболее трудной.

Доминирующие или сверхценные идеи – убеждения, которые принимаются как самые важные в жизни. Они служат мотивационным стимулом к достижению какой-то определенной цели.

Идентификация – достижение внутреннего психического успокоения путем сопоставления, идентификации себя с кем-либо другим.

Компенсация – основана на стремлении к достижению успеха в какой-то области и, таким образом, к компенсации неудач в другой области, вызванных, например, недостаточными физическими способностями, отсутствием дарований, дефектом речи.

Проекция – приписывание другим своих неблагоприятных черт характера. Такой механизм личностной защиты наиболее часто отличается у пациентов с пограничной психической патологией.

Рационализация – стремление к самооправданию, поиск причин и мотивов своих поступков во внешней среде.

Фантазирование – проявляется в виде воображения исполнения неосуществимых желаний или успешного разрешения какой-то тягостной ситуации, в идентификации себя с каким-то литературным или былинным героем.

В патогенезе психосоматических заболеваний в последние годы признается ведущая роль феномена алекситимии.



Алекситимия – это социально-личностный конфликт, характерный для лидеров. Большие возможности реализации своих желаний сочетаются чаще всего с высоким уровнем озабоченности, занятости. При этом возникает приоритет возможностей над желанием. Это когда, несмотря на доступность выполнения любых желаний, они не реализуются, оставаясь в памяти и в зоне внутреннего конфликта.

Такие феномены как фрустрация, раздражительность, «необъяснимые» недуги возникают вслед за нарушением душевного и телесного равновесия. В соматической сфере развиваются:



  • нейроциркуляторная дистония,

  • язвенная болезнь или гастрит,

  • гипертоническая болезнь,

  • сахарный диабет,

  • другие психосоматические расстройства.

Для подростков с алекситимией характерно:

  • затруднения в передаче психологического дискомфорта,

  • сложность в описании своих переживаний,

  • сложность и противоречивость внутреннего конфликта.

В эмоциональной сфере обнаруживаются:

  • недифференцированность эмоционального состояния

  • чрезмерный прагматизм

  • дефицит творческого отношения к жизни

  • трудности и конфликты в межличностных отношениях

  • легкость возникновения аффективных срывов.

В когнитивной сфере – недостаточность, проявляющаяся в:

  • доминирование наглядно-действительного мышления над абстрактно-логическим мышлением

  • слабости символизации и категоризации

  • ригидности мышления

  • примитивности жизненной направленности с инфантильностью личностного профиля.

В литературе феномен социально-личностного конфликта – алекситимии – характеризуется:

  • бедностью языка в самоописании и общении;

  • малой представленностью в настоящем событий прошлой жизни;

  • невозможностью адекватного прогноза собственной деятельности;

  • недостаточной инициативой и активностью в поиске средств;

  • зависимостью от близкого человека при совместном выполнении заданий;

  • неустойчивостью и недифференцированностью самооценки;

  • неопределенностью или полным отсутствием перспективы будущего;

  • связью феномена алекситимии с особенностями психологической саморегуляции.

Выделяют следующие уровни саморегуляции (Николаева В.В., 1993):

  • психический

  • операционально-технический

  • личностно-мотивационный.

Психический уровень саморегуляции способствует поддержанию оптимальной психической активности, необходимой для деятельности человека.

Операционально-технический уровень саморегуляции обеспечивает сознательную организацию и коррекцию действий субъекта.

Личностно-мотивационный уровень саморегуляции обеспечивает осознание мотивов собственной деятельности, управление мотивационно-потребностной сферой (Братусь Б.С., 1981; Василюк Ф.Е., 1984; Зейгарник Б.В., 1981; Зейгарник Б.В. и соавт., 1989).

Описанный в литературе «смысловой барьер» (недостаточность сформированности саморегуляций) (Вульф Э., 1992) стабилизирует и хронизирует негативную эмоцию и сопровождающие ее телесные сдвиги, являясь источником возникновения стойких соматических изменений в организме. Происходит трансформация психосоматических расстройств в соматопсихические.

Острые хронические соматические заболевания глубоко переживаются подростками, приводя к заострению преморбидных черт, а в ряде случаев, особенно при церебральной патологии – к качественным изменениям личности, формируя соматопсихические расстройства и неврозоподобные расстройства.

В происхождении психосоматических нарушений у детей и подростков Д.Н.Исаев (1996) выделяет ряд факторов, которые формируют повышенную сенситивность ребенка к эмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеление течения соматических расстройств. Среди них:



  • неспецифическая наследственность и врожденная отягощенность соматическими нарушениями и дефектами;

  • наследственная предрасположенность к психосоматическим расстройствам;

  • нейродинамические сдвиги (нарушения деятельности ЦНС);

  • личностные особенности;

  • психическое и физическое состояния ребенка в момент психотравмирующих событий;

  • неблагоприятный фон семейных и других социальных факторов;

  • особенности психотравмирующих событий.

Выделена роль специфичности психологического конфликта и значение неспецифического психологического конфликта, эмоционального стресса в развертывании определенного психосоматического заболевания (Вейн А.М,2000):

  1. Наследственное предрасположение, доказанное для таких заболеваний как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, мигрень;

  2. Значение раннего онтогенеза натального периода, ранних условий воспитания, условий физиологического и равномерного созревания мозговых функциональных систем;

  3. Предшествующие данные, касающиеся этого органа, поражение его инфекцией, травмой, температурными воздействиями, подготовившие его к избирательной реактивности в ответ на неспецифический эмоциональный стресс;

  4. Связь с исходным функциональным состоянием поражаемой системы, влияние биоритмических колебаний;

  5. Конституциональные особенности реактивности вегетативной нервной системы.

Недостаток специальных знаний и практического опыта в определении симптомов психосоматических заболеваний и пограничных психических расстройств затрудняет их выявление, и ограничивают возможности предотвращения психической дезадаптации подростков.

Среди детей и подростков распространенность заболеваний психосоматического круга варьирует от 40 до 80%. По мнению ряда авторов (Любан-Плоу Б. И др., 1977; Марценковский И.А., 2009; Исаев Д.Н., 2009) удельный вес психосоматических расстройств у детей различен в зависимости от этнокультуральных особенностей, социального окружения, семейной инфраструктуры, воспитания.

Рассматривая психосоматические взаимоотношения в детско-подростковом возрасте через призму психиатрии развития, Марценковский И.П. (2002) выделяет 4 основные типа состояний, отражающих различную структуру психосоматических и соматопсихических соотношений:

а) соматизированные психические реакции (соматоформные реакции), формирующиеся без участия соматической патологии в рамках образований невротического или конституционального регистра (неврозы, невропатии);

б) психогенные реакции - нозогении, возникают в связи с соматическим заболеванием.Они относятся к группе реактивных состояний. Это когда соматическое заболевание выступает в качестве психотравмирующего события.

в) реакции по типу симптоматической лабильности – психогенно провоцированные, связанные с констелляцией социальных и ситуационных факторов манифестации либо экзацербации проявлений соматического заболевания (психосоматические заболевания в традиционном понимании);

г) реакции экзогенного типа (соматогении), манифестируюте вследствие воздействия соматической вредности. Реакции экзогенного типа относятся к категории симптоматических психозов.

Психосоматические заболевания требуют дифференциации -функциональные стадии соматических страданий, причиной которых является психосоциальный стресс, соматоформные расстройства (соматические маски психических заболеваний), соматопсихические болезни (заболевания внутренних органов, осложненные психическими расстройствами и повышенной фиксацией на неприятных телесных ощущениях). В качестве психосоматических расстройств принято рассматривать:



  • психические нарушения, осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм);

  • психические нарушения, осложняющие некоторые методы лечения (депрессии и мнестические расстройства, возникающие после операций на сердце; аффективные, тревожные и астенические состояния при лечении гемодиализом);

  • возникающие в связи с генеративным циклом у девочек (синдром предменструального напряжения) (Смулевич А.Б. и др., 2009).

К соматопсихическим расстройствам относятся и симптоматические психозы - делирий, аменция, галлюциноз, которые соответствуют представлениям о реакциях экзогенного типа по K.Bonheoffer.

Изучение психосоматических взаимоотношений в ключе соматической составляющей расстройства, сопровождается недооценкой роли психического компонента целостной патологии в генезе этих расстройств. Как интернисты, так и психиатры обычно не учитывают динамический фактор в формировании соматопсихических взаимоотношений в детско-подростковом возрасте. Любые психические нарушения у детей необходимо рассматривать как отклонения от нормального развития, а психосоматические изменения – как результат деформации процесса формирования зрелых соматопсихических взаимоотношений. Теория развития объективных отношений позволяет объяснить механизмы перехода социально-психологического начала в психопатологическое и соматическое (биологическое) в процессе формирования невротических и соматофорных расстройств.

Межличностные (объектные) отношения оказывают определяющее влияние на психическое развитие ребенка с первых дней его жизни. Идентификация внутреннего «Я» (фазы развития по Эриксону) у ребенка видоизменяется на протяжении всего периода формирования его как личности. При переходе к каждой последующей фазе развития могут наблюдаться в большей или меньшей степени выраженные нарушения идентификации – кризис идентификации развития, следствием и клиническими проявлениями которого являются различные невротические, адаптационные и поведенческие расстройства.

При неадекватном прохождении фазы развития (по Эриксону) для подростка характерны социальная пассивность (из-за чувства неполноценности) либо активная социальная деятельность с гиперкомпенсаторно-формальным и поверхностным отношением к выполнению многочисленных социальных ролей. Неадекватное прохождение четвертой стадии развития психики ведет к формированию дисгармоничных межличностных отношений, названных Марценковским И.А. (2002) «проблемные отношения причастности».

Клиническими проявлениями четвертого кризиса идентификации и развития являются метафизическая интоксикация, дисморфофобические нарушения, сверхценные интересы и увлечения, обсессивно-компульсивные и ипохондрические расстройства.

При адекватном прохождении всех этапов развития психики ребенка и благоприятном разрешении центральных конфликтов формируются следующие характеристики личности:



  • доверие

  • самостоятельность и автономия

  • инициативность

  • социальная активность, деятельность и мастерство, обусловливающие социально-адаптивные формы поведения.

В случае неблагоприятного прохождения одного из этапов развития психики и заострения одного из центральных конфликтов формируются невротические личностные характеристики:

  • недоверие

  • стыдливость и неуверенность в своих силах

  • чувство агрессии и вины

  • чувство собственной неполноценности.

Они ведут к нарушению межличностного взаимодействия, социально-дезадаптивным формам поведения, а в некоторых случаях и к психопатологическим расстройствам.

Психосоматические расстройства в патогенетическом смысле представляют собой системную реакцию высшей нервной и психической деятельности на острый или хронический эмоциональный стресс. Можно утверждать, что одновременно с психопатологической реакцией на психотравмирующее воздействие при отсутствии какого-либо конкретного соматического заболевания обязательно формируются и симптомы вегетативной дисфункции (Ю.Ф.Антропов, 1997; Д.Н.Исаев, 2000; В.Д.Менделевич, С.Л.Соловьева, 2002, Пилягина Г.А ,2008). И только в дальнейшем вегетативные нарушения трансформируются в соматическое заболевание (психосоматические расстройства), или в общее невротическое, аффективное, соматоформное расстройства, или в соматоформную дисфункцию конкретной органной системы. Такую психопатологическую симптоматику при соматических заболеваниях врачи-интернисты объединяют общей категорией – психовегетативный синдром.

К симптомам психосоматической патологии у детей относят:


  • капризность

  • раздражительность

  • гипервозбудимость

  • приступы непослушания и агрессивного поведения

  • повышенную утомляемость

  • слезливость

  • температурные реакции

  • необъяснимую сонливость.

Проявления соматической дисфункции у подростков приближены к симптомам, выявляемым у взрослых. Среди них:

  • физическая слабость

  • повышенная утомляемость

  • головная боль

  • головокружение

  • нарушения сна

  • гипергидроз

  • тремор

  • кардиалгии

  • ощущение недостатка воздуха или комка в горле.

Психосоматическая патология у подростков включают и:

  • алгии

  • мышечную скованность

  • диспепсические и дизурические расстройства

  • необъяснимое агрессивное и протестное поведение.

Распространенность психосоматических расстройств и психопатологических расстройств, сопровождающихся выраженными соматическими дисфункциями у детей и подростков, обусловлена частотой психической травматизации вследствие искаженных родительско-детских отношений, а также нарушений привязанности в раннем онтогенезе, что потенцирует развитие психопатологических нарушений в процессе взросления. Тяжесть психосоматических нарушений обусловлена незрелостью когнитивно-эмоциональных структур и преодолевающих поведенческих стратегий у ребенка в раннем возрасте. Искаженные родительско-детские отношения основаны на расстройствах привязанности – нарушениях межличностного взаимодействия между ребенком и ухаживающим за ним взрослым (прежде всего между ним и его матерью), что непосредственно вызывает развитие психосоматических расстройств и психопатологических расстройств, сопровождающихся выраженными соматическими дисфункциями.

У младенца возникновению привязанности способствует врожденная необходимость связи с человеком, который обеспечивает удовлетворение его биологических потребностей в тепле, пище, физической защите. Для нормального развития ребенка и его привязанностей необходим психологический комфорт, который формирует у ребенка чувство психологической защищенности и удовлетворенности, а следовательно, доверия к окружающему миру и возможности его безопасного познания. Поэтому психологическая зрелость материнского поведения и опыт адекватных родительско-детских отношений первого года жизни являются определяющими для нормального физического, психического, психологического и социального развития ребенка на протяжении всей его дальнейшей жизни.

Врача-педиатра или семейного врача должны насторожить частые болезни (преимущественно респираторные инфекции, бронхиты, острые гастриты), резистентность к проводимой терапии, появление все новых и новых необъяснимых соматических симптомов на протяжении одного заболевания, неспособность ребенка самостоятельно играть, особая болезненность в течение учебного года и хорошее самочувствие во время каникул. В такой ситуации важно диагностировать наличие психосоматической природы болезненности ребенка, характер и выраженность подобных нарушений.

В качестве ранней диагностики психосоматических нарушений (Исаев Д.Н.,2000, Пилягина Г.А.,2008) выступают



  • особенности отношений в диаде «мать – дитя»

  • характер взаимоотношений в семье

  • стиль воспитания

  • отношения к учебе

  • удовлетворения интересов ребенка

  • наличия у ребенка собственного пространства.

В диагностике психосоматических расстройств значимыми являются следующие аспекты здоровья ребенка:

  • частота соматических заболеваний

  • быстрота выздоровлений во время предыдущих заболеваний

  • наличие необъяснимых соматических симптомов

  • неадекватная реакция на проводимую терапию

  • влияние ухода отдельных членов семьи на течение болезни

  • отношение матери к болезням ребенка

  • наличие сформировавшегося в семье понятия «у нас ребенок крайне болезненный».

Диагностика расстройства привязанности возможна в случае сочетание нескольких из следующих факторов:

- когда на приеме мать пытается все время держать ребенка на коленях при возрасте ребенка старше 5-6 лет или когда обращение врача вызывает у ребенка выраженное стремление прижаться к матери, «спрятаться» в ее теле (особенно в возрасте старше 5-6 лет);

- когда ребенок старается держать мать в поле зрения (в пределах досягаемости вытянутой руки), реагирует на рассказ матери демонстрацией описываемых симптомов (например, демонстративно кашлять).

- когда мать боится оставить ребенка старше 6-7 лет одного в кабинете или отпустить на обследование с врачом: ребенок демонстрирует резкое повышение тревоги в ответ на предложение разлучиться с матерью;

- когда мать старается держать ребенка подальше от себя, отказывая ему в адекватном физическом контакте, но при этом все время пытается установить с ним зрительный контакт, ища подтверждения своим словам;

- когда в беседе, рассказе о состоянии здоровья ребенка выражена эмоциональная отстраненность матери.

Выявление данных факторов в сочетании с анамнестическими данными позволяет заподозрить наличие расстройств привязанности и психосоматическую природу различных соматических симптомов или психосоматическое заболевания в целом. Все это подтверждает значимость для практической и социальной детской психиатрии знаний о специфике формирования расстройств привязанности как патологической основы психосоматических расстройств и психопатологических расстройств, сопровождающихся выраженными соматическими дисфункциями. Нарушения родительско-детских отношений искажают формирование адекватных адаптационных механизмов у ребенка и, соответственно, являются облигатным признаком возникновения психосоматических расстройств детского возраста. Возникающие на фоне искаженных родительско-детских отношений нарушения привязанности приводят к формированию негативной модели себя и окружающей реальности, а также формируют деструктивные стратегии преодолевающего поведения и тестирования реальности, что в дальнейшем практически всегда приводит к формированию хронических форм психических и поведенческих нарушений.




Каталог: bitstream -> 123456789
123456789 -> Та медичному дискурсах
123456789 -> Московский государственный
123456789 -> Проблемы взаимодействия человека и информационной среды
123456789 -> Некоторые аспекты проблемы идентичности в условиях современного коммуникативного пространства
123456789 -> Севастопольский национальный
123456789 -> Программа и материалы методического семинара преподавателей хгу «нуа» 30 января 2009 г. Харьков Издательство нуа 2009
123456789 -> Міністерство освіти І науки України І88К 0453-8048 вісник
123456789 -> Медицинская психология рабочая тетрадь для самостоятельной работы студентов медицинского факультета
123456789 -> Ноосфера і цивілізація
123456789 -> Министерство транспорта РФ


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   ...   50


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2019
обратиться к администрации

    Главная страница