ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Психосоматические расстройства – группа болезненных состояний, проявляющихся экзацербацией соматической патологии, формированием общих, возникающих при взаимодействии соматических и психических факторов симптомокомплексов – соматизированных психических нарушений, психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое заболевание.

Психосоматические расстройства возникают вслед значимых психотравмирующих событий у лиц с определенными личностными профилями. Авторы констатируют, что психотравмирующие события являются лишь одной из составляющих патогенеза психосоматических расстройств.

Выдвигается и точка зрения, в соответствии с которой предрасположение к психосоматической патологии носит более универсальный характер. В МКБ-10 психосоматические расстройства классифицируются в следующих разделах: «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (рубрики F04-F07, соответствующие реакциям экзогенного типа К.Bonhoffer), «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (рубрики F44.4-F44.7, соответствующие психогениям, и F45 – соматоформные расстройства), а также «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» (рубрики F50-F53).

К основным психосоматическим расстройствам (рубрика F54 – психологические и поведенческие расстройства, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах) вне зависимости от возраста относятся:

• 
  гипертоническая болезнь
  
• 
  синдром артериальной гипотензии
  
• 
  ишемическая болезнь сердца
  
• 
  язвенная болезнь желудка
  
• 
  неспецифический язвенный колит
  
• 
  тиреотоксикоз
  
• 
  сахарный диабет
  
• 
  хронический полиартрит
  
• 
  бронхиальная астма
  
• 
  дерматиты
  
• 
  синдром хронической боли.
  

Психогенез психосоматических расстройств у подростков более сложен в виду чрезмерной уязвимости пубертатного периода. В ответ на психотравмирующие обстоятельства у подростков появляются разнообразные психосоматические симптомы и синдромы, являясь предикторами психосоматических заболеваний (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма и др.).

Возрастной фактор как фактор патогенеза (Ковалев В.В., 1979) в значительной мере определяет не только характер преимущественных психических симптомов, но и клиническую форму многих психосоматических заболеваний.

В пре - и в пубертатном возрасте проявляется преимущественно эмоционально-идеаторный уровень реагирования. Основная черта, свойственная психическим расстройствам данного уровня – возникновение на их основе сверхценных образований. К психопатологическим проявлениям этого уровня относится большая часть состояний из группы «патологических реакций пубертатного периода» (Сухарева Г.Е., 1959), включая психогенные патохарактериологические реакции (протеста, эмансипации и др.), сверхценный ипохондрический синдром, синдром дисморфофобии, нервной и психической анорексии.

Преобладание психических расстройств, свойственных онтогенетически более ранним уровням у детей и подростков старшего возраста, свидетельствует об общей или парциальной задержке психического развития. Примером могут служить доминирование таких расстройств, как рвота, нарушение аппетита, энурез, тики в клинической картине психических заболеваний подросткового возраста.

Многочисленные исследования подтверждают, что общим для психосоматических и невротических расстройств является наличие психотравм и конфликтов.

Психосоматические расстройства связаны с воздействием переживаний и психологических противоречий на мозговые образования, которые обеспечивают деятельность органов и систем. Конфликты у детей возникают при переходе от двухперсональной связи «мать - дитя» к трехперсональной связи «мать – отец - ребенок». При этом выделены два типа конфликтов (Павлюк П.Н., 2000):

• 
  зависимость-независимость,
  
• 
  близость-дистанцирование.
  

1. 
   Эмоциональная недостаточность.
   
2. 
   Нарциссическая дисрегуляция.
   
3. 
   Фрустрационная агрессия.
   
4. 
   Депрессия.
   

Развитие адаптационного синдрома отражает механизм взаимовлияния расстройств психического и соматического регулирования: в ответ на действие психогенного стрессора резко повышается уровень тревоги, включается напряженное функционирование гипоталамо-гипофизарно-супраренальной системы с эффекторной реализацией гиперадренемии и гиперкортизолемии. Развертывание адаптационного синдрома влечет за собой бессознательную актуализацию индивидуальной психологической защиты и преодолевающего поведения.

Различают следующие варианты психологических защитных механизмов.

Вытеснение – проявляется в забывании, игнорировании очевидных фактов неправильного поведения или симптомов болезни, вплоть до полного ее непризнания. Наиболее ярко вытеснение проявляется при истерических расстройствах – больной часто не помнит наиболее неприятные и тяжелые для него события.

Гиперкомпенсация – стремление к достижению успеха и чувства значимости именно в той области, которая до сих пор была наиболее трудной.

Доминирующие или сверхценные идеи – убеждения, которые принимаются как самые важные в жизни. Они служат мотивационным стимулом к достижению какой-то определенной цели.

Идентификация – достижение внутреннего психического успокоения путем сопоставления, идентификации себя с кем-либо другим.

Компенсация – основана на стремлении к достижению успеха в какой-то области и, таким образом, к компенсации неудач в другой области, вызванных, например, недостаточными физическими способностями, отсутствием дарований, дефектом речи.

Проекция – приписывание другим своих неблагоприятных черт характера. Такой механизм личностной защиты наиболее часто отличается у пациентов с пограничной психической патологией.

Рационализация – стремление к самооправданию, поиск причин и мотивов своих поступков во внешней среде.

Фантазирование – проявляется в виде воображения исполнения неосуществимых желаний или успешного разрешения какой-то тягостной ситуации, в идентификации себя с каким-то литературным или былинным героем.

В патогенезе психосоматических заболеваний в последние годы признается ведущая роль феномена алекситимии.

Такие феномены как фрустрация, раздражительность, «необъяснимые» недуги возникают вслед за нарушением душевного и телесного равновесия. В соматической сфере развиваются:

• 
  нейроциркуляторная дистония,
  
• 
  язвенная болезнь или гастрит,
  
• 
  гипертоническая болезнь,
  
• 
  сахарный диабет,
  
• 
  другие психосоматические расстройства.
  

• 
  затруднения в передаче психологического дискомфорта,
  
• 
  сложность в описании своих переживаний,
  
• 
  сложность и противоречивость внутреннего конфликта.
  

• 
  недифференцированность эмоционального состояния
  
• 
  чрезмерный прагматизм
  
• 
  дефицит творческого отношения к жизни
  
• 
  трудности и конфликты в межличностных отношениях
  
• 
  легкость возникновения аффективных срывов.
  

• 
  доминирование наглядно-действительного мышления над абстрактно-логическим мышлением
  
• 
  слабости символизации и категоризации
  
• 
  ригидности мышления
  
• 
  примитивности жизненной направленности с инфантильностью личностного профиля.
  

• 
  бедностью языка в самоописании и общении;
  
• 
  малой представленностью в настоящем событий прошлой жизни;
  
• 
  невозможностью адекватного прогноза собственной деятельности;
  
• 
  недостаточной инициативой и активностью в поиске средств;
  
• 
  зависимостью от близкого человека при совместном выполнении заданий;
  
• 
  неустойчивостью и недифференцированностью самооценки;
  
• 
  неопределенностью или полным отсутствием перспективы будущего;
  
• 
  связью феномена алекситимии с особенностями психологической саморегуляции.
  

• 
  психический
  
• 
  операционально-технический
  
• 
  личностно-мотивационный.
  

Описанный в литературе «смысловой барьер» (недостаточность сформированности саморегуляций) (Вульф Э., 1992) стабилизирует и хронизирует негативную эмоцию и сопровождающие ее телесные сдвиги, являясь источником возникновения стойких соматических изменений в организме. Происходит трансформация психосоматических расстройств в соматопсихические.

Острые хронические соматические заболевания глубоко переживаются подростками, приводя к заострению преморбидных черт, а в ряде случаев, особенно при церебральной патологии – к качественным изменениям личности, формируя соматопсихические расстройства и неврозоподобные расстройства.

В происхождении психосоматических нарушений у детей и подростков Д.Н.Исаев (1996) выделяет ряд факторов, которые формируют повышенную сенситивность ребенка к эмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеление течения соматических расстройств. Среди них:

• 
  неспецифическая наследственность и врожденная отягощенность соматическими нарушениями и дефектами;
  
• 
  наследственная предрасположенность к психосоматическим расстройствам;
  
• 
  нейродинамические сдвиги (нарушения деятельности ЦНС);
  
• 
  личностные особенности;
  
• 
  психическое и физическое состояния ребенка в момент психотравмирующих событий;
  
• 
  неблагоприятный фон семейных и других социальных факторов;
  
• 
  особенности психотравмирующих событий.
  

1. 
   Наследственное предрасположение, доказанное для таких заболеваний как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, мигрень;
   
2. 
   Значение раннего онтогенеза натального периода, ранних условий воспитания, условий физиологического и равномерного созревания мозговых функциональных систем;
   
3. 
   Предшествующие данные, касающиеся этого органа, поражение его инфекцией, травмой, температурными воздействиями, подготовившие его к избирательной реактивности в ответ на неспецифический эмоциональный стресс;
   
4. 
   Связь с исходным функциональным состоянием поражаемой системы, влияние биоритмических колебаний;
   
5. 
   Конституциональные особенности реактивности вегетативной нервной системы.
   

Среди детей и подростков распространенность заболеваний психосоматического круга варьирует от 40 до 80%. По мнению ряда авторов (Любан-Плоу Б. И др., 1977; Марценковский И.А., 2009; Исаев Д.Н., 2009) удельный вес психосоматических расстройств у детей различен в зависимости от этнокультуральных особенностей, социального окружения, семейной инфраструктуры, воспитания.

Рассматривая психосоматические взаимоотношения в детско-подростковом возрасте через призму психиатрии развития, Марценковский И.П. (2002) выделяет 4 основные типа состояний, отражающих различную структуру психосоматических и соматопсихических соотношений:

а) соматизированные психические реакции (соматоформные реакции), формирующиеся без участия соматической патологии в рамках образований невротического или конституционального регистра (неврозы, невропатии);

б) психогенные реакции - нозогении, возникают в связи с соматическим заболеванием.Они относятся к группе реактивных состояний. Это когда соматическое заболевание выступает в качестве психотравмирующего события.

в) реакции по типу симптоматической лабильности – психогенно провоцированные, связанные с констелляцией социальных и ситуационных факторов манифестации либо экзацербации проявлений соматического заболевания (психосоматические заболевания в традиционном понимании);

г) реакции экзогенного типа (соматогении), манифестируюте вследствие воздействия соматической вредности. Реакции экзогенного типа относятся к категории симптоматических психозов.

Психосоматические заболевания требуют дифференциации -функциональные стадии соматических страданий, причиной которых является психосоциальный стресс, соматоформные расстройства (соматические маски психических заболеваний), соматопсихические болезни (заболевания внутренних органов, осложненные психическими расстройствами и повышенной фиксацией на неприятных телесных ощущениях). В качестве психосоматических расстройств принято рассматривать:

• 
  психические нарушения, осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм);
  
• 
  психические нарушения, осложняющие некоторые методы лечения (депрессии и мнестические расстройства, возникающие после операций на сердце; аффективные, тревожные и астенические состояния при лечении гемодиализом);
  
• 
  возникающие в связи с генеративным циклом у девочек (синдром предменструального напряжения) (Смулевич А.Б. и др., 2009).
  

Изучение психосоматических взаимоотношений в ключе соматической составляющей расстройства, сопровождается недооценкой роли психического компонента целостной патологии в генезе этих расстройств. Как интернисты, так и психиатры обычно не учитывают динамический фактор в формировании соматопсихических взаимоотношений в детско-подростковом возрасте. Любые психические нарушения у детей необходимо рассматривать как отклонения от нормального развития, а психосоматические изменения – как результат деформации процесса формирования зрелых соматопсихических взаимоотношений. Теория развития объективных отношений позволяет объяснить механизмы перехода социально-психологического начала в психопатологическое и соматическое (биологическое) в процессе формирования невротических и соматофорных расстройств.

Межличностные (объектные) отношения оказывают определяющее влияние на психическое развитие ребенка с первых дней его жизни. Идентификация внутреннего «Я» (фазы развития по Эриксону) у ребенка видоизменяется на протяжении всего периода формирования его как личности. При переходе к каждой последующей фазе развития могут наблюдаться в большей или меньшей степени выраженные нарушения идентификации – кризис идентификации развития, следствием и клиническими проявлениями которого являются различные невротические, адаптационные и поведенческие расстройства.

При неадекватном прохождении фазы развития (по Эриксону) для подростка характерны социальная пассивность (из-за чувства неполноценности) либо активная социальная деятельность с гиперкомпенсаторно-формальным и поверхностным отношением к выполнению многочисленных социальных ролей. Неадекватное прохождение четвертой стадии развития психики ведет к формированию дисгармоничных межличностных отношений, названных Марценковским И.А. (2002) «проблемные отношения причастности».

Клиническими проявлениями четвертого кризиса идентификации и развития являются метафизическая интоксикация, дисморфофобические нарушения, сверхценные интересы и увлечения, обсессивно-компульсивные и ипохондрические расстройства.

При адекватном прохождении всех этапов развития психики ребенка и благоприятном разрешении центральных конфликтов формируются следующие характеристики личности:

• 
  доверие
  
• 
  самостоятельность и автономия
  
• 
  инициативность
  
• 
  социальная активность, деятельность и мастерство, обусловливающие социально-адаптивные формы поведения.
  

• 
  недоверие
  
• 
  стыдливость и неуверенность в своих силах
  
• 
  чувство агрессии и вины
  
• 
  чувство собственной неполноценности.
  

Психосоматические расстройства в патогенетическом смысле представляют собой системную реакцию высшей нервной и психической деятельности на острый или хронический эмоциональный стресс. Можно утверждать, что одновременно с психопатологической реакцией на психотравмирующее воздействие при отсутствии какого-либо конкретного соматического заболевания обязательно формируются и симптомы вегетативной дисфункции (Ю.Ф.Антропов, 1997; Д.Н.Исаев, 2000; В.Д.Менделевич, С.Л.Соловьева, 2002, Пилягина Г.А ,2008). И только в дальнейшем вегетативные нарушения трансформируются в соматическое заболевание (психосоматические расстройства), или в общее невротическое, аффективное, соматоформное расстройства, или в соматоформную дисфункцию конкретной органной системы. Такую психопатологическую симптоматику при соматических заболеваниях врачи-интернисты объединяют общей категорией – психовегетативный синдром.

К симптомам психосоматической патологии у детей относят:

• 
  капризность
  
• 
  раздражительность
  
• 
  гипервозбудимость
  
• 
  приступы непослушания и агрессивного поведения
  
• 
  повышенную утомляемость
  
• 
  слезливость
  
• 
  температурные реакции
  
• 
  необъяснимую сонливость.
  

• 
  физическая слабость
  
• 
  повышенная утомляемость
  
• 
  головная боль
  
• 
  головокружение
  
• 
  нарушения сна
  
• 
  гипергидроз
  
• 
  тремор
  
• 
  кардиалгии
  
• 
  ощущение недостатка воздуха или комка в горле.
  

• 
  алгии
  
• 
  мышечную скованность
  
• 
  диспепсические и дизурические расстройства
  
• 
  необъяснимое агрессивное и протестное поведение.
  

У младенца возникновению привязанности способствует врожденная необходимость связи с человеком, который обеспечивает удовлетворение его биологических потребностей в тепле, пище, физической защите. Для нормального развития ребенка и его привязанностей необходим психологический комфорт, который формирует у ребенка чувство психологической защищенности и удовлетворенности, а следовательно, доверия к окружающему миру и возможности его безопасного познания. Поэтому психологическая зрелость материнского поведения и опыт адекватных родительско-детских отношений первого года жизни являются определяющими для нормального физического, психического, психологического и социального развития ребенка на протяжении всей его дальнейшей жизни.

Врача-педиатра или семейного врача должны насторожить частые болезни (преимущественно респираторные инфекции, бронхиты, острые гастриты), резистентность к проводимой терапии, появление все новых и новых необъяснимых соматических симптомов на протяжении одного заболевания, неспособность ребенка самостоятельно играть, особая болезненность в течение учебного года и хорошее самочувствие во время каникул. В такой ситуации важно диагностировать наличие психосоматической природы болезненности ребенка, характер и выраженность подобных нарушений.

В качестве ранней диагностики психосоматических нарушений (Исаев Д.Н.,2000, Пилягина Г.А.,2008) выступают

• 
  особенности отношений в диаде «мать – дитя»
  
• 
  характер взаимоотношений в семье
  
• 
  стиль воспитания
  
• 
  отношения к учебе
  
• 
  удовлетворения интересов ребенка
  
• 
  наличия у ребенка собственного пространства.
  

• 
  частота соматических заболеваний
  
• 
  быстрота выздоровлений во время предыдущих заболеваний
  
• 
  наличие необъяснимых соматических симптомов
  
• 
  неадекватная реакция на проводимую терапию
  
• 
  влияние ухода отдельных членов семьи на течение болезни
  
• 
  отношение матери к болезням ребенка
  
• 
  наличие сформировавшегося в семье понятия «у нас ребенок крайне болезненный».
  

- когда ребенок старается держать мать в поле зрения (в пределах досягаемости вытянутой руки), реагирует на рассказ матери демонстрацией описываемых симптомов (например, демонстративно кашлять).

- когда мать боится оставить ребенка старше 6-7 лет одного в кабинете или отпустить на обследование с врачом: ребенок демонстрирует резкое повышение тревоги в ответ на предложение разлучиться с матерью;

- когда мать старается держать ребенка подальше от себя, отказывая ему в адекватном физическом контакте, но при этом все время пытается установить с ним зрительный контакт, ища подтверждения своим словам;

- когда в беседе, рассказе о состоянии здоровья ребенка выражена эмоциональная отстраненность матери.

Выявление данных факторов в сочетании с анамнестическими данными позволяет заподозрить наличие расстройств привязанности и психосоматическую природу различных соматических симптомов или психосоматическое заболевания в целом. Все это подтверждает значимость для практической и социальной детской психиатрии знаний о специфике формирования расстройств привязанности как патологической основы психосоматических расстройств и психопатологических расстройств, сопровождающихся выраженными соматическими дисфункциями. Нарушения родительско-детских отношений искажают формирование адекватных адаптационных механизмов у ребенка и, соответственно, являются облигатным признаком возникновения психосоматических расстройств детского возраста. Возникающие на фоне искаженных родительско-детских отношений нарушения привязанности приводят к формированию негативной модели себя и окружающей реальности, а также формируют деструктивные стратегии преодолевающего поведения и тестирования реальности, что в дальнейшем практически всегда приводит к формированию хронических форм психических и поведенческих нарушений.