Психосоматическая медицина освещает роль стресса в патогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь («поведения» в болезни) от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения (хирургические вмешательства, гемодиализ и т.п.) на психическое состояние (А.Б.Смулевич, 2001).
Психосоматические расстройства (ПСР) представляют собой соматические болезни, в патогенезе которых присутствует значимый психопатологический компонент – когда внутриличностный психологический конфликт не выражается нарушениями поведения или другими психопатологическими симптомами, а проявляется соматическими эквивалентами и очень быстро трансформируется в соматические заболевания.
Психосоматические расстройства – группа болезненных состояний, проявляющихся экзацербацией соматической патологии, формированием общих, возникающих при взаимодействии соматических и психических факторов симптомокомплексов – соматизированных психических нарушений, психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое заболевание.
Психосоматические расстройства возникают вслед значимых психотравмирующих событий у лиц с определенными личностными профилями. Авторы констатируют, что психотравмирующие события являются лишь одной из составляющих патогенеза психосоматических расстройств.
Выдвигается и точка зрения, в соответствии с которой предрасположение к психосоматической патологии носит более универсальный характер. В МКБ-10 психосоматические расстройства классифицируются в следующих разделах: «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (рубрики F04-F07, соответствующие реакциям экзогенного типа К.Bonhoffer), «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (рубрики F44.4-F44.7, соответствующие психогениям, и F45 – соматоформные расстройства), а также «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» (рубрики F50-F53).
К основным психосоматическим расстройствам (рубрика F54 – психологические и поведенческие расстройства, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах) вне зависимости от возраста относятся:
-
гипертоническая болезнь
-
синдром артериальной гипотензии
-
ишемическая болезнь сердца
-
язвенная болезнь желудка
-
неспецифический язвенный колит
-
тиреотоксикоз
-
сахарный диабет
-
хронический полиартрит
-
бронхиальная астма
-
дерматиты
-
синдром хронической боли.
В психиатрии выделяются многочисленные психопатологические расстройства, сопровождающиеся выраженными соматическими дисфункциями и требующие психофармакологического и психотерапевтического вмешательства.
Механизм развития психосоматических расстройств у детей и подростков
Психогенез психосоматических расстройств у подростков более сложен в виду чрезмерной уязвимости пубертатного периода. В ответ на психотравмирующие обстоятельства у подростков появляются разнообразные психосоматические симптомы и синдромы, являясь предикторами психосоматических заболеваний (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма и др.).
Возрастной фактор как фактор патогенеза (Ковалев В.В., 1979) в значительной мере определяет не только характер преимущественных психических симптомов, но и клиническую форму многих психосоматических заболеваний.
В пре - и в пубертатном возрасте проявляется преимущественно эмоционально-идеаторный уровень реагирования. Основная черта, свойственная психическим расстройствам данного уровня – возникновение на их основе сверхценных образований. К психопатологическим проявлениям этого уровня относится большая часть состояний из группы «патологических реакций пубертатного периода» (Сухарева Г.Е., 1959), включая психогенные патохарактериологические реакции (протеста, эмансипации и др.), сверхценный ипохондрический синдром, синдром дисморфофобии, нервной и психической анорексии.
Преобладание психических расстройств, свойственных онтогенетически более ранним уровням у детей и подростков старшего возраста, свидетельствует об общей или парциальной задержке психического развития. Примером могут служить доминирование таких расстройств, как рвота, нарушение аппетита, энурез, тики в клинической картине психических заболеваний подросткового возраста.
Многочисленные исследования подтверждают, что общим для психосоматических и невротических расстройств является наличие психотравм и конфликтов.
Психосоматические расстройства связаны с воздействием переживаний и психологических противоречий на мозговые образования, которые обеспечивают деятельность органов и систем. Конфликты у детей возникают при переходе от двухперсональной связи «мать - дитя» к трехперсональной связи «мать – отец - ребенок». При этом выделены два типа конфликтов (Павлюк П.Н., 2000):
-
зависимость-независимость,
-
близость-дистанцирование.
В возникновении базисных конфликтов выделяют 4 психодинамических фактора, которые определяют психосоматическое расстройство:
-
Эмоциональная недостаточность.
-
Нарциссическая дисрегуляция.
-
Фрустрационная агрессия.
-
Депрессия.
Психические механизмы, действующие на бессознательном уровне, которые обеспечивают лучшее приспособление в различных ситуациях, способствуют устранению тревоги и улучшению самочувствия, восстановлению и повышению самооценки, улучшению взаимоотношений, смене мотивов и более сообразному поведению, можно назвать механизмами интрапсихической адаптации.
Развитие адаптационного синдрома отражает механизм взаимовлияния расстройств психического и соматического регулирования: в ответ на действие психогенного стрессора резко повышается уровень тревоги, включается напряженное функционирование гипоталамо-гипофизарно-супраренальной системы с эффекторной реализацией гиперадренемии и гиперкортизолемии. Развертывание адаптационного синдрома влечет за собой бессознательную актуализацию индивидуальной психологической защиты и преодолевающего поведения.
Различают следующие варианты психологических защитных механизмов.
Вытеснение – проявляется в забывании, игнорировании очевидных фактов неправильного поведения или симптомов болезни, вплоть до полного ее непризнания. Наиболее ярко вытеснение проявляется при истерических расстройствах – больной часто не помнит наиболее неприятные и тяжелые для него события.
Гиперкомпенсация – стремление к достижению успеха и чувства значимости именно в той области, которая до сих пор была наиболее трудной.
Доминирующие или сверхценные идеи – убеждения, которые принимаются как самые важные в жизни. Они служат мотивационным стимулом к достижению какой-то определенной цели.
Идентификация – достижение внутреннего психического успокоения путем сопоставления, идентификации себя с кем-либо другим.
Компенсация – основана на стремлении к достижению успеха в какой-то области и, таким образом, к компенсации неудач в другой области, вызванных, например, недостаточными физическими способностями, отсутствием дарований, дефектом речи.
Проекция – приписывание другим своих неблагоприятных черт характера. Такой механизм личностной защиты наиболее часто отличается у пациентов с пограничной психической патологией.
Рационализация – стремление к самооправданию, поиск причин и мотивов своих поступков во внешней среде.
Фантазирование – проявляется в виде воображения исполнения неосуществимых желаний или успешного разрешения какой-то тягостной ситуации, в идентификации себя с каким-то литературным или былинным героем.
В патогенезе психосоматических заболеваний в последние годы признается ведущая роль феномена алекситимии.
Алекситимия – это социально-личностный конфликт, характерный для лидеров. Большие возможности реализации своих желаний сочетаются чаще всего с высоким уровнем озабоченности, занятости. При этом возникает приоритет возможностей над желанием. Это когда, несмотря на доступность выполнения любых желаний, они не реализуются, оставаясь в памяти и в зоне внутреннего конфликта.
Такие феномены как фрустрация, раздражительность, «необъяснимые» недуги возникают вслед за нарушением душевного и телесного равновесия. В соматической сфере развиваются:
-
нейроциркуляторная дистония,
-
язвенная болезнь или гастрит,
-
гипертоническая болезнь,
-
сахарный диабет,
-
другие психосоматические расстройства.
Для подростков с алекситимией характерно:
-
затруднения в передаче психологического дискомфорта,
-
сложность в описании своих переживаний,
-
сложность и противоречивость внутреннего конфликта.
В эмоциональной сфере обнаруживаются:
-
недифференцированность эмоционального состояния
-
чрезмерный прагматизм
-
дефицит творческого отношения к жизни
-
трудности и конфликты в межличностных отношениях
-
легкость возникновения аффективных срывов.
В когнитивной сфере – недостаточность, проявляющаяся в:
-
доминирование наглядно-действительного мышления над абстрактно-логическим мышлением
-
слабости символизации и категоризации
-
ригидности мышления
-
примитивности жизненной направленности с инфантильностью личностного профиля.
В литературе феномен социально-личностного конфликта – алекситимии – характеризуется:
-
бедностью языка в самоописании и общении;
-
малой представленностью в настоящем событий прошлой жизни;
-
невозможностью адекватного прогноза собственной деятельности;
-
недостаточной инициативой и активностью в поиске средств;
-
зависимостью от близкого человека при совместном выполнении заданий;
-
неустойчивостью и недифференцированностью самооценки;
-
неопределенностью или полным отсутствием перспективы будущего;
-
связью феномена алекситимии с особенностями психологической саморегуляции.
Выделяют следующие уровни саморегуляции (Николаева В.В., 1993):
-
психический
-
операционально-технический
-
личностно-мотивационный.
Психический уровень саморегуляции способствует поддержанию оптимальной психической активности, необходимой для деятельности человека.
Операционально-технический уровень саморегуляции обеспечивает сознательную организацию и коррекцию действий субъекта.
Личностно-мотивационный уровень саморегуляции обеспечивает осознание мотивов собственной деятельности, управление мотивационно-потребностной сферой (Братусь Б.С., 1981; Василюк Ф.Е., 1984; Зейгарник Б.В., 1981; Зейгарник Б.В. и соавт., 1989).
Описанный в литературе «смысловой барьер» (недостаточность сформированности саморегуляций) (Вульф Э., 1992) стабилизирует и хронизирует негативную эмоцию и сопровождающие ее телесные сдвиги, являясь источником возникновения стойких соматических изменений в организме. Происходит трансформация психосоматических расстройств в соматопсихические.
Острые хронические соматические заболевания глубоко переживаются подростками, приводя к заострению преморбидных черт, а в ряде случаев, особенно при церебральной патологии – к качественным изменениям личности, формируя соматопсихические расстройства и неврозоподобные расстройства.
В происхождении психосоматических нарушений у детей и подростков Д.Н.Исаев (1996) выделяет ряд факторов, которые формируют повышенную сенситивность ребенка к эмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеление течения соматических расстройств. Среди них:
-
неспецифическая наследственность и врожденная отягощенность соматическими нарушениями и дефектами;
-
наследственная предрасположенность к психосоматическим расстройствам;
-
нейродинамические сдвиги (нарушения деятельности ЦНС);
-
личностные особенности;
-
психическое и физическое состояния ребенка в момент психотравмирующих событий;
-
неблагоприятный фон семейных и других социальных факторов;
-
особенности психотравмирующих событий.
Выделена роль специфичности психологического конфликта и значение неспецифического психологического конфликта, эмоционального стресса в развертывании определенного психосоматического заболевания (Вейн А.М,2000):
-
Наследственное предрасположение, доказанное для таких заболеваний как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, мигрень;
-
Значение раннего онтогенеза натального периода, ранних условий воспитания, условий физиологического и равномерного созревания мозговых функциональных систем;
-
Предшествующие данные, касающиеся этого органа, поражение его инфекцией, травмой, температурными воздействиями, подготовившие его к избирательной реактивности в ответ на неспецифический эмоциональный стресс;
-
Связь с исходным функциональным состоянием поражаемой системы, влияние биоритмических колебаний;
-
Конституциональные особенности реактивности вегетативной нервной системы.
Недостаток специальных знаний и практического опыта в определении симптомов психосоматических заболеваний и пограничных психических расстройств затрудняет их выявление, и ограничивают возможности предотвращения психической дезадаптации подростков.
Среди детей и подростков распространенность заболеваний психосоматического круга варьирует от 40 до 80%. По мнению ряда авторов (Любан-Плоу Б. И др., 1977; Марценковский И.А., 2009; Исаев Д.Н., 2009) удельный вес психосоматических расстройств у детей различен в зависимости от этнокультуральных особенностей, социального окружения, семейной инфраструктуры, воспитания.
Рассматривая психосоматические взаимоотношения в детско-подростковом возрасте через призму психиатрии развития, Марценковский И.П. (2002) выделяет 4 основные типа состояний, отражающих различную структуру психосоматических и соматопсихических соотношений:
а) соматизированные психические реакции (соматоформные реакции), формирующиеся без участия соматической патологии в рамках образований невротического или конституционального регистра (неврозы, невропатии);
б) психогенные реакции - нозогении, возникают в связи с соматическим заболеванием.Они относятся к группе реактивных состояний. Это когда соматическое заболевание выступает в качестве психотравмирующего события.
в) реакции по типу симптоматической лабильности – психогенно провоцированные, связанные с констелляцией социальных и ситуационных факторов манифестации либо экзацербации проявлений соматического заболевания (психосоматические заболевания в традиционном понимании);
г) реакции экзогенного типа (соматогении), манифестируюте вследствие воздействия соматической вредности. Реакции экзогенного типа относятся к категории симптоматических психозов.
Психосоматические заболевания требуют дифференциации -функциональные стадии соматических страданий, причиной которых является психосоциальный стресс, соматоформные расстройства (соматические маски психических заболеваний), соматопсихические болезни (заболевания внутренних органов, осложненные психическими расстройствами и повышенной фиксацией на неприятных телесных ощущениях). В качестве психосоматических расстройств принято рассматривать:
-
психические нарушения, осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм);
-
психические нарушения, осложняющие некоторые методы лечения (депрессии и мнестические расстройства, возникающие после операций на сердце; аффективные, тревожные и астенические состояния при лечении гемодиализом);
-
возникающие в связи с генеративным циклом у девочек (синдром предменструального напряжения) (Смулевич А.Б. и др., 2009).
К соматопсихическим расстройствам относятся и симптоматические психозы - делирий, аменция, галлюциноз, которые соответствуют представлениям о реакциях экзогенного типа по K.Bonheoffer.
Изучение психосоматических взаимоотношений в ключе соматической составляющей расстройства, сопровождается недооценкой роли психического компонента целостной патологии в генезе этих расстройств. Как интернисты, так и психиатры обычно не учитывают динамический фактор в формировании соматопсихических взаимоотношений в детско-подростковом возрасте. Любые психические нарушения у детей необходимо рассматривать как отклонения от нормального развития, а психосоматические изменения – как результат деформации процесса формирования зрелых соматопсихических взаимоотношений. Теория развития объективных отношений позволяет объяснить механизмы перехода социально-психологического начала в психопатологическое и соматическое (биологическое) в процессе формирования невротических и соматофорных расстройств.
Межличностные (объектные) отношения оказывают определяющее влияние на психическое развитие ребенка с первых дней его жизни. Идентификация внутреннего «Я» (фазы развития по Эриксону) у ребенка видоизменяется на протяжении всего периода формирования его как личности. При переходе к каждой последующей фазе развития могут наблюдаться в большей или меньшей степени выраженные нарушения идентификации – кризис идентификации развития, следствием и клиническими проявлениями которого являются различные невротические, адаптационные и поведенческие расстройства.
При неадекватном прохождении фазы развития (по Эриксону) для подростка характерны социальная пассивность (из-за чувства неполноценности) либо активная социальная деятельность с гиперкомпенсаторно-формальным и поверхностным отношением к выполнению многочисленных социальных ролей. Неадекватное прохождение четвертой стадии развития психики ведет к формированию дисгармоничных межличностных отношений, названных Марценковским И.А. (2002) «проблемные отношения причастности».
Клиническими проявлениями четвертого кризиса идентификации и развития являются метафизическая интоксикация, дисморфофобические нарушения, сверхценные интересы и увлечения, обсессивно-компульсивные и ипохондрические расстройства.
При адекватном прохождении всех этапов развития психики ребенка и благоприятном разрешении центральных конфликтов формируются следующие характеристики личности:
-
доверие
-
самостоятельность и автономия
-
инициативность
-
социальная активность, деятельность и мастерство, обусловливающие социально-адаптивные формы поведения.
В случае неблагоприятного прохождения одного из этапов развития психики и заострения одного из центральных конфликтов формируются невротические личностные характеристики:
-
недоверие
-
стыдливость и неуверенность в своих силах
-
чувство агрессии и вины
-
чувство собственной неполноценности.
Они ведут к нарушению межличностного взаимодействия, социально-дезадаптивным формам поведения, а в некоторых случаях и к психопатологическим расстройствам.
Психосоматические расстройства в патогенетическом смысле представляют собой системную реакцию высшей нервной и психической деятельности на острый или хронический эмоциональный стресс. Можно утверждать, что одновременно с психопатологической реакцией на психотравмирующее воздействие при отсутствии какого-либо конкретного соматического заболевания обязательно формируются и симптомы вегетативной дисфункции (Ю.Ф.Антропов, 1997; Д.Н.Исаев, 2000; В.Д.Менделевич, С.Л.Соловьева, 2002, Пилягина Г.А ,2008). И только в дальнейшем вегетативные нарушения трансформируются в соматическое заболевание (психосоматические расстройства), или в общее невротическое, аффективное, соматоформное расстройства, или в соматоформную дисфункцию конкретной органной системы. Такую психопатологическую симптоматику при соматических заболеваниях врачи-интернисты объединяют общей категорией – психовегетативный синдром.
К симптомам психосоматической патологии у детей относят:
-
капризность
-
раздражительность
-
гипервозбудимость
-
приступы непослушания и агрессивного поведения
-
повышенную утомляемость
-
слезливость
-
температурные реакции
-
необъяснимую сонливость.
Проявления соматической дисфункции у подростков приближены к симптомам, выявляемым у взрослых. Среди них:
-
физическая слабость
-
повышенная утомляемость
-
головная боль
-
головокружение
-
нарушения сна
-
гипергидроз
-
тремор
-
кардиалгии
-
ощущение недостатка воздуха или комка в горле.
Психосоматическая патология у подростков включают и:
-
алгии
-
мышечную скованность
-
диспепсические и дизурические расстройства
-
необъяснимое агрессивное и протестное поведение.
Распространенность психосоматических расстройств и психопатологических расстройств, сопровождающихся выраженными соматическими дисфункциями у детей и подростков, обусловлена частотой психической травматизации вследствие искаженных родительско-детских отношений, а также нарушений привязанности в раннем онтогенезе, что потенцирует развитие психопатологических нарушений в процессе взросления. Тяжесть психосоматических нарушений обусловлена незрелостью когнитивно-эмоциональных структур и преодолевающих поведенческих стратегий у ребенка в раннем возрасте. Искаженные родительско-детские отношения основаны на расстройствах привязанности – нарушениях межличностного взаимодействия между ребенком и ухаживающим за ним взрослым (прежде всего между ним и его матерью), что непосредственно вызывает развитие психосоматических расстройств и психопатологических расстройств, сопровождающихся выраженными соматическими дисфункциями.
У младенца возникновению привязанности способствует врожденная необходимость связи с человеком, который обеспечивает удовлетворение его биологических потребностей в тепле, пище, физической защите. Для нормального развития ребенка и его привязанностей необходим психологический комфорт, который формирует у ребенка чувство психологической защищенности и удовлетворенности, а следовательно, доверия к окружающему миру и возможности его безопасного познания. Поэтому психологическая зрелость материнского поведения и опыт адекватных родительско-детских отношений первого года жизни являются определяющими для нормального физического, психического, психологического и социального развития ребенка на протяжении всей его дальнейшей жизни.
Врача-педиатра или семейного врача должны насторожить частые болезни (преимущественно респираторные инфекции, бронхиты, острые гастриты), резистентность к проводимой терапии, появление все новых и новых необъяснимых соматических симптомов на протяжении одного заболевания, неспособность ребенка самостоятельно играть, особая болезненность в течение учебного года и хорошее самочувствие во время каникул. В такой ситуации важно диагностировать наличие психосоматической природы болезненности ребенка, характер и выраженность подобных нарушений.
В качестве ранней диагностики психосоматических нарушений (Исаев Д.Н.,2000, Пилягина Г.А.,2008) выступают
-
особенности отношений в диаде «мать – дитя»
-
характер взаимоотношений в семье
-
стиль воспитания
-
отношения к учебе
-
удовлетворения интересов ребенка
-
наличия у ребенка собственного пространства.
В диагностике психосоматических расстройств значимыми являются следующие аспекты здоровья ребенка:
-
частота соматических заболеваний
-
быстрота выздоровлений во время предыдущих заболеваний
-
наличие необъяснимых соматических симптомов
-
неадекватная реакция на проводимую терапию
-
влияние ухода отдельных членов семьи на течение болезни
-
отношение матери к болезням ребенка
-
наличие сформировавшегося в семье понятия «у нас ребенок крайне болезненный».
Диагностика расстройства привязанности возможна в случае сочетание нескольких из следующих факторов:
- когда на приеме мать пытается все время держать ребенка на коленях при возрасте ребенка старше 5-6 лет или когда обращение врача вызывает у ребенка выраженное стремление прижаться к матери, «спрятаться» в ее теле (особенно в возрасте старше 5-6 лет);
- когда ребенок старается держать мать в поле зрения (в пределах досягаемости вытянутой руки), реагирует на рассказ матери демонстрацией описываемых симптомов (например, демонстративно кашлять).
- когда мать боится оставить ребенка старше 6-7 лет одного в кабинете или отпустить на обследование с врачом: ребенок демонстрирует резкое повышение тревоги в ответ на предложение разлучиться с матерью;
- когда мать старается держать ребенка подальше от себя, отказывая ему в адекватном физическом контакте, но при этом все время пытается установить с ним зрительный контакт, ища подтверждения своим словам;
- когда в беседе, рассказе о состоянии здоровья ребенка выражена эмоциональная отстраненность матери.
Выявление данных факторов в сочетании с анамнестическими данными позволяет заподозрить наличие расстройств привязанности и психосоматическую природу различных соматических симптомов или психосоматическое заболевания в целом. Все это подтверждает значимость для практической и социальной детской психиатрии знаний о специфике формирования расстройств привязанности как патологической основы психосоматических расстройств и психопатологических расстройств, сопровождающихся выраженными соматическими дисфункциями. Нарушения родительско-детских отношений искажают формирование адекватных адаптационных механизмов у ребенка и, соответственно, являются облигатным признаком возникновения психосоматических расстройств детского возраста. Возникающие на фоне искаженных родительско-детских отношений нарушения привязанности приводят к формированию негативной модели себя и окружающей реальности, а также формируют деструктивные стратегии преодолевающего поведения и тестирования реальности, что в дальнейшем практически всегда приводит к формированию хронических форм психических и поведенческих нарушений.
Поделитесь с Вашими друзьями: |