Кожина Г. М. Психіатрія дитячого та підліткового віку/ Г. М. Кожина, В. Д. Мішиєв, Е. А. Михайлова, Чуприков А. П., Коростій В.І., Самардакова Г. О., Гайчук Л. М., Гуменюк Л. М. Підручник


Общие расстройства развития (F84)



страница30/50
Дата12.05.2016
Размер5.5 Mb.
1   ...   26   27   28   29   30   31   32   33   ...   50

Общие расстройства развития (F84)


Общие расстройства развития - группа расстройств, характеризующихся качественными аномалиями в социальном общении и ограниченным, стереотипным, повторяющимся набором интересов и действий.

Развитие нарушено с младенчества, всегда в первые 5 лет.

В некоторых случаях расстройства сочетаются и предположительно обусловлены врожденной краснухой, туберозным склерозом, церебральным липидозом, фрагильностью Х-хромосомы. Любое из сопутствующих состояний кодируется отдельно. При наличии умственной отсталости обязательно кодировать и ее (F70 — F79), но она не является обязательным признаком общих расстройств развития.

Детский аутизм (F84.0)


Первые описания этого расстройства были сделаны Henry Maudsley (1867). В 1943 г. Leo Kanner в труде «Аутистические расстройства аффективного общения» дал отчетливое описание этого синдрома, назвав его «инфантильным аутизмом».

К собственно детскому аутизму относятся:



  • аутистическое расстройство

  • инфантильный аутизм

  • инфантильный психоз

  • синдром Каннера.

Этиология и патогенез Причины детского аутизма до конца не известны.

Существует ряд клинически и экспериментально подтвержденных гипотез об этиопатогенезе расстройства:



  • слабость инстинктов и аффективной сферы;

  • информационная блокада, связанная с расстройствами восприятия;

  • нарушение переработки слуховых впечатлений, ведущее к блокаде контактов;

  • нарушение активирующего влияния ретикулярной формации ствола мозга;

  • нарушение функционирования лобно-лимбического комплекса, ведущее к расстройству мотивации и планирования поведения;

  • искажения обмена серотонина и функционирования серотонинэргических систем мозга;

  • нарушения парного функционирования полушарий головного мозга.

  • психологические и психоаналитические причины расстройства.



  • генетические факторы (в семьях, страдающих аутизмом, данное заболевание встречается чаще, чем среди населения в целом).

Распространенность Распространенность детского аутизма составляет 45 случаев на 10000 детей. Преобладают перворожденные мальчики (в 3—5 раз чаще, чем девочки). У девочек аутизм имеет более тяжелое течение, и, как правило, в этих семьях уже встречались случаи с когнитивными нарушениями.

Клиника У детей страдающих аутизмом отсутствует необходимость а общении с окружающими. Они практически не пользуются разговорной речью, а если они говорят, то манера говорить весьма специфична - дети не употребляют личных местоимений, аутичный ребенок говорит о себе во втором или в третьем лице. При этом речь фрагментирована, монотонна, изобилует неологизмами, эхолалическими фрагментами.

Отличительной поведения аутичных детей является, то что они никогда не смотрят в глаза другому человеку. Также для поведения детей с синдромом Каннера характерным является большой интерес к разнообразным механическим предметам и необыкновенная ловкость в обращении с ними. К обществу же аутисты, напротив, проявляют очевидное равнодушие, у них отсутствует потребность сопоставлять себя с другими людьми или со своим собственным «Я».

При этом отмечается сверхизбирательность контакта: общение только с одним человеком (чаще всего с матерью), даже полная зависимость от него – так называемая «симбиотическая связь». Контакт с внешним миром, в этом случае, осуществляется только через этого человека (чаще мать), ребенок находится в постоянном страхе его потери.

Согласно данным клинико-анамнестического исследования у обследованных детей в младенческом возрасте патологии физического и психического развития переплетаются особенно тесно. Возможны трудности кормления таких детей: вялое сосание, ранний отказ от груди, избирательность в принятии прикорма. Функция пищеварения неустойчива, часто нарушается, отмечается склонность к запорам.

Когда дети аутисты начинали ходить, то обычно не следовали за родителями по дому, не обнаруживали страха остаться одному или встречи с посторонним. В более старшем возрасте появляются элементы привязанности в отношениях с родными, но сверстников они избегают или не выражают интереса к общению с ними. В играх и общении с родными отсутствует подражание поведению окружающих.

Однако чрезмерная антипатия страдающих аутизмом детей к контактам с другими людьми смягчается радостью, которую они нередко испытывают, когда с ними обращаются как с совсем еще маленькими. В этом случае ребенок не будет уклоняться от ласковых прикосновений до тех пор, пока вы не начнете настаивать, чтобы он посмотрел на вас или поговорил с вами.

Дети аутисты по сравнению со здоровыми сверстниками значительно реже жалуются. На конфликтную ситуацию они, как правило, реагируют криком, агрессивными действиями либо занимают пассивно-оборонительную позицию. Обращение за помощью к старшим чрезвычайно редки.

Дисфорические вспышки являются постоянной реакцией на малейшие изменения внешней обстановки и распорядка дня, на стимуляцию к освоению какой-то новой деятельности.

Для синдрома детского аутизма характерным является нарушение цикла сон-бодрствование. Таким детям очень трудно заснуть, период сна может быть сокращен до минимума, к тому же, отсутствует регулярность сна. Некоторые дети не могут засыпать в одиночку, с ними непременно должны находиться отец или мать. Некоторые дети не могут засыпать в собственной кровати, засыпают на каком-нибудь определенном стуле и только в сонном состоянии их можно перенести в кровать. Есть и такие дети которые засыпают лишь прикоснувшись к родителям

Для аутичных детей были характерны необычные пристрастия, фантазии, влечения, причем они полностью захватывали ребенка, его было невозможно отвлечь, от этих действий, диапазон которых очень широк. Одни дети раскачиваются, перебирают пальцами, теребят веревочку, рвут бумагу, бегают по кругу или от стены к стене. Другие проявляют необычные пристрастия к схемам движения транспорта, планом улиц, электропроводки и т.д. У некоторых имеются фантастические идеи перевоплощения в животное или сказочный персонаж. Часть детей стремиться к странным, неприятным на обычный взгляд действиям: залезают в подвалы на помойки, постоянно рисуют жестокие сцены насилия, проявляют агрессивность, в своих поступках, обнаруживают сексуальное влечение. Такие особые действия, пристрастия, фантазии играют важную роль в патологическом приспособлении детей аутистов к окружающему и к себе.

Обращает на себя внимание однообразный и односторонний характер развития способностей и увлечений детей аутистов: они любят перечитывать одни и те же книги, коллекционировать однообразные предметы.

Дети аутисты ни на одном возрастном этапе не играют со сверстниками в сюжетные игры, не принимают социальных ролей и не воспроизводят в играх ситуации, отражающие реальные жизненные отношения (профессиональные, семейные и др.). Интерес и склонность к воспроизведению такого рода взаимоотношений у них отсутствует.

Недостаточная социальная направленность, порождаемая аутизмом, у этих детей проявляется в отсутствии интереса не только к ролевым играм, но и к просмотру кинофильмов и телепередач, отражающих межличностные отношения.

При аутизме наиболее отчетливо проявляются явления асинхронии формирования функций и систем: развитие речи нередко обгоняет развитие моторики, абстрактное мышление опережает развитие наглядно-действенного и конкретно–образного. Ранее развитие формально–логического мышления усиливает способность к абстракции и способствует безграничным возможностям для умственных упражнений, не ограниченных рамками социально значимых оценок.



Диагностика

Критерии:



  • невозможность устанавливать полноценные отношения с людьми с начала жизни;

  • крайняя отгороженность от внешнего мира с игнорированием средовых раздражителей до тех пор, пока они не становятся болезненными;

  • недостаточность коммуникативного использования речи;

  • отсутствие или недостаточность зрительного контакта;

  • страх изменений в окружающей обстановке («феномен тождества» по Kanner);

  • непосредственные и отставленные эхолалии («грамофонная попугайная речь» по Kanner);

  • задержка развития «Я»;

  • стереотипные игры с неигровыми предметами;

  • клиническое проявление симптоматики не позднее 2—3 лет.

При использовании этих критериев важно:

  • не расширять содержание;

  • строить диагностику на синдромологическом уровне, а не на основе формальной фиксации наличия тех или иных симптомов;

  • учитывать наличие или отсутствие процессуальной динамики выявляемых симптомов;

  • принимать во внимание, что неспособность к установлению контакта с другими людьми создает условия для социальной депривации, ведущей к симптомам вторичных задержек развития и компенсаторных образований.

Дифференциальная диагностика

  • Психозы детского возраста

  • Аутистическая психопатия Аспергера.

  • Детская шизофрения (редко встречается в возрасте до 7 лет, сопровождается галлюцинациями или бредом, умственная отсталость не типична).

  • Расстройства слуха. Аутистичные дети редко лепечут, в то время как у глухих детей отмечается относительно нормальное лепетание до 1 года. Аудиограмма и вызванные потенциалы указывают на значительную потерю слуха у глухих детей.

  • Расстройство развития речи отличается от аутизма тем, что ребенок адекватно реагирует на людей и способен к невербальному общению.

  • Умственная отсталость (40—70% аутистичных детей страдают умеренной или выраженной умственной отсталостью). Критерии дифференциальной диагностики:

1) умственно отсталые дети обычно относятся к взрослым и другим детям в соответствии со своим возрастом;

2) умственно отсталые дети используют речь, которой владеют в той или иной степени для общения с другими;

3) у умственно отсталых детей имеет место относительно ровный профиль задержки без «осколков» усиленных функций;

4) у ребенка с детским аутизмом речь поражается сильнее, чем другие способности.



  • Дезинтегративный (регрессивный) психоз (липоидоз, лейкодистрофия или болезнь Геллера) обычно начинается в возрасте от 3 до 5 лет.

Заболевание начинается после периода нормального развития и прогрессирует в течение нескольких месяцев с развитием нарушений интеллекта, всех сфер поведения со стереотипиями и манерностью. Прогноз неблагоприятный.

Терапия Основными акцентами лечебной программы детей страдающих детским аутизмом являются стимуляция речевого и социального развития ребенка и контроль над дезадаптивным поведением. Работа по модификации поведения и воспитании в структурированном окружении проводится в тесном контакте с семьей больного. Программа поведенческой терапии должна быть индивидуализированной. Важно обеспечить преемственность наблюдения, чтобы убедиться, что приобретенные в клинических условиях навыки продолжают использоваться больным и в семье. Поэтому пребывание в стационаре не должно быть излишне продолжительным.

Наиболее оптимальной для коррекционной работы с детьми аутистами является обучение по программе ТЕАССН (Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children), направленное на облегчение социально-бытовой адаптации аутичного человека с помощью зрительной организации внешней среды.

Первыми шагами в процессе обучения служат установление контакта с ребенком, исследования его возможностей, особенностей и интересов и работа по общей организации его поведения. Стереотипность, свойственная аутистам, можно хорошо использовать для формирования бытовых стереотипов. При обучении навыкам речь должна быть четкой и краткой, следует продумать фразы, сопровождающие действия, которые будут повторяться раз за разом. Необходимо сначала подключать ребенка к самым легким операциям, подчеркивая, как у него хорошо и ловко все получается, какой он сильный, как быстро одевается, аккуратно ест и т.п.

Прежде чем начать обучение, следует тщательно продумать схему действий, выбрать наиболее удобную и простую последовательность действий для конкретной имеющейся ситуации. Например, при умывании найти удобное место для мыла, зубной щетки, какой рукой лучше брать щетку, а какой – пасту. Эти детали, не имеющие значения для обычных детей, могут оказаться критическими при обучении аутичного ребенка.

При обучении важен ритм занятия, необходимо учитывать, что аутичный ребенок способен очень недолго оставаться в ситуации, когда от него требуется произвольное внимание и выполнение произвольных действий.

Уменьшению тревожности, упорядочиванию поведения аутичного ребенка способствует и конструктивная организация его жизни. Существование четкого распорядка дня, семейных привычек и традиций, если последовательность событий предсказуема, они неукоснительно должны соблюдаться, повторяясь изо дня в день (еда, прогулка, сон, занятия и т.д.). Сочетание четкой пространственной организации, расписаний и игровых моментов может заметно облегчить обучение аутичного ребенка навыкам бытового поведения.

Очень важным в терапии детского аутизма является использование специальной диеты, базирующееся на опиодной теории патогенеза детского аутизма. Согласно данной теории у детей страдающих аутизмом в желудочно-кишечном тракте не происходит расщепление двух белков – глютена и казеина. Нерасщепленные остатки казеина и глютена представляют собой два пептида - казо – и глидил-морфин. Химическая структура этих пептидов очень близка к сильно действующим морфино-подобным веществам, оказывающим разрушающее действие на ЦНС. Таким образом в основе элимационной диеты лежит исключение из рациона ребенка четырех компонентов: глютена, казеина, глутамата натрия и аспартама.

Глютен содержится в четырех видах круп: пшеничной, ржаной, овсяной и ячменной. Казеин – белок, содержащийся во всех видах животного молока и молочных продуктов. Глутамат натрия – мононатриевая соль, в стречающаяся в природе в виде глутаминовой кислоты, используется как пищевая добавка в производстве некоторых продуктов и напитков. Аспартам – исскуственное низкокалорийное подслащивающее средство.

Детям аутистам строго запрещается употребление следующих продуктов: пшеница, рожь, овес, геркулес, толокно, манка, яичневая и перловая крупы, молоко и молочные продукты, продукты содержащие солод, глутаминовую кислоту и аспартам.

Кроме психокоррекционных мероприятий и элимационной диеты необходимой является медикаментозная терапия. В комплексе терапевтических мероприятий используется атипичный нейролептик Рисперон, церебролизин, луцетам, фенибут развернутыми курсами для купирования, сглаживания задержек психического развития и некоторого смягчения аутистических расстройств. Нормализация цикла сон-бодорствование.




Каталог: bitstream -> 123456789
123456789 -> Та медичному дискурсах
123456789 -> Московский государственный
123456789 -> Проблемы взаимодействия человека и информационной среды
123456789 -> Некоторые аспекты проблемы идентичности в условиях современного коммуникативного пространства
123456789 -> Севастопольский национальный
123456789 -> Программа и материалы методического семинара преподавателей хгу «нуа» 30 января 2009 г. Харьков Издательство нуа 2009
123456789 -> Міністерство освіти І науки України І88К 0453-8048 вісник
123456789 -> Медицинская психология рабочая тетрадь для самостоятельной работы студентов медицинского факультета
123456789 -> Ноосфера і цивілізація
123456789 -> Министерство транспорта РФ


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   26   27   28   29   30   31   32   33   ...   50


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2019
обратиться к администрации

    Главная страница