Кожина Г. М. Психіатрія дитячого та підліткового віку/ Г. М. Кожина, В. Д. Мішиєв, Е. А. Михайлова, Чуприков А. П., Коростій В.І., Самардакова Г. О., Гайчук Л. М., Гуменюк Л. М. Підручник

Психические нарушения при СПИДе

Эпидемиология. В конце 20 века количество ВИЧ – инфицированных на планете превышает число людей, погибших во время II мировай войны. 62% ВИЧ – инфицированных жителей Украины в возрасте 15 – 29 лет, что представляет угрозу для жизненного потенциала нации. Резко возрастает количество инфицированных среди доноров, беременных и детей. Распространенность психических расстройств при СПИДе в целом соответствует распространенности самого заболевания, так как, по данным большинства авторов, в том или ином виде они встречаются практически у всех больных.

Классификация клинических проявлений у лиц из группы риска. Группа риска (“серая зона”) состоит из лиц, пораженных вирусом СПИДа. Серопозитивность по вирусу СПИДа хотя и является фактором риска, но не всегда свидетельствует о наличии у человека этого заболевания. Инкубационный период между заражением вирусом и развитием болезни длится от 1 мес до 5 лет.

Вторая группа риска (“группа беспокойства”). В эту группу входят лица, наиболее подверженные опасности заражения СПИДом. Это страдающие наркоманиями, занимающиеся гомосексуализмом и проституцией. Меньшую группу составляют бисексуалы, гетеросексуалисты с многочисленными беспорядочными связями, а также страдающие гемофилией или каким-то другим заболеванием, требующим частых переливаний крови.

Психические нарушения в той и в другой группах риска схожи, хотя в так называемой серой зоне они встречаются гораздо чаще. Это прежде всего психогенные расстройства с невротической и неврозоподобной симптоматикой, хотя иногда и приобретающей характер психотической. Возникают тревога, беспокойство, раздражительность, бессонница, снижение аппетита, иногда с очень выраженной потерей веса. Характерно снижение работоспособности с нарушением активного внимания, иногда полная сосредоточенность на мыслях о возможном заболевании СПИДом. Общими являются также постоянное перечитывание литературы об этом заболевании, бесконечные поиски у себя тех или иных его симптомов, ипохондрическая фиксация на своем состоянии. Значительно снижается инициатива, возникает чувство бесперспективности, снижается либидо, хотя многие больные порывают все свои сексуальные связи не из-за этого, а из-за боязни “заболеть еще какой-нибудь дурной болезнью”. Значительно меньшее число лиц прерывает всякие сношения из альтруистических побуждений.

Часть лиц из группы риска (особенно из числа серопозитивных), напротив, проявляет откровенные антисоциальные тенденции, стремясь либо к возможно большему расширению своих сексуальных связей, либо к передаче СПИДа иным путем. В этой группе типичны состояния в виде апатической, тревожной, тоскливой депрессии с частыми идеями самообвинения обычно не доходящими до степени бреда и суицидальным мыслями, хотя в группе риска суицидальные попытки встречаются редко. Иногда депрессия у этих лиц приобретает психотический характер с ажитацией вплоть до возникновения состояния типа raptus melancholicus. У больных из группы риска могут возникать и реактивные психотические состояния в виде сенситивного бреда отношения, реактивного бреда преследования, ипохондрического бреда с описанным при этом “ощущением неприкасаемости”. Возможны и истерические психозы.

У лиц из группы риска нередко возникают психосоматические заболевания, из которых на первом месте стоит разнообразная патология желудочно-кишечного тракта.

Вирус СПИДа, обладающий не только лимфотропным, но и нейротропным свойством, т. е. поражающий непосредственно клетки коры головного мозга этим объясняется возникновение психических расстройств задолго до признаков снижения у больного иммунитета. У многих больных СПИДом за несколько месяцев, а иногда даже и лет до манифестации заболевания отмечаются апатия, нарушения сна, ухудшение работоспособности, снижение настроения, уменьшение круга общения. Однако на этом этапе психические нарушения чаще всего выявляются на так называемом субклиническом уровне.

С возникновением выраженных клинических проявлений болезни в виде лихорадки, обильного ночного пота, диареи, пневмонии и т. д. все эти психические нарушения становятся клинически выраженными и заметными.

Психиатрами и психологами уделяется большое внимание тому, как будет человек реагировать на диагностику СПИДа, какова будет реакция на сообщение о заболевании, о котором известно, что это “самая страшная болезнь нашего времени”, “чума XX века”, “самая постыдная болезнь” и т. д. Факт наличия СПИДа расценивается как проявление выраженного психологического стресса с преобладанием на ранних этапах заболевания (“этап осознания болезни”) преимущественно психогенных расстройств как невротического, так и психотического регистра. Чаще всего это депрессия, сопровождающаяся глубокой тоской, с идеями самообвинения, вины перед близкими, с суицидальными мыслями и тенденциями. Однако, как отмечают большинство авторов, завершенные суициды встречаются относительно нечасто. Они чаще бывают у тех лиц которые были свидетелями смерти близких или друзей от СПИДа, или у психопатических личностей. Совершают суицидальные поступки и те больные, к которым общество относится как к изгоям, отторгает их, не позволяет посещать общественные места, иногда даже жить в своем городе. В этот период появляются также обсессивно – компульсивные расстройства, возникающие одновременно с депрессией или изолированно. Больные жалуются на навязчивый страх смерти, навязчивые представления о самом процессе “умирания” воспоминания о сексуальных партнерах, от которых могло произойти заражение. Некоторых больных очень беспокоит мысль (нередко навязчивая) о возможности заражения родственников или близких бытовым путем, хотя они и понимают ее нелепость.

Уже на этом этапе отчетливо “звучит” органическая симптоматика: возникают дисфории, психопатоподобные формы поведения с эксплозивностью, гневливостью, агрессивностью, эпилептиформные припадки. Происходит так называемая психологическая дезорганизация. Часто тревога, возникающая у лиц при диагностировании СПИДа, сопровождается ажитацией, паникой, анорексией, бессонницей, а также чувством безисходности и гнева, нередко направленного на врачей. При этом встречается анозогнозия, когда больные отрицают наличие у них болезни, не верят врачам, обвиняют их в некомпетентности. В дальнейшем, по мере прогрессирования болезни, все более отчетливыми становятся симптомы органического поражения головного мозга. На этапе формирования выраженных признаков органического дефекта возникают разнообразные психотические расстройства. Чаще всего это состояния помрачения сознания, преимущественно в виде делириозного синдрома, острые параноидные, гипоманиакальные, маниакальные состояния. Следовательно психопатологические проявления СПИДа сходны с переживаниями больных раком в терминальной стадии.

Основным проявлением СПИДа является поражение головного мозга с быстрым нарастанием деменции, описанное у 60-90% всех заболевших. В связи с этим даже появились такие термины, как “СПИД – дементный синдром” или “СПИД – дементный комплекс”. В 25% наблюдений СПИД – дементный комплекс может выявляться уже в манифестном периоде болезни. Деменция развивается в связи диффузным подострым энцефалитом, менингитом, менингеальной и церебральной лимфомой (псевдоопухолевые проявления болезни), церебральными геморрагиями, церебральными артериитами. У больных постепенно нарастают трудности концентрации внимания, потеря памяти на текущие события, провалы памяти на прошлые события, симптомы летаргии. Очень быстро (в течении нескольких недель или месяцев) у больных нарастают симптомы слабоумия с психомоторной ретардацией, периодами помрачения сознания (вначале по типу сумеречного помрачения сознания), эпилептиформными припадками, нередко переходящими в эпилептический статус, мутизмом. Затем появляются недержание мочи и кала, нарастает глубина нарушения сознания от оглушенности до комы. При проведении компьютерной томографии в каждых 10 из 13 случаев определяется наличие общей церебральной атрофии, первым признаком которой обычно бывают нарушения речи.

Из числа заболевших СПИДом 80% умирают в течение двух лет. 90% больных умирают от СПИДа в возрасте от 20 до 49 лет, причем около 93% из них составляют мужчины. При этом существует мнение, разделяемое многими исследователями, что одной из главных причин смерти от СПИДа является именно органическое поражение мозга. Кроме того, причиной смерти может быть саркома у 35% больных или другие злокачественные опухоли, а также различные тяжело текущие соматические заболевания. Более половины больных (60% случаев) погибают от двусторонней пневмонии.

Нередко приходится дифференцировать психические нарушения, связанные со СПИДом со спидофобией либо бредом заражения СПИДом. Таких больных становится все больше в связи с широким распространением средствами массовой информации материалов о СПИДе. В связи с этим в последнее время даже стали весьма распространенными такие термины, как псевдоСПИД, синдром псевдоСПИДа, СПИД-паника. Диагноз в отношении этих больных ставится на основании клинико-психопатологических методов обследования (естественно, при исключении серопозитивности). При дифференциальной диагностике психических нарушений при СПИДе, сходных с шизофренической, инволюционной и другой симптоматикой, большое значение имеет самый подробный семейный и личный анамнез, так как не исключено, что СПИДом заболел человек, уже страдавший ранее, допустим, шизофренией. В таком случае на ранних стадиях СПИДа, еще до резкого доминирования органической деменции, может выявляться разнообразная психотическая симптоматика характерная для эндогенных психозов. Симптоматика органического поражения головного мозга при СПИДе требует дифференцирования с целым рядом органических заболеваний мозга иной этиологии: рассеянным склерозом, опухолью мозга, нейросифилисом, токсоплазмозом, болезнью Шильдера, менингитами и энцефалитами разнообразной этиологии и т.д. В таких случаях вопрос решается путем проведения соответствующих специальных анализов на СПИД, которые необходимо проводить и при психических нарушениях у лиц с серопозитивностью из группы риска (“серая зона”).

Сложнее диагностировать психические нарушения у лиц из группы риска без серопозитивности (“группа беспокойства”). В подобных случаях необходим самый тщательный сбор объективного и субъективного анамнеза, изучение “жизненного стиля” лиц из сферы общения данного человека. Очень важно также установить временную связь между появлением той или иной психической симптоматики с психической травмой, как-то связанной со СПИДом (заболевание или даже смерть кого-то из хорошо знакомых или близких людей), прочтением литературы, просмотром фильма с этой тематикой и т. д.

Этиология и патогенез. При изучении вирус – инфицированных Т – клеточных культур от больного с лимфаденопатией в 1963 году Л. Монтане, а в 1984 году Р. Галло открыли ретровирус, который в 1986 году Комитетом экспертов ВОЗ определен как возбудитель СПИДа, вирус AIDS. Этиопатогенез психических нарушений при СПИДе в основном связан с двумя факторами: 1) психическим (психологическим) стрессом при известии о наличии неизлечимого: заболевания и о связанных с этим внутрисемейных интерперсональных и социальных проблемах; 2) общей интоксикацией и нарастающими тяжелыми поражениями тканей головного мозга и в первую очередь нервных клеток.

Вирус СПИДа обладает выраженными нейротропными свойствами и может быть выделен непосредственно из мозговой ткани. По данным патоморфологических исследований, те или иные изменения тканей головного мозга обнаруживаются в 60-90% наблюдений. Это распространенная демиелинизация, диссеминированные периваскулярные изменения, реактивный глиоз, микроочаговые инфаркты мозга. Эти нарушения отмечаются практически во всех структурах мозга, что и обусловливает сходство клинической картины нейроСПИДа с другими нозологическими формами, в основе которых лежат близкие в патоморфологическом отношении поражения ткани мозга. Патоморфологические изменения мозга при СПИДе могут напоминать вирусные энцефалиты различной природы, нейросифилис, токсоплазмоз, диссеминированные метастатические поражения, рассеянный склероз и др.

При лечении психических расстройств у больных СПИДом могут быть использованы психотропные средства, транквилизаторы, антидепрессанты трициклического ряда, но в небольших дозах ввиду повышенной чувствительности больных СПИДом к любым лекарственным средствам, а также к алкоголю. Из-за возможности возникновения частых побочных явлений лечение нужно проводить крайне осторожно. Есть данные, что менее других препаратов токсичен тиоридазин. Хотя СПИД неизлечим, но может протекать хронически с состояниями некоторых ремиссий, поэтому необходима со-ответствующая психотерапевтическая и психокоррекционная работа не только с больными, но и с людьми, их окружающими.

Нарастание слабоумия не должно быть противопоказанием к проведению психотерапии (особенно поддерживающей), которая будет помогать больным справляться по мере возможности с рядом проблем, обусловленных интеллектуальными нарушениями. Следует также вовлекать в реабилитационную программу всех заболевших, независимо от стадии болезни и возможного ее исхода.

Профилактические мероприятия должны быть организованы очень широко и на высоком уровне с привлечением всех видов и средств информации. Воспитательная и психокоррекционная работа должна проводиться не только медицинскими работниками, психологами, социологами, педагогами, воспитателями, но и всем обществом в целом