Кожина Г. М. Психіатрія дитячого та підліткового віку/ Г. М. Кожина, В. Д. Мішиєв, Е. А. Михайлова, Чуприков А. П., Коростій В.І., Самардакова Г. О., Гайчук Л. М., Гуменюк Л. М. Підручник


Психические нарушения при ожоговой болезни



страница37/50
Дата12.05.2016
Размер5.5 Mb.
1   ...   33   34   35   36   37   38   39   40   ...   50

Психические нарушения при ожоговой болезни


Ожогом считается повреждение тканей, возникшее в результате местного теплового (термического), электрического, химического или радиационного воздействия. В клинической практике наиболее часто встречаются термические ожоги, которые могут быть вызваны воздействием пламени, лучевой теплоты, раскаленных металлов и газов, горючих жидкостей. Они составляют 2% всех хирургических болезней. По данным ВОЗ, ожоги занимают третье, а в некоторых странах – второе место по частоте среди прочих травм. Ежегодно в мире погибают от ожогов десятки тысяч человек. Тяжесть повреждения зависит от высоты температуры, длительности воздействия, обширности поражения и локализации ожога. Термические ожоги с более низкой температурой при длительном воздействии имеют такое же патогенное значение, что и кратковременное воздействие термических агентов высокой температуры. Например, нагрев тела до 42% в течение 6 часов приводит к некрозу кожи, что возможно при обкладывании грелками больного, находящегося в бессознательном состоянии. Пороговой для организма считается температура 45-50 град. Чаще всего возникают ожоги рук, ног, глаз.

Риск возникновения психических нарушений при ожоговой болезни зависят от глубины и площади поражения. Ожоговая болезнь, как комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей, развивается при поверхностных ожогах с поражением более 15% поверхности кожи, а при глубоких ожогах – более 10%, причем психические нарушения встречаются у 85–90% больных. С увеличением тяжести ожоговой болезни возрастает число больных с психическими нарушениями, причем характерно, что чаще наблюдается психотическая симптоматика. В отдаленном периоде психические нарушения наблюдаются у каждого шестого пострадавшего.

В развитии патологических изменений при ожоговой болезни играют роль нарушения регуляторных механизмов и функций жизнеобеспечения, наличие крово- и плазмопотери, токсические влияния как эндогенного, так и экзогенного характера (иммунологические, инфекционные). Нервно-психические расстройства при ожоговой болезни полиморфны: они могут быть как транзиторными, так и длительными. Это обусловлено локализацией, глубиной и площадью ожога, преморбидными особенностями личности пострадавшего, его отношением к факту заболевания.

Выделяют несколько периодов (этапов) ожоговой болезни: шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия, реконвалесценция и этап отдаленных последствий. Шок является частым проявлением ожоговой болезни, он возникает при поражении более 30% поверхности тела при ожогах I степени, более 10% – при ожогах II-IV степени. Чаще всего симптомы шока развиваются через 1-2 часа после ожога. Его причиной являются нейро-васкулярные рефлексы (боль, страх) с выбросом катехоламинов, образование токсичных веществ, белковые и водно-электролитные нарушения, приводящие к гипоксии, нарушениям обмена, интоксикации и инфекции.

Воздействия ожога на центральную нервную систему массивны и полиморфны. В патогенезе важную роль играют перевозбуждение (афферентная импульсация) ЦНС, гипоксия мозга, связанная с нарушениями кровообращения и водно-солевого обмена, а также вторичная гипоксия в связи с нарушением функции внешнего дыхания. Расстройства кровообращения вначале характеризуются спазмом сосудов, что приводит к первичной ишемии мозга, а гемоконцентрация и нарушения водного обмена – к отеку мозга и вторичной ишемии мозга.

Развитие интоксикации обусловлено наличием продуктов распада белков, к которым в дальнейшем может присоединиться вторичная, инфекционная, интоксикация. Указанные нарушения являются патогенетическими факторами развития гипоксии, ишемии головного мозга, сосудистых нарушений, что сопровождается формированием астенического синдрома, делирия и других психические расстройств, а в дальнейшем приводит к необратимым расстройствам психической деятельности в виде ожоговой энцефалопатии.

Особенности нервно-психических расстройств в период шока обусловлены не личностью пострадавшего, а в первую очередь выраженностью и периодом шока. Наиболее тяжело шок развивается у детей, стариков и соматически ослабленных людей.

Начальный период шока (эректильная фаза) характеризуется возникновением обнубиляции и речедвигательного возбуждения, которое может сопровождаться эйфорией и рассеянной неврологической симптоматикой в виде пареза конвергенции, мидриаза или миоза, нистагма. В этой фазе шока повышаются сухожильные рефлексы, отмечаются легкие менингеальные симптомы, преимущественно белый дермографизм и тахикардия. При ухудшении физического состояния нарастает торпидная фаза шока. Усиливается заторможенность, адинамия, обнубиляции сменяются состоянием оглушенности, а в дальнейшем – сопором и комой, может развиться делирий, клонические судороги. Часто отмечается снижение диуреза вплоть до анурии, коллапс. Неблагоприятным прогностическим признаком считается рвота и понос, более 70% больных в этой стадии шока погибают от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Явления шока обычно купируются к 3-му дню заболевания. В период острой ожоговой токсемии и септикотоксемии неврологические расстройства проявляются в нарастании менингеальных симптомов, головных болей, головокружений, тошноты и частой рвоты. Наблюдаются рассеянная неврологическая симптоматика и мышечная гипотония, повышение сухожильных и периостальных рефлексов, их асимметрия. Отмечаются судорожные проявления, чаще локальные и реже генерализованные.

Среди психопатологических нарушений ранним и наиболее стойким является астенический синдром, тяжесть которого определяется выраженностью интоксикации, особенно такими признаками, как гипертермия, усиление тахикардии, тахипноэ, колебания артериального давления, чаще в сторону снижения. Возможно развитие астенической спутанности сознания, гипнагогических галлюцинаций, оглушенности, а также появление состояний помрачения сознания с развитием делириозного, онейроидного или аментивного синдромов, которые могут протекать стерто и атипично.

На фоне улучшения соматического состояния и уменьшения интоксикации наблюдается редукция психопатологической симптоматики, больной начинает более адекватно оценивать случившееся: утрату трудоспособности, внешней привлекательности, возможного крушения жизненных планов, что может приводить к формированию психогенных расстройств. В этот период у больных преобладают тревожно-депрессивные расстройства, причем тяжесть психогенных расстройств находится в обратной зависимости от выраженности астенического синдрома.

В дальнейшем по мере обратного развития общемозговых нарушений (к концу второй и началу третьей недели) выявляется доминирование локальных симптомов поражения центральной и периферической нервной системы: нарушения со стороны двигательных черепных нервов, анизорефлексия по гемитипу, патологические рефлексы, парезы и параличи, преобладание симпатического или парасимпатического тонуса. Психопатологическая картина характеризуется формированием психоорганического синдрома (ожоговой энцефалопатии), включающего интеллектуально-мнестические и аффективные расстройства, степень которых определяется индивидуальными особенностями больного, глубиной и площадью ожогов.

Период реконвалесценции характеризуется полным отторжением некротических тканей, заполнением дефектов грануляциями, развитием обменно-трофических нарушений и снижением реактивности организма. Возможна дополнительная психогенная травматизация больного, связанная с осознанием реальности ампутаций, дефектов внешности, обезображивающих рубцов.

В этом периоде на фоне ожоговой энцефалопатии развиваются астено-депрессивные расстройства, психопатоподобные проявления по возбудимому, тормозному и апатическому типу, у некоторых сверхценные идеи отношения, имеющие склонность к генерализации, но обычно нестойкие и переходящие в подозрительность и недоверчивость. В ряде случаев развиваются астенические состояния с невротическими и неврозоподобными симптомами, энцефалопатические, психопатоподобные расстройства, признаки психоорганического синдрома, пароксизмальные расстройства, органическое слабоумие. Обычно сохраняется очаговая неврологическая симптоматика.

В некоторых случаях у лиц, перенесших ожоги, появляется навязчивый страх перед огнем с выраженными вегетативными реакциями при необходимости выполнения действий, связанных с огнем. Имеется критическое отношение больных, отсутствует переживание чуждости, нет ритуальной защиты и генерализации, характерно регредиентное течение.

Астенические (церебрастенические) расстройства, возникающие на фоне ожоговой болезни легкой степени, характеризуются регредиентным течением. В клинической картине преобладают утомляемость, снижение психической продуктивности, сомато-вегетативные проявления в виде головных болей различной локализации и интенсивности, головокружения, вегетативной лабильности, возможно развитие вегетативных пароксизмов, нередко возникает повышенная метеочувствительность. Такие расстройства достаточно стойкие, нередко возникает повторная декомпенсация психического состояния. Обезображивающие рубцы в результате ожогов лица и открытых участков тела нередко являются причиной формирования сверхценных идей и депрессивных расстройств.

Отдаленный период ожоговой болезни характеризуется развитием ожоговой энцефалопатии, в которой выделяют апатический, экплозивный, тормозимый и смешанный варианты. Патоморфологической основой ожоговой энцефалопатии являются очаги пароксизмальной активности, участки запустения, главным образом в передних отделах мозга, расширение желудочков и борозд головного мозга. В этом периоде возникают пароксизмальные расстройства: развернутые генерализованные припадки, вегетативные пароксизмы, абсансы, а также изменения личности по эпилептоидному типу.

Развитие ожоговой болезни нередко сопровождается формированием ожоговой энцефалопатия. При ожогах площадью более 50% поверхности тела возможно развитие апатического варианта ожоговой энцефалопатии, по выраженности интеллектуально-мнестических расстройств приближающейся к органическому слабоумию.




Каталог: bitstream -> 123456789
123456789 -> Та медичному дискурсах
123456789 -> Московский государственный
123456789 -> Проблемы взаимодействия человека и информационной среды
123456789 -> Некоторые аспекты проблемы идентичности в условиях современного коммуникативного пространства
123456789 -> Севастопольский национальный
123456789 -> Программа и материалы методического семинара преподавателей хгу «нуа» 30 января 2009 г. Харьков Издательство нуа 2009
123456789 -> Міністерство освіти І науки України І88К 0453-8048 вісник
123456789 -> Медицинская психология рабочая тетрадь для самостоятельной работы студентов медицинского факультета
123456789 -> Ноосфера і цивілізація
123456789 -> Министерство транспорта РФ


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   33   34   35   36   37   38   39   40   ...   50


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2019
обратиться к администрации

    Главная страница