Кожина Г. М. Психіатрія дитячого та підліткового віку/ Г. М. Кожина, В. Д. Мішиєв, Е. А. Михайлова, Чуприков А. П., Коростій В.І., Самардакова Г. О., Гайчук Л. М., Гуменюк Л. М. Підручник


ШИЗОФРЕНИЯ, ШИЗОТИПИЧЕСКИЕ И БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА



страница42/50
Дата12.05.2016
Размер5.5 Mb.
1   ...   38   39   40   41   42   43   44   45   ...   50

ШИЗОФРЕНИЯ, ШИЗОТИПИЧЕСКИЕ И БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА


Шизофрения - одно из наиболее распространенных психических расстройств, характеризующееся сочетанием продуктивной (галлюцинаторно-бредовой, кататоно-гебефренной, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений и приводящее к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям.

Понятие шизофрении складывалось в психиатрии постепенно. Началом развития учения о шизофрении условно считают 1871 г. когда Геккер описал “дурашливое слабоумие” юношеского возраста, которое он назвал гебефренией и 1874 г, когда Кальбаум предложил понятие “кататонии” – психоза с напряжением мускулатуры, считая его отдельным заболеванием П.О. Бутковский описал у молодых людей заболевание, которое проявляется в “сумасбродстве” и “помешательстве”. В 1894 г. Е. Крепелин объединил уже известные формы – раннее слабоумие (Морель В., 1852 г.), гебефрению, кататонию и описанную им параноидную форму в одну нозологическую единицу, сохранив для всей группы название раннее слабоумие (dementia praecox). Крепелин исходил из общего для всех форм течения, исхода, считая последний неблагоприятным. По мнению многих исследователей термин “раннее слабоумие” выбран неудачно, т.к. заболевание не всегда начинается рано и не обязательно заканчивается слабоумием. В 1911 г. швейцарский психиатр Е. Блейлер предложил название “шизофрения”, которое наиболее удачно отображало суть заболевания – расщепление психики. Независимо от Крепелина, русский психиатр С.С. Корсаков описал заболевание, названное им дизноей, признаки которого имеют сходство с шизофренией, о чем свидетельствует само название. С.С. Корсаков в отличие от Е. Крепелина придавал определенное значение в течении и исходе заболевания не только патологической наследственности, а и внешним причинам. Позднее другой русский психиатр В. Х. Кандинский описал ряд симптомов шизофрении: психические автоматизмы, псевдогаллюцинации, такие же явления отметил француз Клерамбо (синдром Кандинского-Клерамбо).



Распространенность По данным Всемирной организации здравоохранения заболеваемость шизофренией составляет 17- 54 случая на 100.000 населения. Число новых случаев в год составляет 4,5 миллиона, при этом начало заболевания приходится, как правило, на молодой возраст, что нарушает общественную, профессиональную активность пациента, обусловливает значительное бремя на семью и общество

Этиология и патогенез. По современным представлениям шизофрения относится к группе болезней с наследственным предрасположением. Отмечается значительное накопление шизофрении и личностных аномалий в семьях больных шизофренией, а также высокая конкордантность (совпадение) в однояйцовых близнецовых парах. Риск заболевания ребенка в случаях одного больного родителя составляет 16,4%, если больны оба родителя, то риск заболевания детей резко повышается, составляет 68,1%. Однако генетическая сущность, тип наследования до настоящего времени остаются до конца неясными. Считается, что роль наследственного фактора заключается в передаче особого предрасположения, которое при определенных условиях реализуется в болезненный процесс. Несомненную роль в манифестации заболевания играет влияние внешней среды – экзогенные факторы, а также общебиологические сдвиги в связи с соматическими заболеваниями, эндокринно-возрастными особенностями. Провоцирующими факторами могут быть какие-либо соматические заболевания и инфекционные, черепно-мозговые и психические травмы, вслед за которыми манифестирует заболевание. Наряду с провоцирующими факторами в этиологии шизофрении определенное значение имеет резидуально-органическая церебральная недостаточность, связанная с неблагоприятным течением беременности и родов, болезнями 1-го года жизни. Таким образом, шизофрения развивается вследствие взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды. Однако, механизмы взаимодействия этих факторов, а также их относительная роль в происхождении и проявлении разных форм заболевания пока не выяснены.

Психогенные теории рассматривают шизофрению как особое развитие личности в результате раннего (детского) конфликта ребенка с матерью, неправильного отношения матери к ребенку (доминирующая гиперпротекция или эмоциональное отвержение). Указанные психогенные факторы являются способствующими, но не могут быть по нашему мнению причиной шизофрении. Таким образом, общепринятой теории патогенеза шизофрении, несмотря на многочисленные исследования в течении десятков лет, на сегодня не существует. На патогенез шизофрении в основном существует две точки зрения. Согласно первой, которую принимают большинство отечественных психиатров, при шизофрении первично заболевает головной мозг (по одним авторам – кора, по другим – подкорковые структуры). Вследствие этого нарушается регуляция всех процессов в организме, возникают нарушения обмена, эндокринных и других функций, которые образуют определенную интоксикацию, вторично действующую на мозговые клетки, нарушающие их функцию. Согласно второй точке зрения первичным является расстройство обмена веществ, внутренних и секреторных органов, а мозг страдает вторично, вследствие аутоинтоксикации.



Факторы провоцирующие шизофрению в подростковом возрасте (А.Е.Личко,1989):

  • пубертатный период выступает, как преципитирующий фактор при манифестации шизофрении в детском возрасте

  • лихорадочные состояния (неясные вирусные инфекции) провоцируют непрерывно–прогредиентную шизофрению

  • прием больших доз алкоголя и дурманящих средств

  • черепно-мозговая травма (легкая или средней степени тяжести) провоцирует шизоаффективный психоз

  • социопсихологические факторы провоцируют манифестацию вялотекущей неврозоподобной и психопатоподобной шизофрении

  • ломка жизненного стереотипа, изменение в родительской семье (утрата близкого человека, появление отчима, внезапная психическая травма – избиение, катастрофы, внезапный арест отца) провоцируют шизоаффективный психоз.

Для понимания патогенеза шизофрении очень важно установленное И.П. Павловым положение о том, что основу клинических проявлений этого заболевания составляют не столько морфологические, сколько нейродинамические, обратимые расстройства. И.П. Павлов предположил, что при шизофрении в коре головного мозга больных развивается неполное, неравномерное запредельное торможение, проявляющееся в фазовых состояниях: уравнительной, парадоксальной и ультрапарадоксальной. С этой точки зрения становится понятным основной симптом шизофрении – расщепление, как проявление неадекватных (фазовых) реакций на различные биологические и физиологические раздражители, а также такой симптом, как галлюцинации (превалирование уравнительной и парадоксальной фазы – Е.А. Попов), кататонические и онейроидные симптомы. Исходя из этого, можно объяснить целый ряд соматических проявлений болезни, например неадекватные реакции на биологические и физиологические раздражители. Таким образом, гипотеза И.П. Павлова и дальнейшее ее развитие в клинике (Н.П. Татаренко, Н.И. Стрельцова, В.П. Гавенко, К.В. Михайлова и др.) объясняет ряд патогенетических звеньев шизофрении.

Эндокринно-токсическая теория патогенеза связывает заболевание с дисфункцией половых желез, гуморально-токсическая – с наличием токсинов в спинномозговой жидкости, крови и моче больных шизофренией. Биохимические теории патогенеза строились на нарушениях белково-азотистого, углеводного обмена. Другие теории исходят из расстройства обмена нейромедиаторов, биогенных аминов или их энзимов (катехоламинов, индоламинов). Иммунологические гипотезы пытаются объяснить патогенез шизофрении нарушением аутоиммунных реакций, выражающихся в выработке в организме больного противомозговых антител, способных повреждать ткань мозга. Каких либо специфических нарушений для шизофрении при биохимических, иммунологических, нейрофизиологических и других исследованиях обнаружено не было. Определенные нарушения коррелировали либо с одной какой либо формой, синдромом или типом течения.


По современной классификации МКБ-10 к коду шизофрении относятся некоторые бредовые психозы, шизоаффективные психозы острые и транзиторные психотические расстройства.

F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.

F20 Шизофрения

F20.0 Параноидная Шизофрения

F20.1 Гебефреническая шизофрения

F20.2 Кататоническая шизофрения

F20.3 Недифференцированная шизофрения

F20.4 Постшизофреническая депрессия

F20.5 Резидуальная шизофрения

F20.6 Простая шизофрения

F20.8 Другие формы шизофрении

F20.9 Шизофрения, неуточненная

Типы течения шизофренических расстройств могут быть классифицированы, используя следующие пятые знаки:

F20.х 0 непрерывный

F20.х 1 эпизодический с нарастающим дефектом

F20.х 2 эпизодический со стабильным дефектом

F20.х 3 эпизодический ремиттирующий

F20.х 4 неполная ремиссия

F20.х 5 полная ремиссия

F20.х 8 другой

F20.х 9 период наблюдения менее года

F21 Шизотипическое расстройство

F22 Хронические бредовые расстройства

F23 Острые и транзиторные психотические расстройства

F24 Индуцированное бредовое расстройство

F25 Шизоаффективные расстройства

F25.0 Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип

F25.1 Шизоаффективный психоз

F25.2 Шизоаффективное расстройство, смешанный тип

F25.8 Другие шизоаффективные расстройства

F25.9 Шизоаффективное расстройство, неуточненное

F28 Другие неорганические психотические расстройства



F29 Неуточненный неорганический психоз
Шизофрения в детском возрасте встречается реже, чем у взрослых. Начало обычно постепенное с беспричинных нелепых страхов, странных, оторванных от реальности фантазий носящих бредоподобный характер. На первый план могут выступать двигательные расстройства, носящие кататонический характер – застывание в одной позе, стереотипы речи и движений, эхосимптомы, импульсивные поступки, различные гримасы, часто хоботковое вытягивание губ. Нередки приступы кататонического возбуждения. Наблюдаются эпизоды зрительных галлюцинации сказочного, фантастического содержания. Бредовые идеи не типичны. Течение обычно злокачественное. Дефект складывается из основных негативных симптомов. Психическое (интеллектуальное) развитие может часто задерживаться на том возрастном этапе, на котором началось заболевание (профшизофрения).

Клинические проявления. Кардинальным психическим расстройством шизофрении является расщепление психической деятельности, в результате чего происходит утрата внутреннего единства интеллектуальных, эмоциональных и волевых функций, а также единства личности с окружающей средой. Для клинической практики наибольшее значение имеет деление симптомов шизофрении на основные, постоянные (негативные) свойственные всем формам заболевания и добавочные (вторичные, “продуктивные”) характерные для той или иной формы.

Аутизм – разобщенность личности с внешним миром, утрата контактов с окружающими, отгороженность, замкнутость, уход во внутренний мир своих вычурных, аутических переживаний. Больной становится молчаливым, избегает контактов с людьми, т.к. лучше чувствует себя в одиночестве. Даже с близкими вербальный контакт становится формальным, бедным.

Эмоциональные нарушения – выражаются в постепенном обеднении эмоциональных реакций. Сначала страдают высшие эмоции – сострадание, альтруизм, эмоциональная отзывчивость. В последующем больные становятся все более холодными, эгоистичными. Их перестают интересовать события на работе, в семье. В тяжелых случаях развивается эмоциональная тупость, с полным равнодушием к окружающей обстановке и собственной судьбе. На фоне значительного обеднения эмоциональной жизни выступает неадекватность, парадоксальность эмоциональных реакций. Больной смеется в неподобающей ситуации, спокойно констатирует грустные для него и окружающих события, но дает неадекватные, часто бурные реакции по совершенно ничтожным поводам. Процесс расщепления эмоциональной сферы приводит к тому, что больной шизофренией может одновременно совмещать два противоположных чувства: он любит и не любит; он гневен и радостен; весел и грустен – амбивалентен. Так, больная, воспитательница детского сада, говорила что она “любит тех детей, которые ей не нравятся”. Мимика больных не соответствует их переживаниям (парамимия), а свидетельствует о расщеплении целостного эмоционального мимического реагирования. Исчезают эмоциональные модуляции голоса, утрачиваются ньюансы интонации, о волнующем и безразличном больные говорят одним тоном (“деревянный голос”). Нередко меняется и манера одеваться. Одни больные становятся неряшливыми, неаккуратными, другие начинают одеваться крайне вычурно, крикливо, утрачивая элементарный такт и вкус.

Нарушения мышления проявляются в утрате логической связи между мыслями – расщепленности, паралогичности суждений. Больной говорит: “Доктор, если у вас тут затвердение (показывает на лоб), а тут искривление (показывает на нос) то разве из этого не вытекает, что пчела человеческий дух”. В данном примере очевидно нарушение логического мышления при сохранении грамматического строя предложения. В начале болезни нарушения менее выражены и проявляются в “соскальзывании” – нелогичном переходе от одной мысли к другой, витиеватых выражениях. Эти нарушения чаще выявляются при экспериментально-психологическом исследовании процессов отвлечения и обобщения, которые осуществляются больными по несущественным признакам.

Расщепление мышления проявляется также в противоречивых суждениях, двойной ориентировке. Так, больной заявляет: “Я здоров, когда вы меня вылечите?”, считает, что находится в тюрьме, и в то же время признает, что он в клинике. При длительном течении заболевания в состоянии дефекта может наблюдаться полный распад мышления и речи, вследствии чего нарушаются не только их смысловые, а и синтаксические и грамматические законы – “словесная крошка”.

Шизофреническому мышлению свойственна символизация, образование новых понятий, уплотнение понятий, “моленная консатера”, “прошу вынедрить из моих зубов микрюх”, “это не жизнь, а афеиды и полторанцы” – говорит больной шизофренией. “Дайте мне перчило, я напишу заявление в профкурорт”, – обращается к врачу больная. Наблюдается резонерство, бесплодное словесное мудрствование лишенное четкого смысла, отвлеченность мышления, оторванность его от действительности, склонность к очень отвлеченным обобщениям или сугубо конкретным. Больной, отвечая на вопрос любит ли он своих родителей, говорит: “Своих родителей необходимо любить, потому, что они свои, а не чужие, потому что этим обеспечивается продолжение людского рода на земле, если он угаснет, то в нем погибнут все культурные ценности, а может и вся земля, хотя она есть планетой мирового пространства, правда не самая большая, поскольку не исключена возможность, что есть большие планеты и на них тоже есть жизнь, а жизнь – это существование белковых тел” и т.д.

Пишут больные шизофренией также очень характерно. Иногда слева направо. Их письмо часто изобилуют вычурными, витиеватыми буквами, подчеркиванием, восклицательными знаками, палочками, символическими обозначениями и рисунками.

Нарушается темп и течение мыслей. Некоторые больные отмечают наплыв мыслей с чувством их сделанности, – ментизм или обрыв, исчезновение мысли с чувством пустоты в голове – шперунг (sperrung). Нередки персеверации (повторение одних и тех же слов), вербегерации (повторение одних и тех же фраз), витиеватые выражения. Наблюдаются симптомы “открытости мыслей”, “звучания мыслей”, больные утверждают, что их мысли читают окружающие, они всем известны.



Нарушения в эффекторно волевой сфере проявляются в виде снижения целенаправленной активности – гипобулии и абулии, что объясняется “понижением энергетического потенциала”. Больным все труднее становиться учиться, работать. Любая деятельность, особенно умственная, требует большого напряжения. Концентрация внимания дается с большим трудом. Утомляет общение с другими людьми. Все это ведет к нарастающим трудностям в учебе, профессиональному снижению, либо в тяжелых случаях к полной несостоятельности при сохраненных формальных функциях интеллекта.

Расщепление психики находит свое отражение в поведении больных. У больных шизофренией борьба мотивов в волевом акте длительна или совсем не завершается, что делает невозможным принятие решения. Это проявляется в амбитендентности, когда больной не в состоянии совершить какое– либо действие потому, что у него одновременно возникают две противоположные тенденции. Больной, чтобы войти в кабинет врача, открывает дверь, но тут же ее закрывает, делает шаг вперед, а потом назад. Хочет поздороваться, но затем убирает руку.

Целенаправленная деятельность всегда нарушена в той или иной мере. Для больных типично непонятное поведение, отсутствие обычных логических мотивов. Удивляют нередко нелепые поступки таких больных, у которых достаточно сохранны формальные интеллектуальные функции. Своеобразным видом нарушения активности является переживание чуждости своих мыслей, чувств, поступков. Часть психической деятельности переживается больным, как не принадлежащая ему, протекающая независимо от его воли, автоматически, вопреки его намерению (синдром Кандинского– Клерамбо). Так больная, которая временами кричит, танцует, бранится, заявляет, что все это делает не она, а врач, который овладел ее волей и руководит. Она знает, что говорит и делает “ненужное”, но это потому, что в ее гортани присутствует что– то постороннее, “моя гортань покорна чужой воле”. Другие больные говорят, что их действия “решаются кем– то наперед”, “заставляют их принудительно думать, вспоминать, действовать”. Развивается симптом деперсонализации – чувство раздвоенности собственного “я”. Больной ощущает в себе два “я”, говорит о себе в третьем лице, “он хочет есть, он пошел”, называет себя разными фамилиями, именами, утверждает, что вместе с его “я” в нем живет другое “я”.

Диагноз шизофрения у детей может быть поставлен лишь после 2 лет.

С 2 до 10 лет преобладают ядерные формы. Параноидные формы описаны с возраста 9 лет.



Симптомы шизофрении детского возраста:

  • регресс речи

  • регресс поведения (симптом манежной ходьбы, балетной ходьбы, выбор неигровых предметов, неофобия)

  • эмоционально-волевые расстройства

  • задержка развития

  • эквиваленты бреда - сверхценные страхи, бредоподобные фантазии.

Диагностика

  • наличие продуктивных симптомов болезни

  • негативные эмоционально-волевые расстройства

  • утрата интерперсональных коммуникаций

  • симптомы воздействия на мысли, поступки и настроение, слуховые псевдогаллюцинации, симптомы открытости мысли, грубые формальные расстройства мышления (разорванность), кататонические двигательные расстройства

  • негативные нарушения - редукция энергетического потенциала, отчужденность и холодность, необоснованная враждебность, утрата контактов, социальное снижение

  • данные патопсихологического исследования

  • клинико-генетические данные об отягощенности шизофренией родственников первой степени родства.

Помимо типичных для шизофрении изменений, в течение болезни возникают и закономерно сменяются различные продуктивные симптомокомплексы – бредовые, кататонические, гебефренические и аффективные, которые определяют форму шизофрении.



Параноидная форма (F20.0). Встречается чаще других форм. На фоне расщепления психики появляется галлюцинаторно-параноидная симптоматика. Симптомы, определяющие эту форму, обнаруживаются в возрасте 20– 40 лет. Появлению продуктивной симптоматики предшествует подозрительность, мнительность, придирчивость, ипохондричность. Обострение начинается с появлением бессонницы, тревоги, беспокойства, раздражительности. На фоне изменившегося самочувствия возникает ощущение изменения окружающего мира, возникновение преграды между ним и миром. Появляются бредовые идеи отношения, преследования, воздействия, отравления. Больной утверждает, что к нему изменили отношение близкие, знакомые, на улице все на него обращают внимание, следят, показывают на него, говорят о нем. Бредовые идеи выражаются в том, что больной заявляет о воздействии на его организм или психику гипноза, электрического тока, какой-то невидимой энергии. Бредовые идеи порой поражают своей нелепостью. Больной утверждает, что дотрагиваясь до дверных ручек, он заразился сифилисом, СПИДом, что в его тело вселилось какое-то животное, что его внутренние органы сгнили, пища не переваривается, “таблетки лежат стопками в желудке”. В начале заболевания бредовые идеи носят несистематизированный, отрывочный характер, с течением времени бред складывается в систему, часто причудливо-символическую с идеями могущества, величия, реформаторства, т.е. приобретает черты парафренного. Бредовые идеи сочетаются с вербальными галлюцинациями и иллюзиями, “говорят обо мне”, больные слышат оклики по имени, отдельные слова и фразы, “голоса”. “Голоса” непосредственно касаются больного, осуждают, пугают, угрожают, часто носят императивный характер. Они создают тревожное настроение, вызывают страх, особенно угрожающие и императивные. Часто при параноидной шизофрении развивается синдром Кандинского-Клерамбо – сочетание психических автоматизмов, псевдогаллюцинаций и бреда воздействия, отчуждения собственных мыслей, действий, своего “я”, больные говорят о себе, как управляемом извне автомате. Псевдогаллюцинации отличаются от истинных тем, что “голоса” слышатся внутри головы, частях тела, “внутренним взором” видятся фигуры, части внутренних органов. Нередко возникают тактильные галлюцинации и сенестопатии. Больной чувствует “пронизывание током” головы, горла, половых органов, перекручивание внутренних органов, разрывание их и т.п. Обонятельные и вкусовые галлюцинации не часты, но особенно неприятны. Больной ощущает запах, исходящий не только из внешнего мира, а от него самого (запах трупа, кишечных газов, крови, разложившейся спермы и т.д.). Эти галлюцинации наблюдаются особенно при неблагоприятном течении заболевания. Зрительные галлюцинации нечасты. Обычно они отрывочные, несценические, бесцветные, больные чаще видят лица или части лица, фигуры. Больной говорит, что видел сквозь стену, полу халата, руку и знал, что это рука доктора, которая “чертила мелом белую линию его температурной кривой на белой стене”. Другой больной “видел” склоненную фигуру и знал, что это его брат – мертвец, и т.п. Нередки иллюзии. Больной стук двери воспринимает как выстрел, взрыв; больной с бредом преследования стук посуды, воспринимает как лязганье оружия.

В соответствии с содержанием бреда и галлюцинаций меняется поведение больного. Он может представлять опасность для себя и окружающих. Под влиянием императивных галлюцинаций больной отказывается от приема пищи, наносит самоповреждения, совершает суицид. По бредовым мотивам больной может быть агрессивным, совершить убийство. Нередко больные годами диссимулируют свои переживания, что может привести к преждевременной выписке и тяжелым последствиям.



Гебефреническая форма F20.1. Наиболее злокачественная форма шизофрении, начинается в подростковом или юношеском возрасте.

Начало гебефренической шизофрении охватывает возраст 14—18 лет. Гебефреническая шизофрения знаменует злокачественное течение заболевания. В литературе обозначают гебефрено-кататонический синдром (Снежневский А.В.,1983) или кататоно-гебефренический синдром (Личко А.Е.1989).Для злокачественной юношеской шизофрении наиболее характерны гебефрено-кататонический синдром и гебефренический тип дефекта.



В преморбиде:

  • расстройства поведения - антидисциплинарное, асоциальное, криминальное поведение

  • диссоциативные черты личности

  • раннее половое созревание и гомосексуальные эксцессы, что часто воспринимается как искажение пубертатного криза.

Эта форма характеризуется бессмысленным, дурашливым поведением, эмоциональными нарушениями в виде грубо неадекватных эмоций, дурашливости, нелепого карикатурного веселья, которое не заражает, а удивляет и пугает. Типично гебефреническое возбуждение – нецеленаправленное кривляние, гримасничанье, кувыркание. Больные прыгают по кроватям, валяются по полу, стараются ударить, тут же хохочут, бесстыдно обнажаются, онанируют. Они неопрятны, могут нарочно мочиться и испражняться в постели, прожорливы, неряшливы. Обороты речи, особенно интонации вычурны, говорят неестественным голосом, по детски сюсюкают, коверкают слова, нецензурно бранятся. Мышление их бедно, паралогично, стереотипно. Так больной прыгает на одной ноге, бьет себя по лицу, смеется стереотипно повторяет: “дважды два – заяц”. Речь больных временами напоминает бессмысленный набор слов, или фраз.

Галлюцинаторно – бредовые проявления отрывочны и поражают своей нелепостью. Нередко наблюдается внезапный переход от дурашливости, эйфории к ипохондрии. Форма характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом и обычно быстро, в течении 1– 2 лет ведет к распаду личности и слабоумию.



Кататоническая форма F20.2. Начинается в молодом возрасте и проявляется чередованием кататонического возбуждения и кататонического ступора. В последние годы эта форма в типичном виде встречается редко. Кататоническое возбуждение нелепо, стереотипно, нецеленаправленно. Больные импульсивны, кричат, гримасничают, немотивированно агрессивны. Движения и жесты больных однообразны, стереотипны, угловаты. Особенно манерной и вычурной бывает походка больных, с подпрыгиванием, остановками и стремительной импульсивностью. Мышление разорвано, паралогично, речь стереотипична, с вербегерациями – повторениями одних и тех же фраз, жестов (слов) и неологизмами. Больные повторяют слова (эхолалия), жесты окружающих (эхопраксия). Всему оказывают упорное сопротивление, делают противоположное тому, что их просят (активный негативизм), часто срывают с себя одежду, наносят самоповреждения.

Кататонический ступор – полная обездвиженность с напряжением мускулатуры, мутизмом, негативизмом, отказом от пищи. Больной часто лежит в эмбриональной позе, сопротивляется попыткам ее изменить (активный негативизм), не выполняет инструкций, активно сопротивляется, при осмотре не дает проверить пульс, измерить температуру, накормить (пассивный негативизм). Питание в таких случаях осуществляется через зонд. Наблюдаются явления каталепсии – восковидной гибкости – сохранение в течение неопределенного времени положения, которое придано телу, конечностям, голове (“воздушная подушка”). Сознание во время ступора может полностью сохраняться и когда ступор проходит, больные подробно рассказывают обо всем, происходившем вокруг.

Кататоно – онейроидные состояния характеризуются обездвиженностью и сновидным помрачнением сознания. Переживаются различные фантастические, часто катастрофические ситуации (война, землетрясение, кораблекрушение), в которых больной не принимает участия, является наблюдателем, но в то же время “чувствует особую ответственность за все, что совершается”. На лице выражение ужаса сменяется заинтересованностью, экстазом в зависимости от содержания галлюцинаций. О своих переживаниях больные рассказывают впоследствии, реальные события воспринимаются ими фрагментарно, а окружающая обстановка в соответствии с грезоподобными фантазиями (больные принимались за инопланетян, сама больница – за какой-то лагерь и т.д.). Впоследствии сохраняются в памяти – рецепторный ступор по А.Г.Иванову–Смоленскому (1934).

Кататоническое возбуждение предшествует развитию ступора, или прерывает ступор на короткое время (минуты, часы, реже дни). Движения импульсивны, неестественны, манерны, причудливы. К любому попавшему на глаза человеку или премету может проявиться внезапная безудержная агрессия, ярость, стремление все бить и крушить. Пациенты часто срывают с себя одежду. Речь – грубая брань или экзальтироаванно – патетитические возгласы, повторение одних и тех же фраз (вербигирация) или услышанных слов окружающих (эхолалия), также двигательное возбуждение может сочетаться с мутизмом.

Люцидная кататония представляет собой ступорозное состояние, во время которого сознания почти не помрачается. При люцидной кататонии отмечается чисто двигательный психоз, и за фасадом двигательных расстройств не отмечается каких-либо продуктивных нарушений. Торможение избирательно охватывает двигательную систему – эффекторный ступор (по А.Г.Иванову–Смоленскому,1934). Обнаруживаются парциальная амнезия в отношении собственных движений и своего поведения.

Онейроидная кататония обозначает ступорозное состояние, которое сочетается со сновидными грезоподобными переживаниями, о которых больные рассказывают впоследствии, когда выходят из ступора (наплыв фантастических зрительных образов космического, апокалиптического характера). Пациент посещает иные миры, рай и ад. Во время этого состояния контакт с больным затруднен, ориентировка в окружающем бывает недостаточной.

Фебрильная кататония. Острый гипертоксический синдром - фебрильная шизофрения была описано еще в прошлом столетии под названием острого бреда – delirium acutum (Boismont A.,1845). Острый гипертоксический синдром в подростковом возрасте встречается редко (1%). Его картина существенно не отличается от фебрильной шизофрении, описанной у врослых (Тиганов А.С.,1982). Как вариант кататонической шизофрении признается лишь некоторыми психиатрами. Большинство исследователей считают, что присоединение температуры к ступору обусловлено либо дополнительной соматической патологией, либо нераспознанным стволовым энцефалитом, либо злокачественным нейролептическим синдромом. Начало иногда внезапное, бурное. В других случаях острому гипертоксическому синдрому в течение ряда дней может предшествовать субступорозное состояние или один из других синдромов инкогерентных расстройств (аментивный, острый полиморфный). Может наблюдаться симптом ”обирания”: больные теребят белье, как будто снимают с него или со своего тела невидимые крошки соринки, что-то ловят в воздухе. Контакт недоступен. Соматическое состояние тяжелое. Температурная кривая может носить гектический характер с резкими подьемами и спадами. В связи с выраженной лихорадкой данный синдром выделяют в особую форму – фебрильную шизофрению (Sheid K., 1937, Тиганов А.С., 1982). Предполагается, что патогенетической основой синдрома является аутоинтоксикация - синдром эндогенной интоксикации (Уманский М.А. и др., 1979).

В последние десятилетия у подростков диагностируются микрокататонии.

К признакам микрокататонии относятся:


  • повышенный тонус мышц плечевого пояса

  • повышение активности оральной зоны

  • стереотипизация мимики, позы, жеста, походки

  • речевые стереотипии, мутизм

  • стереотипная игра пальцами рук, гипокинезия позы, сниженная подвижность кисти рук при повышении активности пальцев

  • отсутствие мигания.

Иногда кататонический ступор проявляется только в форме мутизма. Возможны все варианты течения.

Простая форма F20.6. Представляет собой наиболее яркое проявление основных симптомов шизофрении – снижение волевой активности, аффективной тупости и расстройств мышления, совокупность которых обозначается как апатико-абулический синдром. Манифестация простой формы шизофрении прходится на подростковый и юношеский возраст. Дебют падает на возраст 14 – 15 лет.

Нарастает вялость, апатичность, равнодушие. Больные начинают плохо учиться, пропускать занятия, появляется склонность к длительному безделью, большую часть дня проводят в постели, становятся все более замкнутыми, молчаливыми, теряют социальные связи, друзей. Тускнеют эмоции, появляется равнодушие и даже враждебное отношение к близким. Теряется интерес к одежде, внешнему виду. Становятся неряшливыми, не моются, не меняют белья, спят не раздеваясь. Утрачивают стыдливость, появляется склонность к импульсивным действиям, бродяжничают, некоторые открыто онанируют. Поведение становиться нелепым, они как правило совсем не имеют ни планов, ни перспектив, это больных не огорчает, как их не смущает и то, что будучи молодыми и физически здоровыми, они живут за счет родителей, ни в чем им не помогая.



Наряду с этим могут появляться нелепые, странные интересы не соответствующие возрасту и положению больного, склонность к схоластическим, бесплодным рассуждениям (резонерство), противоречивость суждений. В мышлении наблюдается соскальзывание на неожиданную тему, обрывы мыслей. Своеобразен внешний вид больных, движения угловаты, утрачивается выразительность мимических реакций, голос становиться монотонным (“деревянный голос”). Продуктивные симптомы – бред и галлюцинации наблюдаются редко, они рудиментарные, кратковременные и не влияют на течение заболевания. Прогноз часто неблагоприятный, т.к. диагностируется простая форма поздно и больные поступают в стационар уже с признаками сформировавшегося дефекта.

Типы течения шизофрении различают в зависимости от прогредиентности заболевания, темпа и степени нарастания шизофренических симптомов, особенностей клинических синдромов, преобладающих в картине болезни.

Непрерывно – прогредиентный тип характеризуется прогрессивно нарастающими шизофреническими изменениями, отсутствием спонтанных ремиссий. Ремиссии обычно бывают следствием лечения и удерживаются только до тех пор, пока проводится поддерживающая терапия. Степень прогредиентности различна – от медленного течения с нерезкими изменениями личности до глубокого опустошения и распада ее. Особенно злокачественно течет шизофрения, начинающаяся в детском и юношеском возрасте – злокачественная гебефрения, галлюцинаторно-параноидная, простая форма.

Приступообразно – прогредиентный (шубообразный) тип характеризуется приступообразным течением. Приступы продолжаются от 2– 3 недель до нескольких месяцев. Приступы чередуются со светлыми промежутками – ремиссиями. Длительность ремиссий варьирует от 1-2 недель до нескольких месяцев и лет. Качество ремиссий различно. Они могут быть полными – практическое временное выздоровление, или неполными, с признаками шизофренического дефекта или остаточными симптомами приступа. С каждым новым приступом качество ремиссии ухудшается, а сам приступ обогащается новыми неблагоприятными симптомами (гебефреническими, галлюцинаторно-параноидными, шизофазическими).

Рекуррентный (приступообразный) тип характеризуется приступами атипичной депрессивной или маниакальной фазы, со стойкими ремиссиями. Со временем приступы учащаются и удлиняются. По этому типу протекают шизоаффективные психозы.

Типы ремиссий. В зависимости от степени редукции психотических симптомов и выраженности диссоциативно– апатических расстройств ремиссия может быть полной, неполной, частичной.

Полная ремиссия (ремиссия “А”) – полная редукция продуктивных психотических синдромов при незначительной выраженности негативных симптомов, которые практически не изменяют трудоспособность и семейно-бытовое положение больного; профессиональная переориентация необходима лишь в особых случаях.

Неполная ремиссия (ремиссия “В”) – полная редукция продуктивных психотических симптомов с умеренно выраженными изменениями, обусловливающими необходимость проведения реабилитационных мероприятий – перемену профессии (труд с ограничением нагрузок), а в некоторых случаях – при потере способности к труду – трудоустройство в специальные цехи на промпредприятия.

Ремиссия “С” – значительная редукция психотических симптомов (возможны остаточные, утратившие актуальность бредовые идеи, и отдельные галлюцинаторные явления) при выраженном апатико-диссоциативном дефекте, с потерей способности к регулярному и профессиональному труду. Больных приспосабливают к работе в лечебно-трудовых мастерских при психиатрических больницах, дневных стационарах.

Частичная ремиссия (ремиссия “D”) – внутрибольничное улучшение – характеризуется лишь незначительным улучшением состояния с некоторой дезактуализацией психотических явлений. Больные подлежат дальнейшему лечению в условиях стационара.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз шизофрении должен опираться прежде всего на специфические негативные симптомы: аутизм, эмоциональное оскудение и неадекватность, снижение активности, нарушения мышления – расщепление, паралогичность, резонерство, символизм. Выраженный полиморфизм и изменчивость продуктивных психопатологических симптомов делают их менее надежными диагностическими признаками заболевания. В диагностике также учитывается динамика заболевания, которая характеризуется прогрессирующим течением и нарастанием негативных, дефицитарных симптомов. Манифестации заболевания нередко предшествуют психические травмы, перенесенные черепно-мозговые и инфекционные заболевания, интоксикации. В связи с этим приходится дифференцировать шизофрению с реактивными (психогенными) психозами, органическими (соматогенными, инфекционными). Для реактивных психозов (реактивный параноид, реактивная депрессия) характерна психологическая понятность болезненных переживаний, они отражают содержание психотравмирующей ситуации, и исчезают после разрешения психотравмирующей ситуации. Экзогенно-органические психозы протекают с преобладанием астенических симптомов, галлюцинаторных, чаще зрительных расстройств, синдромов нарушения сознания (делириозный, сумеречное нарушение сознания), памяти изменений личности по органическому типу.

Простая форма шизофрении на определенных этапах течения может иметь сходство с проявлениями психопатии и затяжных неврозов, астеноапатической депрессией. Дифференциальной диагностике помогает тщательное изучение анамнеза, динамики и выявление типичных для шизофрении изменений эмоциональных и когнитивных функций. Шизоаффективные психозы дифференцируют с маниакально-депрессивным психозом. Появление в структуре приступа острого чувственного бреда, галлюцинаций, бреда преследования, явлений психического автоматизма, кататонических расстройств, а также формирование и нарастание в межприступный период изменений личности склоняет диагноз в пользу шизофрении.

Фебрильную шизофрению приходиться дифференцировать с симптоматическими (соматогенными) психозами. Фебрильная шизофрения дебютирует во всех случаях кататоническим возбуждением или субступором с онейроидным помрачнением сознания, что не характерно для симптоматических психозов, при которых указанные нарушения возникают на отдаленных этапах течения заболевания на фоне тяжелого соматического состояния, незадолго до летального исхода. Фебрильную шизофрению следует отличать от злокачественного нейролептического синдрома с гипертермией развивающегося, при лечении нейролептиками (особенно галопередолом и другими производными бутерофенона), чаще большими дозами, но этот синдром может развиваться даже от малых доз у чувствительных к этому препарату больных.

Шизотипическое расстройство – F 21

Шизотипическое расстройство - психопатоподобная форма вялотекущей шизофрении у подростков, самая частая встречаемая форма, особенно у мальчиков.

Различия между шизофренией и шизотипическими расстройствами далеко не всегда четкое. Высказывается предположение, что больной с шизотипическим расстройством обладает генетической предрасположенностью к шизофрении, который в благоприятной социальной обстановке не декомпенсируется и у него наблюдаются лишь субпсихотические проявления. В стрессовых ситуациях больные могут декомпенсироваться, у них возникают кратковременные психотические симптомы, а суицидоопасность составляет 10%. Диагностика шизотипического расстройства основывается на наличии в клинической картине на протяжении более чем 2-х последних лет не менее 4-х из следующих признаков: 1) эмоциональная холодность, не всегда адекватные ситуации общения; 2) эксцентрическое, странное поведение и внешний вид; 3) тенденция к уходу от социальных контактов; 4) странные, нередко метафизические мысли, не согласующиеся с субкультурными нормами; 5) недоверчивость, подозрительность; 6) навязчивые размышления относительно собственной личности дисморфофобического, сексуального или агрессивного содержания; 7) необычные ощущения, явления дереализации и деперсонализации; 8) расплывчатое мышление, не достигающее степени разорванности; 9) периодические транзиторные субпсихотические эпизоды (чаще с иллюзиями, галлюцинациями, бредоподобными идеями).

Дифференциальный диагноз шизотипических расстройств с шизофренией и шизоидной психопатией крайне труден, поэтому МКБ-10 адекватно не рекомендует широкое использование этой рубрики классификации.



Острые и транзиторные психотические расстройства F 23

Психотическое состояния, начинающиеся остро, от 48 часов до 2-х недель, причем чем острее начало, тем благоприятнее прогноз. В клинической картине бред, галлюцинации, возбуждение, разорванность мышления. Если длительность болезненного состояния не более 1 месяца и шизофренные симптомы появляются лишь вначале эпизода и на короткое время, состояние кодируется как острое, полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении – F-23.0. Если шизофренные симптомы наблюдаются в течение более длительного времени, но не более 1 месяца, состояние кодируется как острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении – F-23.1. Если состояние не полиморфно и стабильно, а шизофренная симптоматика держится устойчиво менее 1 месяца, эпизод кодируется как острое шизофреноподобное психотическое расстройство – F-23.2.

Транзиторные психотические расстройства могут закончиться полными практическим выздоровлением с полным восстановлением работоспособности и социализации. В некоторых случаях они повторяются, иногда вслед за ними происходит манифестация шизофрении или МДП. Выделение этой рубрики имеет цель сузить диагностические рамки шизофрении и аффективных психозов.

Индуцированное бредовое расстройство F 24

Характеризуется развитием сходных бредовых переживаний у лиц, находящихся в тесных, чаще семейных, отношениях. Предрасполагающим фактором является зависимость (психологическая или иная) от больного, индуцирующего бред. У индуцируемого бредовая идея обычно более правдоподобна. Наиболее часто индуцируется бред преследования и ипохондрический. Эти бредовые идеи никогда не появляются до контакта с индуктором (т.е. больным) и исчезают они после прекращения этого контакта. Это расстройство чаще встречается у женщин. Индуцируемые полностью воспроизводят те мысли, которые высказывают индукторы. Обычно это наблюдается в семьях: родители – дети, старшие сестры – младшие, муж – жена. Необходимо лечение основного заболевания у индуктора и отдаление от него индуцированного.



Шизоаффективные расстройства – F 25

В прошлом эти нарушения считались одной из форм шизофрении. Современная классификация МКБ-10 рассматривает шизоаффективные расстройства как пограничную группу между шизофренией и аффективными психозами. Заболеваемость в популяции 0,5 – 0,8%. Этиология не известна. Клиническая картина представлена как аффективными, так и шизофреническими симптомами. При биполярном варианте течения наблюдаются ремиссии в виде практического выздоровления, при депрессивном типе формируются негрубые признаки шизофренического дефекта. Наиболее неблагоприятный прогноз при наследственной отягощенности шизофренией, низком уровне адаптации в преморбиде, раннем, постепенном начале без провоцирующих факторов, непрерывном течении.





Каталог: bitstream -> 123456789
123456789 -> Та медичному дискурсах
123456789 -> Московский государственный
123456789 -> Проблемы взаимодействия человека и информационной среды
123456789 -> Некоторые аспекты проблемы идентичности в условиях современного коммуникативного пространства
123456789 -> Севастопольский национальный
123456789 -> Программа и материалы методического семинара преподавателей хгу «нуа» 30 января 2009 г. Харьков Издательство нуа 2009
123456789 -> Міністерство освіти І науки України І88К 0453-8048 вісник
123456789 -> Медицинская психология рабочая тетрадь для самостоятельной работы студентов медицинского факультета
123456789 -> Ноосфера і цивілізація
123456789 -> Министерство транспорта РФ


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   38   39   40   41   42   43   44   45   ...   50


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2019
обратиться к администрации

    Главная страница