Кожина Г. М. Психіатрія дитячого та підліткового віку/ Г. М. Кожина, В. Д. Мішиєв, Е. А. Михайлова, Чуприков А. П., Коростій В.І., Самардакова Г. О., Гайчук Л. М., Гуменюк Л. М. Підручник


МЕЖДУНАРОДНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ В ПЕРВЫЕ ГОДЫ ЖИЗНИ



страница5/50
Дата12.05.2016
Размер5.5 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   50

МЕЖДУНАРОДНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ В ПЕРВЫЕ ГОДЫ ЖИЗНИ

Диагностическая классификация нарушений психического здоровья и развития в младенчестве и раннем детстве – DiagnosticClassification: 0-3.

DiagnosticClassification: 0-3 представляет собой результат работы большого коллектива специалистов Европы и Северной Америки, которая была проведена в 1987-94 гг. в Национальном центре клинических программ по раннему детству в Арлингтоне (США). При создании классификации использовалась определенная база данных – множество конкретных случаев, которые оценивались в процессе экспертной дискуссии. Концептуально DiagnosticClassification: 0-3 представляется как дополнительная классификация уже существующим DSM-IV и ICD-10. Она носит новаторский характер, так как описывает ряд диагностических категорий, не выделенных в предыдущих классификационных системах, а также фокусирует внимание клинициста на специфических проблемах раннего детского возраста.

Основные цели и задачи классификации



  • определить единые подходы к психопатологической диагностике детей в возрасте до 3 лет включительно

  • дать возможность идентификации на современном уровне знаний ряда этиопатогенетических факторов ранней детской психопатологии

  • позволяет диагностировать состояния риска

  • содержит конкретные рекомендации для психотерапевтического вмешательства.

  • Соответственно задачам, DiagnosticClassification: 0-3 строится как многоосевая классификационная система.

  • Для работы с классификацией предлагается следующая схема обследования:

  • регистрация отклонений и патологических симптомов, имеющих место у ребенка на данный момент

  • сбор данных о предыдущем и настоящем развитии ребенка

  • описание семейного функционирования и личности родителей, а также социальной характеристики семьи

  • описание взаимоотношений ребенка и его главного воспитателя (caregiver)

  • выяснение особенностей конституции и степени зрелости ребенка путем оценки его сенсорных, аффективных, моторных, речевых и когнитивных возможностей

  • учет анамнеза беременности и родов, генеалогических данных, стрессоров на момент обследования.

Полученная информация в дальнейшем оценивается в рамках 5-ти диагностических осей:

1. Ось основного диагноза.

2. Ось нарушений взаимоотношений.

3. Ось сопутствующих соматических, неврологических и психических расстройств, диагностируемых по другим классификациям.

4. Ось психосоциальных стрессоров.

5. Ось уровня функционального эмоционального развития.

Первая и главная ось – ось основного диагноза,которая включает в себя 7 диагностических рубрикаций с подпунктами. 5 из них внешне повторяют диагностические рубрики и подрубрики ICD-10 и DSM-IV – это (в порядке следования DiagnosticClassification: 0-3) посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства эффекта, расстройства адаптации, поведенческие нарушения, связанные с нарушениями сна, и поведенческие нарушения, связанные с приемом пищи. Две оставшиеся рубрики представляют собой новые диагностические обозначения, отсутствующие в упомянутых классификациях, - это регуляторные расстройства и нарушения связей и коммуникаций: мультисистемное нарушение развития.
«0-3 Диагностическая классификация психического здоровья и нарушений в развитии у младенцев и маленьких детей»

(«0-3 Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood»)

Ось 1. Первичный диагноз

100. Посттравматические расстройства (Traumatic Stress Disorder)

200. Расстройства эмоционального реагирования (нарушения аффекта) (Disorder of Affect)

201. Тревожные расстройства (Anxiety Disorder of Infancy and Early Childhood) по силе и по времени

202. Нарушения настроения – реакция горя (Mood Disorder: Prolonged Bereavement/ Grief Reaction)

203. Нарушения настроения – депрессия (Mood Disorder: Depressionof Infancy and Early Childhood)

204. Нарушения эмоциональной экспрессивности(выразительности) (Mixed Disorder of Emotional E[pressiveness)

205. Нарушения половой идентификации у детей (Childhood Gender Identity Disorder)

206. Реактивные расстройства, связанные с депривацией привязанности (недостатком ухода и внимания) (Reactive Attachment Deprivation/Maltreatment Disorder of Infancy)

300. Нарушения адаптации (расстройства приспособления) (Adjustment Disorder) не 2 < нед. и не 4 < мес.

400. Регуляторные нарушения (Regulatory Disorders), должно быть с самого начала

401. Гиперсензитивные нарушения (Туре 1: Нуреrsensitive)

402. Гипореактивные нарушения (Туре 2; Under-reactive)

403. Импульсивные, моторно-дезорганизованные (Туре 3: Motorically Disorganized, Impulsive)

404. Другие (Туре 4: Other)

500. Нарушения сна (Sleep Behavior Disorder)

600. Нарушения питания (Eating Behavior Disorder)

700. Нарушение взаимодействия и коммуникации – мультисистемные нарушения развития и первазивные расстройства. (Disorder of Relating and Communicating … Multisystem Developmental Disorder)



Ось 2. Классификация нарушений отношений

901. Сверхвовлеченность (Оvеrinvolved)

902. Недостаток вовлеченности (Underinvolved)

903. Тревога, напряжение (Anxious/Tense)

904. Враждебность (Angry/Hostile)

905. Смешанные нарушения отношений (Mixed Relationship Disorder)

906. Насилие (Abusive)

906а. Насилие словесное (вербальное) (Verbally Abusive)

906б. Насилие физическое (Physically Abusive)

906в. Насилие сексуальное (Sexually Abusive)


Шкала обследования родительско-детских отношений (PIR-GAS)

Оценки ниже 40 включают нарушения, серьезные нарушения и в тяжелой степени нарушенные отношения. Оценки от 40 до 70 описывают лишь тенденции в отношениях, которые не представляют особенной опасности и поэтому не могут быть названы нарушениями.

90. Хорошо адаптированные (Well adapted) Хорошие отношения, энтузиазм и взаимное удовольствие, свобода от конфликтов, отношения способствуют росту и развитию ребенка.

80. Адаптированные (Adapted) Нет патологии в отношениях. Существует взаимность, удовольствие, синхронность.

70. Измененные (Perturbed) Отношения некоторым образом не оптимальны. Сложности относятся к одной сфере отношений, в других сферах все в порядке. Сложности присутствуют от нескольких дней до нескольких недель. (Заболевший ребенок плохо спит, чем очень расстраивает родителей, либо родители заняты переездом и не уделяют ребенку обычного внимания).

60. Значительно измененные (Significantly Perturbed) Отношения в основном адекватны и удовлетворяют родителей. Сложности присутствуют лишь в некоторых областях, не дольше чем месяц. (Тоддлер отказывается от еды после рождения сиблинга).

50. Стресс (Distressed) Есть сложности, но отношения все-таки гибкие и адаптивные.(Тоддлер очень часто расстраивается, когда его мать не хочет кормить его помедленнее и избегает отношений «лицом - к - лицу», в остальном, все нормально).

40. Нарушенные (Disturbed) Есть серьезный риск нарушений отношений в диаде. Адаптивность отношений снижается из-за присутствия конфликтов. Понимание намерений другой стороны становится субъективным (родитель и ребенок доводят друг друга до слез в разных ситуациях – кормление, одевание, укладывание...).

30. Расстройство (Disordered) Относительно стабильные, мало адаптивные отношения, стресс у одного или обоих партнеров. Ригидность в отношениях, особенно, когда они приводят к стрессу. Конфликтность, отношения могут в большой степени препятствовать развитию ребенка(депрессивный родитель ищет успокоения у своего ребенка, как бы перекладывая на него родительскую роль).

20. Серьезно нарушенные (Severely Disordered) Отношения серьезно нарушены. Один или оба партнера переживают серьезный стресс. Мало адаптивности, ригидность, ничего не меняется к лучшему, это происходит в течение уже длительного времени. Конфликты затрагивают значительную часть отношений (отец и тоддлер постоянно конфликтуют).

10. Тяжелое нарушение (Grossly Impaired) Отношения опасно дезорганизованные. Ребенку может быть нанесено физическое повреждение.
Ось 3. Медицинские диагнозы и состояния, нарушения развития

Ось 4. Психосоциальные стрессоры

Ось 5. Функциональный уровень эмоционального развития
Краткое описание классификационной системы

Правила выбора соответствующего диагноза

Первичный диагноз должен отражать наиболее выраженные признаки патологии.

Нижеследующие правила помогут врачу в определении диагноза.



  1. Посттравматические отклонения должны рассматриваться в первую очередь. Эта патология может существовать только при наличии стресса в анамнезе.

  2. Регуляторные нарушения должны рассматриваться при наличии явных конституциональных или основанных на нарушениях развития сенсорных, двигательных, организационных или интеграционных проблем.

  3. Нарушения адаптации должны рассматриваться, если существующие проблемы умеренны и относительно недолго наблюдаются (менее 4 месяцев, и связаны с определенным внешним экзогенным событием).

  4. Нарушения настроения и эмоциональной реакции должны рассматриваться, если не наблюдается явных конституциональных или основанных на нарушениях развития отклонений, серьезного стресса или травмы, но существующие проблемы явно выражены или продолжаются достаточно долго.

  5. Мультисистемные нарушения развития и отклонения, вызванные плохим отношением должны рассматриваться после всех других категорий.

  6. Патология взаимоотношений должна рассматриваться, если определенные трудности возникают только во взаимоотношениях с определенными людьми.

  7. Отклонения, вызванные плохим отношением, потерей, должны рассматриваться при неадекватном физическом, психологическом и эмоциональном уходе за ребенком.

  8. Такие симптомы как нарушение сна и приема пищи требуют оценки моментов, лежащих в основе этих нарушений (внезапная травма, реакция адаптации, или отклонения, вызванные плохим отношением, потерей, регуляторные и мультисистемные нарушения развития).


Ось 1. Первичная диагностика

Первичный диагноз должен отражать наиболее выраженные черты отклонения психического здоровья.



100. Отклонения, вызванные травматическим стрессом (TSD)

Этот диагноз имеет ряд симптомов, которые могут наблюдаться у ребенка, пережившего отдельный травмирующий случай, серию связанных травмирующих событий или хронический стресс. Ребенок мог быть непосредственным участником травмирующего события, мог быть свидетелем случая, повлекшего за собой чью-то смерть, угрозу для жизни или серьезную травму ребенка или других людей.



Травмирующее событие:

  • Внезапное или неожиданное (землетрясение, теракт, нападение животного);

  • серия связанных событий (повторяющиеся авианалеты);

  • длительная травмирующая ситуация (хроническое избиение или сексуальные домогательства)

Природа симптомов должна быть понятна в контексте травмы, персональной характеристике случая ребенком, способности воспитателя (родителя) помочь ребенку справиться с проблемой, в пределах чувства защищенности и безопасности. В некоторых случаях воспоминания детей могут изменяться в результате попыток переиграть травму. Поэтому изменение мнения ребенка о травмирующем случае необязательно значит, что травма была просто фантазией.

При тяжелых психологических травмах типа угрожающей жизни раны у члена семьи, в большинстве случаев, без эффективного вмешательства реакции на травматический стресс останутся.

При диагностике TSD врач должен искать существование травмирующего события и ниже перечисленных явлений:

1. Переигрывание травмирующего события, проявляющееся следующим образом:



  • посттравматическая игра с введением каких-то аспектов травмы;

  • повторяющиеся воспоминания – вопросы о травмирующем событии. При этом необязательно ребенок страдает;

  • повторяющиеся ночные кошмары, особенно если содержание снов связано с травмой;

  • стресс при упоминании травмы;

  • неадекватное поведение, вызванное "вспышками" в памяти отдельных эпизодов травмы.

2. Снижение реакции или нарушения в развитии, появившиеся после травмирующего события.

  • усиление социального отчуждения;

  • ограничение рамок реакций;

  • временная потеря ранее приобретенных навыков;

  • пониженный интерес к игре по сравнению с уровнем интереса до травмирующего события.

3. Симптомы повышенного возбуждения:

  • ночные страхи – ребенок просыпается с криком, дыхание и сердцебиение учащенное, потливость. Появляются в первой трети ночи и длятся от 1 до 5 минут;

  • отказывается идти спать;

  • повторяющиеся ночные пробуждения, не связанные с ночными страхами;

  • снижение концентрации внимания;

  • гипербдительность;

  • реагирует на все с преувеличенным страхом.

4. Симптомы (страх или агрессия) ранее не проявлявшиеся:

  • агрессия по отношению к ровесникам, взрослым и животным;

  • разделение страхов на части;

  • боязнь темноты;

  • другие новые страхи;

  • пессимизм или поведение, провоцирующее на оскорбление (мазохизм);

  • сексуальное и агрессивное поведение, не соответствующее возрасту;

  • другие невербальные реакции, пережитые во время травмы (соматические симптомы, боли);

  • другие новые симптомы.

Если регистрировано травмирующее событие и выше перечисленные симптомы диагноз TSD ставится в дополнение к другим первичным диагнозам.
200. Нарушения эмоциональной реакции

Эта категория фокусируется больше на детских эмоциональных переживаниях и симптомах, являющихся основными особенностями поведения ребенка, чем на ситуационных специфических признаках.

Сюда включены аномальные страхи, неадекватное настроение, смешанные нарушения эмоциональных проявлений, нарушение определения пола, аномальные пристрастия. На детских переживаниях и на симптомах, являющихся основными особенностями поведения ребенка эта категория фокусируется больше, чем на специфических для каких-либо ситуаций симптомах.

Серьезные задержки в развитии у детей с нарушениями эмоциональной реакции не проявляются . Поэтому эмоциональные нарушения могут быть противопоставлены регуляторным отклонениям или нарушениям в развитии: регуляторные отклонения имеют явное конституциональное содействие или сопровождаются нарушениями в созревании, и мультисистемные отклонения включают в себя множественные проблемы в развитии.

Эмоциональные нарушения часто связаны с определенными взаимоотношениями между ребенком и родителями (воспитателем).
201. Патологические страхи в раннем детстве

Диагноз «Патологические страхи» может базироваться на :



  • Разносторонних множественных или специфических страхах.

  • Чрезмерном сепарации или боязни незнакомых людей.

  • Эпизодах чрезмерного волнения или паники без явно выраженной стремительности.

  • Чрезмерном подавлении или «сжатии» в поведении из-за волнения.

  • Серьезном беспокойстве, связанном с недостатком развития основных эго-функций, обычно появляющихся в возрасте 2-4 лет. Эти функции включают управление импульсами, рост стабильной регуляции настроения, «тестирование» действительности.

  • Поведенческих проявлениях страха как волнения, неудержимого плача, крика.

  • Страхи ребенка можно квалифицировать как патологические, если они наблюдаются на протяжении, как минимум двух недель и вредят социальным взаимоотношениям, игре, речи, сну.

Обдумывая диагноз «Патологические страхи», врач должен рассматривать существующие симптомы, их продолжительность и степень их негативного влияния на ребенка.

При постановке диагноза «Патологические страхи» врач должен всегда помнить следующее:



  • если известно о травмирующем событии в прошлом и начало существующих проблем было замечено после травмы, то первым должен идти диагноз TSD;

  • диагноз «Патологические страхи» не должен быть поставлен при наличии «Мультисистемных отклонений в развитии»;

  • если наблюдаются нарушения сенсорной реактивности, нарушения речи, слухового и визуально-пространственного восприятия или двигательные проблемы, то на первом месте должны стоять «Регуляторные нарушения»;

  • если страхи ребенка ограничены особыми взаимоотношениями, то только диагноз «Отклонения во взаимоотношениях» должен приниматься во внимание.


202. Отклонения в настроении: Продолжительная тяжелая утрата/

Печальная реакция

Эта категория основана на предпосылке, что потеря «самого главного человека» почти всегда является серьезной проблемой для маленького ребенка, потому что большинство детей не имеют эмоционального и познавательного ресурсов для того, чтобы справиться с такой огромной проблемой. Страдающий ребенок может иметь другого воспитателя, который тоже грустит и не способен оказать поддержку. Детская печаль в таком случае может осложняться. Все печальные реакции и настроения ребенка требуют ближайшего рассмотрения и вмешательства, даже если симптомы мимолетны.

Проявления этого состояния могут включать протест, отчаяние, отделение. Среди других проявлений:


  • Ребенок может плакать, звать и искать отсутствующего родителя, отказываясь от заботы другого человека.

  • Возможно эмоциональное уединение, вялость, грустное выражение лица, отсутствие интереса к соответствующим возрасту занятиям.

  • Может быть нарушен сон и потребление пищи.

  • Возможна регрессия или потеря ранее достигнутого уровня развития.

  • Ребенок может проявлять суженый диапазон эмоциональных реакций.

  • Может появиться отделение. Это может принять форму индиферентности по отношению к напоминанию об отсутствующем родителе (фотография или упоминание имени родителя, избирательная «забывчивость» с кажущимся неузнаванием).

  • Крайняя чувствительность к любым напоминаниям о родителе (ребенок показывает свое горе, трогает предметы, принадлежащие родителю). Такие предметы-ценности или напоминания могут быть источниками комфорта и счастливых воспоминаний до тех пор, пока ребенок, еще не осознает неизбежность потери. Ребенок может также проявить сильные эмоции по отношению к любой теме, даже незначительно связанной с расставанием и потерей, отказываясь, например, играть в прятки или плакать навзрыд, когда предмет домашнего обихода переставлен с его обычного места.

Эту патологию необходимо дифференцировать от диагноза «Посттравматические нарушения». Врач должен обратить внимание на природу симптомов. При «Посттравматических нарушениях» наблюдается тенденция к навязчивым повторяющимся приступам. При «Печальных реакциях» можно наблюдать тенденцию к депрессии и апатии.
203. Отклонения в настроении. Депрессия в раннем детстве

Эта категория применима по отношению к детям, периодически проявляющим депрессивное или раздраженное настроение с уменьшенным интересом к занятиям, соответствующим их возрасту, сниженной способностью протестовать, чрезмерным хныканьем и суженным репертуаром социальных взаимодействий. Эти симптомы могут сопровождаться расстройствами сна, аппетита, включая потерю веса.

Симптомы должны наблюдаться на протяжении, как минимум двух недель.

Если же отклонения не очень серьезные и наблюдаются в ситуации адаптации ребенка (например, возвращение матери на работу после декретного отпуска), тогда нужно иметь в виду диагноз «Адаптационные нарушения». Если ни одно из этих явлений не наблюдается, то диагноз «Депрессия» должен приниматься как первичный.


204. Смешанные нарушения эмоционального выражения

Эта категория может быть применима по отношению к детям, имеющим проблемы с выражением соответствующих возрасту эмоций. Эти проблемы понимаются как отражение нарушений в их эмоциональном развитии.

Возможные проявления:


  • Отсутствие одного и более типов эмоций, ожидаемых в этом возрасте Среди них: удовольствие, недовольство, радость, злость, страх, любопытство, стыд, грусть, увлеченность, зависть, ревность, сочувствие, гордость. Отсутствие проявлений страха или беспокойства, которые должны проявляться на определенных этапах развития может служить адаптационным целям или целям самозащиты (ребенок не выражает эмоции, служащие сигналом беспокойства по поводу расставания).

  • Пределы эмоционального выражения сужены по сравнению с ожидаемыми эмоциями на этом уровне развития (эмоциональное торможение или суженный эмоциональный диапазон). Не соответствующие ситуации эмоции.

  • Нарушение яркости эмоций, отсутствие модуляции эмоций

  • Эмоции, неадекватные ситуации (ребенок смеется, когда расстроен).

Этот диагноз не ставится, если ребенку уже поставлен диагноз «Патологические страхи» или «Депрессия». Настоящий диагноз должен применяться по отношению к детям с отставанием в развитии только, если у ребенка имеются проблемы с выражением эмоций, соответствующих возрасту.
205. Нарушения в определении своего пола у детей

Этот диагноз включает в себя ограниченные нарушения в определении ребенком своего пола, которые становятся очевидными в течение восприимчивого периода развития (2-4 года), когда ребенок впервые учится классифицировать себя и других по полу. Дети с этим диагнозом имеют глубокое чувство дискомфорта, беспокойство и чувство несоответствия своему полу. Дискомфорт от чувства несоответствия своему полу по интенсивности равен желанию быть человеком противоположного пола, которое проявляется в играх, фантазиях, выборе занятий, одежды в зависимости от уровня детского понимания половых стереотипов.

Критерии, описанные ниже, согласуются с критериями, описанными в Диагностическом и Статистическом справочнике Американской Психиатрической Ассоциации (DSM-IV) и появились здесь потому, что «Нарушения определения пола» являются новой категорией в обеих системах. Описание этого диагноза включает более детальное описание типов поступков и отношений, наблюдаемых у маленьких детей с этим типом нарушений.

1.Упорно идентифицирует себя как человека противоположного пола, что проявляется, как минимум, 4 пунктами :



  • периодически заявляет о желании быть ребенком другого пола, или настаивает, что он другого пола;

  • мальчики предпочитают одеваться как девочки или притворяются, что они одеты в женскую одежду; девочки настаивают на стереотипной мальчуковой одежде;

  • упорное предпочтение изображать в играх ребенка другого пола, или фантазии о том, как быть другого пола;

  • сильное желание принимать участие в играх детей противоположного пола;

  • предпочтение играть с детьми другого пола

2. Постоянный дискомфорт от осознания своего пола или чувство несоответствия своему полу, проявляющееся следующим:

  • мальчики утверждают, что половой член и яички, противные и скоро исчезнут; или утверждают, что было бы лучше, если бы полового члена не было; или выражают отвращение по отношению к мальчишеским игрушкам, играм и занятиям; привязаны к идее, что они не хотят быть мальчиками;

  • девочка отказывается писать сидя; утверждает, что она не хочет, чтобы росла грудь или началась менструация; проявляет отвращение по отношению к женской одежде; привязана к идее, что не хочет быть девочкой.

3. Гермафродитизм как отсутствие непсихиатрического медицинского состояния.

Появление ощущения, осознания собственного пола является процессом развития ребенка, который имеет много нормальных вариантов. Это существенно для дифференцирования «Нарушений определения пола» от следующих нормативных вариантов, так же как и от других похожих патологий.

1. Нормальная эволюционная изменчивость.

Для детей 2-3 лет не очень обычно уверять всех в том, что они другого пола или одеваться как дети другого пола. Это нормально, когда проявляется детьми в игре, когда они имитируют маму, папу, сестру, брата, младенца или даже домашнее животное. Если у ребенка есть неудержимый интерес к играм детей противоположного пола, и это повторяется, то эти случаи очень нетипичны, даже в 2 года.

2. Половое несоответствие.

Дети, осознающие свой пол и имеющие позитивные чувства от осознания своего пола, могут также иметь тягу к тому, что относится к противоположному полу. Маленький мальчик может проявлять интерес к приготовлению пищи, выращиванию цветов, к музыке. Маленькая девочка может обнаружить, что она лучший спортсмен, чем большинство мальчиков ее возраста, и начать получать удовольствие от занятий спортом. Этот тип поведения определяет половое несоответствие и не сопровождается неприязнью к своему полу. Это не патологический феномен и может быть связан с более высоким уровнем поведенческой гибкости и здоровья.

3. Tomboyism

Диагноз «Нарушения определения пола» у девочек должен быть отдифференцирован от диагноза Tomboism. Девочки, предпочитающие носить брюки и играть с мальчиками, могут быть отнесены к «tomboys». Эти девочки не страдают от осознания своего пола. В противоположность им, девочки с такими же предпочтениями, но страдающие от осознания своего пола, от своей анатомии, от необходимости носить женскую одежду, вероятно, имеют проблемы и можно думать о диагнозе «Нарушение определения пола».

4. Желание быть и мальчиком и девочкой.

Примерно в возрасте 2.5-3.5 лет, когда дети учатся делить людей на мужчин и женщин, многие дети чувствуют себя способными быть детьми обоих полов. Маленькие мальчики могут верить, что они способны рожать детей; маленькие девочки верят, что у них может вырасти половой член, в то время как они останутся девочками. Избавившись от этой иллюзии, дети чувствуют потерю. Некоторые дети с особенно хрупкой самооценкой психологически тяжело переносят обсуждение этой проблемы, и в своем поведении показывают признаки того, что они продолжают тайно надеяться на возможность быть и мальчиком и девочкой, и выражают ярость в случае, если родные, с точки зрения ребенка, «отмахиваются» от детских надежд.

5. Дети с интерсексуальными состояниями.

Истинные ннтерсексуальные состояния включают в себя маленький размер полового члена у мальчиков или больших размеров клитор у девочек. Такие состояния могут вызывать растущие сомнения в отношении своего пола у детей.

Описанные расстройства поражают своей распространенностью, постоянством и продолжительностью. Эти диагнозы могут быть поставлены благодаря наблюдению, рассказам родителей, психологической оценке или опроса, в зависимости от возраста ребенка и его контактности. У очень маленьких мальчиков, 1.5-2 лет, желание быть девочкой может проявиться вербально или косвенно в стойких постоянных фантазиях или переодеванием в девочку в игре. Мальчики с диагнозом «Нарушения в определении пола» часто одеваются в мамину одежду или используют вещи сестры. Если это невозможно, то могут импровизировать с полотенцами, футболками, одеялами или салфетками, пытаясь изобразить женскую одежду. Мальчик будет всегда играть женскую роль в игре, его любимые сказки будут обязательно иметь главного героя женского пола, например, Маленькая Русалочка, Золушка или Белоснежка. Такие мальчики часто проводят много времени, играя с куклой Барби. Может проявлять повышенный интерес к украшениям, косметике, лаку для ногтей, туфлям на высоких каблуках и т.д. Когда эти мальчики начинают подрастать и понимать, что гениталии являются признаком принадлежности к определенному полу, многие из них могут заявлять, что половой член им не нравится, и они хотят иметь влагалище. Некоторые отказываются писать стоя. Есть данные о случаях, когда мальчики с серьезными «Нарушениями…» пытались сами отрезать половой член.

Девочки с такой патологией очень хотят быть мальчиками. Они физически активны, спортивны и предпочитают в качестве друзей и партнерам по играм иметь мальчиков. Они не только отказываются надевать платья, предпочитая брюки, но и приходят в ярость и паникуют, если требуется надеть платье по какому-то особому случаю. Многие такие девочки настаивают на покупке одежды только в отделах для мальчиков. Большинство из них настаивают на коротких стрижках; многие придумывают себе нейтральное прозвище и настаивают на посещении мужского туалета в общественных местах. Очень типично для девочек с этой патологией отказываться писать сидя и утверждать о том, что у нее уже есть половой член или скоро будет; часто девочки заявляют, что не хотят иметь детей.

Мальчики с этой патологией обычно очень застенчивы, что особенно ярко проявляется в новых ситуациях. Типично для них избегать грубых игр. Обычно они физически менее активны, чем их ровесники. Многие имеют поразительные способности к имитации, что делает их особенно умелыми в играх, где нужно кого-то изображать. Они часто имеют талант к прикладному искусству и музыке. Большинство мальчиков имеют повышенную чувствительность к запахам и цвету; часто повышенную осязательную и слуховую чувствительность. Эти дети очень ранимы.

Намного меньше известно о конституциональной предрасположенности девочек с данной патологией. Они кажутся смелее и активнее других девочек. В отличие от мальчиков с описываемой патологией, они высоко активны в спорте. Наши клинические наблюдения показывают, что, несмотря на более открытую натуру, девочки имеют такой же высокий уровень беспокойства, как и мальчики, но справляются с ним другими, отличными от мальчиков, защитными путями. Типично для мальчиков с данной патологией то, что они боятся пораниться; многие из них имеют симптомы депрессии. По нашим данным, две трети не уверены в себе.

Дети с «Нарушениями в определении пола» имеют такое же множество симптомов нарушений поведения, как и дети с другими отклонениями, обращающиеся в психиатрическую клинику за помощью.

Большинство исследователей, наблюдающих за детьми с данной патологией, отмечают, что родители таких детей, как правило, ничего не предпринимают сами для нормализации состояния ребенка.

В историях мальчиков, как правило, обнаруживается наличие значительных травмирующих ребенка событий в течение первых трех лет жизни. Депрессивные состояния матери или отца наблюдаются в большинстве случаев. В течение самого восприимчивого периода развития ребенка (2-4 года) матери обычно страдают от депрессий в семьях, где отцы эмоционально не состоятельны. У девочек, как и у мальчиков отмечаются серьезные психологические травмы в течение первых трех лет жизни.
206. Расстройства, связанные с плохим отношением или недостатком внимания

Эта патология наблюдается в случаях, когда с ребенком плохо обращаются, или если ребенок совершенно очевидно нуждается в ласке, и проявляется следующим образом:



  • Постоянная родительская небрежность или оскорбления физической или психологической сущности ребенка, интенсивное и продолжительное подтачивание основных чувств ребенка – защищенности и привязанности.

  • Частая смена воспитателей, делающая привязанность невозможной.

  • Другие продолжительные ситуации, которые отдаляют контроль родителей, мешают соответствующему уходу за ребенком, препятствуют стабильной привязанности.

Перед тем, как поставить этот диагноз, врачу необходимо подумать о других патологиях с похожими симптомами. Некоторые ошибки в воспитании, - например чрезмерная опека или беспокойство о ребенке – лучше всего описаны одной из первичных психоэмоциональных реакций или классификацией взаимоотношений. Если обстоятельства, мешающие сохранению взаимоотношений, временные, следует подумать об адаптационной реакции или нарушениях во взаимоотношениях.

Эта патология может быть связана с недостаточным физическим здоровьем или другими отклонениями, которые могут быть также закодированы отдельно в Оси III. Трудности в диагностике могут возникнуть при наличии глубокой задержки развития или при мультисистемных нарушениях развития ребенка.


300. Адаптационные нарушения

Об этом диагнозе нужно думать при наличии легких, непродолжительных ситуационных нарушений, симптомы которых не соответствуют другим предложенным диагнозам. Начало проблем должно быть связано с определенным экзогенным событием, таким как возвращение матери на работу после декретного отпуска, изменения в уходе или болезнь. В зависимости от возраста ребенка, его конституциональных характеристик и обстановки в семье, нормальная адаптация ребенка к изменившимся обстоятельствам может продолжаться несколько дней или недель, но не больше 4 месяцев. Врач должен быть способен идентифицировать событие, вызвавшее реакцию ребенка и временную природу симптомов.

У ребенка можно наблюдать симптомы эмоционального характера (подавленность, замкнутость), или поведенческие симптомы (сопротивление, частые вспышки раздражения).

Наличие определенного события и непродолжительная природа симптомов являются существенными для этой классификации. Этот диагноз не ставится, если симптомы появляются в результате повторяющихся событий в семье или повторяющегося взаимодействия между конституциональными и двигательными характеристиками, или когда в анамнезе есть серьезная психологическая травма. При наличии вышеуказанных примеров нужно думать о патологических страхах, нарушениях во взаимоотношениях, регуляторных нарушениях или травматическом стрессе.


400. Регуляторные нарушения

Регуляторные нарушения впервые становятся очевидными в младенчестве или раннем детстве. Они характеризуются трудностями ребенка в регуляции поведения и физиологических, сенсорных, двигательных, эмоциональных процессов и в организации спокойного или эмоционально-позитивного состояния.

Классификация предлагает четыре типа регуляторных нарушений. Функциональное определение для каждого типа включает определенную поведенческую модель, описание нарушений сенсорного, сенсорно-двигательного или организационного процессов, которые влияют на ежедневную адаптацию ребенка и на взаимоотношения.

Нарушения в организации модулирования реакции могут показать себя в следующих областях:



  • Физиологическая область (неравномерное дыхание, вздрагивания, икота, рвота).

  • Грубые движения (двигательная дезорганизация, резкие движения, постоянное движение).

  • Тонкие движения (плохо дифференцированные или редкие, отрывистые или слабые движения).

  • Организация внимания и концентрации («ведомое» поведение, неусидчивость, или наоборот чрезмерное упорство в занятиях с мелкими деталями).

  • Эмоциональная организация: эмоциональный тон (спокойный, унылый или счастливый); диапазон эмоций (широкий или суженый); степень модуляции (резкие перемены в поведении от абсолютно спокойного до неистово кричащего); способность использовать эмоции как часть взаимоотношений с другими (уклончивое, противящееся, отказывающееся или требовательное поведение).

  • Поведенческая организация (агрессивное или импульсивное поведение).

  • Сон, прием пищи или естественные отправления.

  • Речь (восприимчивая и выразительная) и проблемы познавания нового.

Трудности в поведении ребенка могут включать в себя проблемы сна и кормления, трудности с контролем поведения, страхи, проблемы с развитием речи, сниженные способности к игре с другими детьми или самостоятельно. Родители могут жаловаться на то, что ребенок легко расстраивается или теряет терпение, тяжело адаптируется к переменам. Ежедневный заведенный порядок развивает у ребенка сенсорные, двигательные и эмоциональные навыки. Поэтому уход без учета индивидуальных особенностей, нестандартные ситуации, окружающие ребенка и изменения установленного порядка могут серьезно повлиять на состояние ребенка с регуляторными нарушениями, также как и его воспитатель.

Многие нарушения (эмоциональные, моторные, контроля поведения, речи), которые традиционно рассматривались, как отдельные нарушения, у детей могут быть частью серьезной патологии регуляции. Раннее созревание и конституциональные факторы способствуют усугублению проблем таких детей.

Диагноз «Регуляторные нарушения» включает в себя обязательно два критерия:


  • определенную модель поведения

  • затрудненные сенсорные, сенсорно-моторные или организационные процессы.

Если оба критерия не наблюдаются, то нужно думать о других соответствующих диагнозах. Например, ребенок стал раздражительным и замкнутым после того, как его «бросили»; это может быть основанием для предположения наличия у ребенка патологии «Нарушения во взаимоотношениях» или «Отклонения, связанные с плохим отношением». Ребенок, которого раздражает ежедневное общение с воспитателем при отсутствии явных сенсорных или сенсорно-моторных нарушений, может иметь патологию, связанную со страхами или настроением. (Проблемы со сном и питанием могут быть симптомами регуляторных нарушений или частью отдельных диагностических категорий).

Для постановки диагноза «Регуляторные нарушения», врач должен обнаружить один или более симптомов, перечисленных ниже:



  • Чрезмерная или недостаточная реакция на громкие или высокие или низкие звуки.

  • Чрезмерная или недостаточная реакция на яркий свет или новые или поражающие воображение визуальные образы, такие как форма или цвет.

  • Тактильная защищенность (чрезмерная реакция на одевание, купание, взмахивание рук ног или туловища; уклонение от прикосновения «грязных» тканей); оральная гиперчувствительность (уклонение от еды, содержащей определенные компоненты).

  • Орально-двигательные проблемы или нескоординированность, вызванные низким мышечным тонусом; проблемы с планированием движений и оральная тактильная гиперчувствительность (избегает определенных продуктов).

  • Сниженная реакция на прикосновение или боль.

  • Гравитационная неуверенность – сниженная или чрезмерная реактивность ребенка с нормальной осанкой на изменение ощущений от движения в ответ на резкие горизонтальные или вертикальные движения (подбрасывание ребенка вверх, катание на карусели или прыжки).

  • Сниженная или чрезмерная восприимчивость к запахам.

  • Сниженная или повышенная реакция на изменение температуры.

  • Сниженный мышечный тонус или мышечная стабильность: гипотонус, гипертонус, фиксированная осанка, недостаток качества плавных движений.

  • Качественная нехватка навыков в планировании движений (затруднения в последовательности движений руками, необходимых для исследования нового или для сложной игрушки, трудно забираться на лестницу в гимнастическом зале).

  • Качественная нехватка способностей модулировать двигательные действия.

  • Качественная нехватка навыков мелких движений

  • Качественная нехватка артикуляционных возможностей (для ребенка 8 месяцев – сложно имитировать ясные звуки; для ребенка 3 лет - сложно найти слова для описания запланированных или уже совершенных действий).

  • Качественная нехватка способностей в визуально-пространственной переработке (для ребенка 8 месяцев – сложности в распознавании разных лиц; для ребенка 2,5 лет – трудно определить в какую сторону нужно повернуться, чтобы попасть в другую комнату в знакомом доме; для ребенка 3,5 лет – проблемы с узнаванием и классифицированием различных форм предметов).

  • Качественная нехватка способностей концентрироваться и фокусировать внимание, не связанная с волнением, с проблемами во взаимоотношениях, или с проблемами слуховой/вербальной или визуально-пространственной переработке.


Каталог: bitstream -> 123456789
123456789 -> Та медичному дискурсах
123456789 -> Московский государственный
123456789 -> Проблемы взаимодействия человека и информационной среды
123456789 -> Некоторые аспекты проблемы идентичности в условиях современного коммуникативного пространства
123456789 -> Севастопольский национальный
123456789 -> Программа и материалы методического семинара преподавателей хгу «нуа» 30 января 2009 г. Харьков Издательство нуа 2009
123456789 -> Міністерство освіти І науки України І88К 0453-8048 вісник
123456789 -> Медицинская психология рабочая тетрадь для самостоятельной работы студентов медицинского факультета
123456789 -> Ноосфера і цивілізація
123456789 -> Министерство транспорта РФ


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   50


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2019
обратиться к администрации

    Главная страница