Кожина Г. М. Психіатрія дитячого та підліткового віку/ Г. М. Кожина, В. Д. Мішиєв, Е. А. Михайлова, Чуприков А. П., Коростій В.І., Самардакова Г. О., Гайчук Л. М., Гуменюк Л. М. Підручник



страница6/50
Дата12.05.2016
Размер5.5 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   50

Типы регуляторных нарушений

Выделяются четыре типа регуляторных нарушений. Первые три подтипа используются для классифицирования патологии, когда наблюдается тенденция в отношении одного доминирующего признака. Некоторые дети не могут быть описаны с помощью этих подтипов, поэтому существует «другой» подтип. Описание первых трех подтипов включает обсуждение паттернов воспитания, которые способствуют улучшению регуляции и организации ребенка, так же как и паттерны воспитания, усугубляющие проблемы ребенка.



401. Тип I. Гиперчувствительный

Дети, гиперчувствительные к различным раздражителям, могут быть разделены на группы по поведению. Две поведенческие модели являются характерными: первая – пугливые и осторожные дети, и вторая – негативно настроенные или открыто неповинующиеся.

Чувствительность может варьировать в течение дня. Наиболее часто сенсорная информация имеет тенденцию к кумулятивному эффекту, поэтому ребенок может не раздражаться от раздражителей утром, но иметь значительные трудности с этим в конце дня. Реакция на сенсорный раздражитель непосредственно зависит от психоэмоционального состояния ребенка. Если ребенок напряжен или устал, требуется значительно меньший раздражитель, чтобы вызвать у ребенка гиперчувствительную реакцию.

Подтип 1. Пугливый и осторожный

Поведенческие паттерны включают чрезмерную осторожность, подавленность и/или пугливость. В раннем детстве эти характеристики проявляются ограниченным диапазоном изучения нового и напористости, неприязнью к переменам в установленном порядке и тенденцией к избеганию любых новых ситуаций, т.к. они вызывают страх. Поведение маленьких детей характеризуется чрезмерными страхами и/или волнениями и робостью в новой обстановке, такой как знакомство со сверстниками или встреча с незнакомыми взрослыми. У ребенка может быть скорее разбитый на фрагменты, чем собранный воедино, внутренний мир, поэтому его можно легко привести в смятение разными раздражителями. Если ребенок перегружен (занятиями) или напуган, он может поступать импульсивно. Ребенок легко расстраивается (раздражен, часто плачет), не в состоянии самостоятельно успокоиться (тяжело снова уснуть), не может легко перестроиться после пережитого разочарования.

Двигательные и сенсорные паттерны характеризуются гиперреактивностью к прикосновениям, громким звукам или яркому свету. Часто ребенок при достаточных способностях к аудиовербальному восприятию имеет сниженные способности к визуально-пространственному восприятию. Ребенок также может быть гиперчувствительным к движениям в пространстве и иметь трудности с планированием движений, т.е. это для него тяжелая работа

Воспитательные паттерны, стимулирующие приспособляемость в пугливых и настороженных детях включают сочувствие, особенно к детской чувствительности и эмоциональному опыту; очень постепенная стимуляция изучения нового, мелкие, но твердые ограничения. Непоследовательность в воспитании усиливает проблемы ребенка, особенно если воспитатель в одних случаях закрывает глаза на баловство и/или проявляет чрезмерную заботу, а в других случаях наказывает ребенка и/или слишком назойлив.



Подтип 2. Негативно настроенный и открыто неповинующийся

Поведенческие паттерны: ребенок негативно настроенный, упрямый, властный и непослушный, тяжело переходит из одного состояния в другое, и склонен к суете, сопротивлению изменениям. Дети дошкольного возраста имеют тенденцию быть негативно настроенными, раздражительными, непослушными, упрямыми, неуправляемыми. По сравнению с детьми подтипа 1, дети подтипа 2 не приобретают фрагментарный внутренний мир, но самоощущения строят на негативных примерах. В сравнении с импульсивным, ищущим побудительную причину ребенком (Тип III), непослушный ребенок (подтип 2) более властный, склонен скорее избегать нового, чем желать его.

Двигательные и сенсорные паттерны включают тенденцию к гиперреактивности на прикосновения, которая может быть заметна во время игры, как старание избежать определенных материалов на ощупь или попытки избежать манипуляций при помощи кончиков пальцев. Дети чувствительны к звукам. Дети могут иметь хороший мышечный тонус и осанку, но иметь проблемы с координацией мелких движений и/или планированием движений.

Воспитательные паттерны, развивающие приспособляемость, включают успокаивающую, сочувствующую поддержку ребенку в медленных постепенных изменениях и уклонении от силовой борьбы. Воспитания при наличии назойливости, чрезмерной требовательности, наказаний имеют тенденцию к усугублению негативного поведения и непослушания детей.



402. Тип II. Недостаточно реагирующий

Маленькие дети, недостаточно реагирующие на различные виды раздражителей, могут быть разделены на две группы: замкнутые и тяжело идущие на контакт дети и «сам в себе», выглядящий как «марширует под ритмы, выбиваемые собственным барабанщиком».



Подтип 1. Замкнутый , трудно идущий на контакт

Поведенческие паттерны таких детей включают отсутствие интереса к взаимоотношениям, изучению новых игр или предметов. Дети могут казаться вялыми, быстро утомляющимися и замкнутыми. Чтобы привлечь внимание такого ребенка, вызвать его интерес или эмоционально вовлечь, необходимо применять высокий эмоциональный тон. Дети выглядят заторможенными или подавленными.. У детей дошкольного возраста наблюдается снижение способностей к вербальному диалогу. Поведение в играх говорит о суженом диапазоне идей и фантазий. Иногда дети ищут сенсорный раздражитель, часто повторяя какие-то действия, вызывающие ощущения (ребенок кружится «вокруг своей оси», раскачивается или прыгает на кровати).

Двигательные и сенсорные паттерны характеризуются недостаточной реакцией на звуки и движения в пространстве, но реакция на прикосновения может быть как гипер- так и гипо-. У детей с такими расстройствами могут быть нормальные способности к визуально-пространственному восприятию, но часто наблюдаются проблемы с аудиовербальной переработкой. Часто можно наблюдать недостаточную двигательную активность и трудности в планировании движений, так же как и лимитированные изучающие действия или низкую приспособляемость в игре.

Воспитательные паттерны, когда родители интенсивно вовлекают ребенка в разговоры, игры и т.д. и воспитывают инициативу, имеют тенденцию помогать недостаточно реагирующим, замкнутым детям включаться в общение, проявлять интерес и изучать окружающий мир. Эти примеры включают настойчивые попытки понять намеки ребенка, какими бы неясными они ни были. В противоположность этому, модели воспитания, где присутствуют полное спокойствие, безразличие «все пусть идет как идет», или, наоборот, угнетающие ребенка интонации в разговорах, имеют тенденцию усугублять замкнутость ребенка.



Подтип 2. «Сам в себе»

Поведенческие паттерны включают сильно развитое воображение, комбинированное с тенденцией настраиваться на свои собственные ощущения, мысли и эмоции больше чем быть настраиваемым другими людьми. Ребенок может казаться замкнутым в себе, проявляя интерес к предмету самостоятельного изучения больше, чем в компании с кем-то. Такие дети могут казаться невнимательными, легко отвлекающимися или рассеянными, особенно если они не вовлечены в занятия. Дети дошкольного возраста имеют склонность «спасаться бегством» в свои фантазии при появлении нежеланных для них ситуаций (соревнования с ровесниками, сложные для дошкольников занятия). Они могут отдавать предпочтение игре самостоятельно, если другие не проявляют активного интереса к их фантазиям.

Двигательные и сенсорные паттерны включают тенденцию к снижению способности аудиовербального восприятия в сочетании с большими творческими способностями (широкий диапазон идей). Проблемы с рецептивной речью в сочетании с богатым воображение позволяют ребенку легче настраиваться на свои собственные идеи, чем на идеи другого человека.

Воспитательные паттерны, оказывающие полезное воздействие, включают тенденцию настраиваться на вербальное и невербальное общение с ребенком, помогают ребенку вовлекаться в общение, «открытый и закрытый круги общения», включают поощрение нормального баланса между фантазиями и реальностью и помощь ребенку, пытающемуся «спастись бегством» в свои фантазии. Очень полезно играть в игры вместе с ребенком.



403. Тип III. Двигательно-дезорганизованный, импульсивный

Дети с нарушениями Типа III имеют проблемы с контролированием поведения в сочетании с поиском сенсорного раздражителя. Дети агрессивны, бесстрашны или импульсивны и дезорганизованы.

Примеры поведения среди двигательно-дезорганизованных детей включают высокую активность, дети ищут контакт и стимуляторы, имеют тенденцию к поиску физического контакта с людьми или предметами, («врезаться» в тела других людей, драться без причины). Поведение, начинающееся как результат недостаточного двигательного планирования и организации движений, может быть интерпретирован другими людьми скорее как агрессия, чем как возбужденность.

Импульсивные дети испытывают необходимость в сенсорных раздражителях и стимуляции. Дошкольники часто ведут себя возбужденно, агрессивно, назойливо и показывают безрассудный, связанный с риском стиль поведения. Если ребенок обеспокоен или не уверен в себе, он может совершать «противофобические» поступки.

Двигательные и сенсорные паттерны характеризуются недостаточной сенсорной реакцией, «жаждой» сенсорных раздражителей и двигательной разрядки. В таких детях часто сочетаются понижение реакции на прикосновения и звуки, необходимость в раздражителе, плохая моторная модуляция и планирование, импульсивное поведение по отношению к людям и предметам. Двигательная активность не сфокусирована и рассеянна.

Воспитательные паттерны, характеризующиеся продолжительными теплыми отношениями, заботой и сопереживанием в сочетании с понятной структурой и ограничениями будут повышать гибкость и приспособляемость ребенка. Очень полезно предоставлять детям конструктивные возможности для сенсорного и эмоционального вовлечения, что развивает модуляцию и саморегуляцию



404. Тип IV. Другие

Эта категория должна быть использована по отношению к детям, которые имеют двигательные и сенсорные проблемы, но чьи примеры поведения не подходят под описание одного из трех вышеописанных типов.


500. Нарушения сна

Диагноз рассматривается в случае, если нарушения сна являются единственной существующей проблемой ребенка младше трех лет, и не сочетаются с нарушением сенсорной реакции или чувствительности.

Нарушения сна у детей делятся на нарушения начала сна (засыпание) и непосредственно сна (пробуждения в течение ночи с трудным засыпанием после этого). Дети могут проявлять чрезмерную сонливость, дисфункции, связанные с нарушениями сна и пробуждения (в т.ч. ночные кошмары) или проблемы с расписанием сна-бодрствования.

Этот диагноз не должен ставиться, если проблемы со сном связаны с беспокойством, взаимоотношениями или двигательными отклонениями, кратковременными адаптационными проблемами, травматическим стрессом, или любым из типов регуляторных нарушений, описанных выше.


600. Отклонения, связанные с приемом пищи

Диагноз «Отклонения, связанные с приемом пищи» рассматривается, если у ребенка появились трудности при установленном режиме питания, учитывая адекватное и соответствующее возрасту потребление пищи. Ребенок не регулирует потребление пищи согласно физиологическим ощущениям голода или сытости. При отсутствии регуляторных нарушений, сепарации, негативизма, травмы, нужно рассматривать этот диагноз как первичный.

Эта категория не должна быть использована как первичный диагноз, если проблемы с приемом пищи совершенно очевидно связаны с сенсорной реактивностью или двигательными нарушениями. Если трудности ребенка сопровождаются замеченными сенсорно-моторными проблемами, такими, как тактильная гиперчувствительность (отказ от определенных видов продуктов), и/или пониженным тонусом жевательных мышц (ребенок ест только мягкие продукты), то необходимо рассматривать специфический регуляторный подтип. Если органические/структурные проблемы (расщелина твердого неба, рефлюкс и т.д.) влияют на способность ребенка пережевывать или переваривать пищу, данный диагноз не должен быть использован как первичный и соответствующий медицинский диагноз может быть указан в Оси III. Однако, если нарушения питания, вызванные структурными или органическими нарушениями, продолжаются после устранения причины, диагноз может быть поставлен.

Эта категория не должна быть использована как первичный диагноз, если отклонения в приеме пищи у ребенка являются частью более широкой симптоматической картины, связанной с другими эмоциональными или поведенческими нарушениями, имеющими отношение к первичным взаимоотношениям, травме или другим. Если первичная причина нарушений питания связана с другими эмоциональными отклонениями, то нарушения регуляции питания будут классифицированы соответственно эмоциональной динамике, которая сопровождает их. Для уточнения такой причины врач должен рассматривать эмоциональные отклонения, особенно обеспокоенность и страхи.

Эта категория не должна быть использована как первичный диагноз, если примеры неправильного или нерегулярного приема пищи, или строго ограниченный выбор продуктов являются частью мультисистемных отклонений развития ребенка.
700. Нарушение взаимодействия и коммуникации – мультисистемные нарушения развития и первазивные расстройства

Эта группа нарушений проявляется впервые в младенчестве или раннем детстве, и включает в себя серьезные проблемы в общении и контакте с людьми в сочетании с проблемами регуляции физиологических, сенсорных, двигательных, познавательных, соматических и эмоциональных процессов.

Исторически сложилось, что дети с наиболее серьезными типами нарушений контакта с окружающими были описаны как очевидные аутисты. Первоначальное описание Kanner (Кanner L., Autistic disturbances of affective contact, Nervous Child 2, 1943: 217-250) фокусируется на том, что ухудшение контакта является основной отличительной чертой: «С самого начала чрезмерное артистическое одиночество, пренебрегающее, игнорирующее, не допускающее ... ничего извне» (Стр. 247). Различные издания Диагностического и Статистического Справочника (DSM) Американской Психиатрической Ассоциации до DSM-III-R и DSM-IV подтверждают эту точку зрения. «Это ухудшение характеризуется нарушением развития взаимоотношений и недостаточным интересом к людям», включая младенцев, «нежеланием быть обнятым, недостатком зрительных контактов и мимических проявлений интереса, и индифферентным отношением или отвращением к проявлениям любви и физическим контактам» (DSM III-R, стр.34).

Впоследствии дети, имеющие некоторые, но не все характеристики (признаки) аутистической патологии, были описаны как имеющие аутистический спектр: неспецифические распространяющиеся нарушения развития (PDD-NOS), синдром Аспергера, дезинтеграционный психоз детского возраста и атипичные нарушения. Возникла расширенная структура с диагнозом «Аутистические нарушения» как одна из групп нарушений, имеющих общие характеристики. В DSM III-R и DSM IV, например, PDD-NOS являются одним из диагнозов в этой группе для детей, не имеющих всех признаков аутизма. В DSM IV диагноз «Распространяющиеся нарушения развития» расширен и включает аутизм, дезинтеграционные нарушения, синдром Аспергера, синдром Ретта и PDD-NOS.

Изменения в более широком значении синдрома понятны в свете клинического опыта, отражающего уровень взаимоотношений и проблем контакта у детей, имеющих некоторые традиционно описанные аутистические признаки.

Возникает очень важный вопрос: должны ли дети с проявлениями относительного ухудшения коммуникабельности и демонстрирующие способность к высокой степени эмоционального комфорта в компании близких людей, быть отнесены к той же группе, где дети исторически были описаны как полностью неспособные к взаимоотношениям?

Диагностические справочники Американской Психиатрической Ассоциации не дают полную характеристику неспецифическим нарушениям развития. Здесь эта патология описана только в самых общих терминах: серьезные и распространяющиеся ухудшения во взаимоотношениях, коммуникабельности и качестве интересов. Другие категории, имеющие место в группе неспецифических нарушений не описаны. Кроме того, большое количество детей с высоким уровнем речевых нарушений и трудностей в отношениях имеют диагноз «Неспецифические нарушения развития». Если эти дети с множеством эволюционных паттернов и еще неизвестных потенциальных эволюционных способностей относятся к той же обширной группе аутистов, то не появляется ли вероятность путаницы относительно течения этого заболевания и его прогнозов? Например, будут ли заключения, основанные на изучении традиционного аутизма, применены к детям со смешанными характеристиками? Достаточно ли знаний для прояснения различий в течении и последствиях разных типов «Неспецифических нарушений развития» или между этой патологией и «Аутизмом»?

В виду того, что прогнозы, связанные с «Аутизмом», достаточно пессимистичны, диагноз, паттерны которого составляют отклонения, имеет очень большое практическое и концептуальное значение. Многие врачи и родители, например, надеются на лучший исход, если ребенку со смешанными симптомами поставлен диагноз «Неспецифические нарушения развития», основанный на данных, собранных по наблюдениям за детьми-аутистами. Для более четкого и ясного определения этого синдрома совершенно необходимы новые исследования в изучении прогнозов для детей со смешанными симптомами. Должны ли дети с проявлением некоторых способностей к взаимодействию в сочетании с когнитивными, моторными и сенсорными дисфункциями быть отнесены к отдельной группе до тех пор, пока не появятся результаты новых исследований детей со смешанными симптомами? Результаты таких исследований могут предложить классификацию с более специфическим лечением и прогнозами.

Рассматривая эти вопросы, врачи и исследователи должны учитывать всю поступающую информацию. Растущее количество клинических подтверждений говорит о том, что дети с распространяющимися нарушениями развития имеют ряд паттернов взаимоотношений, различий в эмоциональной регуляции и различий процессинговых и когнитивных проблем. Есть мнение, что когнитивный дефицит играет роль в этиологии распространяющихся нарушений развития. Биологические различия, включая пренатальные, перенатальные, анатомические, нейрофизиологические и нейрохимические являются неспецифическими для большинства детей и неразрывно связаны с отклонениями во взаимоотношениях, с процессинговыми и регуляторными дисфункциями.

Кроме того, можно наблюдать детей с проявлениями «аутистического поведения» в отношениях с различными комбинациями неравномерного развития и функционирования ЦНС. Дети могут попеременно проявлять некоторые из этих поведенческих паттернов.

Диагност должен иметь в виду два варианта:

1. Использовать описание «Неспецифических распространяющихся нарушений развития» в справочнике Американских психиатров.

2. Использовать «Мультисистемные нарушения развития», в описании которых не рассматриваются проблемы взаимоотношений и коммуникабельности, наблюдаемые в клинических популяциях как часть той же группы, что и дети-аутисты.

Особенно важно рассматривать различные альтернативы для детей в первые три года жизни, когда развитие идет быстрее, неравномерно и потенциально более гибко.

Категория «Распространяющиеся нарушения развития» включает «Аутизм» также как дополнительные подтипы: синдром Ретта, Аспергера, дезинтеграционный психоз детского возраста и неспецифические распространяющиеся нарушения развития. В то время как «Распространяющиеся нарушения развития» имеют ряд клинических признаков, патология взаимоотношений рассматривается как первичная, и является его характерным признаком. Также проблемы взаимоотношений рассматриваются как относительно постоянные, несмотря на вариации.

Для сравнения, предложенная категория «Мультисистемные нарушения развития» основана на мнении, что различная степень нарушений взаимоотношений наблюдается у маленьких детей, но они не связаны с первичным дефицитом отношений. Эта точка зрения оставляет открытой вероятность того, что проблемы взаимодействий, даже серьезные, могут быть вторичными по отношению к двигательным и сенсорным нарушениям, таким как нарушения регуляции, понимания, реакции на различные типы раздражителей (включая зрительные и слуховые) и эмоций. Например, многие дети могут избегать зрительного контакта, игнорировать вербальные раздражители. По мере улучшения их сенсорной реактивности, они «ищут» родителей для получения помощи или необходимого предмета. Однако многие из этих детей демонстрируют тонкие пути проявления их эмоционального вовлечения (пугаются, если родитель выходит из комнаты, или благосклонно относятся к родителю в ответ на определенные сенсорные ощущения).

Эта точка зрения оставляет возможной вероятность того, что в случае идентификации этих паттернов в первые 2-3 года (чем раньше, тем лучше) согласованность между способностью к взаимодействию и процессинговым дефицитом может быть более гибкой. Следовательно, с этой точки зрения вероятность прогресса и ожиданий относительно прогнозов, включая вероятность теплых взаимоотношений, логического мышления не лимитированы определением синдрома.

Окончательное понимание проблем взаимодействия может быть достигнуто только при дальнейшем изучении. Тем временем, наиболее благоразумно и полезно будет классифицировать эти проблемы, оставляя открытыми вопросы этиологии, течения развития и прогнозов. Этот подход особенно важен для детей младше 3 лет, чьи способности к взаимодействию могут быть достаточно гибкими.

Следовательно, в дополнение к «Распространяющимся нарушениям развития» эта классификационная система, фокусирующаяся на маленьких детях, предлагает категорию, названную «Мультисистемные нарушения развития». Это описательный термин, отражающий факт наличия множества типов задержек и дисфункций. Этот диагноз должен рассматриваться при работе с детьми с проявлениями значительного ухудшения в отношениях и двигательных и сенсорных процессов, но имеющих некоторые способности или потенциал к сближению.

Перед тем как поставить диагноз «Распространяющиеся нарушения развития» или «Мультисистемные нарушения развития» диагност должен понаблюдать за ребенком в течение существенного периода времени вместе с родителями, в безопасной обстановке, без лишних раздражителей, там, где могут быть возможны спонтанные контакты с ребенком. Квалифицированный врач должен попытаться контактировать с ребенком после соответствующего подготовительного периода, используя соответствующие клинические навыки для облегчения взаимоотношений. Сделать вывод о неспособности ребенка к контактам можно только при условии, если ребенок не идет на контакт с родителями или с квалифицированным специалистом в течение достаточного периода времени и в разных обстановках. Определение способности ребенка к взаимодействиям не должно быть основано только на наблюдениях отношений врач-ребенок, или только на отношениях родитель-ребенок. В дополнение, отношения ребенка со сверстниками не должны быть основанием для определения базовых способностей ребенка к взаимодействию. Лучшим способом оценки потенциала ребенка к взаимодействию является наблюдение за изменениями после вмешательства.



Мультисистемные нарушения развития

Определяющими характеристиками этих нарушений являются:



  • Значительное снижение, но не полное отсутствие, способности к эмоциональным и социальным отношениям с родителем (может выглядеть уклоняющимся, а может демонстрировать неожиданные тонкие формы взаимодействия).

  • Значительные ухудшения в формировании, поддержании и развитии отношений. Это включает в себя превербальные мимические отношения, вербальные и символические отношения.

  • Значительная дисфункция аудио-восприятия (понимание и осознание).

  • Значительная дисфункция восприятия других раздражителей, включая гипер- и гипо-реактивность (на визуально-пространственные, проприоцептивные и вестибулярные раздражители) и планирование движений (последовательные движения).

В виду того, что дети не совершают определенных социальных поступков (простых и сложных жестов) до определенного возраста, следующая информация должна быть принята во внимание.

Классификация Паттерна А может быть применена только по отношению к детям старше 5 месяцев.

Классификация Паттерна В – после 9 месяцев.

Классификация Паттерна С – после 15 месяцев.


701. Паттерн А: >5 мес.

Общительность и способность к взаимодействию: дети необщительны и не имеют цели. Завладеть вниманием таких детей можно только через четкое сенсорное вовлечение (уставиться на взрослого, если он преграждает ему путь, положить вашу руку на пятно на ковре, которого он касается, прыгать, держать взрослого за руки).

Эмоциональная реакция: у детей заметен недостаток душевной теплоты, демонстрируют вялую или несмодулированную эмоциональную реакцию.

Коммуникабельность и речь: дети могут осмысленно выполнять несколько последовательных простых жестов, исключая ситуации, когда дети жаждут ощущений. Они не используют речь, не вступают в символические игры.

Сенсорное восприятие: дети чаще совершают самостимулирующие и ритмичные действия, чем настойчиво себя ведут (как дети Паттерна С). Они постоянно ищут сенсорной стимуляции через свое тело, используя телодвижения, прикосновения, имеют тенденцию к сниженной реакции на раздражители, имеют низкий моторный тонус, требующий более и более интенсивный раздражитель. С другой стороны, они могут быть очень чувствительны к определенным раздражителям. Гипо- и гиперреактивность являются типичными, дети сверхчувствительны к тактильным и определенным звуковым раздражителям, и гипочувствительны к вестибулярными и проприоцептивным переживаниям. В результате, они стараются получить такие раздражители от других людей, так же, как и от самостимуляции. Такой ребенок также почти не имеет представления, где в пространстве находится его тело (часто требует интенсивной физической активности, чтобы определить обратную связь), и самые большие трудности испытывают с планированием моторики (неспособны к последовательным движениям в манипуляции с игрушками). Действия с целью поиска раздражителя дают начало для осознанного общения и использования речи.

Приспособляемость: Эти дети имеют тенденцию к катастрофическим реакциям на новые ситуации или изменения в привычной повседневной жизни и окружающей среде со вспышками чрезмерного раздражения или паники, тенденцию к абсолютному отсутствию реакции.

Этот паттерн не должен быть диагностирован у детей младше пяти месяцев, потому что некоторые дети могут не демонстрировать способностей к осознанным взаимоотношениям до пяти месяцев; в то время как обычно эти качества проявляются раньше.

Раннее вмешательство позволяет достичь необходимого уровня сенсорных и эмоциональных реакций, и, уделяя внимание гипо- и гиперчувствительности и проблемам двигательного планирования, дает определенные результаты. У таких детей может постепенно повышаться уровень общительности и осмысления.


702. Паттерн В: >9 мес.

Общительность и способность к взаимодействию: ребенок одновременно находится «в» и «вне» взаимоотношений, проявляя это быстрым отступлением от моментов «соединения». Ребенок смело вступает в отношения, но не сразу. Например, такие дети могут вступать в отношения с приостановкой на какие-либо действия, необходимые ребенку (останавливаясь по пути, толкая поезд взад-вперед, или пряча желаемую машинку и т.д.).

Эмоциональная реакция: мимолетная, с маленькими «островками» радости и удовольствия, но не глубокого. Такие дети имеют тенденцию к получению удовольствия от повторяющихся или настойчивых действий с предметом (больше, чем от самостимуляции), но контроль и модуляция других сенсорных и внутренних раздражителей также зависят от чрезмерного внимания к этим предметам.

Коммуникабельность и речь: такие дети могут прерывать совершаемое действие, намеренно используя простые жесты, включая движения, вокализацию и эмоциональные намеки для того, чтобы «поучаствовать» всюду, т.е. берет у вас игрушку и бросает ее на пол. Изредка возможны конструктивные отношения, такие как подавание ребенку блоков конструктора для строительства, или добавление еще одной машинки к его ряду машинок (до тех пор, пока вы не нарушите его «распорядок»). Примерно к одному году ребенок может начать говорить несколько слов, таких как «пока», «мама» или «папа», но затем остановиться «приобретать» новые знания и начать «обронять» слова, которые ребенок обычно знает в 15-24 мес.

Сенсорное восприятие: такие дети имеют более смешанный тип сенсорной чувствительности и моторного тонуса. Они более организованы (чем Паттерн А) в поисках раздражителя, бегая и прыгая, в желании качаться на качелях и в поисках тактильных раздражителей, имеют большее представление о расположении их тела в пространстве. Визуальные и пространственные навыки развиты больше, чем слуховая восприимчивость, способны складывать головоломки или знать куда идти. Планирование движений остается очень трудным, дети могут делать простые или хорошо отрепетированные движения или играть с механическими игрушками.

Приспособляемость: такие дети не очень хорошо переносят изменения или переходные периоды, но могут адаптироваться к заведенным порядкам, если не перегружать их чувствительность. Диапазон возможных действий остается суженым, включая ограничения в еде и одежде.

Этот паттерн не должен быть диагностирован у детей младше 9 месяцев.

Раннее терапевтическое вмешательство помогает расширить диапазон последовательных интерактивных действий. Дети могут продемонстрировать прогресс в поведенческих и эмоциональных взаимодействиях.


703. Паттерн С: >15 мес.

Общительность и способность к взаимодействию: ребенок общается с другими, но остается одновременно «в» и «вне» отношений и, обычно, должен сам контролировать начало и конец отношений. Вниманием ребенка можно завладеть напрямую и через объекты, но его очень легко можно перегрузить. Если ребенок перегружен, то он становится дезорганизованным, (уходит в другой конец комнаты, прячется за стул, восстанавливая зрительный контакт только когда «не опасно»). Такие дети могут быть вовлечены в конструктивные отношения путем игры с их любимыми предметами, иметь тенденцию к поглощенности определенными объектами, быть вовлечены в отношения , склонны искать определенные границы (отделяет себя от других, стоя за скамейкой).

Эмоциональная реакция: наблюдаются «островки» радости в сочетании с более организованным уклонением и моментами отчужденности. Испытывает радость в очень предсказуемых играх от очень хорошо знакомых песенок или от физических действий.

Коммуникабельность и речь: такие дети способны на простые жесты и некоторые действия из комплекса осознанных взаимоотношений для достижения желаемого, могут осознанно постепенно учиться использовать некоторые отдельные слова или фразы из двух слов, выучивать наизусть вербальные паттерны, такие как алфавит, знакомые песенки или видеорекламу.

Дети могут начать экспериментировать с простыми символическими играми, имеющими отношение к их жизненному опыту, узнавая в игрушках реальные предметы (пробуют кусать игрушечное печенье или сесть в игрушечную машинку).

Сенсорное восприятие: такие дети начинают интегрировать свои ощущения, но все равно проявляют смешанный тип чувствительности с преобладанием гиперчувствительности и возбудимости. Планирование движений остается трудным, но легче управляемым (в сравнении с гиперактивностью в Паттерне А).

Приспособляемость: из трех паттернов эти дети самые приспособляющиеся, но новые ситуации и переживания для них остаются проблемой. Они имеют тенденцию к осознанному использованию организованного негативного уклонения. Они лучше переносят изменения, если им дать достаточно времени для подготовки.

Этот паттерн не должен быть диагностирован у детей младше 15 месяцев. Раннее вмешательство расширяет диапазон последовательных интерактивных действий и совершенствует эмоциональное восприятие.


Ось ІІ. Отклонения во взаимоотношениях.

Понимание качества отношений родитель-ребенок является важной частью в развитии диагностики для маленьких детей. Первичные взаимоотношения способствуют не только развитию детской индивидуальности и структуры физиологической защиты, но также влияют на мнение ребенка о том, чего можно ожидать от взаимоотношений с другими людьми.

При решении проблем психического здоровья ребенка терапевтическая работа часто фокусируется на отношениях родитель-ребенок. Если отклонения наблюдаются, то они являются специфическими и напрямую связаны с отношениями. Врачи должны помогать в понимании значений поступков внутри первичных взаимоотношений ребенка. Вмешательство должно фокусироваться на обоих уровнях: индивидуальном и уровне отношений.

Описанные ниже нарушения взаимоотношений характеризуют природу расстройств, наблюдаемых в специфических искаженных отношениях и взаимодействиях детей и их родителей.

Отклонения в отношениях характеризуются ощущениями, отношениями, поступками и эмоциями родителя и ребенка, или обоих, приведшими к патологическим взаимоотношениям. Родитель может общаться с ребенком в свете его или ее индивидуальных особенностей, что может привести к отклонениям в отношениях.

Диагнозы «Нарушения равновесия» или «Отклонения во взаимоотношениях» должны основываться не только на результатах наблюдения за поведением пары, но также на субъективных переживаниях родителя в процессе клинического интервью. В случае наличия проблем взаимоотношений яркость, частота и продолжительность нарушений равновесия в отношениях являются факторами, которые помогают врачу классифицировать проблемы взаимоотношений как пертурбацию, нарушение равновесия или патологические.

Ось II должна быть использована только для диагностики значительных проблем взаимоотношений. Врач должен осознавать, что ребенок с первичным диагнозом (Ось 1) не обязательно должен иметь патологию в отношениях (Ось II). Ось II не описывает весь спектр взаимоотношений. Некоторые родители могут иметь тенденции в направлениях, описанных в Оси II, например, к чрезмерному вовлечению или враждебности. Более умеренные формы нарушений могут быть вызваны детской патологией, семейной динамикой или другими стрессовыми ситуациями, которые могут изменить привычный баланс родителей между повседневным уходом за ребенком и более серьезными функциями родителей. Однако необходимо быть очень осторожным, чтобы не «передиагностировать» нарушения в случаях, когда незначительные формы нарушений связаны со стрессами. Диагност должен иметь в виду описанные категории, когда они наблюдаются в умеренных или мимолетных формах нарушений для понимания динамики в семье и определения методов вмешательства.

Квалифицировать поведение ребенка как «эмоциональные нарушения» нельзя только по отдельному примеру отношений. Необходимо учитывать общие эмоциональные и поведенческие трудности ребенка.

Диагноз устанавливается, когда такие взаимоотношения доминируют и характеризуют первичные взаимоотношения родителей с ребенком.

При подозрении на наличие нарушений эмоциональной реакции у ребенка, врач должен определить являются ли симптомы характерными чертами ребенка или специфическими особенностями в каких-то ситуациях или отношениях. Важно помнить, что взаимоотношения редко являются однопространственными. Родители и дети или воспитатель и дети взаимодействуют и связаны многими сложными путями и в разное время. Некоторые опытные воспитатели могут быть неспособны справиться с отдельными детьми или детским поведением или отклонениями в темпераменте (детская напористость, зависимость, возбудимость). Отношения родитель-ребенок на определенных этапах развития могут столкнуться с трудностями, которые включают обсуждение особенных потребностей. Однако, в некоторых паттернах отношений родитель-ребенок, взаимоотношения, не поддерживающие эмоциональное развитие ребенка, могут стать доминантными. Такие паттерны могут включать чрезмерную заботу или недостаток ее, чрезмерное или недопоощрение, недопонимание или неправильное понимание намеков ребенка, его реплик, недостаток сопереживания.

Оценочная шкала взаимоотношений родитель-ребенок описывает весь спектр отношений родитель-ребенок и может быть применена в исследовательских целях для описания степени взаимоотношений также как и для определения степени нарушений. Рейтинг ниже 40 включает расстроенные, серьезно расстроенные и патологически нарушенные отношения. Эти категории основаны на серьезности и распространенности проблем пары. На этих уровнях должны наблюдаться высокая яркость, продолжительность и постоянство определенных поступков. Рейтинг от 40 до 70 описывает отношения, но их характеристик явно недостаточно для постановки диагноза.

Различают три аспекта взаимоотношений:



  • Качество поведения в отношениях.

  • Эмоциональный тон.

  • Психологическое вовлечение.

Поведенческие характеристики отражаются в поведении каждого члена пары родитель-ребенок. Может быть «нарушено» поведение родителя, ребенка или обоих. Чувствительность или бесчувствие по отношению к сигналам ребенка, случайный или умышленный отклик, искренность вовлечения или интерес, регуляция, предупредительность и качество структурирования и посредничества с окружающим миром являются родительскими поведенческими характеристиками, влияющими на качество взаимодействия. Отвлеченность, вялость, проказливость, безответность и неповиновение являются примерами возможных поведенческих характеристик ребенка. Иногда не ясно, является ли интерес изначальным или ответным. Например, мама или пала могут выглядеть подавленными, безответными и незаинтересованными в отношениях с ребенком. Однако это может быть результатом отсутствия реакции больного ребенка или его несфокусированного взгляда.

Нарушения могут проявляться как задержка развития речи, движений, когнитивных способностей или социально-эмоциональных навыков, и могут сузить возможности ребенка взаимодействовать. Такие задержки могут быть причиной нарушений взаимоотношений; или наоборот, могут быть вызваны этими нарушениями.

Эмоциональный тон характеризует эмоциональный тон пары. Сильное напряжение или негативные эмоции (раздражение, злость, враждебность) любого члена пары или обоих характеризуют эмоциональный тон пары. Нарушение регуляции яркости эмоций и абсолютная непредсказуемость дальнейших поступков говорят о том, что сильные эмоции имеют место.

Психологическое вовлечение фокусируется на родительском отношении к ребенку и пониманию его (значение поведения ребенка для родителей). Представления родителей о взаимоотношениях, основанные на прошлом опыте обычно влияют на понимание родителями своего ребенка и на представления о том, что можно ожидать от него в отношениях. «Нарушенные» или враждебные отношения в прошлом могут привести к неправильному толкованию поступков ребенка и к заключению, что эти чувства вызваны поведением ребенка (родитель может неверно интерпретировать определенные поступки ребенка как требовательные, негативные или воинственные).

Если возможно, должен быть выбрать только один диагноз, связанный с нарушениями в отношениях. Изредка встречаются отношения, где ни один из доминантных признаков не наблюдается, а прослеживаются признаки, описанные ниже. В таких случаях может быть идентифицирована смешанная категория, указывающая на специфические признаки отношений. Например, отношения могут выглядеть теплыми и доверительными, с наличием чрезмерного вовлечения и защищенности, а на самом деле родитель и ребенок эмоционально отдалены. Если наблюдается любая форма плохого обращения: вербальная, физическая или сексуальная, как описано ниже в деталях, то диагноз, отображающий такое обращение должен занимать первенство. Однако должны быть описаны и другие характерные признаки отношений, если они есть.
901. Отношения с чрезмерным вовлечением

Отношения могут характеризоваться физическим и/или психологическим чрезмерным вовлечением.



А. Поведенческие характеристики

  • Родитель часто пресекает цели и желания ребенка.

  • Чрезмерный контроль.

  • Родитель предъявляет требования, не соответствующие уровню развития ребенка.

  • Ребенок может выглядеть рассеянным, индифферентным.

  • Ребенок может казаться уступчивым, слишком податливым или, наоборот, индифферентным.

  • У ребенка может наблюдаться недостаток двигательных и/или речевых навыков.

В. Эмоциональный тон

  • У родителя могут быть периоды беспокойства, подавленности или злости, что приводит к непостоянству взаимодействия родитель-ребенок.

  • Ребенок может пассивно или активно выражать гнев или упрямство.

С. Психологическое вовлечение

  • Родитель может воспринимать ребенка как партнера или ровесника, романтизировать или эротизировать ребенка.

  • Родитель не расценивает ребенка как отдельную индивидуальность с ее потребностями. Это может выглядеть как отсутствие возрастных границ:

  • попытки родителя вовлечь ребенка в процесс достижения собственных потребностей;

  • использование ребенка как задушевного друга;

  • чрезмерная физическая близость или эротические прикосновения;

  • низкий уровень взаимности или диалога.



902. Отношения с недостаточным вовлечением

Отношения могут характеризоваться спорадическими и редкими взаимодействиями, часто отражающими недостаток интереса или низкое качество ухода.



А. Поведенческие характеристики

  • Родитель нечувствительный или безответный по отношению к потребностям ребенка. Например, подавленный родитель может вербально выражать любовь и интерес к своему ребенку, но быть слишком уставшим, чтобы эмоционально воспринимать плачущего малыша.

  • Наблюдается недостаток постоянства между родительским выражением отношения к ребенку и качеством реальных взаимодействий. Может наблюдаться отсутствие предугадывания и взаимности в порядке и последовательности взаимодействий. Например, родитель может вербально выражать заботу о питании ребенка, реально ограничивая его в еде.

  • Родитель игнорирует ребенка, отказывает ему в комфорте или не в состоянии создать его.

  • Родитель не может адекватно реагировать на поведение ребенка на основании соответствующего отражения внутреннего состояния чувств ребенка.

  • Родитель не может адекватно физически или эмоционально защитить ребенка от источников, которые могут быть небезопасными для ребенка из-за плохого отношения к нему других людей. Например: родитель оставляет ребенка одного на продолжительное время или на попечение маленького брата или сестры; обстановка в доме небезопасна дня ребенка.

  • Наблюдаются нерегулируемые отношения родитель-ребенок; просьбы и потребности ребенка часто не принимаются во внимание или неверно истолковываются родителями.

  • Родитель и ребенок часто кажутся разобщенными и/или имеют случайные и редкие взаимодействия. Например, наблюдается незначительный зрительный или физический контакт.

  • Ребенок может выглядеть неухоженным.

В. Эмоциональный тон

  • Эмоции и родителя и ребенка однообразные, часто – печальные, диапазон их сужен.

С. Психологическое вовлечение

  • Родитель может не демонстрировать в разговоре с другими людьми или в отношениях с ребенком осведомленность о его потребностях.

  • История отношений родителя в его детстве может характеризоваться недостаточной эмоциональностью и/или дефицитом физических контактов. Как следствие родитель может не знать о потребностях ребенка.


903. Беспокойные/напряженные отношения

Отношения характеризуются напряженностью с незначительным ощущением удовольствия и взаимности.



А. Поведенческие характеристики

  • Чрезмерная чувствительность.

  • Родитель часто проявляет повышенный интерес к состоянию ребенка, его поведению и развитию.

  • При физическом контакте родителя с ребенком наблюдается нескоординированность движений взрослого.

  • Отношения могут включать вербально/эмоционально негативные моменты, но они не являются доминирующими.

  • Несоответствие между детским и родительским уровнями темперамента или активности.

  • В присутствии родителя ребенок может быть слишком уступчивым или обеспокоенным.

В. Эмоциональный тон

  • Родитель или ребенок демонстрирует беспокойство, заметное в двигательном напряжении, волнении, мимике или интонациях.

  • Родитель и ребенок имеют сильные реакции. Следовательно, они гиперреактивны и по отношению друг к другу. Это приводит к эскалации нарушения регуляции взаимодействий.

С. Психологическое вовлечение

Родитель часто неверно интерпретирует поведение ребенка и его эмоции, и, следовательно, реагирует несоответствующим образом. Родитель может испытывать чувство вины и уклоняться от своих обязанностей.


904. Враждебные отношения

Эти отношения характеризуются грубыми и резкими взаимодействиями, часто нуждающимися в эмоциональной взаимности.



А. Поведенческие характеристики

  • Родитель может быть нечувствительным к сигналам ребенка, особенно если поведение ребенка выглядит требовательным.

  • Грубый физический уход за ребенком.

  • Родитель может насмехаться над ребенком или дразнить его.

  • Ребенок может выглядеть запуганным, обеспокоенным, импульсивным агрессивным.

  • Ребенок может демонстрировать неповиновение или сопротивление.

  • Ребенок может вести себя требовательно или агрессивно по отношению к родителю.

  • Ребенок может демонстрировать страх, осторожность.

  • Ребенок проявляет тенденцию к конкретной манере поведения больше, чем к развитию фантазии и воображения.

В. Эмоциональный тон

  • Отношения между родителем и ребенком имеют враждебный или раздраженный характер.

  • Наблюдается значительное напряжение между родителем и ребенком с явным недостатком удовольствия или энтузиазма.

  • Диапазон эмоций ребенка может быть сужен.

С. Психологическое вовлечение

  • Родитель может рассматривать потребности ребенка как ущемление собственных интересов и негодовать по этому поводу. Как результат родитель может реагировать на потребности ребенка с разочарованием или раздражением.

  • Родитель может расценивать растущую независимость ребенка, его напористость или соответствующий возрасту негативизм как угрозу своему авторитету.

  • Родитель может переносить свои негативные чувства на ребенка и потом общаться с ним так, как если бы ребенок сам воплощает эти чувства


905. Смешанные нарушения в отношениях

Эти взаимоотношения могут быть охарактеризованы комбинацией признаков, описанных выше.

Используя категорию «Смешанных нарушений», врач должен идентифицировать наблюдаемые специфические паттерны. Например, чередование враждебных отношений, отношений с недостаточным вовлечением или непостоянство между чрезмерной и недостаточной заботой.
906. Оскорбительные отношения

Оскорбления могут быть вербальными, физическими и/или сексуальными. Следующие три диагноза связаны со специфическими формами оскорблений и занимают первенство среди описанных выше диагнозов. Если один из этих диагнозов имеет место, то врач должен использовать его как первичный, а затем охарактеризовать все остальные паттерны взаимоотношений, используя описанные выше.

Учитывая степень серьезности и постоянства оскорбительных поступков, наличие даже одного из пунктов «Поведенческих характеристик» вполне достаточно для постановки этого диагноза для любой формы оскорблений.

906а. Вербальные оскорбления

Включает серьезное эмоциональное оскорбительное содержание, размытые возрастные границы и чрезмерный контроль.

А. Поведенческие характеристики


  • Содержание эмоционального вербального оскорбления направлено на унижение, обвинение, нападение, чрезмерный контроль.

  • Реакция ребенка может широко варьировать, от запуганности и бдительности до серьезных ответных поступков.

В. Эмоциональный тон

Негативная оскорбительная природа отношений родитель-ребенок может отражаться в подавленных, нерегулируемых реакциях ребенка.

С. Психологическое вовлечение


  • Родитель может неверно истолковывать плач ребенка, часто усматривая в этом осмысленное негативное отношение к родителю. Такое восприятие родителя может проявляться в вербальном «нападении» на ребенка, что отражает неразрешенные спорные вопросы, возникшие у родителя в критических отношениях в его прошлом.

  • Какое-то действие ребенка может всколыхнуть ранее перенесенные болезненные переживания (плач ребенка в результате собственного пережитого небрежного отношения к нему). Или, например мать, которая чувствует себя недостойной, когда она не способна создать необходимый комфорт своему ребенку.


906b. Физическое оскорбление

А. Поведенческие характеристики

  • Родитель наносит физический вред ребенку (шлепает, бьет по щекам, щипает, пинает ногами; физически удерживает; изолирует на длительный период). Родитель регулярно отказывает ребенку в необходимых для жизни вещах, включая питание, медицинский уход и/или возможность отдыхать.

  • Этот диагноз также может включать периоды вербального и сексуального оскорбления.

В. Эмоциональный тон

  • Гнев, враждебность или раздражение в эмоциональном тоне пары.

  • Сильное или умеренное напряжение и беспокойство между родителем и ребенком, с проявлением недостатка радости и энтузиазма.

С. Психологическое вовлечение

  • Родитель демонстрирует гнев или враждебность по отношению к ребенку грубым голосом или поведением (хмурое лицо, сдвинутые брови, грубые слова или отношение).

  • Ребенок имеет тенденции к определенной манере поведения. Отношения могут включать периоды сближения и дистанцирования, избегания или враждебности.


906с. Сексуальное оскорбление

А. Поведенческие характеристики.

Родитель сексуально соблазняет ребенка. Поступки направлены на удовлетворение сексуальных потребностей и желаний взрослого:



  • Заставляет или вынуждает ребенка сексуально прикасаться к родителю;

  • Вынуждает ребенка принимать сексуальные прикосновения от родителя;

  • Заставляет ребенка наблюдать за сексуальным поведением других.

  • Ребенок может совершать сексуально наполненные поступки: демонстрировать себя или подсматривать за другими детьми, прикасаться к ним.

В. Эмоциональный тон

  • Отсутствие возрастных границ и последовательности в отношениях могут отражаться на эмоциях родителя, которые могут быть лабильными. Могут наблюдаться периоды гнева или беспокойства.

  • Ребенок может выглядеть беспокойным или напряженным.

  • Ребенок может быть запуган или агрессивен.

С. Психологическое вовлечение

  • Родитель без сочувствия или понимания относится к потребностям и желаниям ребенка вследствие полной поглощенности своими желаниями.

  • Родитель имеет крайне извращенное мышление, выбирая в качестве сексуального объекта своего ребенка.

Заслуживает внимания тот факт, что ребенок может иметь проблемы в развитии способностей к фантазированию и воображению, также как в развитии способностей формировать абстрактные категории речи. У ребенка может развиваться тенденция к неполной организации эмоций, мыслей и поведения. Может наблюдаться расслоение эго.
Ось III. Медицинские диагнозы и диагнозы, связанные с развитием

Ось III должна использоваться при упоминания о любых физических,сомато - неврологисческих , психиатрических диагнозов включая и диагнозы, связанных с развитием, поставленных при использовании других диагностических и классификационных систем. Эти системы включают DSM IV, Международную Классификацию Болезней и специфические классификации, применяемые логопедами, терапевтами и специализированными педагогами.


Ось IV. Психосоциальные причины стресса

Эта ось включена для помощи докторам в разборе различных форм и степени серьезности психосоциального стресса, которые являются влияющими факторами в развитии многообразия нарушений в раннем детстве. (Для сравнения, в развитии посттравматического стресса, описанного в Оси 1, острый или хронический стресс является критическим фактором).

Психосоциальный стресс может быть представлен в жизни маленького ребенка непосредственно (болезнь малыша требует госпитализации) или косвенно (неожиданная болезнь родителя, приведшая к сепарации). Психосоциальный стресс может быть острым, моментальным или длительным; он может быть вызван одним источником или многократными событиями. Специфические события и переходные периоды, являющиеся частью нормальных переживаний в обществе могут быть стрессовыми для маленького ребенка. Например, рождение младшего брата или сестры, переезд семьи, возвращение матери на работу после декретного отпуска или поступление в садик. Для некоторых детей такие переходные периоды являются стрессом, в то время как другие дети адаптируются к новым условиям легко. Другие причины стресса могут быть распространяющимися и продолжительными; они включают бедность, насилие, жестокость в окружающем мире и дома.

Учитывая влияние непосредственного и косвенного психосоциального стресса на маленьких детей, следует подумать о потере ребенком защищенности, безопасности и комфорта. Поэтому необходимо отличать серьезность специфического источника стресса от его основного влияния на ребенка, который будет определяться реакцией окружающей среды. Воспитательная среда может защитить ребенка от источника стресса, уменьшить его влияние; также среда может способствовать усилению влияния стресса на ребенка отсутствием предложения защиты или негативным отношением.

Основное влияние стрессового события или продолжительного стресса зависит от трех факторов:


  • степень серьезности источника стресса (его интенсивность и продолжительность на этом уровне интенсивности; внезапность; частота и непредсказуемость его повторения);

  • уровень развития ребенка (хронологический возраст, способности ребенка, сила эго);

  • способность взрослых быть защитным буфером для ребенка и помочь ему понять и справиться с источником стресса.

Целью стрессового индекса, приведенного ниже, является идентификация источников стресса, их серьезность и продолжительность относительно конкретного ребенка. Чем больше количество факторов, тем, предположительно, сильнее стресс. Следствия стресса, которые должны приниматься во внимание, включают разрыв в развитии, симптоматические поступки, регресс, изменение реакций и проблемы в отношениях. Цель оценки влияния стресса на ребенка включает в себя попытку «ухватить» эластичность ребенка в свете силы стресса, индивидуальных возможностей (внутренних ресурсов) и внешней поддержки.

Ввиду быстрого развития и биологического созревания в самые ранние годы чувствительности ребенка к изменениям и способности адаптироваться мы предлагаем следующие значения для «доминирующего резкого» и «доминирующего продолжительного» стресса.







Доминирующий резкий

Доминирующий продолжительный

Первый год:

до одного месяца

более одного месяца

Второй год:

до трех месяцев

более трех месяцев

Третий год:

до трех месяцев

более трех месяцев

Используя этот индекс, врач должен идентифицировать все источники стресса и определить степень тяжести стресса (от легкой до тяжелой). Затем оценить влияние стресса на ребенка, которое может быть определено реакцией среды, уменьшающей или увеличивающей влияние на ребенка.

Для того чтобы определить совокупную тяжесть стресса, очень важно идентифицировать все источники стресса в детском окружении – например, психическая болезнь родителя, сепарация и бедность.

Также необходимо идентифицировать возможные повседневные источники стресса, неважно, оказывают ли они негативное воздействие на ребенка или нет. Например, переезд семьи, рождение младшего брата или сестры, поступление в школу или садик.



Стрессовый индекс (острый, продолжительный)

Источник стресса

  • Похищение

  • Оскорбление

- физическое

- сексуальное

- эмоциональное


  • Усыновление

  • Рождение брата или сестры

  • Проживание в чужой семье

  • Госпитализация

  • Потеря родителя

  • Потеря другого важного человека

  • Медицинское заболевание

  • Переезд

  • Природное бедствие

  • Плохой уход за ребенком

  • Болезнь родителя

- физическая

- психическая



  • Бедность

  • Поступление в садик/школу

  • Сепарация от родителя

- выход на работу

- другие причины



  • Внезапная потеря дома

  • Неожиданная травма

  • Травма близкого человека

  • Насилие в окружающей среде

  • Другие


Общее влияние стресса

Доктор должен рассматривать общее влияние всех источников стресса на ребенка, перечисленных выше. Перечень, приведенный ниже, может быть использован как оценочная шкала дня клинических и исследовательских целей.



  • Нет явного влияния.

  • Эффект легкой тяжести – заметное напряжение, беспокойство, но не влияет на общую адаптацию, раздражительность, вспышки гнева или плача, нарушения сна.

  • Эффект средней тяжести – нарушения в некоторых областях адаптации, но нет повреждения сущности общения и коммуникабельности, липнет к матери, не хочет идти в садик или школу, импульсивное или сопротивляющееся поведение, нарушения сна.

  • Сильное влияние – значительные нарушения адаптации. Ребенок категорически уклоняется от общения, выглядит подавленным, безутешно плачет.


Ось V. Функциональный уровень эмоционального развития ребенка

Взаимная вовлечённость (наблюдается в возрасте от 3-6 месяцев).

Способность к эмоциональному включению во взгляде, улыбке, смехе, синхронных движениях рук и ног и других жестах, которые выражают чувство удовольствия. По мере развития взаимоотношений, младенец развивает растущие чувство безопасности и комфорта, любопытство и интерес к ухаживающему лицу. В процессе развития, частью этой способности становится более широкий диапазон эмоций.

Намеренность и взаимность. Наблюдается в возрасте 6-8 месяцев.

Способность к намеренному, целенаправленному, взаимному общению, инициация и ответ на сигналы другого человека. Способность к причинно-следственному взаимодействию включает как сенсомоторные, так и эмоциональные паттерны (проситься на руки, любопытство и исследование, засовывание пальца в рот матери). Это можно рассматривать как закрытие и открытие коммуникативного цикла (младенец указывает пальцем на предмет, взрослый берет его и помещает перед ним, младенец улыбается, вокализирует, закрывая цикл коммуникации, давая ответ родителю.) Число и сложность циклов коммуникации возрастает с развитием ребенка, от 3-4 в 8-10 месяцев, 10-15 циклов в 12-16 месяцев, 20-30 в 20-24 месяца, 2-3 года - 30-40 циклов, 50 и более циклов в 3-4 года.

Намеренная аффективная коммуникация. Наблюдается у детей старше 18 месяцев.

Способность использовать психические репрезентации в игре или речи для обмена эмоциями или идеями. Например – кормление или укладывание кукол, (18-24 месяца), использование слов типа «люблю тебя…» (к 30 месяцам). Сначала слова и жесты могут быть более конкретными и относящимися к ежедневным рутинам.

Развитие репрезентаций. Дети старше 30 месяцев.

Способность к использованию намеренной коммуникации, игры по поводу вещей, не относящихся к базовым потребностям. Использование символической коммуникации в обмене 1-2 идеями с использованием более сложных намерений, желаний или чувств (идеи близости и зависимости, разлуки, гнева, гордости). Эти идеи не должны быть обязательно логично связаны одна с другой. (Нагружать и разгружать грузовик и строить башню).

Дифференциация репрезентаций 1. Дети старше 36 месяцев.

Способность использовать сложные намерения, желания и чувства в игре понарошку или других типах символической коммуникации, используя большее количество логически связанных идей. Ребенок способен различать реальное от нереального и переходить от фантазии к реальности с небольшими сложностями. С 36 месяцев ребенок способен закрывать циклы как реальной, так и символической коммуникации.

Дифференциация репрезентаций 2. Дети старше 42 месяцев.

Способность к развитию более сложной игры или символической коммуникации со сложными намерениями, чувствами и желаниями. Игра или намеренная коммуникация включает 3 и логически связанных идей, ребенок различает фантазии и реальность, принимая во внимание причинно-следственные связи, время и пространство. К 42-48 месяцам ребенок может спланировать «как», «зачем» будет происходить игра или диалог.

Как обследовать функциональный уровень эмоционального развития?

Необходимо уделить внимание следующим вопросам:



  • Достиг ли ребенок способностей, ожидаемых от его возраста

  • Способен ли ребенок отвечать на адекватном возрасту уровне в разных условиях, включая, такие эмоциональные состояния как гнев, удовольствие, фрустрация, находясь в состоянии стресса, в смущающей, перестимулирующей обстановке.

  • Способен ли ребенок к более подходящему ответу, когда родитель помогает ему, обеспечивая сенсомоторное содействие (качая, совместно понимая, напевая ребенку).

  • Способен ли ребенок к более подходящему ответу, если родитель контролирует уровень стресса или смущения, уменьшая уровень стимуляции (освещенность, звук, количество людей или игрушек).

  • Испытывает ли родитель потребность в поощрении, инициирует ли ребенок соответствующее возрасту взаимодействие.

  • Способен ребенок удерживаться в реальном диалоге.

Другими словами, экспериментатор должен определить, достиг ли ребенок соответствующего возрасту уровня, как долго он поддерживает его, какие условия необходимы для этого.

В оценке уровня эмоционального развития существуют два этапа. Вначале оценивается уровень взаимодействия с каждым из значимых взрослых (каждого из них просят взаимодействовать с ребенком примерно по 10 минут, если ребенку больше двух лет, просят поиграть с ним в игру понарошку после пяти минут взаимодействия, для этого должны иметься подходящие игрушки). Оценивается уровень отдельно с каждым взрослым. Затем оценивается суммарный уровень.

Суммарная оценка:

1. Полностью достиг ожидаемого уровня

2. Находится на ожидаемом уровне, но с некоторыми ограничениями:


  • Не проявляет данных способностей в некоторых эмоциональных состояниях

  • Не проявляет данных способностей в состоянии стресса

  • Функционирует на данном уровне только с одним ухаживающим, не делая этого с другими, даже вполне умелыми, либо нуждается в дополнительной поддержке.

3. Не достиг настоящего уровня, но достиг всех предыдущих (указать, каких)

4. Не достиг настоящего уровня, но достиг некоторых предыдущих (указать, каких)

5. Не достиг ни одного предыдущего уровня


Каталог: bitstream -> 123456789
123456789 -> Та медичному дискурсах
123456789 -> Московский государственный
123456789 -> Проблемы взаимодействия человека и информационной среды
123456789 -> Некоторые аспекты проблемы идентичности в условиях современного коммуникативного пространства
123456789 -> Севастопольский национальный
123456789 -> Программа и материалы методического семинара преподавателей хгу «нуа» 30 января 2009 г. Харьков Издательство нуа 2009
123456789 -> Міністерство освіти І науки України І88К 0453-8048 вісник
123456789 -> Медицинская психология рабочая тетрадь для самостоятельной работы студентов медицинского факультета
123456789 -> Ноосфера і цивілізація
123456789 -> Министерство транспорта РФ


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   50


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2019
обратиться к администрации

    Главная страница