Комплексная физическая реабилитация больных с генитальным пролапсом при реконструктивных оперативных вмешательствах в условиях стационара. 14. 00. 51 восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина



Скачать 331.07 Kb.
Дата20.05.2016
Размер331.07 Kb.
ТипДиссертация

На правах рукописи




Илюгина Лада Борисовна
Комплексная физическая реабилитация больных с генитальным пролапсом при реконструктивных оперативных вмешательствах в условиях стационара.
14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия.

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2006

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор Б.А.Поляев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А.И.Журавлева
доктор медицинских наук,

профессор Д.А.Бижанова


Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московкий государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится: 2006 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.07 в Российском государственном медицинском университете

по адресу: 117997, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова д.1.

Ученый секретарь диссертационного совета:

Доктор медицинских наук профессор Г.Е. Иванова


Актуальность исследования.

Несмотря на многообразие различных методов хирургического лечения генитального пролапса проблема опущения и выпадения влагалища и матки продолжает оставаться в  центре внимания хирургов-гинекологов, так как все еще встречаются рецидивы заболевания, связанные с несовершенством проведенного оперативного лечения и несостоятельностью восстановленных мышц тазового дна. В структуре гинекологических вмешательств хирургическая коррекция выпадения матки и влагалища занимает третье место после доброкачественных опухолей гениталий и эндометриоза. Опущением и выпадением матки и влагалища страдают около 30 % рожав­ших женщин по данным С.Кэмпбелла и Э.Монга (2003)(26), от 28 до 39% по данным Смольновой Т.Ю. с соавт.(2001)(90). Если еще в 70-х годах, пролапс гениталий все же считался заболеванием лиц пожилого возраста, то в настоящее время (17), средний возраст этих больных составляет 50 лет, причем, по некоторым данным, удельный вес пациенток моложе 40 лет достигает 26%. Среди женщин пожилого и старческого возраста частота пролапса гениталий возрастает до 50-60% и, как правило, сочетается с различными урогенитальными нарушениями, возрастающими до 80% в постменопаузе на фоне эстрогенного дефицита.

Проблема генитального пролапса не несёт в себе угрозы жизни пациентки, но приводит к стойкой социальной дезадаптации, снижению качества жизни, утрате трудоспособности.

Цель исследования:

Повысить эффективность восстановительного лечения больных с генитальным пролапсом после реконструктивных оперативных вмешательств в условиях стационара.



Задачи исследования:

  1. Изучить особенности клинической картины и функционального состояния больных с генитальным пролапсом на основе жалоб, осмотра, объективного обследования, малонагрузочного и психологического тестирования.

  2. Изучить на основе объективных исследований, соматометрических и соматоскопических исследований особенности регионального постурального дисбаланса поясничного региона и изменение динамического стереотипа у пациенток с генитальным пролапсом на этапе дооперационой подготовки.

  3. Изучить особенности биоэлектрической активности мышцы, поднимающей задний проход в дооперационном периоде у пациенток с генитальным пролапсом.

  4. Разработать методику комплексной физической реабилитации в комплексе восстановительных мероприятий для больных с генитальным пролапсом на стационарном этапе лечения.

  5. Изучить эффективность предложенного комплекса физической реабилитации по восстановлению динамического и статического стереотипов регионов таза и поясницы и функционального состояния больных с генитальным пролапсом после реконструктивных оперативных вмешательств в условиях стационара.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Клиническая картина генитального проляпса наряду с классическими симптомами, подтвержденными данными анамнеза, жалоб, объективного гинекологического обследования, данными ультрасонографического исследования характеризуется разнообразным спектром фоновых заболеваний костно-мышечной и соединительной тканей, сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, желудочно-кишечного тракта и включает: ограничения активных движений в поясничном отделе позвоночника, особенно, в сагиттальной и горизонтальной плоскостях; нарушение функционирования крестцово-подвздошных сочленений; нарушения чувствительности и рефлекторной деятельности в области промежности; изменение тонуса и длины грушевидной и подвздошно-поясничных мышц у 72,7% больных, особенно справа; снижение силы косых мышц живота, грушевидных мышц, диафрагмы; нарушения функции мышцы, поднимающей задний проход с нарушением ее иннервации, трофические нарушения, повышение артериального давления, выраженное снижение толерантности к физическим нагрузкам, нарушение вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы; высокий уровень тревожности, психологическую дезинтеграцию.

  2. Программа физической реабилитации больных с генитальным пролапсом при реконструктивных оперативных вмешательствах в условиях стационара должна включать в себя два этапа реабилитационных мероприятий А). этап предоперационной функциональной подготовки для снижения риска оперативного вмешательства и повышения эффективности последующей реабилитации В). этап послеоперационного функционального восстановления.

  3. Этап дооперационной подготовки должен включать в себя три направления физической реабилитации: дыхательную гимнастику; аэробную низкоинтенсивную циклическую тренировку; комплекс лечебной гимнастики по системе PNF с акцентом на растягивание. Послеоперационная реабилитация должна включать мероприятия раннего и позднего послеоперационных периодов, решающих задачи восстановления динамического стереотипа дыхания, адекватной вертикализации больных после операции; восстановление кровообращения и вегетативной регуляции повседневной активности, функции травмированных тканей промежности и смежных регионов, нормализации деятельности кишечника, восстановления нормальной функции мочеиспускания и дефекации.

Научная новизна.

В ходе исследования впервые предпринимается попытка подробного исследования состояния постуральной, динамической функции мышц поясничного региона и тазового дна у больных с генитальным пролапсом в целях индивидуального определения функционального дефицита и рационального построения программ реабилитации. Впервые предлагаемая методика реабилитации предусматривает индивидуальный комплекс предоперационной подготовки и ранней активизации больных после проведения реконструктивных оперативных вмешательств по поводу генитального пролапса. Впервые предпринимается попытка тщательного раздельного анализа и коррекции динамики функции опоры и особенностей восстановления функции движения у данной категории больных в послеоперационный период. Впервые на основе выявленных изменений и современных представлений о биомеханике и нейрофизиологии изменений, происходящих в мышце при воздействии растяжения, разработана методика лечебной гимнастики, основанная на последовательном, этапном дифференцированном применении различных видов растягивания измененных мышц и мышц, связанных с ними рефлекторно с использованием метода проприоцептивного нейрофасцикулярного облегчения. Впервые в показания к оперативному вмешательству введены функциональные показатели: тип реакции на ортостатическую пробу, объем и безболезненность движений в поясничном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника. Впервые в практике работы гинекологического стационара разработана программа дифференцированного использования различных методик дыхательной гимнастики в зависимости от этапа реабилитации, аэробной низкоинтенсивной циклической тренировки и лечебной гимнастики по системе PNF.



Практическая значимость.

Полученные результаты исследований позволили повысить эффективность восстановительных мероприятий и сократить количество дней пребывания на специализированной койке при достоверном улучшении состояния больных. Повысилась эффективность использования средств и методов физической реабилитации в комплексе средств восстановительного лечения больных с генитальным пролапсом.

Разработана программа физической реабилитации больных с генитальным пролапсом.

Возможные области применения – медицина (лечебная физкультура и спортивная медицина, гинекология).

Реализация результатов исследования.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы гинекологического отделения областной больницы №2 г.Ростова на Дону, учебно-педагогический и лечебный процесс кафедры реабилитации, спортивной медицины и физической культуры ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».



Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Российского государственного медицинского университета. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции кафедры реабилитации, спортивной медицины и физической культуры с курсом физиотерапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, кафедры гинеклогии Российского государственного медицинского университета. По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы, все в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 202 источника, из них – 85 иностранные. Работа изложена на 179 страницах печатного текста, проиллюстрирована 16 диаграммами, 25 таблицами.



Основное содержание работы. Организация исследования, методы исследования, характеристика обследованных больных.

Для достижения цели и решения задач исследования было обследовано 198 женщин в возрасте 61,6±1,26 лет, в периоде менопаузы (5,5±0,7 года), в до- и послеоперационном периоде – перед выпиской из стационара.

Критерием включения в исследование были: наличие генитального пролапса I-III степени у пациентки, находящейся в менопаузе, отсутствие воспалительного процесса в области промежности и органов малого таза, отсутствие ишемических изменений на ЭКГ, сердечной недостаточности /III класс и выше по Killip/, значительного стеноза аорты, острого системного заболевания, неконтролируемой аритмии желудочков или предсердий, неконтролируемой синусовой тахикардия выше 120 уд. в мин., атриовентрикулярной блокады 3 степени без пейсмекера, эмболии, острого тромбофлебита, онкологической настороженности, инфекционных заболеваний, тяжелой формы гепатита, декомпенсированного сахарного диабета, нарушения свертывающей системы крови.

Диагноз генитального пролапса ставился в гинекологическом отделении на основании характерной клинической картины, гинекологического обследования, данных лабораторных и инструментальных методов исследования в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотр.

Комплексная медикаментозная терапия, назначаемая больным с генитальным пролапсом включала, общеукрепляющую, противовоспалительную терапию, заместительную гормональную терапию, направленную на коррекцию дисбаланса эстрогенов, лечение сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.

Комплекс восстановительного лечения включал предоперационную подготовку, адекватный хирургический маневр, послеоперационную физическую реабилитацию.

Пациенты, проходившие восстановительное лечение по предлагаемой программе составили основную группу – 126 пациенток. Пациентки, проходившие восстановительное лечение по общепринятой методике (41,51) составили контрольную группу – 72 человека. Все восстановительные мероприятия в основной группе проводились строго индивидуально под ежедневным контролем ЧСС, АД.

Программа обследования включала: общеклиническое обследование, включающее сбор жалоб, анамнеза, осмотр, функциональное исследование, гинекологическое исследование с проведением функциональных проб, оценкой чувствительности и рефлексов, выполнение лабораторных исследований, ультрасонографическое исследование, рентгенографическое исследование поясничного отдела позвоночника и таза, определение объема активных и пассивных движений в поясничном отделе позвоночника, функционального состояния подвздошно-крестцового сочленения, электромиографическое исследование m. levator ani, мануальное мышечное тестирование мышц брюшного пресса, разгибателей спины, ягодиц, бедра; психологическое тестирование.

Исследование проводилось в начале лечения, перед операцией и перед выпиской больной из стационара.

При длительно текущем процессе повышения ВБД, который имеет место у пациенток с генитальным пролапсом, имеющих показания к оперативному вмешательству, фактором, имеющими важное значение для повышения качества жизни пациентки после оперативного вмешательства является – создание адекватной биомеханической ситуации в брюшной полости, являющейся основой безусловно-рефлекторной, ситуационной регуляции деятельности опорно-двигательного аппарата и внутренних органов региона тела. Адекватность биомеханической ситуации определяется: равенством внутрибрюшного и внутригрудного давления атмосферному давлению, направлением суммарного вектора веса тела (нормализация осанки и восстановление тонуса мышц диафрагмы, передней брюшной стенки, позвоночника, таза), состоятельностью подвешивающего, поддерживающего и фиксирующего аппаратов органов малого таза, увеличение «механического сопротивления» промежности ВБД (укрепление соединительной ткани, увеличение силы и тонуса мышц промежности), нормализация вегетативной регуляции функций, в первую очередь дыхательной и сердечно-сосудистой.

Для решения поставленных вопросов нами предложена программа физической реабилитации больных с генитальным пролапсом при реконструктивных оперативных вмешательствах в условиях стационара. Программа включает два этапа: дооперационной функциональной подготовки, осуществляющейся в амбулаторном режиме в отделении стационара и послеоперационной реабилитации в условиях стационара. Этап послеоперационной реабилитации подразделяется на два подэтапа в соответствии с делением послеоперационного периода: ранний ( 3-5 дней) и поздний (14-21 день). На этапе дооперационной функциональной подготовки к плановой операции решаются задачи формирования нормального динамического стереотипа дыхания, обучения брюшному дыханию, выравнивания внутрибрюшного и внутригрудного давления, восстановления нормального функционирования позвоночно-двигательных сегментов поясничного отдела позвоночника, крестцово-подвздошного сочленения и таза, увеличение толерантности к физической нагрузке. Критериями завершения предоперационной функциональной подготовки являлись: адекватная реакция на ортостатическую пробу, отсутствие болезненности при выполнении тестовых движений в поясничном отделе позвоночника и тазобедренных суставах, улучшение функционального состояния диафрагмы по модифицированному тесту Л.Н.Стацевой.

Послеоперационная реабилитация раннего послеоперационного периода заключалась в: восстановлении самостоятельного адекватного стереотипа дыхания, лечении положением с использованием разгрузочных антигравитационных позиций, восстановлении подвижности таза и верхнего плечевого пояса, адекватная вертикализация больных.

В позднем послеоперационном периоде задачами физической реабилитации являлись: увеличение объемов дыхания, увеличение силы мышц брюшного пресса, спины, бедер, диафрагмы таза, увеличение гибкости, увеличение аэробной производительности – толерантности к физическим нагрузкам.

Предоперационная подготовка начиналась еще до момента поступления больной в клинику. После первичного осмотра и выявления генитального пролапса больные получали рекомендации по характеру питания, соблюдения гигиенического режима, санации влагалища, коррекции императивного или смешанного вариантов недержания мочи, в амбулаторных условиях проводились мероприятия по выявлению сопутствующих соматических заболеваний, проводилась коррекция общих нарушений в соответствии с принципами подготовки к плановым операциям, проводимым под наркозом.

Предоперационное обследование включало консультации смежных специалистов (терапевта, уролога, анестезиолога). С учетом рекомендаций смежных специалистов проводилась общепринятая предоперационная подготовка.

Этап дооперационной подготовки включал в себя три направления физической реабилитации: дыхательную гимнастику (восстановление динамического стереотипа дыхания, увеличение подвижности диафрагмы, выравнивание внутригрудного и внутрибрюшного давления); аэробную низкоинтенсивную циклическую тренировку (увеличение толерантности) под контролем изменения реакции ЧСС и АД на нагрузочных пробах; комплекс лечебной гимнастики по системе PNF с акцентом на растягивание, направленный на восстановление объема движений в поясничном отделе позвоночника, крестцово-подвздошных сочленениях, тазобедренных суставах, плечевых суставах. Отличительной особенностью предлагаемого комплекса является использование растягивания мышц, фасций, связок и капсул суставов как этап восстановления нормальной активной сократительной способности мышцы. Программа растягивания предусматривает поэтапный переход от пассивного статического растягивания (терапевтическое растягивание) к пассивно-активному растягиванию, активному растягиванию с помощью и собственно активному растягиванию.

Дыхательная гимнастика включала выполнение активных приемов полного (4 цикла) и диафрагмального (4 цикла) дыхания в соотношении длительности фаз вдоха и выдоха 2:3, аутогенный дренаж (4 цикла), положения способствующие локальному растяжению мышц грудной клетки и живота ( положение занимается на вдохе,на выдохе в исходное положение: передний и задний винт). После 4 циклов дыхания выполнялась пауза с использованием положений для облегчения дыхания ( поза кучера, на животе с валикам под плечевыми суставами и тазом).

Аэробная низкоинтенсивная циклическая тренировка проводилась на тредмиле марки.WNG с непрерывно увеличивающейся нагрузкой каждые 3 минуты на 0,5 км в час до появления неадекватной реакции ЧСС на нагрузку и непрерывно снижающейся нагрузкой так же каждые три минуты на 0,5 км в час до первоначальной величины нагрузки. Начальная нагрузка составляла 1 км в час. Контроль ЧСС и АД проводился до полного восстановления параметров до исходных значений.

Лечебная гимнастика по системе PNF проводилась индивидуально на кушетке в исходном положении лежа на спине и на боку и включала пассивные и активные выполнения коротких диагоналей таза и плеча при движениях вперед вверх, вперед вниз, назад вверх, назад вниз. Движения выполнялись сначала в плечевых суставах, затем тазом, затем одновременно тазом и в плечевых суставах однонаправленно и разнонаправленно, вызывая максимальное растяжение грудной клетки, стенок брюшной полости, тазовой диафрагмы.

Оперативные вмешательства пациенткам с генитальным пролапсом были проведены следующие: 9-ти % больных (18 пациенткам) репродуктивного возраста при опущении стенок влагалища на фоне состоятельного связочного аппарата матки была проведена передняя и задняя кольпоррафия и леваторопластика; 8-ми % пациенток репродуктивного возраста при опущении стенок влагалища в сочетании с несостоятельностью связочного аппарата было проведено лапароскопическое крестовидное укорочение связок в сочетании с пластикой стенок влагалища; большинству пациенток (141 пациентка – 71,2 %) была проведена влагалищная экстирпация матки в сочетании с пластикой стенок влагалища; 23-м пациенткам (11,6%), не имеющих половых контактов в возрасте 67,4±1,3 года и III степень генитального пролапса была проведена модификация влагалищной экстирпации (операция Фейта-Китчица), особенностью которой является тотальное иссечение слизистой и последующее ушивание влагалища наглухо что ведет к формированию более прочного каркаса тазового дна и практически исключает возможность рецидивов генитального пролапса.

Послеоперационная реабилитация раннего послеоперационного периода предусматривала восстановление динамического стереотипа дыхания; более ранняя адекватная вертикализация больных; восстановление кровообращения и функции травмированных тканей промежности и функции смежных регионов: тазобедренных суставов, передней брюшной стенки, пояснично-крестцового региона; нормализация деятельности кишечника, восстановление нормальной функции мочеиспускания и дефекации. Для решения задач этого этапа использовались: дыхательная гимнастика, лечение положением с использованием антигравитационных позиций, лечебная гимнастика по системе PNF , аэробные циклические упражнения для верхних конечностей в локтевых и лучезапястных суставах под контролем АД,ЧСС и функциональных тестов.

Основными задачами позднего послеоперационного периода являлись увеличение толерантности больных к физическим нагрузкам, закрепление динамического стереотипа дыхания, увеличение силы мышц брюшного пресса, спины, бедер, диафрагмы таза.

Дыхательня гимнастика в поздний послеоперационный период включала активные техники аутогенного дренажа и полного дыхания. Увеличение силы мышц брюшного пресса, спины, бедер достигалось использованием в процессе занятий лечебной гимнастикой по системе PNF приемов сопротивления движению, включения изомерических напряжений в различных точках траектории движения, реверсии антагонистов. Увеличение гибкости достигалось использованием приемов пассивного, активно-пассивного, активного растягивания. Увеличение толерантности к физическим нагрузкам достигалось проведением циклических низкоинтенсивных аэробных тренировок на тредмиле по схеме, использовавшейся в предоперационный период.

Данные исходного обследования свидетельствовали, что генитальный пролапс чаще всего встречается у женщин старше 60 лет, что согласуется с литературными данными. Обследованные больные предъявляли жалобы на ощущение тяжести внизу живота и в поясничной области в 88,8 % случаев, ощущение инородного тела в области промежности – в 72,6 %, появление опухолевидного выпячивания из половых путей при натуживании, физической нагрузке, после длительной ходьбы – у 66,5 % больных, частое мочеиспускание – у 59,0 % больных, упускание мочи при физической нагрузке или напряжении – у 13,1 %, на частые головные боли - 100 % пациенток, нарушения сна – 84,8 %, приливы жара - 78,7 %, утомляемость - 83,3 %, снижение памяти - 85,3 %, потливость - 77,2 %, слезливость – 72,7 %, мышечные и суставные боли - 79,7 %, повышенную раздражительность – 72,7 %, лабильность АД – 86,4%, судороги и онемение конечностей – 53,5 %, увеличение массы тела – 61,6 %, отечность лица и век - 66,6 %. Возникновение заболевания пациентки чаще всего связывали с большим количеством беременностей в анамнезе – 45,5% случаев (90 пациенток), с осложненными родами (стремительные, затяжные роды, крупный плод, разрывы тканей и т.д.) - 59,8 % случаев (118 пациенток), с тяжелым физическим трудом - 63,8 % случаев, (126 пациенток), с малоподвижным образом жизни 6,3 % (12 пациенток). У каждой третьей больной имело место сочетание нескольких причин возникновения пролапса гениталий.

При изучении данных анамнеза у больных обращает на себя внимание наличие разнообразной экстрагенитальной патологии, существующей у пациенток в течении ряда лет: заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани (дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника и суставов, ревматоидный артрит)- 77,8%, заболевания системы кровообращения (ГБ, ИБС, ИМ в анамнезе, малые аномалии развития сердца) -68,4%; заболевания желудочно-кишечного тракта (хр. гастрит, хр. калькулезный холецистит, язвенная болезнь дв.п. кишки и желудка, синдром раздраженной кишки, хр.панкреатит, грыжи)- 61,7%; заболевания мочевыделительной системы (хр.пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь)- 44,2%; недержание мочи было выявлено у 82,7 пациенток (стрессовое-32,4%, императивное-21,5%, смешанное- 11,5, затруднения при мочеиспускании- 17,3%); тромбофлебит, варикозная болезнь сосудов нижних конечностей - 39,4%, заболевания эндокринной системы и обмена веществ (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет II типа, ожирение) - 35,4%, опущение органов - 32,3%, заболевания органов дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма, пневмосклероз)- 25,3 %, геморрой- 14,7 %, недержание газов - 9,59 % больных.

Наиболее частыми фоновыми заболеваниями у больных с генитальным пролапсом являются патология опорно-двигательного аппарата, заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной и эндокринной систем. Особо обращает на себя внимание ранее констатированные нарушения положения внутренних органов. Недержание мочи рассматривается нами как сопутствующее заболевание, развивающееся в большинстве случаев, по тем же механизмам, что и генитальный пролапс, хотя в литературе описаны симптомы недержания мочи без признаков генитального пролапса. Следует отметить так же выявляемое при специальном опросе непроизвольное отхождение газов у 29 больных (14,59 %), страдающих генитальным пролапсом, особенно во время сна, хотя в качестве жалобы пациенты этот симптом не выделяли.

Следует отметить, что частота жалоб и увеличение числа симптомов находились в зависимости от длительности заболевания. Длительность заболевания у обследуемых больных к моменту операции варьировала и составила до 5 лет - у 72 больных (35,8%), от 5 до 10 лет - у 89 больных (44,9 %), более 10 лет - у 37 больных (18,7%). Первые признаки развития заболевания 81,7% больных генитальным пролапсом относят к периоду репродуктивного возраста.

При внешнем осмотре у большей части обследованных пациенток были обнаружены признаки врожденной дисплазии соединительной ткани (ВДСТ). Наиболее часто встречались признаки нарушения осанки, плоскостопие, варикозная болезнь, нарушения прикуса, нарушения со стороны органов зрения, признаки гипермобильности суставов. 48,6 % больных генитальным пролапсом имели 5 и более признаков ВДСТ.

При объективном гинекологическом осмотре выявлено: зияние половой щели без натуживания, опущение стенок влагалища с формированием цисто- и ректоцеле у 64 больных (32,3 %), неполное выпадение матки – у 93 больных (46,9%), полное выпадение матки – у 41 (20, 2 %) больных. При влагалищном исследовании наблюдалось расхождение и истончение лобково-копчиковых мышц в области прикрепления к стенкам прямой кишки и наружному сфинктеру, гипермобильность матки у 43%, гипермобильность уретровезикального сегмента у 41,9 %, в 74,3% на стенках влагалища и шейки матки выявлены изъязвления. У 98 % обследованных больных отмечалась резкая болезненность и припухлость в области крестцово-остистой связки. При исследовании функционального состояния мышц леваторов положительный тест наблюдался у 19 больных (9,6%) с I степенью пролапса гениталий. Изучение электрогенеза мышцы поднимающей задний проход позволило предполагать наличие у пациенток с генитальным пролапсом дистрофических процессов как в самой мышце, так и в нервах крестцовых сегментов S2-S4, ее иннервирующих. У 8 пациенток были обнаружены признаки денервации мышцы поднимающей задний проход. При исследовании кожной чувствительности у 18 % больных регистрировалась повышенная чувствительность, особенно слева. У 71,1 % - регистрировалось выраженное снижение чувствительности: из них у 38,7% - симметрично, у 42,4 % больше слева, у 18,9 % - больше справа. Сходные результаты были получены и при исследовании анального и бульбо-кавернозного рефлексов: у 17,7 % больных (34 пациентки) наблюдалось повышение рефлексов с появлением извращенного чувства резкой болезненности или покалывания в области касания; у 67,9 % обследованных женщин с генитальным пролапсом наблюдалось снижение анального и бульбо-кавернозного рефлексов; у 14,4 % больных наблюдалось отсутствие рефлексов. припухлость в областиьных отмечалась резкая болезненность крестцово-остистой связкиое выпадение матки - у генитальный пролапс

Умеренные воспалительные процессы на фоне атрофии слизистой оболочки обнаружены у каждой 3-й больной.

Из лабораторных показателей обращают на себя внимание: недостоверная тенденция к увеличению количества тромбоцитов. У 102 пациенток (52%) количество тромбоцитов составило 425500±5500. Время кровотечения у всех пациенток не выходило за пределы нормальных значений и составило 5,2±0,9 мин. Протромбиновое время (ПВ) составило 12,3±0,3. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) составило 24,3±2,7 с, что так же не выходит за пределы нормальных значений.

Ультрасонографическое исследование позволило исключить из исследования пациенток с опухолевидными образованиями и выявить анатомические особенности положения матки и мочевого пузыря у больных с генитальным пролапсом.

Проведение рентгенологического обследования позвоночника позволило выявить дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений. У каждой пациентки было выявлено как нарушение статики, так и ло­кальные симптомы в различных сочетаниях, оказывающие существенное влияние на осуществление локомоторной функции и поддержание нормального функционального тонуса мышечной и соединительной тканей.

Исследование активных движений в поясничном отделе позвоночника выявило выраженные ограничения активных движений в поясничном отделе позвоночника, особенно, в сагиттальной и горизонтальной плоскостях. Нарушение функционирования крестцово-подвздошного сочленений обнаружено у 59% больных с генитальным пролапсом. Функциональное исследование и мануальное мышечное тестирование мышц позволило выявить изменение тонуса и длины грушевидной и подвздошно-поясничных мышц у 72,7% больных, особенно справа. Сила всех исследованных мышц у больных с генитальным пролапсом значительно снижена, особенно слева. Более всего снижена сила косых мышц живота, грушевидных мышц, диафрагмы. Наличие достаточно выраженного постурального дисбаланса мышц по мнению многих авторов (109,35,36) является серьезным патобиомеханическим нарушением, выступающим в роли пускового механизма изменения статики и как следствие многих пограничных и патологических состояний не только опорно-двигательного аппарата, но и других систем организма.

Исследование состояния сердечно-сосудистой системы позволило выявить повышение артериального давления, выраженное снижение толерантности к физическим нагрузкам, нарушение вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы. 22,7% обследованных больных не могут адаптироваться к изменению параметров внешнего дыхания ( тест с гипервентиляцией), что позволяет отнести их к группе повышенного риска возникновения послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. 57,5 % больных не могут адаптироваться к изменению положения тела, что так же свидетельствует о низких резервах систем обеспечивающих транспорт кислорода к тканям у этих больных. Кроме того, повышение уровня АД в покое и недостаточное вегетативное обеспечение нагрузочных проб свидетельствует об истощении адаптационных реакций, что так же увеличивает риск возникновения различных осложнений в послеоперационном периоде.

Проведение исследования психо-эмоционального состояния свидетельствует, что, в целом, у обследо­ванных больных наблюдается высокий уровень тревожности, имеет место психологическая дезинтеграция.

Таким образом, результаты проведенного исследования больных с генитальным пролапсом перед операцией свидетельствуют о том, что наряду с классическими симптомами генитального пролапса, подтвержденными данными анамнеза, жалоб, объективного гинекологического обследования, данными ультрасонографического исследования у больных с данной патологией выявлено множество симптомов снижения функционирования других органов и систем, оказывающих непосредственное влияние как на течение самого заболевания (поддержание ВБД), так и на общие адаптивные реакции, определяющие качество жизни пациенток. Для обеспечения меньшего риска проведения оперативного вмешательства и повышения эффективности последующей реабилитации необходимо проведение более расширенной предоперационной подготовки, включающей мероприятия по повышению толерантности и максимально возможному восстановлению симметричности тонусно-силовых характеристик мышц региона таза и диафрагмы, подвергающихся травматизации в ходе выполнения оперативного маневра.

К завершению этапа предоперационной функциональной реабилитации было отмечено, что у больных с генитальным пролапсом был создан резерв функциональных возможностей кислородтранспортной системы, мышечной и соединительной тканей перед серьезным оперативным вмешательством. Это выразилось в изменении жалоб больных: особенно, снижения эмоциональной лабильности, мышечных и суставных болей, головных болей, нарушения сна, утомляемости; качественном изменении ощущения тяжести внизу живота, инородного тела в области промежности; уменьшении числа пациенток предъявляющих жалобы: на выпячивание из половых путей на 8,4 %, на частое мочеиспускание на 6,3%, на упускание мочи при физической нагрузке на 5,3 %. При гинекологическом обследовании отмечалось улучшение трофики слизистой влагалища и шейки матки, изменение цвета и влажности слизистой оболочки наружных половых органов и влагалища, только у 36,9% пациенток основной группы перед операцией сохранялась болезненность и припухлость в области крестцово-остистых связок, у 63 больных (49,8%) с I-II степенью пролапса гениталий увеличилась функциональная активность мышцы поднимающей задний проход, что подтвердили электромиографические исследования (рис.1).



К моменту завершения предоперационной функциональной реабилитации улучшилось состояние кожной чувствительности и анального и бульбокавернозного рефлексов. Увеличился объем активных движений в поясничном отделе позвоночника, особенно в сагиттальной и фронтальной плоскостях, достигнуто более симметричное расположение таза, о чем свидетельствовало увеличение симметрии расположения ягодичных складок и объема ягодиц у 14,4 % (18 больных) пациенток основной группы более молодого возраста с лучшими функциональными возможностями по выполнению физической нагрузки и меньшей выраженность дегенеративно-дистрофических процессов. Улучшилось состояние крестцово-подвздошных сочленений о чем свидетельствует снижение почти вдвое количество пациенток с положительными симптомами Гейта, Боннэ. При исследовании симптомов Собразэ и Фергюсона увеличилось число больных выполнивших задание, в том числе с улучшением симптоматики. Улучшилось состояние диафрагмы, о чем свидетельствует увеличение показателей модифицированного теста Стацевой.

К завершению предоперационной функциональной подготовки движения пациенток в области поясницы и таза были безболезненны, но не восстановлены в полном объеме, так как это требует более длительного и интенсивного специального лечения.

К концу предоперационной подготовки удалось добиться выравнивания длины подвздошно-поясничных мышц и снижение их тонуса у 72, 0 % больных с генитальным пролапсом основной группы. Достигнуто выравнивание баланса постуральной и динамической функции мышц пояснично-крестцового региона и живота справа и слева, с передней и задней поверхностей тела больных с генитальным пролапсом, особенно в группе мышц передней брюшной стенки, грушевидной мышце, аддукторах бедра слева, разгибателях спины слева.

Изменение параметров сердечно-сосудистой системы и вегетативной регуляции функции сердечно-сосудистой системы при нагрузочном тестировании к концу предоперационной функциональной подготовки свидетельствовало о снижении АД и ЧСС в состоянии покоя и увеличении толерантности больных к физическим нагрузкам при сбалансированном улучшении вегетативной регуляции выполняемой работы (рис.2): увеличилось количество пациенток с нормальной реакцией на ортостаз и наблюдается превалирование избыточного вегетативного обеспечения над недостаточным, что расценивается как благоприятный признак .

Снижение уровня тревожности и более выраженная динамика изменения реактивной тревожности свидетельствует о положительных изменениях в психо-эмоциональном статусе больных с генитальным пролапсом накануне плановой операции.



Диаграмма № 21 Динамика состояния вегетативного обеспечения малонагрузочных функциональных тестов у больных с генитальным пролапсом к концу предоперационной подготовки

после предоперационной

подготовки до предоперационной подготовки

Таким образом, улучшение функционального состояния тканей области промежности, передней брюшной стенки, поясничного региона, диафрагмы, увеличение переносимости физической нагрузки может свидетельствовать о тенденции к нормализации ВБД, следовательно о снижении роли ВБД как основного патогенетического звена генитального пролапса.

Функциональное состояние пациенток контрольной группы по изучаемым параметрам за период стандартной предоперационной подготовки, длящейся, в среднем, 1,4± 0,8 дня, как и в основной группе, не изменилось по отношению к данным исходного обследования.

Послеоперационные реабилитационные мероприятия начинались в 1-ый день в основной группе и на 2-3 день в контрольной группе. Особенностью послеоперационного периода после реконструктивных операций на промежности является перевод пациентки в положение стоя, минуя положение сидя, во избежание травмирования зоны оперативного вмешательства и увеличения действия ВБД на промежность. В связи с этим основными положениями, в которых находились пациентки основной группы после операции были: на спине, на спине с приподнятым тазом, на боку, на животе, в колено-локтевом положении, в колено-кистевом положении, стоя. В этих же положениях выполнялись занятия по ЛГ. Занятия с больными проводились ежедневно и длились, в зависимости от функционального состояния пациенток от 30 мин. до 90 мин. Завершением периода ранней послеоперационной реабилитации являлась регистрация состоятельности швов на промежности у пациентки и нормальной реакции сердечно-сосудистой системы на ортостатическую пробу у прооперированной больной. Длительность периода ранней послеоперационной реабилитации в основной группе составила 4,3±0,7 дней. Длительность периода ранней послеоперационной реабилитации в контрольной группе составила 5,8±1,0 дней.

Наиболее часто встречаемыми осложнениями в раннем послеоперационном периоде являлись: расхождение швов (3,1%) и гематома подапоневротическая (2,3%).. Наиболее часто осложнения развивалсь у пациенток в возрасте более 65 лет, что связано с сопутствующей патологией больных и возрастными изменениями в организме. Однако, следует отметить, что такие осложнения как тромбоэмболия ветвей легочной артерии (2,7%) и инсульт (1,3%) развились у пациенток только контрольной группы. Частичное расхождение швов требовало расширения объема лечения и составило 4(3.1%) в основной группе и 3(4.1%) в контрольной группе. Симптомы недержания мочи после вмешательства в результате комплексного лечения и реабилитации устранены у 94,9 % пациенток обеих групп.

Исследование уровня функционального состояния и параметров АД и ЧСС больных прооперированных по поводу генитального пролапса уровень артериального давления и ЧСС в состоянии покоя достоверно ниже, чем у больных контрольной группы. у больных основной группы происходит снижение основных параметров гемодинамики в состоянии покоя, особенно АД систолического. А у больных контрольной группы, наоборот – увеличение, особенно ЧСС. Подобное изменение параметров кровообращения свидетельствует о более экономичной реакции организма на проведенное вмешательство в основной группе. Преобладающее увеличение ЧСС над АД сист. в контрольной группе свидетельствует о формировании более затратного, неадекватного механизма гемодинамического обеспечения функций организма. Изучение данных малонагрузочных функциональных тестов свидетельствуют о том, что различия в функциональном состоянии наблюдаются между опытной и контрольной группами уже с первых дней в послеоперационном периоде. А к концу периода ранней реабилитации эти различия еще более усиливаются, т.е. больные основной группы находятся в более высоком функциональном состоянии. Так, в основной группе в начале ранней реабилитации преобладает нарушение вегетативного обеспечения, так же как и в контрольной группе, но по относительному значению нормальное вегетативное обеспечение в основной группе наблюдается у большего числа пациенток. В контрольной группе основная тенденция в регуляции функции сердечно-сосудистой системы не меняется, меняются только относительные величины частоты наблюдения нормальной и нарушенной вегетативной регуляции.

В основной группе наблюдается преобладание избыточной вегетативной регуляции, как в начале, так и в конце периода ранней реабилитации (табл. 4.10), что говорит о напряжении регуляторных процессов. В контрольной группе наблюдается преобладание недостаточной вегетативной регуляции в начале ранней реабилитации, что говорит об истощении регуляторных систем и избыточной – в конце.

Таким образом, изменение параметров функционирования сердечно-сосудистой системы свидетельствуют о преимуществах предлагаемой программы физической реабилитации больных с генитальным пролапсом уже на 4-5 день после проведенного оперативного вмешательства.

Результаты поздней послеоперационной реабилитации свидетельствуют, что проведенные исследования прооперированных больных позволили выявить следующие положительные тенденции в восстановлении состояния пациенток: Наблюдается восстановление чувствительности и рефлекторной активности в области промежности, более выраженное в основной группе. Объем движений в поясничном отделе позвоночника и положение таза к концу периода поздней послеоперационной реабилитации в основной группе сохраняется на уровне, достигнутом в предоперационный период. В контрольной группе объем движений в поясничном отделе позвоночника значимо не отличается от исходных данных в контрольной группе, но появляется «психологическая» скованность и выявляется усугубление асимметрии положения таза и ограничение движений в тазобедренных суставах. Проведение мануального мышечного тестирования выявило лучшее функциональное состояние всех исследуемых мышц, особенно грушевидных и подвздошно-поясничных мышц. При этом, у больных основной группы к концу стационарной реабилитации наблюдается увеличение силы исследуемых мышц, а у больных контрольной группы отмечается достоверное снижение силы ягодичных мышц, грушевидной мышцы, подвздшно-поясничных мышц, что в дальнейшем может явиться основой усугубления механического дисбаланса изучаемого региона с последующим изменением статических, динамических и вегетативно-трофических функций. Значимо повлияло на качество жизни и уверенность пациенток проведение тредмил-тренировки с пациентками основной группы в период поздней послеоперационной реабилитации, достигшим адекватной реакции на ортостатическую пробу, что позволило увеличить толерантность к физическим нагрузкам, расширить объем общей повседневной физической активности, изменить качество жизни больных. Проведенные исследования позволили получить данные о значительном влиянии оперативного вмешательства на кислородную стоимость работы, что позволяет утверждать необходимость проведения аэробной циклической тренировки у больных после оперативного вмешательства. Превалирование низкого и умеренного уровня тревожности у больных основной группы на фоне преобладания высокого уровня тревожности у больных контрольной группы так же свидетельствуют об эффективности предлагаемой программы физической реабилитации больных после реконструктивных операций по поводу генитального пролапса. При этом следует отметить смещение равновесия в сторону реактивной тревожности при низком и умеренном значении показателей и изменение соотношения в пользу личностной тревожности при высоком значении показателей в обеих группах обследованных, что можно расценивать как положительную тенденцию, так как непосредственное реагирование на возникающие раздражители становится более контролируемым.

Результаты гинекологического обследования перед выпиской из стационара свидетельствовали о нормальном течении репаративных процессов в тканях промежности, отсутствии гиперемии и отека слизистой оболочки, гнойных выделений из области шва и влагалища. Швы у прооперированных больных были сняты на 4,1±0,2 сутки в основной группе и на 5,4±0,4 сутки в контрольной группе. К завершению восстановительных мероприятий у всех больных наблюдались самостоятельный стул и мочеиспускание.



Изучение длительности пребывания больных на профильной койке выявило, что длительность пребывания на койке до вмешательства составила 1,7±0,2 к.д. независимо от возраста. В целом, в стационаре больные провели после операции в основной группе 8,8± 1,2 дней и 12,3±1,8 дней в контрольной группе, что так же свидетельствует о преимуществах предлагаемой прог раммы.

ВЫВОДЫ:


  1. Возникновение заболевания пациентки с генитальным пролапсом чаще всего связывали с большим количеством беременностей в анамнезе – 45,5% случаев, с осложненными родами - 59,8 % случаев, с тяжелым физическим трудом - 63,8 % случаев, с малоподвижным образом жизни 6,3 %. У каждой третьей больной имело место сочетание нескольких причин возникновения пролапса гениталий.

  2. Наиболее частыми фоновыми заболеваниями у больных с генитальным пролапсом являются: заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани (дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника и суставов, ревматоидный артрит)- 77,8%, заболевания системы кровообращения (ГБ, ИБС, ИМ в анамнезе, малые аномалии развития сердца) -68,4%; заболевания желудочно-кишечного тракта (хр. гастрит, хр. калькулезный холецистит, язвенная болезнь дв.п. кишки и желудка, синдром раздраженной кишки, хр.панкреатит, грыжи)- 61,7%; заболевания мочевыделительной системы (хр.пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь)- 44,2%; недержание мочи было выявлено у 82,7 пациенток (стрессовое-32,4%, императивное-21,5%, смешанное- 11,5, затруднения при мочеиспускании- 17,3%); тромбофлебит, варикозная болезнь сосудов нижних конечностей - 39,4%, заболевания эндокринной системы и обмена веществ (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет II типа, ожирение) - 35,4%, опущение органов - 32,3%, заболевания органов дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма, пневмосклероз)- 25,3 %, геморрой- 14,7 %, недержание газов - 9,59 % больных.

  3. Большая часть обследованных пациенток с генитальным пролапсом имеет признаки врожденной дисплазии соединительной ткани. Наиболее часто встречались признаки нарушения осанки (77,7%), плоскостопия (45%), варикозной болезни (29,8%), нарушения прикуса (348%), нарушения со стороны органов зрения (293%), признаки гипермобильности суставов (12,%). 48,6 % больных генитальным пролапсом имели 5 и более признаков ВДСТ.

  4. Клиническая картина генитального проляпса наряду с классическими симптомами, подтвержденными данными анамнеза, жалоб, объективного гинекологического обследования, данными ультрасонографического исследования включает: ограничения активных движений в поясничном отделе позвоночника, особенно, в сагиттальной и горизонтальной плоскостях; нарушение функционирования крестцово-подвздошных сочленений; нарушения чувствительности и рефлекторной деятельности в области промежности; изменение тонуса и длины грушевидной и подвздошно-поясничных мышц у 72,7% больных, особенно справа; снижение силы косых мышц живота, грушевидных мышц, диафрагмы; нарушения функции мышцы, поднимающей задний проход с нарушением ее иннервации, трофические нарушения, повышение артериального давления, выраженное снижение толерантности к физическим нагрузкам, нарушение вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы; высокий уровень тревожности, психологическую дезинтеграцию.

  5. Программа физической реабилитации больных с генитальным пролапсом при реконструктивных оперативных вмешательствах должна включать в себя два этапа реабилитационных мероприятий: А). этап предоперационной функциональной подготовки для снижения риска оперативного вмешательства и повышения эффективности последующей реабилитации В).этап послеоперационного функционального восстановления.

  6. Этап дооперационной подготовки, включавший в себя три направления физической реабилитации: дыхательную гимнастику; аэробную низкоинтенсивную циклическую тренировку; комплекс лечебной гимнастики по системе PNF с акцентом на растягивание позволил улучшить вегетативную регуляцию реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку, снизить уровень АД в покое, увеличить объем активных движений в поясничном отделе позвоночника и крестцово-подвздошных сочленениях, увеличить и сбалансировать силу мышц диафрагмы, брюшного пресса, тазового дна, повысить биоэлектрическую активность мышцы поднимающей задний проход, улучшить состояние кожной чувствительности, анального и бульбокавернозного рефлексов, снизить уровень тревоги, что позволило снизить частоту и тяжесть осложнений в раннем послеоперационном периоде и эффективнее провести послеоперационные реабилитационные меропритяия.

  7. Послеоперационная реабилитация, включавшая в себя мероприятия раннего и позднего послеоперационных периодов, решавших задачи восстановления динамического стереотипа дыхания, адекватной вертикализации больных после операции; восстановление кровообращения и вегетативной регуляции повседневной активности, функции травмированных тканей промежности и смежных регионов, нормализации деятельности кишечника, восстановления нормальной функции мочеиспускания и дефекации позволила уменьшить количество дней пребывания на специализированной койке в послеоперационный период при достоверном опережающем улучшении функционального состояния пациенток.

Практические рекомендации.

  1. Этап дооперационной подготовки включает в себя три направления физической реабилитации: дыхательную гимнастику (восстановление динамического стереотипа дыхания, увеличение подвижности диафрагмы, выравнивание внутригрудного и внутрибрюшного давления- активные техники); аэробную низкоинтенсивную циклическую тренировку (увеличение толерантности к физическим нагрузкам) под контролем изменения реакции ЧСС и АД ; комплекс лечебной гимнастики по системе PNF с акцентом на растягивание для коротких диагоналей таза и плеча.

II. Послеоперационная реабилитация раннего послеоперационного периода включает два этапа: ранней послеоперационной реабилитации и поздней послеоперационной реабилитации.

1. Основными задачами ранней послеоперационной реабилитации больных является восстановление динамического стереотипа дыхания (пассивные и активные техники); адекватная вертикализация больных; создание положения разгрузки промежности, восстановление кровообращения и функции травмированных тканей промежности и смежных регионов: тазобедренных суставов, передней брюшной стенки, пояснично-крестцового региона; нормализация деятельности кишечника, восстановление нормальной функции мочеиспускания и дефекации.



2. Поздний послеоперационный период решает задачи увеличения толерантности больных к физическим нагрузкам, закрепления динамического стереотипа дыхания, увеличения силы мышц брюшного пресса, спины, бедер, диафрагмы таза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

  1. Колягин Ю.И., Поляев Б.А., Ерин В.Н, Илюгина Л.Б. К вопросу о комплексной реабилитации больных с люмбалгиями // Журнал Российской Ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. М.: № 1(18), 2006.- с. 17-23.

  2. Кудрявцев М.А., Колягин Ю.И., Илюгина Л.Б. Лечебная гимнастика при лечении дорсопатии поясничного отдела позвоночника // Журнал Российской Ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. М.: № 2(19), 2006.- с. 26-27.

  3. Л.Б.Илюгина, Л.А.Акимова, Г.Е.Иванова, Б.А.Поляев Функциональное тестирование в процессе физической реабилитации больных оперированных по поводу генитального пролапса // Журнал Российской Ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. М.: № 3(20), 2006 - с.38-42.



Каталог: fileadmin -> rsmu -> documents -> science -> uchenii sovet
uchenii sovet -> Динамическая оценка психофизических характеристик в процессе физического воспитания студентов младших курсов 14. 00. 51 восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
uchenii sovet -> Оптимизация вскармливания недоношенных детей на этапах выхаживания 14. 01. 08 Педиатрия
uchenii sovet -> Клинико-психологические особенности детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря 14. 00. 09 педиатрия
uchenii sovet -> Β-казоморфинов-7 в плазме крови детей первого года жизни на разных видах вскармливания, связь с психомоторным развитием 14. 00. 09. педиатрия
uchenii sovet -> Влияние различных видов постинсультной депрессии на восстановление нарушенных функций у больных, перенесших церебральный инсульт 14. 00. 13 нервные болезни
uchenii sovet -> Частота и клинические особенности депрессии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией и дорсопатией 14. 01. 11 Нервные болезни
uchenii sovet -> Умеренные когнитивные нарушения у больных с сосудистым поражением головного мозга 14. 01. 11 нервные болезни
uchenii sovet -> Научное обоснование скрининговых обследований и оздоровительных мероприятий среди детского населения, проживающего на экологически неблагоприятных территориях 14. 00. 07 гигиена 14. 00. 33 общественное здоровье и здравоохранение
uchenii sovet -> «особенности клиники и лечения перинатальной патологии нервной системы у детей первого года жизни» 14. 00. 13 нервные болезни
uchenii sovet -> Аутоиммунные изменения и клинические особенности при симптоматической эпилепсии 14. 00. 13 нервные болезни


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2019
обратиться к администрации

    Главная страница