Левченко И. Ю


ГЛАВА 5 ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ



страница6/17
Дата12.05.2016
Размер1.45 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17
ГЛАВА 5

ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Круг задач, решаемых психологом в психиатрической практи­ке, весьма широк, причем в работе с одним и тем же больным пси­хологическое исследование может быть направлено на решение одновременно нескольких вопросов. Остановимся подробнее на основных задачах психолога в клинике.



§ 1. Нозологическая диагностика

Нозологическая диагностика - определение того, к какой нозо­логической группе и к какому конкретному заболеванию относят­ся имеющиеся у больного изменения психической деятельности и его личности. Отдельным, весьма важным направлением является дифференциальная диагностика, т. е. отграничение одной нозоло­гической единицы от другой, сходной по внешним проявлениям. Диагностическая работа необходима для того, чтобы больной своевременно начал получать лечение, соответствующее его забо­леванию. В связи с успехами в разработке и применении различ­ных лекарственных препаратов проявления психических заболе­ваний стали более стертыми, атипичными, в психиатрической клинике уже редко можно встретиться с «классическими» сим­птомами того или иного заболевания, выделенными ранее психи­атрами. Зачастую начальные проявления психотических рас­стройств настолько напоминают расстройства невротического характера, что даже опытные психиатры испытывают большие трудности в дифференциальной диагностике. Например, началь­ные стадии шизофрении с депрессивными проявлениями и навяз­чивыми состояниями в виде ритуалов поведения трудно отграни­чить от истинно невротических расстройств, вызванных психиче­ской тревогой. Между тем стратегия и тактика терапии в этих случаях принципиально разные; это же касается и прогноза.

Психологическое исследование при решении задач нозологи­ческой диагностики строится на базе системного подхода и на­правлено на экспериментальное выявление и детальное описание патопсихологического синдрома, т.е. относительно устойчивой, целостной совокупности симптомов (нарушений, проявляющихся

в поведении, эмоциональном реагировании и познавательной деятельности больного). Патопсихологический синдром не дается непосредственно в отдельных результатах исследования, он явля­ется итогом анализа и психологической интерпретации получен­ных данных и возможен лишь при целостном, системном анализе симптомов. Именно патопсихологические синдромы позволяют определить нозологическую принадлежность психических рас­стройств, тогда как симптомы могут быть одинаковыми. Напри­мер, такой симптом, как нарушение опосредствованного запоми­нания, встречается как при органическом синдроме, так и при синдроме аспонтанности и в ряде других случаев.

Принцип синдромного анализа в патопсихологической диаг­ностике непосредственно вытекает из системных высших психо­логических функций человеческой личности. Опираясь на этот принцип, психолог анализирует и учитывает не только отдельные результаты, полученные в ходе применения психологических ме­тодик, но и особенности поведения и эмоционального реагирова­ния, абстрагируясь от несущественных, случайных проявлений психической деятельности, устанавливая причинно-следственные связи. Например, с учетом всей экспериментальной ситуации и особенностей деятельности, смоделированной в эксперименте, одни и те же симптомы могут интерпретироваться по-разному (неспособность к выделению существенного при решении мысли­тельной задачи служит первичным симптомом при слабоумии, при выраженных астенических расстройствах она также может быть выявлена экспериментально, но как вторичное нарушение; первичным здесь будет выраженная истощаемость психических процессов).



Отечественные патопсихологи (Б. В. Зейгарник, С. Я. Рубин­штейн, Ю. Ф. Поляков, В. В. Николаева) подчеркивают необходи­мость опоры на деятельностный подход. Это означает, что имен­но анализ всей деятельности больного в ситуации исследования позволяет определить структуру патопсихологического синдрома. Деятельность должна анализироваться с учетом всех ее компонен­тов.

Мотивациопиый компонент деятельности - это то, как больной формулирует для себя, ради чего он выполняет те или иные зада­ния, определяет систему отношений, складывающихся и прояв­ляющихся в психологическом исследовании, - к фону обследова­ния, экспериментатору, отдельным заданиям, результатам их вы­полнения, оценкам психолога и т. п. Наличие нарушений мотивационного компонента деятельности обнаруживается с помощью анализа особенностей эмоционального реагирования больного на ситуацию. Такого рода нарушения в процессе исследования косвенно свидетельствуют о нарушениях мотивации и в обычной деятельности. Так, если во время обследования больной руковод­ствуется внеситуативными настроениями и узколичными мотива­ми, это может указывать на слабость самоконтроля, преобладание интроверсивных или аутистических тенденций, на неспособность к волевой регуляции поведения. Нарушения мотивационного компонента деятельности могут проявляться как в общей актив­ности больного, так и в отдельных познавательных процессах (восприятие, память, мышление и пр.), которые имеют принципи­ально ту же структуру, что и практическая деятельность. Наруше­ния мотивационного компонента деятельности могут проявляться и по-другому - в рассогласовании цели действий и самих дейст­вий. Осознанная цель обеспечивает направленное течение процес­са деятельности, совокупности действий. В патопсихологическом эксперименте цель обычно задается инструкцией к выполнению того или иного задания. При нарушении целенаправленности больные оказываются неспособными к планомерному достиже­нию цели, их действия не согласуются с поставленной целью - ин­струкцией, они как бы забывают о цели, действуют хаотично, без учета условий реализации цели. Нарушения такого рода также относятся к нарушениям мотивационного компонента деятельно­сти.

Операционный компонент деятельности характеризует то, ка­ким образом достигается результат, а также является входом в структуру патопсихологического синдрома. Обнаружение этого аспекта обеспечивается как получением результата (обычно не­правильного), так и анализом процесса выполнения задания. При этом если для получения результата используется количественный подход (выполнил - не выполнил и Vwn.), то для анализа самого процесса деятельности в эксперименте требуется качественный подход, т.е. анализ способов, с помощью которых выполняется задание, выявление факторов, способствующих и препятствую­щих его выполнению, и пр. Высшие психические функции (и пре­жде всего мышление) осуществляются с помощью таких познава­тельных операций, как анализ и синтез, абстрагирование и обоб­щение, сравнение и т. п. В патопсихологии есть два основных па­раметра оценки операционного состава деятельности: обобщен­ность - конкретность и объективность - субъективность. Сочета­ние этих параметров при психических нарушениях иногда стано­вится патопсихологическим. Например, при эпилепсии способ­ность к обобщению снижается, мышление становится грубо кон­кретным, больные оказываются в плену наличной ситуации; и в то же время у них может обнаруживаться эгоцентрический характер мышления, опора на свои ригидные искаженные установки, а не на объективные условия действительности. У больного-шизофре­ника, напротив, при опоре на субъективные установки может от­мечаться высокая степень обобщения, абстрагирования, анализа и синтеза, иногда даже превосходящая средний уровень (искажения уровня обобщения, опора на латентные признаки).

Динамическая характеристика деятельности описывает харак­тер протекания психической деятельности. При психических на­рушениях эта сторона деятельности также может страдать, поэто­му необходим и ее анализ. Нарушения динамической стороны деятельности могут проявляться в повышенной лабильности, чрезмерной переключаемости (например, скачка идей при маниа­кальной фазе маниакально-депрессивного психоза) или в чрез­мерной тугоподвижности, вязкости (при эпилептической болезни, сосудистых нарушениях). Иногда страдает темп деятельности (патологическая замедленность при органических нарушениях или убыстренность при гипоманических состояниях маниакально-депрессивного психоза). Нарушения динамической стороны дея­тельности могут быть следствием повышенной утомляемости, при которой изначально «нормальный» темп деятельности по мере быстро нарастающего утомления резко снижается.

Итак, основными составляющими патопсихологического син­дрома являются особенности:

а) аффективного реагирования, мотивации, системы отноше­ний больного;

б) действий больного при решении познавательной задачи -целенаправленность, способность к контролю, критичность;

в) операционной оснащенности деятельности;

г) протекания деятельности во времени.

Само проведение диагностического и дифференциально-диагностического исследования (программа исследования, стиль поведения экспериментатора и пр.) начинается после анализа ме­дицинской документации и с учетом конкретной диагностической задачи.

В.В.Николаева (1972) определяет стратегию и тактику психо­лога в этих случаях следующим образом.

Прежде всего, необходимо обеспечить условия для проявления диагностически значимых аспектов личности больного. Очень важно подвести больного к тому, что ситуация исследования - это ситуация проверки, оценки его познавательных возможностей, поскольку способность к осознанию диагностической ситуации как субъективно значимой является важной положительной ха­рактеристикой деятельности и личности. Чтобы обеспечить осоз­нание больным значимости исследования для него самого, при общем доброжелательно-нейтральном отношении экспериментатора можно допустить (а иногда это просто необходимо) прямые оценки действий больного, провоцирование переживаний успеха или неуспеха. В зависимости от поведения и реакций больного можно акцентировать его внимание на положительных результа­тах, успокаивать или, наоборот, указывать на ошибки, связывать результаты обследования с дальнейшими жизненными перспекти­вами (выписка из больницы, привлечение к судебной экспертизе и т.п.). Эффективен прием модификации какого-либо эксперимен­тального задания по типу методики «Уровень притязаний». В этом случае экспериментатор просит больного перед выполнени­ем какого-либо задания самого определить, справится он с ним или нет, за какое время и т. п. По ходу работы можно искусствен­но создавать ситуацию успеха или неуспеха («Время вышло, а вы не выполнили задания»). Разумеется, эти и другие подобные приемы не могут быть самоцелью и не должны нарушать принци­пов медицинской этики и деонтологии.

При исследовании особенностей личности больного с помо­щью проективных методик необходима иная тактика - здесь, на­против, нужно снизить субъективную значимость ситуации, что­бы обеспечить более свободное проявление личностных черт. При применении таких методик не стоит говорить больному о том, что исследуется его личность, поскольку это вызовет сопротивление, защитное поведение. Чаще всего в этих случаях экспериментатор либо предъявляет задание без каких-либо (кроме инструкции) комментариев или, если больной проявляет интерес к цели зада­ния («А зачем это?»), говорит, что исследует воображение, речь и т.д. Важно подчеркнуть, что в данном задании нет правильных и неправильных ответов.

Подбор экспериментальных методик, составление программы исследования, выбор порядка предъявляемых методик также тре­буют от психолога активности и творческого подхода. Програм­ма исследования после ознакомления с медицинской документа­цией и в дальнейшем, уже при встрече с больным, уточняется в зависимости от его реакций, поведения, результатов выполненных заданий. Коррекция программы «на ходу» также необходима, чтобы не оказаться «в плену» исходной гипотезы (предлагаемого клиницистами диагноза) - она необязательно подтвердится в ходе психологического исследования; достаточно часто наблюдаются расхождения между клинической картиной заболевания и особен­ностями психической деятельности и личности, выявляемыми в экспериментально-психологическом исследовании.

Выбор конкретных методик строится с учетом такой особенно­сти психической функции, как их системность. С одной стороны, фактически не существует какой-либо методики, исследующей только память, только мышление и т. д. Можно говорить лишь о том, что та или иная методика преимущественно исследует память (но также и речь, и восприятие, и др.) или мышление (но также и память, и внимание, и др.). С другой стороны, системная природа психики проявляется и в том, что один и тот же дефект может обна­руживаться при выполнении самых различных проб (например, ис­кажение мышления, опора на латентные признаки могут проявить­ся и при исследовании мышления методикой «Классификация предметов», и при исследовании опосредованного запоминания методикой «Пиктограммы»). Бывает, что дефект обнаруживается лишь при выполнении какого-то одного задания и больше нигде.

Все это определяет объем используемой системы методик. Он не должен быть слишком мал, так как применяемые методики мо­гут оказаться нечувствительными к какому-либо психическому нарушению. Этот объем не должен быть и слишком велик, чтобы не дублировать полученные результаты и не перегружать больно­го. Одно из основных правил состоит в том, что для определения состояния отдельных психических функций ни в коей мере нельзя ограничиваться какой-то одной методикой («на память», «на мышление»). Лишь анализ результатов исследования по ряду ме­тодик дает возможность сгладить посторонние влияния и охарак­теризовать психическую функцию.

Большое значение имеет и порядок предъявления методик. Обычно вначале, после беседы, дают относительно несложные и нейтральные задания, так как на этом этапе еще идет установление контакта с больным. Начинать исследования с проективных мето­дик рискованно, зачастую это вызывает резко негативную реакцию.

Данные диагностического обследования оформляются в виде заключения, в котором дается психологическая квалификация структуры психического расстройства, описывается патопсихоло­гический синдром. Необходимо помнить, что собственно нозоло­гическая диагностика в компетенцию психолога не входит, он не имеет права ставить клинический диагноз, его задача - выделить типичный для данного случая синдром психических нарушений и его ведущие радикалы. Интерпретация полученных данных, на ос­нове которой формируется заключение, должна учитывать сле­дующее:

1) оценка отдельного симптома производится с учетом состоя­ния больного в целом (например, снижение продуктивности за­поминания может быть свидетельством как нарушений мнестической деятельности, так и депрессивного состояния);

2) при оценке симптома учитывается взаимодействие экспери­ментатора и больного (например, трудности концентрации вни­мания при стрессогенной тактике поведения экспериментатора и при поддерживающей тактике указывают на резкую природу на­рушений);

3) оценки результатов по отдельным методикам обязательно должны сопоставляться и увязываться с оценкой целостного кон­текста всех проб. Единичные случаи проявления патопсихологи­ческих симптомов (например, снижение уровня обобщения) в ди­агностическом плане менее достоверны;

4) важно не только выявить структуру нарушений психической деятельности больного, но и определить сохранные функции и компенсаторные возможности.

В целом при подготовке заключения можно выделить несколь­ко этапов:

1. Анализ и обобщение фактов, характеризующих эмоциональ­ное состояние больного и его динамику в ходе эксперимента (при этом следует обратить внимание на характер медикаментозного лечения, так как оно может изменить эмоциональное состояние; иногда психологическое исследование проводится на фоне времен­ной отмены препаратов). Оцениваются эмоциональная устойчи­вость больного, богатство эмоциональных проявлений, контакт­ность в общении с психологом, наличие чувства дистанции по от­ношению к психологу, проявление агрессивных тенденций и т. д.

2. Оценка мотивированности больного в эксперименте, на­правленном на выполнение заданий. Здесь следует обратить вни­мание на то, осознавалась ли ситуация исследования как направ­ленная на проверку способностей и в какой степени эта субъек­тивная значимость регулировала деятельность больного. Важно фиксировать «выходы» из ситуации (когда больной отвлекается от работы, начинает беседовать на посторонние темы), эмоцио­нальные реакции на оценку, интерес больного к оценке собствен­ных действий и своего состояния в целом.

3. Сопоставительный анализ результатов, полученных по ка­ждой из методик и по исследованию в целом, выявление нару­шенных компонентов деятельности, основных радикалов, обу­словливающих те или иные симптомы психических нарушений. На этом этапе осуществляется выявление индивидуальной структуры нарушений и ее сопоставление с образцами, патопси­хологическими синдромами, характерными для той или иной нозологической группы. При дифференциальной диагностике используется опора на дифференциально-диагностические кри­терии, т.е. на те характеристики, которые позволяют разграни­чить два схожих синдрома. Например, при шизофрении и пси­хических нарушениях вследствие воспалительных заболеваний ЦНС патопсихологические синдромы могут быть очень схожи­ми, но будет и надежный дифференциально-диагностический

критерий - наличие истощаемости психических процессов при органических нарушениях.

Такая стратегия работы позволяет психологу достаточно ус­пешно участвовать в нозологической диагностике.

§ 2. Психиатрическая экспертиза

Психические расстройства могут привести к тому, что больной оказывается не способным выполнять свои социальные обязанно­сти, адекватно вести себя в социальной среде, нести ответствен­ность за собственные поступки. Для правового регулирования и оценки возможностей человека в этом отношении необходима экспертиза его состояния (судебная, трудовая, воинская). Роль психолога в проведении экспертизы очень велика. Спецификой работы является то, что психолог помимо профессиональной под­готовки должен обладать знаниями основных нормативных до­кументов, регламентирующих экспертные вопросы.

Во всех видах экспертной работы психолог решает общие за­дачи (диагностика и дифференциальная диагностика, выявление структуры психических нарушений, симуляции и диссимуляции и т. д.), но в каждом виде экспертизы есть и своя специфика.

Так, в воинской экспертизе психолог чаще всего выясняет сте­пень и особенности умственного недоразвития, оценивает состоя­ние больных, у которых психопатологические проявления впер­вые обнаружены во время прохождения воинской службы, выяв­ляет установленные формы поведения (например, симуляцию при попытках уклонения от военной службы).

В судебной экспертизе психолог решает вопросы о степени вы­раженности психических нарушений, изменениях личности, уров­не умственного развития, особенностях реагирования в ситуациях эмоционального напряжения, связи обнаруженных психических нарушений с характером содеянного.

При рассмотрении вопросов трудовой (а точнее, медико-социальной) экспертизы психолог уточняет структуру дефекта, характер внутренней картины болезни, обращает особое внима­ние на сохранные стороны психической деятельности. В соответ­ствии с современным пониманием инвалидности не только как снижения трудоспособности, но и как ограничения жизнедеятель­ности в сферах самообслуживания, передвижения, ориентировки, общения, контроля за поведением, обучения и трудовой деятель­ности психолог принимает участие в оценке этих ограничений.

Участвуя в работе медико-социальных экспертных комиссий (МСЭК) и бюро медико-социальной экспертизы, психолог помо­гает в составлении индивидуальных программ реабилитации. Ещеодна из важнейших задач - выявление симуляции и диссимуляции (г. е. имитация болезненного состояния, чтобы получить группу инвалидности, и преуменьшение болезненной симптоматики с це­лью отказа от инвалидности или смены профессии).

Психологическое исследование в экспертизе имеет свою специ­фику. Если в психиатрии данные экспериментально-психоло­гического исследования главным образом помогают уточнить ди­агноз или оценить эффективность терапии, то в экспертной работе перед психологом стоит более широкий круг задач. С одной сторо­ны, больной обычно заинтересован в результатах экспертизы, с другой - сам факт экспертизы может вызвать у человека разнооб­разные эмоциональные реакции. Все это как бы затемняет картину, затрудняет квалификацию нарушений, поэтому для правильного экспертного решения необходимо очень внимательно изучить осо­бенности познавательной и эмоциональной сферы, определить ха­рактер активности и направленности личности, ее социально-трудовых установок, ценностных ориентации, иерархии мотивов.

Особое место в любой психиатрической экспертизе занимает проблема выявления диссимуляции и отграничения ее от некри­тичности и восстановления критичности к своему состоянию. Больные, диссимулирующие свое состояние, и больные с появ­ляющейся критичностью по внешнему поведению могут быть по­хожи - они признают тот факт, что раньше были больны, строят планы на будущее. Но если больные с появляющейся истинной критичностью в экспериментально-психологическом исследова­нии стараются проявить максимум своих возможностей и одно­временно достаточно адекватно их оценивают, то диссимули­рующие больные стремятся обесценить исследование, проявляют недовольство по поводу его назначения, работают неохотно. Не­критичные больные могут послушно выполнять эксперименталь­ные задания, но при этом оценивать результаты и свои возможно­сти в целом неадекватно (например, юноша 17 лет, поступивший в клинику с диагнозом «шизофрения, шубообразная форма» для определения трудовых рекомендаций, в ходе психологического исследования которого выявились грубые нарушения мотивационной стороны деятельности, настаивает на поступлении в Ака­демию управления: «Хочу быть начальником»),

В психиатрической практике диссимуляция может сочетаться как с частичной критикой своего состояния, когда больной стре­мится к более успешной социальной адаптации (например, сня­тию группы инвалидности), так и с некритичностью, когда паци­ент преуменьшает болезненную симптоматику, например по бре­довым мотивам (выписаться из больницы, чтобы отомстить обид­чику).

Участие психолога в своевременном распознавании диссимуляции экспертных больных очень важно, так как неправильная оценка состояния ведет к ошибкам в экспертизе, а кроме того, может принести вред самому больному или окружающим. Не ме­нее важно и распознавание симуляции, встречающейся при судеб­ной, трудовой и воинской экспертизах.

Проведение психологического исследования в экспертной практике имеет свою специфику.

Здесь очень большую роль играют наблюдение за поведением больного, оценка его старательности, быстроты вовлечения в рабо­ту, отношение к ошибкам, реакция на успех и неуспех (например, при грубых формах симуляции больной после похвалы может быть недоволен и резко снижает продуктивность в дальнейшем).

Поскольку в экспертной практике почти всегда существует специфическое отношение больного к факту исследования, то од­ной из целей психологического эксперимента является выявление самого факта предвзятого отношения (установочное поведение), а также выяснение нарушений, которыми вызвана такая установка. Так, в воинской экспертизе нередки случаи, когда у юношей, «симулирующих» психическое заболевание, чтобы получить ос­вобождение от воинской службы, действительно обнаруживались серьезные психические расстройства.

Существуют определенные приемы и показатели, помогающие получать достоверные данные о больном. В частности, важным показателем является степень целенаправленности и устойчивости установки экспертного больного во время эксперимента. Чем бо­лее гибка тактика больного, чем тоньше он реагирует на нюансы поведения экспериментатора в ходе исследования («подстраи­вается» под него), тем более сохранна его психика. И наоборот, чем жестче установки, чем единообразнее реакции и демонстри­руемые нарушения, чем больше больной проявляет удовлетворе­ние, слыша негативную оценку своих результатов, тем более он снижен в интеллектуальном и личностном плане.

Что касается самой процедуры экспертного исследования, то она тоже имеет ряд особенностей.

Во-первых, если при обычном диагностическом исследовании вначале предъявляются относительно простые и нейтральные за­дания (запоминание слов, счет в уме), то в данном случае целесо­образно начинать с более трудных заданий. В результате иногда при наличии установочного поведения больной хорошо выполня­ет трудные пробы, а следующие за ними более простые делает на­рочно неверно.

Во-вторых, для выявления истинного уровня психических рас­стройств бывает уместно изменить мотивировку задания (мыслительная проба подается как проба на утомляемость или воспри­ятие), а следовательно, как бы «притупить бдительность» больно­го.

В-третьих, необходимо сопоставить поведение больного в бе­седе, уровень его ориентировки в окружающей обстановке с ре­альными результатами эксперимента - при симуляции агравации (изначальное усиление имеющихся симптомов) может обнару­житься значительная разница. В этом же направлении необходи­мо анализировать и жалобы больного.

При анализе способностей больного к трудовой деятельности внимание следует обратить на способность к самоконтролю, к длительной целенаправленной деятельности, устойчивость уровня умственной работоспособности. Непременное условие правиль­ной экспертизы ограничений в сфере трудовой деятельности -учет прошлого опыта, сохранности профессиональных навыков, поскольку нередко бывает так, что больной в непривычной для себя экспериментальной ситуации показывает низкие результаты, а в профессиональной деятельности достаточно успешен, так как многие его действия благодаря опыту автоматизировались и по­этому не распались.

Что касается программы исследования, подбора методик, то они осуществляются с учетом данных не только медицинского характера, но и социально-профессионального (квалификация, профессия, социально-бытовые условия его жизни). Такого рода информация собирается при изучении документации, а также во время бесед врача с больным и его родственниками. Полученная информация помогает сориентироваться в установках больного, определить тип внутренней картины болезни и прогнозировать его поведение.

Так, например, при медико-социальной экспертизе эксперимен­тальные задания подбираются с учетом профессиональной деятель­ности больного с целью моделирования этой деятельности: если его работа проходила в тесном контакте с людьми, то помимо выявле­ния сохранности профессионально значимых качеств (например, памяти) важно выявить и сохранность социально-психологических навыков, характер реагирования в стрессовых ситуациях, особен­ности мотивации и критики к состоянию и т. п.

В экспертном заключении психолога одним из ключевых мо­ментов является оценка поведения больного и его личностного отношения к факту экспертизы.

Эта оценка строится на соотнесении результатов эксперимен­тально-психологического исследования с жалобами и поведением. Кроме того, большую роль может сыграть анализ результатов про­ективных тестов и опросников, описывающих мотивационную сферу, характерологические особенности больного. Так, например, больной может предъявлять множество жалоб на пониженный фон настроения, отсутствие интереса к жизни, подавленность, а проек­тивные тесты (при выполнении которых больному трудно «изобретать» патологические симптомы, поскольку для него цель работы не определена) и опросники представят личность активную, с ригидными установками и выраженной мотивацией к достиже­нию цели. Такое расхождение будет наталкивать на мысль о нали­чии установочного поведения в ситуации экспертизы.

При проведении экспериментально-психологического обсле­дования в ходе экспертизы оценка результатов должна помочь ответить на конкретный экспертный вопрос (вменяем или невме­няем больной; способен к несению воинской службы или нет; имеются ли ограничения жизнедеятельности, в каких сферах и в какой степени выраженности). При этом окончательное решение принимается коллегиально.

§ 3. Установление особенностей и динамики психического состояния больных

Психологическое исследование помимо решения дифференци­ально-диагностических и экспертных вопросов может использо­ваться для более точной квалификации индивидуальных особен­ностей и динамики состояния больного, оценки эффективности терапии и прогноза. Эти вопросы решаются в рамках установле­ния функционального диагноза, роль психолога при этом чрезвы­чайно велика.

В психиатрии функциональный диагноз понимается как со­стоящий из трех частей - клинического, психологического и соци­ального. Актуальность разработки проблемы функционального диагноза определяется развитием реабилитационного направле­ния в работе с больными и инвалидами. Реабилитация - деятель­ность, направленная на максимально полное возвращение боль­ного человека к обычной жизни; это понятие гораздо шире, чем излечение. Дело в том, что не всегда возможно полное излечение от нервно-психических заболеваний; ремиссии чередуются с обо­стрениями, некоторые патологические симптомы остаются на всю жизнь. В то же время даже при неполном излечении человек в большей или меньшей степени может быть интегрирован в соци­альную среду - иметь семью, заниматься посильной трудовой дея­тельностью, удовлетворять свои социальные и культурные по­требности. Для реализации этих целей одного установления кли­нического диагноза, пусть даже очень точного и полного, недостаточно. Особенно важно реабилитационное направление рабо­ты в отношении детей, подростков, лиц молодого возраста.

При реабилитационном подходе важно знать не только нозо­логический и синдромальный диагноз, но и то, у какой личности и в каких микросоциальных условиях протекает заболевание. Функциональный диагноз помогает определить так называемый реабилитационный потенциал больного, т.е. комплекс биологи­ческих и психологических характеристик человека, а также социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной мере реа­лизовать его потенциальные способности. Понятно, что одно и то же психическое расстройство может встречаться у людей совер­шенно разных как по личностным особенностям, так и по услови­ям социальной микросреды (семейной, производственной); соот­ветственно и реабилитационный потенциал у них будет разный.

Установление функционального диагноза необходимо для бо­лее точного индивидуального прогноза лечения заболевания, а также эффективности социотерапевтических и трудотерапевтических мероприятий, определения конкретных путей реабилитации больного.

Деятельность психолога, участвующего в постановке функ­ционального диагноза, имеет важные особенности, отличающие ее от экспертной работы или от установления нозологического диагноза.

Во-первых, объектом диагностики в этом случае является не больной как таковой, а человек с совокупностью всех социальных связей и отношений. Эта совокупность связей и отношений, «социальная ситуация развития», по Л. С. Выготскому, подлежит тщательному изучению. Таким образом, основными составляю­щими при функциональной диагностике являются:

пациент с присущими ему особенностями Личности (сохран­ными и измененными в ходе болезни) - направленностью лично­сти, самооценкой, внутренней картиной болезни, структурой цен­ностных ориентации и пр.;

ближайшее социальное окружение (до заболевания и в ходе за­болевания) - социально-психологический климат в семье и на производстве;

тип семьи (солидарная, псевдосолидарная, распадающаяся и пр.);

существование гипер- или гипоопеки, эмоционального отвер­жения;

наличие круга неформального общения.

Следовательно, психолог должен не только работать с боль­ным, но и познакомиться с членами его семьи, коллегами по ра­боте, друзьями. Особенно важно провести точную диагностику внутрисемейных отношений, для чего можно использовать метод беседы, а также различные социальные опросники.

Во-вторых, при установлении функционального диагноза очень важна подробная характеристика психической деятельно­сти больного, в которой особое внимание следует обратить на сохранные звенья деятельности и компенсаторные ресурсы боль­ного, в том числе и на те приемы компенсации, которые он выра­ботал самостоятельно (например, расстройства целенаправленно­сти он компенсирует подробнейшим письменным планированием или поддержанием чрезвычайно жесткого распорядка дня).

При установлении функционального диагноза психолог может принять участие и в решении более частных вопросов. К ним от­носятся следующие:

1. Характеристика психического состояния для получения до­полнительных данных о течении заболевания с целью индивидуа­лизации терапевтического процесса. В этом случае исследование делает акцент на изучении личности больного - преморбидных особенностях и изменении в ходе болезни. Необходимо изучить интересы и склонности больного, его увлечения, систему ценно­стей, характер эмоционального реагирования на различные си­туации и т. п. Знание этих особенностей важно для коррекции те­рапевтического процесса, создания адекватной «терапевтической среды», выбора правильного подхода в психотерапии, трудотера­пии (понятно, например, что нецелесообразно предлагать клеить коробочки и конверты для лекарств больному, увлеченному изо­бразительным искусством и отличающемуся высокой самооцен­кой). Для такого рода диагностики в исследование вносят био­графический метод, т. е. анализ жизненного пути больного, раз­нообразные опросники.

2. Характеристика психического состояния для определения прогноза трудоспособности, установление «качества» ремиссии. В этом случае необходимо делать акцент на изучении познаватель­ной деятельности с обязательным определением уровня обучае­мости. Это важно для правильной профессиональной ориентации больного, решения вопроса о необходимости смены профессио­нальной деятельности, а также для решения вопроса о том, может ли больной трудиться на обычном производстве или только в ус­ловиях лечебно-трудовых мастерских (как, например, при шизо­френическом дефекте). Решение вопросов, связанных с трудовым устройством больных, требует и исследования особенностей лич­ности. При этом в первую очередь нужно выяснить характер ве­дущей мотивации и степень сохранности трудовых установок. Кроме того, поскольку семья во многом определяет возможности социальной (в частности, трудовой) адаптации, важен и анализ взаимоотношений в семье, выявление благоприятных и негатив­ных для больного моментов. Для определения прогноза трудо­способности психолог ведет работу в стационаре, но не только в кабинетных условиях, а и непосредственно в лечебно-трудовых мастерских (ЛТМ), в условиях естественного эксперимента. Его создатель Е. Ф. Лазурский подчеркивал, что естественный экспе­римент позволяет обнаружить многие индивидуальные особенно­сти человека, в том числе и профессионально значимые - быстро­ту и координацию движений, способность к выработке навыков, отношение к разным видам труда. Поэтому естественный экспе­римент в условиях ЛТМ для выработки прогноза трудоспособно­сти и определения эффективности трудотерапии рекомендуется как один из центральных. Выделяется несколько этапов данного эксперимента:

подготовка (ознакомление психолога с цехами, особенностями технологического процесса, психологическими требованиями к тому или иному виду деятельности);

ознакомительное посещение цеха больными; начало работы в цехе (обращается внимание на то, к чему больной проявляет интерес, насколько он активен, как усваивает объяснение мастера и т. д.);

анализ взаимоотношений в ходе совместной работы с другими пациентами, техническим и медицинским персоналом;

анализ производственного обучения, особенно больных моло­дого возраста, не имеющих опыта профессиональной деятельно­сти;

общее наблюдение за поведением больного в процессе работы (понимание инструкций, наличие целенаправленности, усидчиво­сти, мотивации к труду, самостоятельности, активности, способ­ности к планированию и т. п.).

Такой эксперимент позволяет подобрать наиболее адекватные формы трудовой занятости (элементарный труд или более слож­ные трудовые действия), изменить их в соответствии с изменив­шимся состоянием, что обеспечивает максимальный успех трудо­терапии. Кроме того, он позволяет, проследив за динамикой со­стояния, сделать трудовой прогноз. Наконец больным молодого возраста при ЛТМ при индивидуализированном подборе труда удается овладеть рядом неспецифических, но важных трудовых навыков и качеств.

Экспериментально-психологические исследования в условиях ЛТМ дополняют клинические представления о больном, объекти­визируют динамику психической деятельности в ходе трудотера­пии, способствуют построению полной и адекватной реабилита­ционной программы как в условиях стационара, так и после вы-

писки, позволяют оценить «качество» ремиссии - насколько ре­миссия заболевания определяет общую продуктивность деятель­ности больного.

В рамках установления функционального диагноза психолог помимо диагностической и экспертной работы участвует в реше­нии следующих вопросов.



Оценка динамики психического состояния в ходе терапии

Результаты комплексной терапевтической работы с больным находят свое отражение и в результатах экспериментально-психологического исследования. Для оценки эффективности те­рапии в психологическом исследовании максимальное внимание уделяется тем психологическим особенностям, которые наиболее изменчивы и чувствительны к терапевтическому воздействию. Это, прежде всего, эмоциональное состояние больного, личностные параметры деятельности (критичность, самооценка), ряд характе­ристик познавательной деятельности (темп, продуктивность, ди­намика умственной работоспособности и пр.).

Но, кроме того, важно оценить и наличие динамики наиболее устойчивых к терапии сторон психической деятельности, напри­мер мыслительных процессов.

Соответственно программа исследования строится таким об­разом, чтобы оценить динамику как наиболее чувствительных к терапии, так и наиболее резистентных сторон психики.

Специфика работы психолога по оценке динамики состояния заключается в том, что исследование проводится многократно, на разных этапах терапии. Программа исследования строится с уче­том ряда требований:

используемые методики должны быть одинаковой сложности, но разного конкретного содержания, чтобы избежать «зазубри­вания» ответов в ходе многократной работы больного с одной и той же методикой;

необходима количественная оценка ряда показателей в целях наибольшей наглядности и объективизации изменений.

Если при нозологической диагностике психолог выявляет па­топсихологические синдромы, используя преимущественно качест­венный анализ, то в данном случае, когда нозологическая принад­лежность заболевания не является предметом изучения, большую роль начинает играть количественная оценка изменений. Такая оценка может применяться к состоянию отдельных психических функций - памяти, внимания, восприятия, темпа психической дея­тельности и пр. (количество воспроизведенных слов, скорость вос­приятия, скорость выполнения той или иной пробы, разнообразные коэффициенты и индексы, дающие количественное выражение со­четания скорости и качества работы). Количественное выражение могут находить и некоторые важные личностные особенности, вы­явленные с помощью тестов и опросников, построенных по прин­ципу балльной оценки (уровень тревожности по шкале Спилбергера-Ханина; величина отклонений от аутогенной нормы в цветовом тесте Люшера; многие личностные особенности в многофакторных опросниках типа MMPI или теста Кеттела и т. п.).



Характеристика структуры нарушений

Иногда психологу приходится определять структуру наруше­ний психики вне зависимости от дифференциально-диагности­ческих или экспертных задач, когда речь идет о новых или мало­изученных формах заболеваний: исследование особенностей пси­хической деятельности при хронических интоксикациях разного рода (когда наблюдаются даже психологические симптомы); у людей, занятых на работе с профессиональной вредностью, и т. п. Так, например, в Международной классификации болезней лишь относительно недавно появился синдром посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), т. е. нарушений психики, вы­званных переживаниями, выходящими за пределы обычного че­ловеческого опыта (катастрофы, войны, стихийные бедствия), хо­тя такие больные встречались в клиниках всегда. Соответственно психологическое исследование подобных больных должно быть направленно, прежде всего, на получение максимально полной ин­формации об особенностях психики (характеристики познава­тельных функций и личности), а также на описание сохранных звеньев психической деятельности.



Классификации нарушений психики при соматических заболеваниях

Нарушения психики имеют место не только при нервно-психических заболеваниях, они встречаются при чисто соматиче­ских заболеваниях (внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и др.), не говоря уже о психосоматических болезнях, при которых нормальная жизнедеятельность организма человека на­рушается из-за воздействия психического фактора (психотравмы, специфические личностные особенности). Один из ведущих отече­ственных специалистов в области взаимоотношений психического и соматического факторов В.В.Николаева выделяет два основ­ных аспекта этой проблемы - роль психического фактора в про­исхождении соматических заболеваний и влияние соматического состояния на психику. Практическая деятельность психолога в клинике может затрагивать оба аспекта.

Выявление роли психического фактора в происхождении того или иного соматического заболевания помогает врачам подобрать наиболее адекватные методы лечения, определить конкретные формы и пути психотерапевтического воздействия. Уточнение пси­хологом особенностей личности человека, «психологической кан­вы» его жизни (т. е. его переживаний, внутренних конфликтов, про­блем) помогает врачу реализовать принцип «лечить не болезнь, а больного», и нередко именно коррекция психического состояния приводит к улучшению физического здоровья. Это направление деятельности психолога становится все более актуальным, по­скольку число заболеваний, причисляемых к психосоматическим, постоянно растет. Если раньше к таким заболеваниям относили язвенную болезнь желудка, некоторые виды аллергии, то теперь все чаще говорят о психогенной природе радикулитов, мигрени, брон­хиальной астмы и многих других заболеваний, вплоть до злокаче­ственных опухолей.

Решение этой задачи осуществляется с помощью метода беседы (причем беседы ведутся неоднократно в течение длительного вре­мени), а также разнообразных методик исследования личности.

Определение характера влияния соматической болезни на пси­хику также является очень важной задачей. Выделяют два вида патогенного влияния:

I) соматогенный (воздействие интоксика­ции на ЦНС), который чаще всего выражается в астенических проявлениях;

2) психогенный (шоковая реакция личности на забо­левание, формирование неадекватной внутренней картины болез­ни). Второй вид более распространен.

Таким образом, соматическое заболевание может приводить к нарушению как познавательной деятельности, так и личности, и своевременное выявление этих нарушений психологом дает воз­можность их коррекции.

В области познавательной деятельности больного необходимо уточнить характер нарушений умственной работоспособности, квалифицировать особенности астенического синдрома. При ряде заболеваний возможны более редкие виды нарушений (например, деменция у больных с заболеваниями почек, задержка психиче­ского развития у детей с врожденными пороками сердца и т. д.).

При исследовании личностных особенностей большое внима­ние уделяется анализу внутренней картины болезни, так как адек­ватная внутренняя картина болезни - залог активности больного в терапевтическом процессе, его готовности к сотрудничеству с врачом. Иногда наблюдаются особо острые личностные реакции, требующие срочной помощи психиатра или психолога. Так, на­пример, после пересадки органов может произойти личностная дезинтеграция - больному мужчине кажется, что ему пересадили женское сердце, и он начинает ощущать в себе женские черты личности. Хронические соматические заболевания у подростков часто приводят к формированию ипохондрического типа ВКБ; заболевания в детском возрасте нередко становятся причиной па­тологического формирования личности.

При выявлении тех или иных особенностей личности сомати­ческих больных используются традиционные методы. Необходи­мо лишь подчеркнуть, что хотя этические нормы во взаимоотно­шениях с пациентом психолог обязан соблюдать всегда, но особо бережным и корректным он должен быть по отношению к людям с неизлечимыми, смертельными заболеваниями. Даже чисто диаг­ностическая работа с ними обязательно должна иметь психотера­певтический заряд.

Рекомендуемая литература



Зейгарник Б. В. Патопсихология. - М., 1988.

Дополнительная литература



Коган В. М. Принципы и методы психологического обследова­ния в практике врачебно-трудовой экспертизы. - М., 1967.


Каталог: book -> medical psychology
medical psychology -> Психосоциальная аддиктология
medical psychology -> Аномалии личности
medical psychology -> Менделевич В. Д. Клиническая (медицинская) психология
medical psychology -> Нормальная нейропсихология
medical psychology -> А. В. Полин Медицинская психология. Полный курс
medical psychology -> Принципы построения патопсихологического исследования
medical psychology -> 4 Раздел 1 7 психические расстройства, осложняющие соматические заболевания 7
medical psychology -> Справочник врача (2002 г.) Содержание Нервные болезни Амиотрофический боковой склероз Апраксия Арахноидит Атаксия
medical psychology -> Условия, определяющие возрастное своеобразие психогенных расстройств роль возрастного фактора


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2019
обратиться к администрации

    Главная страница