ГЛАВА 6 ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Психические нарушения могут быть объяснены взаимным влиянием генетических, органических, социальных, психогенных факторов.

Перечисленные факторы традиционно считаются причинами психических заболеваний. Они взаимодействуют между собой в любом человеке, в каждой фазе его жизни (так называемые про­блемы фазы).

Нарушения нервно-психической сферы, которые отмечаются при всех психических заболеваниях, представляют собой сочета­ния расстройств биологического и психического созревания.

Понимание и изучение возрастных особенностей психических заболеваний у детей и подростков основано на эволюционно-динамическом (онтогенетическом) подходе и принципе единства биологического и социального в человеке.

Единство биологического и социального в процессе формиро­вания человека как существа общественного происходит за счет непрерывного взаимодействия преимущественно социально-психических явлений (содержательная сторона сознания, высшие свойства личности, характер, некоторые бессознательные явле­ния) с природно-психическими (темперамент, инстинкт, элемен­тарные влечения, потребности и чувства, уровень психической активности и др.).

Природно-психическое (по В. В. Ковалеву) в человеке тесно связано с нейрофизиологическими (биологическими) механизма­ми. Однако в процессе эволюции человека ведущую роль играют социально-психические явления.

Между собственно биологическим (в том числе и специфиче­ской для человека высшей нервной деятельностью) и социально-психическим в единой психике человека как переходное образо­вание сохраняется природно-психическое.

В онтогенезе человека происходят замещение и поглощение биологического и связанного с ним природно-психического социально-психическим. В этом заключается общая закономерность психического онтогенеза.

Так, у детей раннего возраста преобладают потребности в еде, сне, связанные с инстинктами⁴, примитивные эмоции удовлетво­рения и неудовлетворения, малодифференцированные проявления темперамента; с возрастом они постепенно оттесняются и погло­щаются социально- психическими.

Переход от низшего к высшему составляет основное направле­ние в развитии психики человека. Основной движущей силой пе­рехода ребенка на более высокие ступени его психического разви­тия является его (ребенка) контакт с непрерывно усложняющими­ся условиями социального окружения.

Данная закономерность взаимоотношения биологического и социального в человеке сохраняется и в условиях психической бо­лезни, последняя вносит значительные изменения в это взаимоот­ношение.

В условиях психической болезни происходит сдвиг субордина­ционных отношений между природно-психическим и социально-психическим с более ярким проявлением и усилением природно-психических явлений.

Подобный сдвиг может быть временным или относительно стойким; легче и быстрее он происходит в более раннем возрасте_: что связано с меньшей зрелостью и устойчивостью социально-психических образований.

Данное психологическое состояние проявляется в растормаживании и усилении влечений, инстинктов, потребностей, низших эмоций. Таков механизм формирования некоторых типов психо­патий, психопатоподобных состояний различного генеза, различ­ных форм поведения, свойственных более ранним этапам онтоге­неза.

Изменение соотношения между социальным и биологическим имеет место при различных типах общего и психического дизонтогенеза (В.В.Ковалев). Дизонтогенез психики выражается в на­рушениях темпа, сроков развития психики в целом и ее отдельных составных частей, в нарушении соотношения компонентов разви­вающейся психики ребенка и подростка. Клиническими вариан­тами дизонтогенеза психики являются ретардация и асинхрония развития.

Под ретардацией понимается запаздывание или приостановка развития всех старых или отдельных компонентов психики. Ре­тардация характерна для умственной отсталости, пограничной интеллектуальной недостаточности. При ретардации запаздывает переход от более простых (природно-психических свойств) к бо­лее сложным - социально-психическим. В связи с этим возникает недостаточность социально-психических (познавательных) функ­ций. Общая закономерность единства биологического и социаль­ного и ведущей роли социального сохраняется. Ведущая роль со­циального наблюдается при любых вариантах, ретардации (кроме глубокой имбецильности и идиотии).

Другой тип дизонтогенеза психики - асинхроиия развития, т. е. неравномерное, диспропорциональное психическое развитие, при котором одни компоненты психики развиваются со значительным опережением, а другие запаздывают или происходит усиленное развитие отдельных свойств личности, приводящее к дисгармонии.

При асинхронии развития часто имеет место недостаточность или болезненное усиление природно-психических компонентов, в то время как социально-психические компоненты (запас знаний, высшие интересы, нравственные установки) могут развиваться ускоренно. Характерны большая зависимость направления изме­нений социально-психических компонентов от нарушенных при­родно-психических проявлений, выраженная реакция личности на нарушение природно-психических свойств, возникающая в про­цессе отношений такой аномальной личности с социальным ок­ружением.

На основе принципа диалектического единства биологическо­го и социального в процессе формирования человека устанавли­вается ряд возрастных закономерностей психических заболеваний у детей и подростков.

Чем меньше возраст ребенка, тем большую роль в возникно­вении психических заболеваний играют биологические факторы. С возрастом в связи с созреванием и усложнением социально-психических образований увеличивается причинная роль соци­ально-психических факторов. Биологические факторы из кате­гории причинных частично переходят в категорию факторов внутренних условий, важнейшим из которых является возраст­ной.

Существуют периоды повышенной восприимчивости к различ­ным вредностям (возрастные кризы) - 2-4 года, 7-8 лет, 12-17 лет. В критические периоды происходит резкая перестройка реак­тивности, нарушение физиологического равновесия в организме, психические заболевания в эти периоды возникают легче и имеют более тяжелое течение, чем возникшие в интервалах между перио­дами возрастных кризов.

Выделены следующие уровни нервно-психического реагирова­ния у детей и подростков:

сомато-вегетативный (0-3 года). Для этого уровня реагирова­ния характерны повышенная возбудимость, склонность к рас­стройствам пищеварения, питания, сна, навыков опрятности;

психомоторный (4-10 лет). К данному уровню реагирования относятся проявления двигательной расторможенности, тики, заикание и др. Именно в этом возрасте происходит интенсивная дифференциация функции двигательного анализатора, устанав­ливаются более зрелые субординационные отношения между кор­ковыми и подкорковыми структурами;

аффективный. Данный уровень реагирования (7-12 лет) харак­теризуется наличием страхов, уходом из дома и бродяжничест­вом. Аффективные нарушения наиболее ярко проявляются имен­но в этом возрасте, что связанно с началом формирования само­сознания, с появлением у ребенка способности к самооценке субъ­ективных переживаний;

эмоциональио-идеаторный. Психические расстройства данного уровня (12-16 лет) возникают на основе сверхценных образова­ний - психогенных патохарактерологических реакций (протесты, эмансипация и т. д.), сверхценных интересов и увлечений, синдрома анарексиии др.

§ 2. Основные направления патопсихологического изучения детей и подростков

Патопсихологическое исследование детей решает как общие с патопсихологией взрослого возраста, так и специфические для детского возраста задачи.

Общность задач определяется тем, что патопсихолог изучает психические нарушения, связанные с определенным заболевани­ем. В детской психиатрии патопсихолог встречается с большинст­вом болезней, характерных и для взрослой клиники: шизофрени­ей, эпилепсией, органическим поражением ЦНС различного генеза, пограничными состояниями (неврозами, психопатиями, пато­логическими развитиями личности). Симптоматика этих заболе­ваний и патологических состояний у детей и взрослых сходна.

Однако в детском возрасте имеются свои особенности психи­ческих нарушений. Чем младше ребенок, тем большую роль в па­топсихологической диагностике играют так называемые возраст­ные симптомы, отражающие патологически измененные проявле­ния нормального возрастного развития. Поэтому в поисках диф­ференциально-диагностических критериев психолог обращается и к исследованию тех психологических образований, которые на данном возрастном этапе играют определяющую роль в психическом развитии ребенка и в связи с этим особенно насыщены при­знаками болезненной симптоматики: игре, учебной деятельности

и т. д.

В детском возрасте чувствительность отдельных сторон психи­ки к вредоносным воздействиям определяется не только характе­ром заболевания, но и той возрастной фазой, в которой находится больной ребенок. Поэтому в патопсихологической характеристи­ке больного ребенка будут наблюдаться два вида симптомов: пер­вый - непосредственно связанные с болезнью и специфичные для нее, второй - являющиеся результатом нарушения под влиянием текущего или завершившегося болезненного процесса (В.В.Ле­бединский, В. В. Ковалев).

При этом необходимо учитывать, что генез эмоциональных нарушений имеет сложный характер, включающий психогенную реакцию больного ребенка на трудности адаптации к коллективу, на невыполнимые для него требования семьи и т. д.

Признаками нарушения развития могут быть симптомы ретар­дации и патологической акселерации в формировании отдельных психических функций. Так, например, при детской шизофрении нередко наблюдается очень раннее развитие аффективной речи при резком отставании формирования моторной сферы.

Нередко отмечаются и явления регресса функции и поведения в целом - возврат к уже пройденным стадиям развития. При этом необходимо учитывать, что временный регресс под влиянием со­матических и психологических факторов может наблюдаться и у психически здоровых детей. Стойкий же регресс - симптом болез­ненного нарушения психики.

Таким образом, в процессе патопсихологического изучения де­тей психолог занимается следующим:

выявляет и систематизирует патологическую симптоматику и дает ей патопсихологическую квалификацию;

проводит структурный анализ выявленных расстройств, выде­ляет первичные симптомы, связанные с болезнью, и вторичные нарушения (по Л. С. Выготскому), обусловленные аномальным развитием в условиях болезни;

разрабатывает программу коррекционных мероприятий, диф­ференцированную в зависимости от характера, природы и меха­низма нарушений и направленную на их предупреждение, снятие или ослабление.

Основной путь решения этих задач - экспериментально-психологическое исследование детей и подростков. Для проведе­ния патопсихологического эксперимента используются как адап­тированные методики классической патопсихологии, так и специ­ально разработанные для детского возраста. Следует подчерк­нуть, что подавляющее большинство этих методических приемов полезны не только в клинической практике, но и при решении во­просов коррекционной педагогики: при отборе и комплектовании специальных образовательных учреждений, для изучения неуспе­вающих школьников и т. д.

При планировании патопсихологического исследования ре­бенка необходимо учитывать его возраст, уровень интеллектуаль­ного и речевого развития и другие значимые факторы - состояние зрения, слуха, двигательной сферы.

Например, психологическое исследование детей в возрасте 5 лет, страдающих речевой патологией, следует проводить по зада­ниям, не требующим развернутых речевых объяснений. Детям с патологией речи должны предъявляться задания, которые можно выполнить в практическом плане, без обязательного сопровожде­ния их собственной речью.

Некоторые дети с патологией речи (например, при алалии или тугоухости) недостаточно понимают обращенную к ним речь. Это может послужить причиной неправильного выполнения заданий. Поэтому при ошибочном выполнении задания следует повторить инструкцию, сопровождая объяснения жестами или даже показом аналогичного задания.

При исследовании ребенка с выраженными двигательными на­рушениями необходимо ввести задания для оценки уровня двига­тельного развития, мелкой моторики, пространственных пред­ставлений.

В этих случаях может помочь следующая схема обследования двигательных навыков.

В случаях обследования детей-инвалидов с тяжелыми двига­тельными или психическими нарушениями важно оценить уро­вень развития навыков самообслуживания по следующей схеме.

При обследовании подростка-инвалида необходимо оценить уровень его бытовой и социальной адаптации. Это можно сделать с помощью специальной шкалы навыков.

Шкала навыков, необходимых для социальной адаптации

Пользование ванной;

умение мыться;

забота о волосах, ногтях;

вытирание полотенцем;

использование общественного туалета;

надевание одежды и обуви и уход за ними;

употребление основной кухонной утвари;

умение пользоваться газовыми и электрическими плитами;

использование шкал и мер;

приготовление простых блюд;

выполнение основных домашних поручений;

простая стирка и глажение;

пользование телефоном и умение сделать срочный вызов (врача, пожарных);

самостоятельное пользование общественным транспортом и знание правил пешехода;

езда на велосипеде;

овладение основными предосторожностями против возникно­вения пожара;

умение обратиться за помощью в необходимых случаях;

распознавание цвета;

понимание показаний часов с латинскими и арабскими цифра­ми на циферблате;

пользование будильником;

счет наизусть;

совершение простых счетных операций;

знание денежных купюр и монет;

использование денег при покупках;

простое письмо, значение и написание имени и адреса;

чтение социально значимых слов;

умение правильно стоять, сидеть и ходить;

прием лекарств по назначению, оказание элементарной первой помощи.

Социальные навыки

Установление и поддержание отношений с окружающими, умение получать удовлетворение от этих отношений;

умение правильно реагировать на замечания;

проявление нормальной реакции на доброту и любовь;

овладение основными речевыми навыками;

умение начинать разговор;

пользование формулами вежливости: «пожалуйста», «спасибо» и др.;

умение получить совет;

пользование столовой;

умение назначить встречу и быть вовремя при приглашении;

осознание опасности чрезмерного курения и выпивки;

осознание моральных норм, относящихся к сексуальному по­ведению;

знание функции таких государственных учреждений, как ми­лиция, больница;

умение пригласить и развлечь дома гостей.

Трудовые навыки

Способность использовать простые инструкции;

употребление простейших моторов;

выполнение обычных домашних обязанностей;

способность переносить усталость;

принятие указаний и руководства;

принятие ответственности;

принятие роли подчиненного;

пунктуальность;

умение устанавливать отношения в процессе работы.

Умение организовать свободное время;

установление дружеских отношений;

участие в клубных занятиях и кружках;

увлечение чем-либо (хобби);

посещение библиотек и музеев;

понимание в доступных пределах музыки и искусства;

способность танцевать;

умение «пользоваться» кинотеатрами и местами развлечений.

Специфической особенностью патопсихологического изучения детей является использование обучающего эксперимента.

Как известно, с помощью констатирующих методов исследо­вания нельзя получить долговременного прогноза развития ано­мального ребенка. Выдвинутое Л. С. Выготским положение, что обучение ведет за собой развитие, подтолкнуло к созданию различных вариантов обучающих экспериментов, позволяющих бо­лее объективно прогнозировать развитие ребенка. В одних вари­антах обучающих экспериментов элементы обучения включены в сам процесс патопсихологического эксперимента, в других - кон­статирующий эксперимент, чаще тестовый, сочетается с обучени­ем, направленным на получение новых знаний и умений (преимущественно в специальных областях), позволяющих про­фессионально ориентировать больного ребенка. При такой схеме исследования (тест - обучение - тест) эффект обучения получает определенное количественное выражение. Понятно, что чем более развернутым является сам процесс обучения, тем больше инфор­мации получает психолог о трудностях и возможностях больного ребенка, тем более содержательными являются его коррекционные рекомендации и прогностическая оценка.

Однако максимальной информативностью обладают, как пра­вило, наиболее трудоемкие обучающие эксперименты. Поэтому проведение таких исследований возможно лишь в специальных диагностических группах.

Для исследования потенциальных возможностей детей 7-10 лет А.Я.Иванова (1969, 1976) предложила методику обучающего эксперимента. Выполнение заданий этой методики вызывает трудности и у нормально развивающихся детей. В то же время экспериментальное обучение выполнению задания не требует на­личия школьных знаний. Это дает возможность использовать ме­тодику в тех случаях, когда ребенок не справляется с программой или еще не обучался.

Методика предполагает использование двух наборов геомет­рических фигур, разных по цвету, форме, величине. Набор, в ко­тором представлены 3 цвета, 4 формы и 2 величины, используется для основного задания, а набор из 4 цветов и 3 форм - для анало­гичного задания.

Ребенку предлагается разложить карточки по одному признаку (в основном задании - это цвет, затем форма, потом величина). При затруднении ему оказывается обучающая помощь, а после этого предъявляется аналогичное задание.

Возможно несколько вариантов результатов выполнения ана­логичного задания:

- полный перенос в вербальной форме - ребенок называет все три признака;

- частичный перенос в вербальной форме - выделяет и называ­ет не менее двух признаков;

- полный перенос в действиях - ребенок осуществляет три пра­вильные группировки, но не называет их (это часто отмечается у детей с речевыми нарушениями);

~ частичный перенос в действиях - ребенок осуществляет не менее двух правильных группировок;

перенос отсутствует - ребенок выделяет один или ни одного из признаков фигур второго набора.

Критерии, по которым оцениваются результаты:

1) ориентировочная деятельность, которая у здоровых детей носит активный характер и нарушается при сниженной умствен­ной работоспособности и психическом недоразвитии;

2) способность к восприятию помощи. Оценка проводится по количеству полученных ребенком уроков-подсказок. Здоровым детям их требуется от 1 до 5, умственно отсталым - до 20;

3) способность ребенка давать словесные формулировки того признака, на основании которого он выполнял задания.

При проведении патопсихологического обследования ребенка обучающий эксперимент можно организовать и на базе других методик («Предметная классификация», «Исключение 4-го лиш­него», «Кубики Кооса»). Если психолог ограничен во времени, например на амбулаторной консультации, можно использовать методику «Исключение 4-го лишнего». Обучение ребенка исклю­чению лишнего и выполнение аналогичного задания занимают 2-3 мин.

Приведем пример заключения по результатам исследования, в котором анализировалась обучаемость.

Данные экспериментально-психологического исследования

(возраст испытуемой 6 лет 8 месяцев)

Девочка насторожена, в начале исследования несколько скованна, на вопро­сы отвечает односложно, вяло, неохотно. Выражение лица серьезное с оттенком недовольства. Отрицательно относится к предстоящему исследованию, отказы­вается «заниматься» с экспериментатором. После уговоров все-таки приступает к работе, но к заданиям относится без интереса, безразлична к результатам соб­ственной деятельности, реакция на поощрение и порицание не выражена. Инст­рукции к большинству экспериментальных заданий понимает плохо, работает очень медленно, вяло, неохотно, требует постоянной и разнообразной стимуля­ции и помощи, которая оказывается малоэффективной.

При заучивании 10 не связанных между собой слов воспроизводит 4, 4, 6, 7, 5 и через час 7 слов, что может говорить об ослаблении непосредственной памяти, сужении объема и неустойчивости произвольного внимания.

Способности к опосредованию в момент исследования не выявлено, не­смотря на подробную инструкцию и прямую демонстрацию примера требуе­мой деятельности (рисунок елки к выражению «веселый праздник»). На пред­ложенное выражение «тяжелая работа» рисует домик, просто потому, что она «умеет рисовать домик».

В обучающем эксперименте обнаружилось отсутствие активной ориенти­ровки, планирования деятельности. Потребовалось два урока для классификации фигур по цвету, 4 - по форме, 4 - по величине. Переключение на новый признак значительно осложнялось выраженной инертностью, классификация проводилась крайне медленно, с большим количеством ошибок, обусловлен­ных нарушением произвольного внимания (количество ошибок резко увели­чивалось при ускорении темпа работы). Логический перенос навыков на но­вое задание практически отсутствовал.

В ходе исследования определился также недостаточный уровень наглядно-действенного мышления и нарушение пространственной ориентировки.

Обращает на себя внимание также крайне низкая продуктивность в работе с речевым материалом.

Таким образом, в ходе исследования были выявлены нарушения аффек­тивно-волевой сферы, выражающиеся в пассивности личного отношения к предложенной деятельности, не корригируемого активной стимуляцией, за­медление темпа психической деятельности, низкий уровень развития мышле­ния, нарушения произвольного внимания, выраженная инертность, трудности в работе с речевым материалом, плохая обучаемость. На основании прове­денного исследования может быть рекомендовано обучение по программе вспомогательной школы.

В настоящее время многие исследователи пришли к выводу о том, что методы, используемые в целях дифференциальной диаг­ностики при изучении детей, должны обладать всеми преимуще­ствами тестов, а именно: удобством пользования, возможностью стандартизации и математической обработки данных. Но в отли­чие от тестов они должны учитывать не столько количественные результаты, сколько особенности процесса выполнения заданий, допускаемые ошибки и другие качественные характеристики (В. И. Лубовский, 1989).

Наиболее адекватным путем решения этой задачи представля­ется сочетание количественного и качественного подходов в ди­агностической практике. Один из путей такого_tобъединения - обогащение уже имеющихся тестов, достаточно надежных и ва­лидных, методами качественного анализа.

Самое широкое распространение из всех интеллектуальных тес­тов в отечественной психодиагностике получила методика Д. Векслера. Тест применялся для дифференцирования здоровых и умст­венно отсталых детей, для изучения интеллектуальной деятельно­сти детей с задержкой психического развития, для анализа причин неуспеваемости. Во всех исследованиях были подтверждены дос­таточно высокие надежность и валидность теста. Существует спе­циально адаптированный к условиям нашей страны вариант ме­тодики, предназначенный для изучения интеллектуального разви­тия детей от 5 до 16 лет (А. К. Панасюк, А. Ю. Панасюк, 1971).

Преимуществом теста Векслера является то, что он позволяет получить представление не только об общем уровне интеллекта, но и об особенностях его структуры благодаря объединению в нем субтестов, направленных на исследование различных вер­бальных и невербальных (в детском варианте - 12) интеллекту­альных характеристик, степень выраженности которых вычисля­ется по единой 20-балльной шкале. Это дает возможность устано­вить, какие стороны интеллектуальной деятельности сформиро­ваны у ребенка хуже всего, за счет каких может происходить ком­пенсация, сравнить его достижения со средними нормами и ре­зультатами обследования других детей.

В основу методики положен принцип, по которому предпола­гается, что интеллект включает в себя не только способность опе­рировать символами, абстрактными понятиями, логически мыс­лить, но и ориентироваться в обстановке, решать задачи с кон­кретными объектами. Благодаря тому что методика состоит из вербальной шкалы и шкалы действия (невербальной), можно по­лучить три итоговые статистические оценки: общую, вербальную и невербальную - с соответствующими интеллектуальными коэф­фициентами.

Вербальная шкала состоит из 6 заданий:

1) задание на общую осведомленность включает 30 вопросов и выявляет запас знаний, память на отдельные события и интересы;

2) задание на общую понятливость состоит из 14 проблемных ситуаций, которые обнаруживают объем практических сведений, а также способность оценивать и использовать накопленный ра­нее жизненный опыт;

3) арифметические задания - серия задач возрастающей слож­ности, характеризующих умение оперировать числовым материа­лом, способность к концентрации внимания и кратковременную память;

4) задания на установление сходства между понятиями состоят из 12 пар слов, оценивается способность испытуемого к образова­нию понятий;

5) «словарь» - список из 40 слов возрастающей трудности, зна­чения которых должны быть определены испытуемым;

6) задание на запоминание ряда цифр от 3 до 9 членов в пря­мом или обратном порядке характеризует немедленное воспроиз­ведение или кратковременную память.

Шкала деятельности также составлена из 6 заданий:

1) задание на дополнение картинок выполняется на 20 рисун­ках, в каждом из которых отсутствует одна из существенных дета­лей - называние недостающей части показывает умение отделить главное от второстепенного;

2) задание на расположение картинок: 1 из 7 серий картинок представляется в случайном порядке и ее следует расположить в логической последовательности, отражающей динамику изобра­женных событий. Таким образом, оценивается способность по­нимать ситуацию в целом, т.е. устанавливать причинно-следственные связи;

3) «составление фигур из кубиков» в соответствии с рядом ус­ложняющихся образцов выявляет аналитико-синтетические спо­собности и возможности пространственной координации и инте­грации;

4) задание «складывание объектов» заключается в том, что из отдельных частей требуется составить фигуру человека, лошадь, автомобиль или лицо, т. е. по частичной информации создать це­лое при значительной свободе выбора решения;

5) задание на координирование осуществляется на ряде тре­угольников, разделенных пополам. Оно рассчитано на распозна­вание связи между определенной цифрой и соответствующей фи­гурой, что выявляет способность к обучению новому материалу;

6) «лабиринты». Нахождение правильного пути в ряде все бо­лее усложняющихся лабиринтов позволяет судить о пространст­венных представлениях.

Результаты выполнения каждого задания оцениваются отдель­но, и это дает качественную характеристику различных психиче­ских функций, особенно если учитывать способы выполнения различных проб. Разнообразие заданий помогает оценить спо­собности, практически свободные от влияния обучения. Наличие шкалы деятельности позволяет исследовать и детей с нарушения­ми слуха и речи.

Обращает на себя внимание тот факт, что субтесты, входящие в детскую методику Векслера, по содержанию практически tie от­личаются от широко применяемых в патопсихологии эксперимен­тально-психологических методик. Это и изучение осведомленно­сти и словарного запаса ребенка, его умения пользоваться зна­ниями в конкретной ситуации, решение арифметических задач, нахождение аналогий и сходства между понятиями, «последова­тельные картинки», «кубики Кооса», составление предметов из отдельных частей, корректурные пробы и лабиринты. Для этих патопсихологических приемов довольно четко разработаны пути качественного анализа данных, и экспериментатор имеет возмож­ность вносить в процедуру тестового исследования необходимые изменения и дополнения, направленные на изучение качества на­рушения.

Используя данную методику, прежде всего, необходимо учиты­вать и строго фиксировать все индивидуальные особенности испы­туемых, характер их поведения во время обследования. Это позво­лит более точно оценить имеющиеся у них интеллектуальные нарушения и даст возможность установить, какое влияние на процесс выполнения заданий оказывают личностные и другие факторы. Наибольший интерес представляют следующие показатели:

1. Особенности общения ребенка с экспериментатором: легко ли он вступает в контакт, задает ли вопросы и какие, рассказывает что-нибудь о себе и т. д.

Если ребенок излишне застенчив, замкнут, плохо вступает в контакт, целесообразно начать его обследование с невербальной части методики. Яркие кубики, картинки обычно вызывают инте­рес у ребенка, снимают скованность и страх. Когда ребенок не­много привыкнет и перестанет тормозиться, можно предложить ему задания вербальной части. При этом не следует требовать от него развернутых ответов, важно выяснить лишь то, насколько он понимает, знает различные предметы и явления, умеет обобщать, сравнивать их между собой. При квалификации дефекта необхо­димо учитывать, что низкие количественные показатели, полу­ченные ребенком по вербальным тестам, в данном случае, скорее всего, являются следствием его заторможенности.

Общительные дети обычно бурно реагируют на все вопросы и задания, часто переспрашивают, уточняют, приводят примеры из собственной жизни и т.д. С одной стороны, все это может послу­жить дополнительной информацией для экспериментатора, а с другой - увеличивает время обследования, нарушает его ритм. В ряде случаев таких детей следует тактично останавливать, про­сить отвечать только по существу.

2. Особенности мотивации: вызывают ли задания интерес, ка­кова реакция на неуспех, как ребенок оценивает свои возможно­сти и достижения.

У детей с сильной познавательной мотивацией любое преры­вание деятельности может вызвать переживание неуспеха, чувство неудовлетворенности. Поэтому в тех случаях, когда ребенок очень долго ориентируется в задании, ищет наиболее правильное реше­ние и при этом не укладывается в отведенный лимит времени, на­до позволить ему выполнить задание до конца и зафиксировать индивидуальный темп работы. Количественная оценка должна выводиться стандартным образом.

3. Динамические характеристики деятельности: импульсив­ность, расторможенность, поспешность в выполнении заданий или заторможенность, медлительность, истощаемость.

Обследование детей с повышенной истощаемостью, низкой ра­ботоспособностью следует проводить в несколько этапов, делая значительные перерывы для отдыха. Такие дети выполняют зада­ния очень медленно и часто не укладываются в отведенное время. Поэтому целесообразно не прерывать ребенка, не ограничивать времени выполнения заданий, чтобы выяснить, способен ли он в принципе справиться с ними, но обязательно учитывать индиви­дуальное время выполнения. Низкие показатели по субтестам, имеющим временные лимиты, считать следствием замедленного темпа психической деятельности.

4. Особенности внимания: отвлекаемость, переключаемость, колебания внимания, показатели самоконтроля.

5. Характеристики моторики: быстрота движений, координа­ция, сила мышечного тонуса, точность движений и т. д.

6. Речевые особенности: несформированность фразовой речи, трудности произношения, неверное употребление слов, оговорки, речевая инертность, нарушение регулирующей функции речи.

7. Способы выполнения заданий: решает методом проб и ошибок или применяет логические приемы, переносит ли найденный спо­соб на аналогичные задания и т. д.

Таким образом, в отличие от стандартной процедуры тестово­го исследования, когда отмечается только результат выполнения задания, имеет смысл подробно и тщательно запротоколировать весь ход эксперимента, фиксируя по возможности все, что делает и говорит испытуемый. При этом большое значение имеет тот факт, что практически не нарушается чистота самого теста, так как количественные оценки выводятся стандартным образом, а любые дополнения и изменения, внесенные экспериментатором, используются для качественного анализа полученных данных.

В последние годы системный анализ высших психических функций (ВПФ) все чаще используется в психиатрии детского возраста и дефектологии при изучении различных вариантов пси­хического дизонтогенеза: задержке интеллектуального развития, специфических нарушениях школьных навыков (дислексии, дисграфии, дискалькулии), речевых нарушениях и др. Как известно, эти виды нарушенного психического развития в основном связа­ны с органическим повреждением головного мозга на ранних эта­пах онтогенеза и вторичным недоразвитием мозговых структур, формирующихся постнатально.

По мнению многих отечественных и зарубежных исследовате­лей, нейропсихологические методики целесообразно применять в комплексе клинико-психологического изучения аномальных де­тей, так как полученные таким образом данные позволяют оце­нить состояние зрительного и слухового восприятия, праксиса, речи, памяти - тех функций, которые обеспечивают возможность овладения элементарными школьными навыками (чтение, письмо, счет, решение арифметических задач).

Кроме частных нарушений перечисленных выше психических функций трудности обучения детей могут быть обусловлены общими неспецифическими расстройствами мозговой деятельности, отражающими дискоординацию корково-подкорковых взаимодей­ствий.

При этом в одних случаях на первый план выступают рас­стройства общей нейродинамики, проявляющиеся в повышенной истощаемости, нарушении темпа и подвижности психических процессов, нарушении работоспособности, в других более значи­мы нарушения произвольности и целенаправленности познава­тельной деятельности: отсутствие или нестойкость установки (мотивации) на познавательную деятельность, трудности плани­рования заданной психической операции, нестойкость произ­вольного внимания и контроля. Эти стороны сознательной дея­тельности, как известно, обеспечиваются, прежде всего, работой лобных и лобно-подкорковых мозговых систем (А. Р. Лурия, М.С.Певзнер, Е.Д.Хомская и др.).

Как следует из вышесказанного, данные нейропсихологического исследования аномального ребенка позволяют уточнить струк­туру нарушений познавательной деятельности, что чрезвычайно важно при решении вопросов прогноза и индивидуализации пси­холого-педагогической помощи.

Модификация нейропсихологической методики А. Р. Лурия, адаптированной для исследования детей с явлениями резидуальной церебральной недостаточности позволяет:

1) выделить основные критерии качественной оценки состоя­ния высших психических функций;

2) определить критерии качественно-количественной оценки состояния ВПФ для определения степени их нарушения, для возможности сравнения результатов повторных исследований одного и того же ребенка в процессе коррекционной работы с ним, а также сравнения нейропсихологических характеристик детей одного возраста однородных либо разнородных клиниче­ских групп.

При качественном анализе состояния ВПФ прежде всего необ­ходимо выделение ведущего фактора, затрудняющего осуществ­ление заданной психологической операции. Такими ведущими факторами могут являться:

нейродинамические нарушения;

нарушения высших форм регуляции;

нарушения отдельных корковых функций.

Критерий качественно-количественной оценки результатов ис­следования базируется на степени выраженности качественных показателей нарушений ВПФ.

В зависимости от работоспособности ребенка исследование может проводиться в 1, 2, реже 3 сеанса каждый продолжительностью около 1 ч. При этом используется следующая схема обследо­вания:

1. Исследование зрительного гнозиса. Цветовой предметный гнозис:

подбор по образцу и называние цветов (4 цвета); подбор по образцу геометрических фигур; узнавание контурных изображений; узнавание перечеркнутых изображений.

2. Исследование слухового гнозиса: различение ритмических последовательностей.

3. Исследование пространственного восприятия:

ориентировка в сторонах собственного тела и тела напротив

сидящего;

дифференцировка пространственных понятий.

4. Исследование временного восприятия:

называние частей суток; называние времен года; называние дней недели.

5. Исследование конструктивного праксиса:

складывание разрезных карточек; рисование без образца.

6. Исследование движений и действий:

анализ элементарных компонентов движений;

выявление синкинезий (пробы Заззо);

оптико-кинестетическая организация движений (пробы на праксис позы);

зрительно-пространственная организация движений (проба Хеда).

7. Исследование памяти:

заучивание 10 слов при 4-кратном предъявлении.

8. Исследование речи. Исследование экспрессивной речи;

название предметов и действий;

составление фраз (исследование возможности комбиниро­вания слов во фразы и качества грамматического конструирова­ния);

составление рассказа по сюжетной картинке (исследование уровня развития и качества связной речи);

исследование произношения всех групп звуков;

исследование фонематического слуха:

а) опознавание звука в слове;

б) опознавание позиции звука в слове;

понимание значений слов, обозначающих предметы и дей­ствия;

понимание предложений (исследование различения смысла на основе грамматических значений слова).

9. Исследование мышления.

Исследование наглядно-действенных форм мышления:

классификация объектов по одному признаку;

классификация объектов по двум признакам. Исследование вербально-логических форм мышления:

сравнение и различение понятий;

классификация предметов;

исключение предметов;

установление последовательности событий.

10. Исследование графических навыков: проведение прямой линии; проведение прямой линии слева направо; проведение прямой линии сверху вниз; проведение линии короче данной, длиннее данной; соединение точек;

рисование волнистых и ломаных линий;

рисование геометрических фигур (квадрат, треугольник, круг).

Нейропсихологическое обследование детей школьного возраста дополняется изучением чтения, письма, счетных операций, решения задач.

Результаты оцениваются в баллах, суммируются и составляются суммарные графики.

Количественные показатели необходимо дополнить качественной оценкой нарушения развития, которая характеризовала бы следующие параметры:

интерес к заданию;

организацию деятельности;

способы выполнения задания;

способность критически оценивать результаты своей деятель­ности;

использование помощи (ее виды);

способность осуществлять перенос ранее усвоенных способов решения на аналогичное задание;

способность к словесному отчету о своих действиях.

Существует несколько модификаций нейропсихологической методики обследования детей. Для обследования младших школь­ников можно рекомендовать вариант, предложенный И. Ф. Мар­ковской (1993, 1995). В приложении представлен модифицирован­ный вариант нейропсихологической методики, адаптированный для старших дошкольников.

Интерпретация данных нейропсихологического исследования осуществляется в результате анализа протокольных записей и графиков - индивидуального «профиля» состояния психических функций.

Давать оценку потенциальных возможностей ребенка позво­ляют следующие факторы:

тяжесть (интенсивность) и распространенность (экстенсивность) нарушений психических функций;

определение ведущего фактора, препятствующего выполнению заданий;

восприимчивость ребенка к помощи, предлагаемой в процессе проведения эксперимента.

Первые два фактора экспериментатор может оценить в ре­зультате изучения так называемого индивидуального «профиля» нейропсихологических характеристик: выявление наиболее ти­пичного, часто повторяющегося балла, выделение наиболее страдающих функций, обеспечивающих формирование того или иного навыка.

Возможность выявления третьего фактора изначально преду­смотрена специальной организацией нейропсихологического ис­следования. Большинство заданий, включенных в исследование, предъявляется дважды. Первый раз инструкция не отличается от применяемой в практике исследования взрослых. При неправиль­ном выполнении то же задание дается в ситуации игры, обеспечи­вающей не только эмоциональную стимуляцию, но и включение речевого и смыслового опосредования действия (например: «Ты командир, а твои пальчики солдаты, командуй - раз, два...» и т. д.). После подобной организации, как правило, результаты вы­полнения задания улучшаются, балльная оценка повышается. Этот новый результат вносится в протокол исследования и соот­ветственно отмечается на графике индивидуального «профиля». Таким образом, эффективность помощи и, что особенно важно, виды ее становятся важными данными для оценки потенциальных возможностей ребенка.

Опыт работы с предлагаемой модификацией нейропсихологической методики показал, что общим нейродинамическим нару­шениям в виде лабильности и истощаемости соответствует дис­функция лобных систем в звене контроля. Более грубые наруше­ния нейродинамики в виде персевераторности, инертности чаще сочетаются с нарушениями отдельных корковых функций и обу­словленной ими вторичной дезорганизацией программирования деятельности.

Приведем пример использования нейропсихологической мето­дики для обследования ребенка с органической задержкой психи­ческого развития.

Выписка из педагогической характеристики на Диму Д., 6 лет

Дима посещает дошкольную группу для детей с ЗПР с сентября 1995 г. Поступил из массовой группы того же ДОУ. Адаптировался быстро. Им­пульсивен в действиях и поступках. Часто вступает в пререкания, когда ему дают поручения, не доводит начатое дело до конца. Любит играть с игруш­ками, однако предпочтения какой-либо из них не отдает. Случаи использо­вания полифункциональных игрушек в качестве предметов-заместителей редки. На групповых занятиях быстро устает, отвлекается. Заинтересован­ности к занятию не проявляет. Средний уровень развития навыков самооб­служивания, в частности навыков опрятности (затрудняется завязывать шнурки, застегивать пуговицы и т.д.). К своему внешнему виду недостаточ­но критичен. Условия семейного воспитания удовлетворительные. Родители осознают необходимость коррекционных занятий с ребенком, однако сами пассивны, не проявляют заинтересованности в сотрудничестве с дошколь­ным учреждением.

Обследован на базе поликлиники с целью углубленного изучения и анали­за структуры нарушений для оптимизации коррекционной работы.

Анализ результатов нейропсихологического обследования

Функция зрительного восприятия у мальчика оказалась относительно со­хранной. Задания на исследование цветового гнозиса трудности не вызывали, при рассмотрении перечеркнутых изображений Дима прибегал к вспомога­тельным приемам (обводил контуры пальцем)- Оценка за задание - 4,2 балла.

Недостаточность слухового гнозиса проявилась в том, что ритмические последовательности воспроизводились им только после моторного воспроиз­ведения их взрослым. Правильные ответы в заданиях на слуховое восприятие были единичны. Оценка здесь - 2,4 балла.

Мальчик затруднялся в сторонах собственного тела и тела напротив си­дящего, но ошибки исправлял самостоятельно. С помощью взрослого выпол­нял задание на дифференцировку пространственных понятий. Сумма баллов за эти задания составила 2,6.

С минимальной помощью взрослого Дима называл и характеризовал час­ти суток и времена года. Перечислить дни недели смог только при активной помощи взрослого. В понятиях «вчера», «завтра» ориентировался слабо. Оценка за задания на временное восприятие - 2,6 балла.

Разрезную картинку из 4 фрагментов собрал только после демонстрации образца. Рисунки предметов (домик, ромашка, елочка) изобразил зеркально, опустив некоторые детали. Состояние конструктивной деятельности в общем оценивалось в 3,4 балла.

В двигательной сфере выражены явления истощения, которые проявля­лись эхопраксиями в заданиях на зрительно-пространственную организацию движений (пробы Хэда). Пробы на «праксис позы» сопровождались синкинезиями. Оценка результатов здесь - 3 балла.

В процессе заучивания 10 слов наблюдалась следующая картина запомина­ния: 5, 5, 7, 7, отсрочено - 6 слов. Состояние памяти оценивалось в 2,8 балла.

Серия заданий на исследование мышления выполнялась только с помо­щью взрослого. В одинаковой степени проявилась несостоятельность мальчика в выполнении заданий как на наглядно-действенное, так и на вербально-логическое мышление. Суммарный балл за эти задания - 2,4.

Графические пробы выполнялись медленно и неуверенно. Отмечалось на­рушение плавности движений. Графические навыки оценивались в 3,1 балла.

Нарушение речи проявилось в негрубом общем недоразвитии речи третьего уровня. В ответах отмечались вербальные замены (вместо «читает» - «смотрит», «плывет» - «купается», «строит» - «делает» и т.д.), нарушения предложных отношений («кошка смотрит из стола»). Связная речь характеризовалась бед­ностью словарного запаса. Дефекты звукопроизношения выражались заменой аффрикат на звуки «с», «с'», сонор - на «J». Пробы на повторение парных фонем выполнялись с ошибками даже на уровне изолированных фонем. Вы­зывало затруднение понимание трудных грамматических конструкций.

Итак, анализ экспериментальных данных показал, что мальчику доступна целенаправленная интеллектуальная деятельность, обдуманное планирование своих действий. В самостоятельной работе продуктивность низкая, но с по­мощью взрослого возможно выполнение заданий средней степени сложности. Актуальный запас знаний ограничен.

Ребенок обучаем, понимает объяснения и использует их в дальнейшей ра­боте. Возможности запоминания, удержания и воспроизведения нового мате­риала несколько ограничены.

Патопсихологическое исследование обязательно должно быть дополнено данными логопедического обследования.

В приложении приводятся три карты логопедического обсле­дования (для детей разного возраста), хорошо зарекомендовав­шие себя в клинической практике.

Важной составной частью патопсихологического исследования ребенка и подростка является изучение его социального окруже­ния, в первую очередь семьи. Необходимо оценить следующие показатели:

уровень образования родителей;

общий культурный уровень семьи;

материальная обеспеченность;

жилищно-бытовые условия;

взаимоотношения в семье;

наличие вредных привычек у родителей;

состояние здоровья родителей.

Очень важно также учесть желание родителей сотрудничать со специалистами по преодолению имеющихся у ребенка проблем.

Уровень родительской мотивации может быть оценен по таким параметрам:

адекватность оценки родителями состояния своего ребенка;

готовность к полноценному сотрудничеству в процессе коррекционной работы, понимание его важности и необходимости;

степень инициативы в плане сотрудничества;

продуктивность использования психолого-педагогических и медицинских рекомендаций.