Внедрение результатов работы в практику

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, в том числе 5 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Диссертация изложена на 151 странице машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 4 рисунками. Список литературы включает 180 отечественных и 64 иностранных источника.

1. У пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей в периоде реабилитации выявлены психологические стрессовые реакции, пороки и заболевания культей и функциональные нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата, недостаточность питания, нарушение иммунитета, снижение адаптации и качества жизни.

2. Применение оптимизированной системы протезирования и ортезирования, являющихся безальтернативными методами реабилитации пострадавших с ампутационными дефектами конечностей, способствовало повышению уровня двигательной активности пациентов и сокращению сроков лечения.

3. Дифференцированные программы восстановительного лечения, включающие применение мануальной терапии, механотерапии и аппаратного массажа, биоакустической психокоррекции, нутриционной поддержки значительно повышают эффективность реабилитации пострадавших, обеспечивают стабильные отдаленные результаты лечения и улучшают качество жизни.

4. Проведение профессиональной переподготовки пострадавших с ампутациями нижних конечностей в ходе комплексной реабилитации на госпитальном этапе способствует улучшению их психофизиологического состояния и социальной реадаптации.

ГЛАВА 1

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСТРАДАВШИХ С АМПУТАЦИОННЫМИ ДЕФЕКТАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1. Обоснование медицинской реабилитации пострадавших с повреждениями опорно-двигательного аппарата на основе особенностей их клинико-функционального состояния.

Решение задач разработки реабилитационных программ пострадавших в результате травмы, особенно боевой, в функционально-восстановительном периоде требует, прежде всего, ответа на вопрос о клинико-патогенетической сущности этого периода. Между тем, вопрос о клинической характеристике периода функционального восстановления при травматической болезни остается без достаточного ответа (8, 12, 35, 100, 101).

Пополнение контингента инвалидами военной службы мирного времени обусловлено увеличением числа локальных военных конфликтов и антитеррористических операций, в которых принимает участие армия и правоохранительные органы. Использование в этих конфликтах современных новейших вооружений вызывает сложнейшие ранения и комбинированные травмы, приводящие молодых людей к инвалидизации, что определяет актуальную необходимость проведения комплексных мер по их медико-социальной реабилитации (40, 64, 118, 162, 177, 234).

1. 
   Психологические и соматические расстройства у пострадавших
   

В настоящее время достаточно подробно изучены психологические особенности последствий боевых повреждений у военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях во Вьетнаме, Афганистане и других военных конфликтах последних десятилетий (77, 83), а также в ряде работ иностранных авторов (202, 206, 207, 221, 222). Однако при рассмотрении данной проблемы в различных источниках сохраняются различия в методологических подходах к ее решению.

Одним из наиболее патогенных факторов является кумулятивный стресс. Продолжительное пребывание в боевой обстановке меняет ментальность, постепенно истощает нервную систему, приводит к её органическим повреждениям, тем самым увеличивает тенденцию к затяжному течению и генерализации стрессовых расстройств (32, 184, 194).

Боевой стресс представляет собой многоуровневый процесс адаптационной активности человеческого организма в условиях боевой обстановки, сопровождаемый напряжением механизмов реактивной саморегуляции и закреплением специфических приспособительных психофизиологических изменений (218). Боевой стресс является состоянием дестабилизирующим, предпатологическим, ограничивающим функциональный резерв организма, увеличивающим риск дезинтеграции психической деятельности и стойких соматовегетативных дисфункций (221, 236, 241).

По статистике различных войн и разных армий психиатрические потери составляют 6,6 - 12,7% от численности войск и 12-30% от общего числа санитарных потерь (23, 31, 32). В зависимости от особенностей травматического повреждения, личности пациента, а также характера складывающейся ситуации, диапазон психогенных проявлений может быть достаточно широким – от кратковременных невротических реакций до затяжных невротических состояний и даже реактивных психозов и психопатоподобных расстройств (212). В отдельных случаях после крайне тяжелых поражений возможно формирование психоорганического синдрома (69, 186). Значительное психотравмирующее воздействие на человека приводит к появлению большого числа психогений, которые являются характерной особенностью локальных военных конфликтов и выделены в самостоятельный синдром – посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) (108, 211, 219, 243, 244).

Преимущественно продуктивные симптомы (навязчивые воспоминания и ретроспекции, избегание стимулов, ассоциативно связанных с пережитыми событиями и др.) составили основу официальных критериев диагностики посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) (МКБ-10).

У пациентов, принимавших участие в локальных боевых конфликтах и получивших ранения опорно-двигательной системы, признаки ПТСР имеют большую выраженность (115, 182). Структура психических расстройств и их клинических проявлений зависит от степени тяжести и локализации повреждений.

Нозологическую специфичность психического расстройства определяет синдром посттравматического стрессового расстройства, приобретающий значительную распространенность и нередко прогрессирующий после выхода из жизнеопасной обстановки. Приспособительные изменения, полезные и целесообразные в боевых условиях, в мирное время оказываются негативными, дезадаптирующими (189, 205).

В последнее время появилось немало публикаций, показывающих недостаточную специфичность диагноза ПТСР (4, 84,) и в то же время качественные отличия "военного" ("combat-related") ПТСР (206, 207). Частота случаев развития этого синдрома среди общего числа пострадавших варьирует в зависимости от характера травмирующего события (32, 84).

В среднем 30% пациентов выздоравливают полностью, у 40-60% сохраняются умеренные или незначительные нарушения и у 10-20% наблюдается переход в тяжёлые хронические формы (191). При этом ПТСР нередко прогрессирует, затрагивая почти каждый аспект жизни, включая работу, межличностные отношения, физическое здоровье, самооценку (37). Имеется корреляционная связь хронизации ПТСР с интенсивностью перенесённого боевого стресса (227).

Кроме того, ПТСР часто сопутствуют различные соматические дисфункции (12, 55, 110). Среди ветеранов, страдающих ПТСР, значительно увеличен уровень общей заболеваемости, причём психическая и соматическая патология взаимно отягощают течение (208).

По данным Г.З. Демченковой (2000, 2003) распространенность ПТСР среди практически здоровых ветеранов войны в Афганистане составляла 18,6%, среди хронически больных – 41,7 %, среди инвалидов – 56,2 %, что определяет необходимость осуществления мер психологической реабилитации данного контингента лиц (47).

В работах С.В. Литвинцева и Е.В. Снедкова (84, 85) отмечено, что перенесенные боевые ранения и травмы, являются фактором, способствующим возникновению наиболее тяжелых форм реактивных состояний и аддиктивных расстройств в условиях театра военных действий (ТВД), увеличивающим риск развития хронического ПТСР в отдаленном периоде, что подтверждается и в ряде исследований (194, 208). Иногда симптомы острой формы ПТСР проявляются через пять и более лет после возвращения с театра военных действий (87). Отсроченная форма ПТСР и хроническая форма характеризуются чередованием периодов ремиссий и обострений стрессовых реакций (46).

В указанных работах основное внимание уделялось рассмотрению психических расстройств в остром периоде боевой травмы, тогда как структура и многообразие проявлений психических расстройств подострого периода были определены недостаточно полно (12).

Именно в подостром периоде, несмотря на улучшение соматического состояния, отмечались повышенная уязвимость к дополнительным психогенным воздействиям, тенденция к трансформации даже легких психических нарушений в тяжелые, труднокурабельные формы (12).

Таким образом, изучение именно подострого и отдаленного периодов боевой травмы имеет принципиальное значение для дальнейшей разработки теории медико-психологической реабилитации участников боевых действий, дифференцирования и определения рациональных методов и комплексов реабилитационных мероприятий по восстановлению психического здоровья военнослужащих. Важным принципом восстановления является система психотерапевтического воздействия, объединяющая самые различные средства и методы в единый реабилитационный процесс (1, 122, 128, 173, 174, 175, 203).

Травматическая болезнь (ТБ) является неотъемлемым компонентом травмы (57, 75, 105, 106, 156). Различные прояв­ления раневой болезни в той или иной степени есть у любого раненого, при­чем патологические процессы возникают обычно уже в первые часы и дни после ранения (34, 106, 120).

Н.Д. Клочков и соавторы различают следующие периоды ТБ:

1) пер­вичная реакция на травму и ранние осложнения; 2) травматический шок; 3) последствия первичной реакции и шока (ранних осложнений);

4) поздние ос­ложнения; 5) реконвалесценция и отдаленные последствия.

А.А. Стороженко (149) выделяет четыре периода ТБ (при взрывных поражениях): 1) острая реакция на травму (до 2 сут); 2) ранние проявления (до 14 сут); 3) поздние проявления (свыше 14 сут); 4) реабилитация.

П.Г. Брюсов и Э.А. Нечаев выделяют три периода ТБ: 1) период шока (12-48 ч); 2) ранний послешоковый период, или период полиорганной недостаточности (3-14 дней); 3) период ин­фекционных осложнений (от 2 недель до 1 месяца и более).

И.И. Дерябин и О.С. Насонкин (210) также ограничиваются тремя периодами ТБ: 1) острым; 2) клинического выздоровления; 3) реабилитации. Эти авторы по тяжести тече­ния ТБ выделяют три формы: легкую, среднюю и тяжелую, по клиническому течению - осложненную и неосложненную, по исходам - благоприятную и не­благоприятную.

Котельниковым Г. П. и Трухановой И. Г. была предложена классификация форм травматической болезни по степени компенсации функций органов и систем: – компенсированная; – субкомпенсированная; – декомпенсированная. Практическому врачу, занимающемуся проблемой травмы и посттравматической патологии, необходимо учитывать следующие принципы:

– посиндромный подход к диагностике; – выход на уровень диагностики предболезней и своевременной их коррекции; – индивидуальный подход к реабилитации; – лечение не болезни, а больного.

Травма – мощный эмоциональный и болевой стресс, приводящий к развитию у пострадавших изменений во всех системах, органах и тканях (психоэмоциональном состоянии, работе центральной и вегетативной нервной системы, сердца, легких, пищеварения, процессах метаболизма, иммунореактивности, гемостазе, эндокринных реакциях), т. е. происходит нарушение гомеостаза (75, 106, 153, 180).

Наиболее тяжелые повреждения вызывает минно-взрывная травма с множественными сочетанными повреждениями опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, обширностью и глубиной разрушения тканевых структур тела человека, сопровождающихся наиболее тяжелыми общими синдромами. Значительно возрастает тяжесть шока, интоксикации, часто развивается синдром ДВС с нарушениями микроциркуляции и тромбогеморрагическим синдромом (21, 35, 71, 106, 114). В результате любого взрыва у пострадавшего возникает значительное разнообразие моно- и многофакторных повреждений, морфофункциональных нарушений органов и тканей, сопровождающееся развитием шока и общим контузионно-коммоционным синдромом (15, 52, 54, 56, 142, 143). Минно-взрывная травма стала преобладающим видом патологии в структуре санитарных потерь хирургического профиля локальных военных конфликтов. При минно-взрывных ранениях в большинстве случаев происходят отрывы конечностей на разных уровнях, возникают множественные осколочные ранения мягких тканей различных областей тела, огнестрельные переломы костей, ранения сосудов и нервов, сочетанные повреждения внутренних органов грудной, брюшной полости и таза, сопровождающихся нарушением всех видов обмена (пигментного, водно-электролитного, углеводного, жирового, азотистого). (62, 72, 78, 86,141).

В общей структуре минно-взрывных ранений отрывы и огнестельные размозжения сегментов конечностей составляют 47 %, среди которых наиболее часто ранения локализовывались на уровне голени (66,2%), стопы (20,4%), бедра (7,3%), травмы позвоночника с повреждением спинного мозга наблюдались значительно реже (22, 104, 108, 165, 198, 214).

Взрывная травма, как доминирующая часть патологии боевых повреждений и относящаяся к категории сочетанных боевых повреждений, диалектически объединяет системные и региональные расстройства кровообращения, эндогенную интоксикацию различного генеза и острый нейродистрофический процесс (106).

По данным Л.М. Клячкина и соавторов (100) специфика проявлений сердечно-сосудистой патологии в функционально-восстановительном периоде травматической болезни в значительной мере сглаживается. У выздоравливающих раненых чаще всего сохраняются последствия закрытой травмы сердца, миокардиодистрофия, НЦД, которые сопровождаются тахикардией, колебаниями АД, нарушением проводимости и сердечного ритма. Зачастую развивается фазовый синдром гипер- и гиподинамии миокарда (30, 121).

При исследовании кардиодинамики в позднем периоде ТБ на фоне общего улучшения систолической функции сердца (33), показатели сократимости левого желудочка не достигали контрольного уровня и оставались достоверно сниженными. По мнению автора снижение сократительной функции миокарда при минно-взрывной травме связано с непосредственным повреждающим действием ударной волны при взрыве.

По мнению большинства авторов (33, 57, 73, 100, 101 ) у раненых, перенесших тяжелую травматическую болезнь, гемодинамика не восстанавливается в течении нескольких лет и требует целенаправленного восстановительного лечения.

Среди органопатологических изменений наряду с первичными и вторичными изменениями воспалительного, некротического и дистрофического характера наблюдаются респираторный дистресс-синдром с тяжелой дыхательной недостаточностью (72).

В периоде реконвалесценции ТБ патология со стороны легких характеризуется последствиями их баротравмы, первичных и вторичных посттравматических пневмоний, очаговым или диффузным пневмосклерозом, адгезивным плевритом, недостаточностью внешнего дыхания (35, 72, 73, 97), что необходимо учитывать при разработке комплексных реабилитационных программ.

В функционально-восстановительном периоде ТБ со стороны органов мочевыделения сохраняются остаточные явления почечной патологии в виде мочевого синдрома (альбуминурия, лейкоцитурия, микрогематурия), снижение клубочковой фильтрации, мочекаменная болезнь, при нагноительных процессах возможно развитие амилоидоза (35, 62, 100).

Метаболические особенности ТБ изучены достаточно полно и значительно расширились наши представления о биохимических изменениях, которые возникают после трав­мы, хирургических вмешательств и при шоке (15, 103). Было установлено, что ТБ со­провождается изменениями метаболизма, которые имеют фазный характер. При легкой травме изменения обмена веществ носят защитный харак­тер, а при тяжелой происходит срыв компенсаторных механизмов и мета­болические сдвиги приобретают патологическую направленность - стимули­руется избыточная секреция катехоламинов, что ведет к тканевой гипоксии.

Особенно значительны при травме изменения в белковом обмене. После травмы происходит снижение содержания общего белка в сыворотке крови, т.е. возникает гипопротеинемия (103, 149). То же самое отмечено и у раненых в Афганистане (15). Снижение общего белка происходит за счет снижения как альбуминов, так и глобулинов, но первые снижаются в большей степени, вследствие чего пони­жается альбумин-глобулиновый коэффициент (149).

Гипопротеинемия воз­никает не только из-за кровопотери, но также вследствие усиления катаболиз­ма белка, повышения протеолитической активности сыворотки крови, сниже­ния синтетической функции печени (149).

Условия современных войн и локальных конфликтов приводят к существенным неблагоприятным сдвигам в трофическом статусе военнослужащих (8, 88, 112, 113). У значительной части военнослужащих, участников боевых действий, выявляется дефицит массы тела (ДМТ), характеризующийся снижением массы тела более чем на 10% от рекомендуемой величины. В основе патогенеза данного синдрома лежит сохранение в течение длительного времени несоответствия между величиной потребления энергии и энерготратами, что приводит к отрицательному энергетическому балансу и сопровождается потерей веса (63, 138).

Общей физиологической характеристикой метаболического ответа при травме является увеличение скорости обмена веществ в 2 раза и более по сравнению с основным обменом, что сопровождается значительным увеличением потребления кислорода, нарушением всех видов обмена веществ и развитием белково-энергетической недостаточности, а в дальнейшем – прогрессирующей потерей массы тела (8, 89, 112, 138).

Развитие на фоне боевого стресса белково-энергетической недостаточности в сочетании с недостаточностью витаминов, макро- и микроэлементов может приводить к нарушениям в обмене веществ и иммунном статусе. Возникновение при боевых травмах метаболических расстройств и снижение адаптационных возможностей организма оказывают отрицательное влияние на регенеративные и иммунные процессы, удлиняя сроки лечения и выздоровления (53, 63, 187).

Метаболические нарушения при травматическом повреждении объединяют в единый синдром гиперкатаболизма-гиперметаболизма, который представляет собой неспецифическую системную ответную реакцию организма, характеризующуюся дисрегуляторными изменениями в системе «анаболизм-катаболизм», резким увеличением потребности в донорах энергии и пластического материала, ростом реальной энергопотребности и паралельным развитием патологической толерантности тканей организма к «обычным» нутриентам (8, 129).

Таким образом, многофакторная обусловленность и разнообразие современной взрывной травмы, при которой патологические процессы в организме пострадавших развиваются на любом уровне молрфологической организации (молекулярном, субклеточном, клеточном, тканевом, органном, системном, организменном), ставят ряд сложных задач перед реабилитологами (7, 75, 238). Изучение особенностей психологического состояния, висцеральной патологии, состояния адаптации и питания у пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей является необходимым условием повышения эффективности реабилитационных мероприятий при травматической болезни.

2. 
   Патологические изменения культи после повреждений конечностей и их диагностика.
   

Особые механизмы минно-взрывной травмы обусловливают формирование обширных повреждений мягких тканей, костей, суставов с множественной локализацией, часто - с полным разрушением или отрывом одного и даже нескольких сегментов конечностей, наличием сочетанных повреждений органов грудной клетки, живота и головы (58, 105, 190).

Основным патогенетическим механизмом морфофункциональных изменений при огнестрельном повреждении костно-мышечной системы является нарушение регионального кровотока и микрососудов. В ответ на огнестрельное ранение развивается синдром местных нарушений кровотока, приводящий к гипоксии тканей, прежде всего мышечной (58, 59, 137, 161, 166).

На всех этапах реабилитации необходима объективная комплексная оценка состояния культи конечности. Сразу после ампутации начинается процесс формирования культи как органа, который заключается в комплексе репаративных и дегенеративно-дистрофических явлений ( 80, 154).

В травматической культе голени наблюдаются все степени нарушения окольного кровообращения с последующими закономерными исходами: декомпенсированная - в пределах дистального отдела раны с развитием необратимых изменений и некрозом тканей, субкомпенсированная - на уровне средней трети голени, где отмечается ограниченный очаговый некроз, а основная масса тканей выживает, компенсированная — на всем протяжении верхней трети сегмента. В пределах последней зоны не исключается, однако, развитие мелкоочагового некроза, несмотря на полное заживление раны и обратное развитие первичных циркуляторных нарушений (11, 82, 231).

Неосложненный послеоперационный период характеризуется достаточно быстрым заживлением раны мягких тканей: уменьшается отек, рассасываются участки инфильтрации, формируется рубец, в усеченных мышцах изменяется кровообращение, идет закономерный процесс атрофии во всех тканях (146). Вследствие ампутации конечности и последующего протезирования в тканях культи неизбежно возникают различной степени выраженности функциональные и органические изменения. Дистрофические процессы в костях приводят к развитию остеопороза (155).

В результате нарушения трофического влияния нервной системы развивается частичная атрофия скелета культи, которая наиболее выражена в первый год после ампутации, затем наступает стабилизация процесса (59).

При эффективном протезировании происходит функциональная перестройка костной структуры, частично восстанавливается минеральный состав кости в результате быстрой адаптационной реакции (80).

Таким образом, по степени выраженности атрофии и остеопении можно сделать заключение о достижении компенсации функции усеченной конечности, а также своевременно предупредить развитие осложнений при декомпенсации.

Изменения мягких тканей культей нижних конечностей проявляются атрофией различной степени, при этом объем культи значительно уменьшается по сравнению со здоровой конечностью. В дистальном отделе культи атрофические процессы обусловлены не только нарушением трофики, но и постоянным давлением кости на мягкие ткани. С развитием атрофии уменьшается толщина подкожно-жирового слоя, происходит замещение мышечной ткани на жировую и фиброзную, снижается количество мышечных волокон (24, 28, 68).

У раненых, которые вскоре после ампутации начинают активные и пассивные движения усеченной конечностью, атрофические процессы в мышцах выражены в меньшей степени. Чем раньше пациент начнет пользоваться протезом и нагружать культю, тем быстрее функциональная нагрузка окажет свое благотворное действие в виде уменьшения атрофических процессов в мышцах (24).

Существенные изменения наблюдаются в сосудах и нервах усеченной конечности. После ампутации конечности уменьшается общий объем кровеносных сосудов, который компенсируется за счет развития коллатерального кровообращения (41, 42).

Хирург, выполняющий ампутацию при минно-взрывной травме, решает задачу спасения жизни пострадавшего, а не создания культи, пригодной к протезированию. Кроме того, он не может быть уверен, что выполняет усечение в пределах здоровых тканей и далеко не всегда у него есть достаточно времени для последовательной обработки нервных стволов и крупных кожных нервов культи конечности, поэтому данное хирургическое пособие при минно-взрывной травме, как правило, носит предварительный характер. Именно это обстоятельство является причиной частого (до 70%) обнаружения у первично протезируемых пороков и болезней культей, осложняющих, а порой препятствующих протезированию. По классификации В.Г. Санина и Н.Г. Никоненко (1976), их насчитывается более тридцати и все они требуют лечения. С одной стороны устранение пороков и болезней культей требует комплексного интенсивного консервативного лечения, что значительно удлиняло сроки госпитализации и протезирования, с другой стороны ранняя реампутация должна выполняться в пределах здоровых тканей, т.е. с укорочением костного рычага, что в последующем отрицательно влияло на проведение функционального протезирования и не гарантировало формирования «идеальной культи» (67, 95, 123, 147). Вторичное заживление на культях нижних конечностей отмечено в 60-75 % случаев.

Среди причин образования пороков и болезней культей еще встречаются хирургические погрешности в технике ампутации и неверном выборе ее уровня и способа, неправильное послеоперационное ведение и несвоевременное проведение профилактических и реабилитационных мероприятий (3, 74, 136).

Болезни и пороки ампутационных культей, деформации и укорочения конечностей, дефекты костей, контрактуры и анкилозы суставов, гетеротопическая оссификация, ложные суставы относятся к стойким последствиям травмы опорно-двигательной системы. Применительно к принципам протезирования степень нарушения функции конечностей обусловлена величиной укорочения конечности, выраженностью искривления ее оси, длинной ампутационной культи (118, 192, 223, 233).

К частым послеампутационным болезням культей, выявляемых с помощью рентгеновского метода, относятся остеофиты, которые встречаются примерно у 5,5 % инвалидов с культей голени и у 26,3% больных с культей бедра.

Более чем у пятой части пострадавших с культей бедра (20,7%) и с культей голени (26,0%) встречаются болезненные и спаянные рубцы.

Регенерация пересеченного нерва нередко приводит к образованию концевой невромы. Болезненные невромы отмечаются у 17,7 % инвалидов с культей голени и у 6,1% больных с культей бедра. Данные патологические образования могут возникать после иссечения не только крупных нервных стволов, но и кожных нервов (68).

Одним из самых тяжелых заболеваний культи, наблюдающихся у инвалидов с культями голени и бедра, является остеомиелит костных опилов, составляющий соответственно 6,2% и 1,0%. В этих случаях происходит обширный некроз кости на значительном протяжении. Хронический остеомиелит характеризуется образованием секвестров (14).

Все вышеперечисленные изменения препятствуют полноценной реабилитации пострадавших. Поэтому своевременное и точное распознавание этих состояний остается важной задачей их диагностики. Создание комплекса диагностических мероприятий, позволяющих получать количественные показатели состояния тканей культи конечности, позволит систематизировать диагностический процесс и тем самым повысить качество реабилитации пострадавших.

3. 
   Общий адаптационный синдром и качество жизни пострадавших
   

Другое название ОАС - стресс-реакция, или системный стресс. В механизмах сис­темного стресса важное значение имеют нервная, эндокринная и иммунная системы.

По представлениям Ю.Н. Шанина, травматическая (раневая) болезнь имеет своего рода предболезнь в виде психоэмоционального стресса. Более то­го, А.А. Новицкий показал, что у военнослужащих в Афганистане напря­женная боевая деятельность в необычных климато - географических условиях может привести к развитию так называемого синдрома хронического эколого-профессионального перенапряжения, что существенно изменяет течение и ис­ход ТБ у раненых.

При стрессе снижается резистентность организма, что является результа­том угнетения как неспецифического, так и специфического иммунитета. Следует отметить, что иммунологическая реактивность при ТБ изучена еще недостаточно (133).

При тяжелой травме наблюдаются глубокие нарушения гуморального и клеточного иммунитета в виде гипо- и дисиммуноглобулинемии (изменение содержания иммуноглобулинов А, М и G), угнетение функциональных систем лимфоци­тов и реакции торможения миграции лимфоцитов.

Степень иммунологической депрессии при ТБ в виде снижения Т- и В-лимфоцитов зависит от тяжести травмы, величины кровопотери и длительно­сти артериальной гипотензии.

Тяжелая травма приводит к характерным изменениям в системе иммуни­тета, которые носят фазный характер. В первые сутки после травмы отмечает­ся явная иммунологическая недостаточность, прежде всего угнетен клеточный иммунитет в результате действия стрессреализующих гормонов, а к 15-м сут­кам происходит нормализация, но при наличии гнойно-септических осложнений она задерживается (43,111, 149, 163).

Изучение ТБ с иммунопатологических позиций на­ходится в русле общей тенденции медицины и биологии рассматривать фи­зиологические процессы как проявления действия иммунных механизмов, а в каждой висцеральной патологии усматривать иммунопатологический генез.

Состояние адаптации человека неразрывно связано с качеством его жизни. Широкое использование понятия «качество жизни» (КЖ) в медицине используется сравнительно недавно, примерно с середины 70-х годов двадцатого века (117). Согласно определению, которое в 2007 году дал D.A. Umphred, качество жизни состоит из трех составляющих: психоэмоциональной (эмоции, мотивация и т.д.), когнитивной (восприятие, ощущение, память и т.д.), двигательной (мышечно-скелетная система, управление двигательной функцией и т.д.) (61)

Резко возросший, особенно в последние годы, интерес к вопросам КЖ обусловлен целым рядом причин. Среди основных называется общая тенденция в медицине к плавному переходу от изучения узко клинических проявлений заболевания к самому пациенту с его образом жизни, соматическими и психологическими особенностями, уровнем социального функционирования, тем самым, составляя основу новой междисциплинарной, пациент-ориентированной концепции реабилитации и обуславливая так называемый «холистический» подход (117, 139, 209, 225, 232). Реперсонизация, возвращение индивида на путь личностного развития - вот стержень проблем, стоящих перед специалистами по реабилитации (6, 199).

Внедрение понятия КЖ в специальную литературу имеет своей целью выработку единого критерия оценки эффективности оказываемой медицинской (или социальной) помощи, основанного не только на объективных клинических признаках, но и на субъективном мнении самого пациента, и, по своей сути, неразрывно связанного с понятием «реабилитация» (44, 66, 117, 139, 237). Во главу угла при этом ставится удовлетворенность пациента. Таким образом, можно сказать, что медицинская реабилитация, по сути, занимается вопросом повышения качества жизни больного. (61).

На основе анализа литературы, можно выделить две основные тенденции в определении КЖ: относительно объективную (физическое состояние, эмоциональное состояние, материальное и социальное положение, трудоустройство и др.) и субъективную, в которой главная роль в КЖ отводится удовлетворённости различными сторонами жизнедеятельности в связи с ситуацией болезни (44, 66, 117, 139). По данным психологов, если человек теряет работу и не может устроиться на другом месте в течение четырех месяцев, он привыкает к своему новому статусу, и уже не хочет перемен. (6).

В настоящее время основным методом оценки КЖ являются стандартизированные опросники. В зависимости от поставленных целей и задач они подразделяются на две большие группы: общие, в которых предпринимается попытка наиболее полно отразить КЖ пациента (физические и психические функции, социальное и ролевое функционирование, субъективное восприятие состояния своего здоровья), и частные, с помощью которых оценивается какая-либо одна категория КЖ (например, физическое или психическое состояние). Созданы и уже активно используются и более узкие методики для оценки КЖ при определённых заболеваниях или для оценки определённых методов терапии, проведения мониторинга (25, 109, 117).

Имеющиеся в научной литературе обширные данные по обследованию состояния здоровья ветеранов-участников различных войн последних десятилетий (Вьетнамской, Афганской, Чеченской и др.) свидетельствуют о частом присутствии у них определённых психических нарушений, преимущественно невротического круга, резко затрудняющих их нормальную адаптацию к условиям мирной жизни; отмечено также, что число работ по КЖ ветеранов в литературе значительно меньше в сравнении с работами по ПТСР, и, за редким исключением, в основном, они касаются конкретных соматических болезней комбатантов и методов их терапии (55, 60, 176, 179, 226).

Таким образом, накопленные литературные данные продемонстрировали сложность и многоаспектность проблемы адаптации и качества жизни пострадавших, предопределив необходимость в проведении настоящего исследования.

2. 
   Организация медицинской реабилитации пострадавших с повреждениями опорно-двигательного аппарата
   

В медицинской службе ВС РФ реабилитация осуществляется в действующей системе лечебно-профилактического обеспечения в процессе лечения раненых и больных, которая и становится реабилитационной системой. В состав реабилитационной системы входят лечебные учреждения, которые являются ее этапами. Они подразделяются на госпитальный, санаторный и амбулаторно-поликлинический этапы (97, 98, 99).

Этапная система медицинской реабилитации вообще и при травматической болезни в частности действует на основе преемственности в решении общей задачи, причем каждый из этапов решает свою часть этой задачи своими, присущими каждому из них, методами и средствами (70, 100, 167).

Госпитальный этап реабилитации осуществляется на базе лечебных отделений военных госпиталей. Основными задачами госпитального этапа являются (97):

• 
  диагностика и лечение острых и обострений хронических заболеваний;
  
• 
  выработка и осуществление наиболее рациональных программ реабилитационных мероприятий в ходе госпитального лечения;
  
• 
  диагностическое обследование больных с применением специальных методов, которые в связи с их технической сложностью и инвазивностью недоступны на других этапах;
  
• 
  разработка рекомендаций по составлению реабилитационных программ на послегоспитальных этапах (что не исключает уточнения их тактики в поликлинике и санатории);
  
• 
  выявление и устранение факторов риска затяжного течения, рецидивирования и хронизации острых заболеваний;
  
• 
  санация очагов инфекции и лечение сопутствующих заболеваний;
  
• 
  психологическая реабилитация, образование больных, выработка у них устойчивой мотивации на активное собственное участие в дальнейшем реабилитационном процессе.
  

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ, 2002) определяет реабилитацию как «всеохватывающий подход, предусматривающий не только распознавание и лечение какого-либо заболевания, но и учет нарушенных навыков, последовавших за повреждением, а также угрозу ограничения или ущемления участия индивидуума в профессиональной и общественной жизни».

Основными принципами реабилитации являются (70, 96, 97):

1. 
   По возможности наиболее раннее начало реабилитации, органически включаемой в процесс лечения, дополняющей и обогащающей его.
   
2. 
   Комплексность в построении программы реабилитации для каждого больного с учётом всех её аспектов.
   
3. 
   Индивидуализация программ реабилитации.
   
4. 
   Коллегиальность в решении вопросов построения программ реабилитации.
   
5. 
   Непрерывность и завершённость реабилитации.
   
6. 
   Преемственность между реабилитационными этапами.
   
7. 
   Осуществление реабилитации преимущественно в коллективе больных с сохранением принципа индивидуального подхода.
   
8. 
   Восстановление трудоспособности с возвращением к активной общественно-полезной деятельности.
   
9. 
   Доступность реабилитации для всех лиц, нуждающихся в ней.
   

Первое, что необходимо определить для каждого пациента, - это реабилитационная необходимость. Единственное противопоказание к проведению медицинской реабилитации сегодня - это отсутствие мотивации у больного. Интересные позиции для врачебной работы дает реабилитационный потенциал - медицински обоснованная возможность больного к восстановлению, возвращения в семью и к общественно-полезной деятельности, основанная на объективных данных о наследственности, физических и психических особенностях, тяжести заболевания или патологического процесса. Один из наиболее трудных вопросов - правильное определение целей реабилитации на каждом из этапов, будь то восстановление, компенсация нарушенной функции или адаптация к безвозвратной ее потере. Ключевым фактором является обеспечение самостоятельности пациента. Медицинская реабилитация должна осуществляться мультидисциплинарной бригадой, в которую кроме специалистов различного профиля входят и родственники пациента. (61, 213, 215, 224).

Военно-медицинская служба МО РФ по вопросам медицинской реа­билитации руководствовалась "Временными методическими рекоменда­циями по организации медицинской реабилитации раненых и получив­ших травмы военнослужащих" (приложение к директиве ГВМУ МО РФ от 31 января 1995 года ДМ-3).

Медицинская реабилитация всех уровней была направлена на восстановление ослабленных соматических и системных функций орга­низма и психического статуса в целях восстановления военно-про­фессиональной трудоспособности в оптимальные сроки (12, 29, 178). Преимущест­венно реабилитационными мерами у раненых были лечебная физкульту­ра, физиотерапия, массаж, психотерапия, аутогенная тренировка, диетическое питание, лечебная ходьба, трудотерапия, лечебное ортезирование, функциональное и косметическое протезирование (204, 239).

Отсутствие должной преемственности в работе лечебных учреждений и протезно-ортопедических предприятий в свою очередь усугубляют неблагоприятные условия реабилитации пострадавших в локальных военных конфликтах, особенно больных и инвалидов с ампутациями конечностей. Формирование здоровой, выносливой к нагрузкам, опороспособной культи требует особого внимания. Организация системы восстановительного лечения инвалидов, применение хирургических методов подготовки культи к протезированию, использование методов лучевой диагностики состояния культи, широкое применение методов физиотерапевтического лечения позволяют создать оптимальные условия для протезирования, улучшить функциональный исход и значительно уменьшить число инвалидов с неполноценными культями (18, 79, 123, 134, 200, 201, 210, 217).

Таким образом, динамический контроль над инвалидами с ампутированными конечностями, правильное протезирование, своевременная профилактика заболеваний и пороков культи, психологическое сопровождение освоения навыками пользования протезами, возвращение пострадавшего к полноценной жизни, дополнительное обучение и профессиональная переподготовка, вовлечение в спорт служат важнейшими условиями для максимального восстановления трудоспособности. Медицинская реабилитация пострадавших в локальных военных конфликтах после ампутации конечностей представляет собой единый процесс, важное место в котором занимает правильное выполнение ампутаций или реконструктивно-восстановительных операций с целью создания полноценной, функциональной культи, пригодной для последующего пользования протезом (51, 118, 188, 195, 196, 197, 228, 242).

3. 
   Методы медицинской реабилитации пострадавших с повреждениями опорно-двигательного аппарата
   

1. 
   Методы психологической реабилитации
   

В зависимости от выраженности отклонений психического здоровья от нормы в процессе реабилитации необходима лекарственная терапия. Необходимость в ее проведении возникает при стойких признаках пограничных расстройств, неподдающихся оперативной коррекции психологическими или нейрофизиологическими методами. Показания к фармакотерапии должны основываться на результатах психодиагностики и оценке эффективности других мероприятий (84, 99). По данным Е.В. Снедкова (1997) у 65 - 90% военнослужащих в связи с выявленными психическими расстройствами применялась их фармакологическая коррекция.

В связи с тем, что у пострадавших, находящихся на стационарном лечении в связи с травмами и ранениями, прежде всего, нарушается эмоциональная сфера, отсутствует адекватная оценка происходивших событий, снижены коммуникативные качества, присутствует неадекватная самооценка - в применении различных методов психокоррекции и психотерапии нуждаются практически все участники боевых действий (12, 27, 99).

Важным методом лечебного воздействия является психотерапия. Проводимая парал­лельно с лекарственным лечением симптоматическая психотерапия помогает снизить тревожность, отвлечь внимание больного от ипохондрических опасений, придать личностный смысл лечебному процессу. Методы психотерапии используются при широком круге забо­леваний, но этиопатогенетическое значение они приобретают преимущественно при психосоматических расстройствах, возникновение и течение которых обусловлено психическими факторами (90, 91, 101, 144, 169).

Методы психотерапии могут рассматриваться как симптомоориентированные (методы аутогенной тренировки, саморегуляции, внушения и самовнушения, музыкотерапии и др.) и личностно-ориентированные (психосинтез, психодрама, психогимнастика, психотренинг, гештальт-терапия, позитивная и телесно-ориентированная психотерапия и другие разновидности динамической поведенческой психотерапии) (12, 99).

Признано, что наиболее оптимальной в лечении конкретного больного или раненого с определенной формой расстройства психического или психосоматического характера является личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, опирающаяся на теоретические положения "патогенетической" психотерапии. Эти положения достаточно хорошо согласуются с возможностью применения разнообразных психотехник из других направлений (психоанализ, гештальт - психотерапия, нейролингвистическое программирование и т.д.), подчиненных основным целям и задачам патогенетической психотерапии.

В соответствии с рекомендациями военных психиатров (12, 101) на первом этапе оказания психотерапевтической помощи наиболее целесообразно применение методик психической саморегуляции, телесно-ориентированной психотерапии и голотропного дыхания; на втором этапе - личностно - ориентированной (реконструктивной) психотерапии, используемой в форме рациональной психотерапии (индивидуальной и групповой); на последующих этапах социальной коррекции в форме социально - психологического тренинга.

После начальных этапов психотерапии необходимо применение групповых форм рациональной психотерапии (99, 101), целями которых являются: эмоциональная стимуляция, социальная активация и налаживание коммуникаций; выработка адекватных стереотипов поведения, тренировка общения и повышение социальной уверенности; достижение правильного представления о болезни и нарушениях поведения, коррекция установок, отношений и оптимизация общения; раскрытие содержательной стороны психологического конфликта, перестройка системы отношений и выработка адекватных форм психологической компенсации.

Многие пострадавшие с психосоматическими расстройствами резистентны к общепринятым методам фармакотерапии соматических заболеваний. Эффект лечения проявляется лишь при одновременном использовании фармакологических и психотерапевтических методов воздействия на их пси­хическое состояние (100).

Общепризнанно, что эффективность реабилитационных мероприятий при психосоматических расстройствах достигается в большинстве случаев лишь при сочетанном применении методов сомато-, фармако- и психотерапии (90).

2. 
   Физиотерапевтические методы реабилитации
   

Применение физиотерапевтического лечения у больных и инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата зависит от периода лечения и может быть условно разделено на следующие основные этапы: первичное формирование культи; лечение пороков и болезней усеченной конечности; оздоровление культи (10, 68, 123).

При подготовке к первичному протезированию широко используются природные (минеральные воды и лечебные грязи) и искусственные (электро-, свето-, магнитолазеротерапия) лечебные физические факторы. Это обусловлено, прежде всего тем, что физические факторы являются для организма человека естественными, физиологическими раздражителями.

В послеоперационном периоде все усилия направлены на устранение болевого синдрома, отека и воспалительной реакции, борьбу с гнойно-некротическими осложнениями, а после снятия швов - на укрепление послеоперационного рубца, восстановление кровообращения. При послеоперационных отеках широко используются воздействия магнитным полем, УВЧ- и СВЧ-терапия (10, 118, 123).

Гальванический ток оказывает положительное влияние на функциональное состояние важнейших систем организма, является стимулятором его биологических, физиологических функций. Под его воздействием в тканях, расположенных между электродами и рефлекторно, в тканях одного и того же метамера и во всем организме (в зависимости от расположения электродов) усиливается крово- и лимфообращение, стимулируются обменно-трофические процессы, повышается функция желез внутренней секреции, проявляется болеутоляющее действие. Лекарственный электрофорез дает возможность при соответствующих показаниях и методике сосредоточить препарат на ограниченном участке тела. Электрофорез осуществляется 2-3% раствором йодистого калия. При длительно удерживающихся отеках (пастозности тканей) с успехом применяются электрофорез, импульсные токи низкой частоты, ультрафонофорез, лазеротерапия. Импульсные токи низкой частоты, которые оказывают выраженное болеутоляющее, сосудорасширяющее действие, способствуют повышению трофической функции вегетативной нервной системы (68, 126, 157).

Весьма эффективно применение ультразвука. Под влиянием ультразвука, особенно фонофореза лекарственных препаратов, проявляется болеутоляющее, сосудорасширяющее, противовоспалительное, спазмолитическое, дефиброзирующее, десенсибилизирующее действие. Активизируется крово- и лимфообращение, особенно в зоне воздействия, повышается фагоцитоз, уменьшаются в размерах или рассасываются рубцы и спайки. Вместе с этим ускоряются процессы регенерации и репарации нервных клеток, хрящевой ткани, эпителия (123, 127).

Лазеротерапия способствует сокращению продолжительности воспалительного процесса путем ускорения смены его фаз, благодаря усилению тканевого дыхания, увеличению интенсивности обменных процессов, нормализации проницаемости сосудисто-тканевых барьеров, усилению пролиферативных процессов в соединительной ткани, повышению защитно-приспособительных реакций организма (123, 126).

После снятия послеоперационных швов проводится курс УФ-облучения, используются озокеритовые или грязевые аппликации в сочетании с массажем культи, лечебной гимнастикой (50, 123). Большое значение в профилактике болезней культи, имеет водолечение в сочетании с ЛФК, что укрепляет мышечно-связочный аппарат, оказывает тонизирующее и укрепляющее действие.

Важное значение имеет лечение болезней и пороков культей. Для купирования болевого синдрома используются электрофорез местноанестизирующих средств, УВЧ-терапия местно, СВЧ-терапия в слаботепловой дозе по местной и сегментарной методике, магнитотерапия, УФ-облучение на культю (гиперэритемные дозы), лазеротерапия на болевые точки культи. Кроме того, применяются водные процедуры: душ Шарко, циркулярный душ, подводный душ-массаж, соляно-хвойные ванны, скипидарные ванны, жемчужные и радоновые ванны(68, 73, 157).

Для лечения ран и язв применяются различные средства, улучшающие трофику культи и воздействующие на реактивность и иммунологические процессы организма. Среди них: УВЧ-терапия, СВЧ-терапия в слаботепловой дозировке, УФ-облучение области ран и язв. Для санации ран и язв применяется электрофорез антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры, потоки монооксида азота аппарата «Плазон». При замедленном заживлении раны или язвы хорошее действие оказывают импульсы высокочастотного тока (92, 93, 94, 102).

При лечении остеомиелита культи применяют электрическое поле УВЧ в олиготермической дозе, СВЧ-терапию, магнитотерапию, индуктотермию на область очага поражения, озокерито-, грязе-, и парафиновые аппликации на пораженную область (104, 125, 157).

Задачей физиотерапии при лечении болезненных рубцов является размягчение, уплощение и рассасывание рубца. На область рубцов могут применяться: парафиновые, озокеритовые, грязевые аппликации или парафино-масляная смесь, электрофорез ронидазы, лидазы, трипсина, 3-5% раствора йодистого калия, 0,25-0,5% раствора новокаина, диадинамотерапия и диадинамофорез анестезирующих веществ, ультразвуковая терапия (127).

При контрактурах суставов необходимо энергичное тепловое воздействие (парафин, озокерит, грязь, торф, водолечение, световые ванны, соллюкс, индуктотермия) с последующим применением средств лечебной физкультуры, массажа (50, 127).

Физиотерапевтические процедуры при избытке мягких тканей и хроническом венозном застое включают: диадинамофорез 0,25-0,5% раствора новокаина или амплипульстерапию с введением местноанастезируюих веществ, электрофорез 0,25-0,5 % новокаина, 5% йодистого калия, хлористого кальция, индуктотермию на область поясничных симпатических узлов, парафинотерапию, озокерито- и грязелечение, микроволновую терапию сегментарной области и местно на культю, магнитотерапию местно и сегментарно и др. (157).

Широко используется физиотерапевтическое лечение у пострадавших при заболеваниях внутренних органов.

При гипертензивном и кардиальном типах дистонии применяется бальнеотерапия, которая включает радоновые (120 нКи/л), сероводородные (100 мг/л), углекислые ванны (0,8-1,2 г/л). При гипотензивном типе - более концентрированные углекислые (2,0 г/л) и йодобромные ванны. Из методов аппаратной физиотерапии применяют электросон, электроаналгезию, электрофорез брома, магния, кальция, но-шпы, папаверина по методикам общего воздействия (по Вермелю). Для устранения или уменьшения кардиалгии назначают дарсонвализацию, местное УФО, новокаин-электрофорез (100).

Гидротерапия широко применяется в виде различных ванн (пресных, хвойных, жемчужных и др.) индифферентной температуры, которые оказывают седативное и гипотензивное действие, и душей (дождевой, циркулярный, струевой, веерный, шотландский), гидромассажа - как процедуры стимулирующей терапии. При проведении гидротерапевтических процедур важно варьировать температурные режимы: при преобладании процессов возбуждения, кардиалгическом, гипертензивном и аритмическом типах дистонии показаны процедуры индифферентной температуры (35-36ºС), при гипотензивном - более низкие температуры (32-33º С) (98, 100).

Дистрофические изменения миокарда при устранении патогенной причины обратимы, что может быть ускорено комплексом мероприятий с применением медикаментозных и нелекарственных методов и средств (35, 106). В целях влияния на нарушенную трофику миокарда назначают витамины В1 (тиамина бромид) и В2 (рибофлавин), АТФ (фосфобион), инозие-F, панангин, аспаркам, магнерот.

Из методов аппаратной физиотерапии используют электросон (20-25 Гц, 2-8 мА, по 10-15-20 мин), электроаналгезия, дециметроволновая терапия на шейно-грудной отдел позвоночника или на область сердца (20-40 Вт, по 10-15 мин), переменное магнитное поле (10-35 мТл, 50 Гц , по 10-15 мин ежедневно или через день) (98, 100).

Положительное влияние оказывает также облучение расфокусированным лучом гелий-неонового лазера зон Захарьина-Геда (области верхушки сердца, грудины, межлопаточного пространства) мощностью 0,5-2,0 мВт/см2 по 30-60 с на каждое поле. Аналогичное действие оказывает магнитолазерная терапия (аппарат "Узор") на те же зоны (70).

Остаточные явления посттравматических пневмоний - наиболее частая форма органопатологии (72). Этим пациентам назначаются массаж грудной клетки, тепловлажные ингаляции с бронхолитиками, ультразвук на грудную клетку, фонофорез эуфиллина, гидротермические обертывания, озокерит и грязевые аппликации на грудную клетку (46, 100).

Остаточные явления воспалительного уплотнения легкого, не полностью рассосавшиеся остатки инфильтрата с возможным формированием локального фиброза требуют проведения противовоспалительной и рассасывающей терапии: аппликации торфяной или иловой грязи на грудную клетку, высокочастотная электротерапия (УВЧ, ДМВ-терапия, индуктотермия), гальванизация, переменное магнитное поле на область грудной клетки, соответствующую топографии очагов воспаления (97, 98,107).

Функциональные расстройства желудка секреторного и двигательного типа включаются в общий симптомокомплекс психосоматической вегетодистонической патологии. Они протекают в основном с гиперсекрецией и гиперацидностью, а также повышением моторики, наклонностью к спазмам. По-видимому, в их основе лежит парасимпатикотония (35, 62, 156).

Больным с гиперацидным синдромом назначается прием щелочных минеральных вод: мало- и среднеминерализованных гидрокарбонатных натриевых (боржом), гидрокарбонатных хлоридно-натриевых (Ессентуки), гидрокарбонатных сульфатных натриевых (Московская) и др. за 1-1,5 ч до приема пищи в теплом виде. При пониженной кислотности показаны средне-, высокоминерализованные гидрокарбонатные хлоридные натриевые воды (Ессентуки) за 20-30 мин до еды (100).

Хороший эффект дает пелоидотерапия в виде грязевых аппликаций на область эпигастрия при температуре 37-38ºс (73).

Из числа аппаратных методов физиотерапии показаны электротерапевтические процедуры, отпускаемые на область желудка: индуктотермия, диадинамические или синусоидальномодулированные токи (при гастралгии), дециметровые волны, ультразвук (70).

При остаточных явлениях острого гепатита (а также персистирующем гепатите) больным с астеновегетативным синдромом показаны методы гидротерапии, электропроцедуры общего действия. При остаточных признаках биохимических синдромов добавляются гальвано-грязь на область печени, синусоидальномодулированные токи, переменное магнитное поле - все на область печени, внутрь - кислородные коктейли с желчегонными травами. При холестатическом синдроме и дискинезиях желчных путей: электрофорез папаверина, но-шпы, новокаина, магния, воздействие дециметровыми волнами, синусоидальномодулированными токами, УВЧ, индуктотермия, ультразвук (35, 70, 73, 98, 100).

3. 
   Методы лечебной физкультуры
   

При применении ЛФК в реабилитации пострадавших необходимо соблюдать следующие принципы: индивидуальный подход к выбору методики лечебной гимнастики, адекватность нагрузки функциональному состоянию, постоянное ее возрастание по мере адаптации основных систем организма, длительное использование средств ЛФК с активным участием больного в процессе лечения (18, 48, 49, 81, 230, 235).

Лечебная гимнастика является наиболее распространенной формой лечебной физической культуры и обладает наиболее широким спектром воздействия на организм человека в зависимости от клинического состояния. К специальным упражнениям относится фантомно-импульсивная гимнастика, упражнения для укрепления мышц коленного и тазобедренного суставов, для развития координации движений и функции равновесия. Выполнение специальных упражнений направлено на развитие способности к дифференцированию мышечных усилий и произвольному расслаблению мышц. При выполнении упражнений важно участие отдельных мышечных групп в одном движении. Упражнения выполняются в статическом и динамическом режимах. После ампутации на уровне бедра необходимы упражнения, обеспечивающие воздействие на разгибатели тазобедренного сустава, после ампутации голени - разгибатели коленного сустава, после ампутации стопы - разгибатели стопы (17, 18).

Фантомно-импульсивная гимнастика является одним из немногих видов тренировки, направленных на повышение функции усеченных мышц культи. Освоение этого вида гимнастических упражнений требует сочетания напряжения мышц культи с движениями в сохраненных суставах. Фантомно-импульсивная гимнастика – изометрическое напряжение мышц культи путем мысленного воспроизведения движений отсутствующим сегментом конечности. В процессе обучения напряжение мышц культи может сопровождаться сгибанием и разгибанием в соответствующем суставе сохраненной конечности. Фантомно-импульсивная гимнастика улучшает крово- и лимфообращение в усеченных мышцах, повышает обменные процессы, укрепляет мышцы культи (123, 229).

На сохранившуюся конечность приходится более высокая нагрузка, чем до ампутации, поэтому к ее мышечно-связочному аппарату предъявляются повышенные требования. Отсутствие целенаправленной подготовки сохранившейся конечности и увеличивающаяся нагрузка негативно сказываются на ее функциональном состоянии. Появляются боли в суставах, излишне напрягаются мышцы голени при ходьбе, перегружается опорная поверхность стопы. В связи с этим используются специальные упражнения для укрепления мышечно-связочного аппарата, для профилактики плоскостопия (18, 49, 148, 216).

Обучение ходьбе - сложный процесс, успешность которого во многом зависит от правильного поэтапного подбора упражнений, строго специфичных для клинической двигательной картины у конкретного больного. Применяют специальные упражнения для ликвидации нарушений координации движений. К ним относится тренировка сочетанных действий в различных суставах рук, ног и туловища при выполнении таких важных двигательных актов, как ходьба, повороты на месте и в движении, передвижение по пересеченной плоскости (неровность опоры, спуск и подъем по лестнице, уменьшенная плоскость опоры и т. д.), выполнение бытовых и трудовых целенаправленных действий. Используют упражнения для восстановления и укрепления функций равновесия, специальную вестибулярную гимнастику, тренировку устойчивости к различным «сбивающим» функцию влияниям (123).

Для профилактики нарушений осанки, устранения наклона таза во фронтальной плоскости применяются специальные упражнения, направленные на развитие силы ослабленных мышечных групп, уделяется внимание развитию опорной функции рук, что необходимо для обеспечения опоры на костыли или трости. В последнее время при организации и проведении медицинской реабилитации осуществляется учет признаков функционального состояния опорно-двигательного аппарата на основе мануальных технологий и проводится остеопатическое лечение с учетом уровня ампутации (26, 135).

Упражнения для улучшения функционального состояния культи, развития динамической и статической силы проводятся в различных исходных положениях: лежа, сидя, стоя (после ампутации одной конечности), лежа и сидя - после ампутации обеих конечностей. После ампутации на уровне бедра внимание акцентируется на развитии силы разгибателей культи и приводящих мышц. Важно одновременное участие этих мышечных групп в выполнении движений, так как это облегчает в дальнейшем пользование протезом. Внимание акцентируется на тех движениях, которые необходимы при ходьбе на протезе (123).

При контрактурах коленных суставов наряду с гимнастическими упражнениями также проводятся ручные редрессации, которые выполняются в различных исходных положениях - лежа на животе, на спине. После их завершения целесообразно достигнутый результат зафиксировать с помощью различных ортезов. Лечение контрактур наиболее эффективно в сочетании с физиотерапией, в частности, тепловыми процедурами (127).

В процессе подготовки к протезированию могут применяться специальные методы, направленные на уменьшение отечности и ускорение формирования культи. К ним относится применение эластичных чехлов, компрессионных чулков и эластичное бинтование (183). Среди преимуществ компрессионной терапии с использованием послеоперационных силиконовых лайнеров отмечаются простота объективизации и дозирования, ранняя послеоперационная мобилизация, отсутствие эффекта «удавки», контролируемая компрессия независимо от участия медперсонала, высокая степень крепления, отсутствие соскальзывания и уменьшение реакции кожи благодаря компрессии, защита культи и профилактика контрактур. В результате уменьшается болевой синдром, в том числе при фантомных и идиопатических болях, сближаются края раны, особенно при сагиттальном разрезе, создаются благоприятные условия для ее заживления и, в конечном счете, ускоряется формирование культи. Использование силиконовых чехлов в настоящее время является основной тенденцией совершенствования протезирования нижних конечностей, в том числе и лечебно-тренировочного. Однако, подготовка культей, первичное и лечебно-тренировочное протезирование с использованием силиконовых чехлов в медицинской реабилитации и практике отечественных протезно-ортопедических предприятий, к сожалению, выполняется весьма редко. (150, 151, 152, 220).

4. 
   Методы реабилитации при недостаточности питания
   

Сочетание ранее существующей недостаточности питания, хирургической операции и периодических интервалов острого голодания указывает на подгруппу больных, которым как можно раньше необходимо оказать нутритивную поддержку. Своевременная поддержка питания способствует снижению заболеваемости и смертности после операции или травмы, улучшению исхода заболевания, повышению эффективности операции и снижению больничных затрат, сокращению периода выздоровления (65, 116, 119, 185, 193).

Основная роль питания состоит в трофическом, пластическом и энергетическом поддержании функциональной активности организма. Рациональное питание создает условия для нормального физического и умственного развития организма, способствует профилактике заболеваний и оказывает существенное влияние на возможность организма противостоять воздействию вредных факторов окружающей среды (2, 20, 29, 140, 158).

В последние десятилетия серьезной проблемой является увеличение в пищевом рационе доли продуктов, прошедших жесткую технологическую обработку, существенно снижающую содержание биологически активных веществ (витаминов, минералов и др.) и других биорегуляторов обмена веществ, уровень гормональной активности, иммунитета и функций различных органов и систем организма. Дефицит этих веществ приводит к снижению защитных сил организма, формированию усталости, астении, обострению хронических заболеваний и замедлению процесса выздоровления при острых заболеваниях (140).

В связи с этим возникла необходимость обогащения пищевых продуктов биологически активными компонентами (Тутельян,2004, Суханов,,2004). Основой медицины питания является составление способствующего восстановлению здоровья рациона, состоящего из натуральных продуктов, при необходимости обогащенных БАД (Онищенко,2002, Орехов,2003, Тутельян, 2007). Этим требованием отвечает так называемое функциональное питание.

По мнению Е.В. Гембицкого и соавт. (1994) лечебное питание относится к методам медицинской реабилитации (35, 75). Питание выздоравливающих после травмы должно быть биологически полноценным, сбалансированным, высоковитаминизированным. В.Г. Высоцкий и соавт. (1990) рекомендовали для пациентов, получивших тяжелую травму, дополнительно назначать сухие питательные смеси, которые содержат нативные гидролизированные белки, особенно пострадавшим во время катастроф.

В целях профилактики развития трофической недостаточности у раненых, при ее возникновении в раннем периоде после травмы, коррекцию питания рекомендуется начинать с парентерального питания с последующим переходом на энтеральное и пероральное питание (138).

Применение стандартных диет у пострадавших в результате травмы не всегда обеспечивает должные потребности организма в нутриентах и энергии, что в значительной мере определяется длительностью и степенью выраженности трофической недостаточности (8, 138).

Дополнительное назначение полисубстрактных сбалансированных питательных смесей дает положительный эффект в лечении трофической недостаточности (8, 178).

Заключение по обзору литературы.

Анализ литературных данных позволяет сделать заключение о том, что современная травма сопровождается тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата, висцеральными осложнениями, частыми психическими нарушениями, затрудняющими осуществление медицинской и медико-психологической реабилитации пострадавших, восстановление их трудоспособности и социальной активности.

Имеется довольно обширная литература по применению немедикаментозных лечебных факторов в восстановительном лечении пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей. Однако ее обзор показал, что она не имеет достаточной патогенетической и функциональной направленности, что лишает врача возможности индивидуального выбора и построения комплексных реабилитационных программ для пострадавших. В литературе имеются единичные работы, посвященные вопросам реабилитации при недостаточности питания у пострадавших, оптимизации протезно-ортопедической помощи, использования методов мануальной терапии и традиционной медицины.

Таким образом, медицинская реабилитация пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей нуждается в упорядочении, особенно в отношении общих последствий травмы (по сравнению с местными), настойчивом и целенаправленном совершенствовании программ восстановительного лечения, что и послужило поводом для данной работы.