Медицинская реабилитация пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей в условиях реабилитационного центра



страница4/8
Дата15.05.2016
Размер1.72 Mb.
#12954
1   2   3   4   5   6   7   8
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика пострадавших

Исследование проводилось на базе травматологического отделения филиала №2 ФГКУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» Минобороны России. Динамическое обследование в ходе этапной реабилитации и протезирования проведено 147 пострадавшим с ампутационными дефектами нижних конечностей вследствие МВР, поступивших из Главного и Центральных госпиталей МО РФ.

В число обследованных были включены пациенты, получившие МВР при проведении контртеррористической операции в Дагестане и Чечне, прошедшие стационарное лечение и имеющие соответствующие подтверждения в медицинских документах. Все пациенты (100%) были лицами мужского пола, офицерами, прапорщиками, сержантами и рядовыми по контракту и призыву. Возраст пациентов колебался от 19 до 42 лет (средний возраст 23,4±2,6 г.). Пострадавшие поступали на реабилитацию и протезирование в сроки от 1 до 3-х месяцев после полученной травмы (в среднем 1,9±0,5 мес.).

Данные, по распределению пострадавших в зависимости от воинского статуса во время войны, представлены в таблице 1 .

Таблица 1.

Распределение пострадавших по категориям (%)

Офицеры и прапорщики


Рядовые и сержанты по контракту

Рядовые и сержанты по призыву

Всего


16,7

33,5

49,8

100

Среди исследованных пациентов преобладали лица из числа рядового и сержантского состава по призыву и по контракту (80,1 %) в возрасте от 20 до 30 лет (средний возраст 21,9±1,8 г.). Все пациенты после МВР имели травматическую ампутацию сегментов нижних конечностей, преимущественно одной. Около 70 % пострадавших имели среднее специальное образование и 22 % - среднее образование.

В соответствии с классификацией патологических изменений внутренних органов при травме (Е.В. Гембицкий и соавт., 1994) в остром периоде травматической болезни большинство пострадавших имели первичные и вторичные органопатологические изменения (по данным историй болезни), частота которых представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Частота первичных и вторичных органопатологических изменений у пострадавших в остром периоде травматической болезни по системам (%)

Вид

изменений



Система

организма



Госпитальный этап

(n – 147)



Первичные

Сердечно-сосудистая

Дыхательная

Пищеварительная

Мочевыделитель ная

ЦНС (ЗЧМТ)


26,0

5,9


17,6

29,3


17,2

48,8


44,5

12,1


32,1

Вторичные

Сердечно-сосудистая

Дыхательная

Пищеварительная

Мочевыделительная


Как видно из представленных данных, в остром периоде травматической болезни первичная органопатология наиболее часто выявлялась со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем, вторичная – со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Первичные органопатологические изменения сердечно-сосудистой системы выявлены в 26% случаев, из них в 24,2% они связаны с ушибом сердца. Вторичные органопатологические изменения выявлены в 48,8% раненых. Среди них наиболее часто диагностировались миокардиодистрофия (45,1%) и миокардит (3,7%). Причем, вторичные изменения впервые возникли после травмы и патогенетически связаны с ней.

Частота ранних осложнений со стороны легких при МВР, по данным историй болезни, составляла 50,4%. Наиболее часто в остром периоде ТБ диагностировалась пневмония (34,7%), которая в 5,9% случаев была следствием прямого повреждения легких ранящим снарядом, в остальных случаях была связана с ушибом легких или носила вторичный характер. Пульмонит в остром периоде ТБ диагностирован у 5,9% пациентов, плеврит – у 5,0%, трахеобронхит – у 4,8% пострадавших.

Органопатология пищеварительной системы при МВР в остром периоде ТБ выявлена у 29,7% пострадавших. При этом первичные органопатологические изменения (ушиб печени – 8,8%, ушиб поджелудочной железы – 3,2%, ушиб ЖКТ – 5,6%) диагностированы у 17,6% раненых, вторичные (острая язва двенадцатиперстной кишки – 4,2%, эрозии желудка и кишечника – 2,8%гепатопатия – 5,1%) – у 12,1% пострадавших.

В остром периоде ТБ первичные органопатологические изменения почек выявлены в 29,3% случаев, вторичные – в 32,1% случаев. При этом травматические повреждения почек (ушиб) встречались в 12,1% случаев, ОПН и острый пиелонефрит, соответственно, в 10,7% и 6,5% случаев.

В методологическом плане на первом этапе выполнения работы была проанализирована эффективность протезирования и медицинской реабилитации пациентов по обычно применяемой в лечебном учреждении программе.

На втором этапе выполнения работы разрабатывались оптимизированные реабилитационные программы и оценивалась их эффективность.

Кроме этого, нами изучено влияние профессиональной переподготовки на психофизиологическое состояние и качество жизни пострадавших, проводившейся в ходе их комплексной реабилитации в условиях реабилитационного центра.
2.2. Программы медицинской реабилитации

Медицинская реабилитация пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей включала следующие мероприятия:

режим 1, 2 или 3 в зависимости от состояния пациента;

лечебное питание – диета №15 (при дефиците массы тела назначалось дополнительное питание);

лечебную физкультуру и массаж – в форме лечебной гимнастики, занятий в тренажерном зале, массажа культи;

традиционные методы лечения (иглорефлексотерапия);

физиотерапевтические процедуры – обычно магнитолазерная терапия на область культи;

психотерапию – рациональная и групповая психотерапия;

медикаментозные средства – седативные, антидепрессанты, транквилизаторы, противовоспалительные, антибиотики по показаниям;

первичное протезирование – выбор оптимальной конструкции лечебно-тренировочного протеза, обучение пользованию протезом с дозированной возрастающей нагрузкой, тренировка пациента в передвижениях и балансировке.

Этот лечебный комплекс рассматривался как «стандартная» (обычная) реабилитационная программа, по которой проходили реабилитацию лица контрольной группы (КГ) – 35 пациентов. Результаты её применения использовались для сравнения с эффективностью реабилитации по разработанным нами оптимизированным программам.

Для повышения эффективности медицинской реабилитации пострадавших в условиях реабилитационного центра разработаны дифференцированные реабилитационные программы и исследована их эффективность.

Для 30 пострадавших с психологическими нарушениями в дополнение к базовой программе была включена методика биоакустической психокоррекции (ОГ-1). Метод биоакустической психокоррекции (БАП) разработан в Санкт-Петербургском институте экспериментальной медицины. В основе своей метод содержит принцип биологической обратной связи. В качестве параметра управления в данной процедуре используется интегральный показатель деятельности центральной нервной системы –ЭЭГ. Сигнал обратной связи представлен в виде комплексного звукового образа, в котором сохранены частоты колебаний ЭЭГ во всех физиологически значимых диапазонах.

Подобное преобразование позволяет сохранить частотные и амплитудные соотношения сигналов биоэлектрической активности в сигнале обратной связи и, следовательно повышает точность передачи информации человеку о волновой активности головного мозга. Данное преобразование повышает роль пациента в управлении собственным психофизиологическим состоянием.

По современным данным пространственная организация спонтанной электрической активности мозга тесно связана с различными функциональными состояниями. По-видимому, в процессе сеанса создаются условия для реорганизации функциональных связей в головном мозгу за счет его резервов к пластическим перестройкам, происходит перестройка спектральных характеристик ЭЭГ и соответственно создается новое функциональное состояние. Прослушивание звукового образа, зависимого от биоэлектрической активности головного мозга, заставляет человека, как сознательно, так и бессознательно стремиться к наиболее приятному звучанию, что вызывает гармонизацию ЭЭГ и нормализацию состояния ЦНС, а также повышение ее адаптационных возможностей.

При проведении процедуры с помощью аппарата «Синхро-С» (Россия) пациент сидит в удобном кресле в затемненной комнате, оборудованной звукоизоляцией. Биоэлектрические потенциалы ЭЭГ отводятся от лобной, теменной и затылочной областей черепа. Дыхательные движения регистрируются с помощью механического датчика. На первом этапе пациенту представляется возможность в течении 5-7 минут прослушивать звуковой образ собственного дыхания, что позволяет ему адаптироваться к процедуре и почувствовать связь между слышимой мелодией и реагированием собственного организма по частоте и глубине дыхания. На втором этапе пациент прослушивает собственные звуковые сигналы, синхронизированные с потенциалами головного мозга, что закрепляет установление связи. Общая длительность процедуры 30-40 мин. Количество процедур на курс 6-7.

Основными патогенетическими механизмами формирования недостаточности питания у пострадавших в периоде реконвалесценции травматической болезни являются метаболические нарушения, приводящие к развитию затяжной катаболической направленности обмена веществ. Важным компонентом недостаточности питания у раненых является дисбаланс в содержании макро- и микроэлементов, характеризующийся недостаточностью эссенциальных микроэлементов.

Для 20 пострадавших с недостаточностью питания с целью нутриционной поддержки дополнительно назначалась сбалансированная питательная смесь «Нутридринк» (200 мл после завтрака и ужина) (ОГ-2). Рецептура смеси разработана и выпущена в Голландии фирмой «Nutricia» и разрешена для использования в России (санитарно-эпидемиологическое заключение 77.99.02.916.Д.003552.06.01).

Смесь «Нутридринк» включает следующие инградиенты: в одном литре смеси содержится 60 г белка, 186 г углеводов, 58 г жиров, что обеспечивает энергетическую ценность продукта, составляющую 1,5 ккал/мл. Препарат содержит все жизненно важные инградиенты в оптимальном соотношении, пригодным для употребления как здоровыми, так и больными людьми. Кроме этого, в сбалансированной смеси «Нутридринк» представлены витамины и необходимые микроэлементы в количествах, не превышающих суточные потребности взрослого организма, которые позволяют корригировать наиболее часто встречающиеся пищевые дефициты, избегая пиковых концентраций их в крови и препятствуя развитию ассоциированных заболеваний. Курс препарата «Нутридринк» проводился в течение 14 дней.

В результате минно-взрывной травмы с отрывом нижней конечности у большинства пострадавших развиваются биомеханические нарушения: изменения тонуса мышц спины и нижних конечностей, развитие остеохондроза позвоночника, ограничение подвижности коленных и тазобедренных суставов, сколиотическая деформация нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника.

В связи с этим реабилитационные программы пострадавших ОГ-3 (62 чел) были дополнены применением мануальной терапии, биомеханотерапии и аппаратного массажа, оптимизацией протезно-ортопедической помощи.

Мануальную терапию проводили по методике, заключавшейся в следующих приемах:

а) постизометрической релаксации (ПИР) для достижения устойчивой гипотонии мышц спины и нижних конечностей и устранения их болезненности. Метод основан на физиологических законах реципрокной иннервации мышц-антагонистов. Сущность этих мероприятий заключалась в сочетании кратковременной изометрической работы (5-7 с) и пассивного растяжения мышцы в последующем (6-10 с), т.е. последовательной смены мышечного напряжения и расслабления. Такие сочетания повторяли 4-6 раз;

б) мобилизации - с целью восстановления подвижности тазобедренных и коленных суставов с помощью ритмически повторяемых пассивных движений в пределах физиологического объема суставов;

в) направленных манипуляциях в отношении функциональных блокад для их устранения с помощью быстрого форсированного движения. Манипуляции проводили на пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Процедуры назначали ежедневно, на курс - 6-8 процедур.

Биомеханотерапия (БТ) проводилась с помощью тренажеров спинальной клиники "Дэвид". Занятия проводились ежедневно в течение одного часа. Трениро­вочная программа включала следующие элементы: 1) разминка - 15 мин; 2) упражнения на тренажерах - 30 мин; 3) упражнения на растяжение - 10 мин; 4) релакса­ция - 5 мин.

Нагрузочное сопротивление задавалось исходя, из первоначального измерения предельной изометрической силы и составляло в первую неделю тренировки 10% от выявленного уровня, во вторую неделю - 20%, в третью неделю - 30%.

Аппаратный массаж (АМ) проводился с помощью биомеханотерапевтического устройства «Анатомотор». Реабилитационное действие устройства «Анатомотор» заключается в воздействии при возвратно-поступательном движении валиков по паравертебральным зонам, растяжении укороченных мышц и открытии дугоотросчатых суставов, что способствует восстановлению их подвижности. Каждое воздействие длилось 20 мин. Курс реабилитации с использованием устройства, составил 20-21 сеансов, проведенных ежедневно.

Оптимизированая система протезно-ортопедической помощи включала 3 этапа: 1-й - подготовка к протезированию (увеличение толерантности к физическим нагрузкам, устранение последствий гиподинамии и постиммобилизационного синдрома, создание оптимальной формы культи и устранение её пороков); 2-й - лечебно-тренировочное протезирование и 3-й - первично-постоянное протезирование (выбор оптимальной конструкции протеза, обучение пользованием протезом, отработка   двигательных навыков, увеличение амплитуды движений, коррекция кинематических и динамических характеристик).

В рамках профессионального аспекта реабилитации применена профессиональная переподготовка пострадавших - обучение работе с персональным компьютером.

2.3. Методы исследования

При изучении жалоб у пострадавших обращалось внимание на ощущения, как связанные с раной, так и обусловленные общим состоянием.

При сборе анамнеза обращали внимание на обстоятельства и механизм получения травмы. Затем анализировали течение раневого процесса, тактику хирургического лечения, оценивали его результаты. Оценивали преморбидное состояние ветерана, реакцию его на травму, развитие и течение травматической болезни с ее осложнениями и интеркуррентными заболеваниями, тактики общего лечения и его результативности. Анамнез болезни существенно дополнялся, хотя и не заменялся информацией, содержавшейся в сопроводительных медицинских документах.

В условиях РЦ программа исследования включала общеклинические, лабораторные, рентгенологические, функциональные и психологические методы исследования, исследования трофического статуса и качества жизни.

2.3.1. Лабораторные исследования

В состав лабораторных исследований входили общеклинические анализы крови, мочи, биохимические исследования крови, липидного обмена, кислотно-основного состояния и газов крови, иммунограмма.

Кислотно-основное состояние крови исследовали с помощью аппарата АВС-2 фирмы «Radiometr» (Дания). При этом исследовали величину активной реакции раствора (рН), буферные основания, парциальное напряжение углекислого газа и кислорода, общую углекислоту и насыщение крови кислородом.

Биохимические исследования крови проводили на автоматическом анализаторе крови фирмы «Becman» (США).

Иммунологические исследования включали исследования Т- и В-системы иммунитета, иммуноглобулинов А, М, G, неспецифической резистентности и выполнялись на аппарате Array Protein System фирмы “Becman” (США).

2.3.2. Лучевые методы исследования

Всем пациентам проводилось комплексное исследование культи нижней конечности с использованием микрофокусной рентгенографии, ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной томографии, цифровой обзорной рентгенографии для исключения дегенеративно-дистрофических изменений коленного сустава при наличии клинических проявлений.

Цифровая рентгенография с прямым многократным увеличением изображения выполнялась на портативном микрофокусном аппарате «Пардус – 150» с использованием цифровой установки – дигитайзера REGIUS – 170.

Обзорная рентгенография культи голени выполнялась в двух стандартных проекциях на аппарате Vertex фирмы Siemens с последующей цифровой обработкой изображения с помощью дигитайзера REGIUS – 170.

Ультразвуковое исследование культи голени проводилось на ультразвуковом сканере Acuson-Sequoia 512 с использованием датчика линейного сканирования частотой 5,0-8,0 МГц.

Рентгеновская компьютерная томография проводилась на компьютерных томографах фирмы Philips Tomoscan модели AV PS и Picker PQ-2000 в режиме спирального сканирования толщиной среза 5 мм.

2.3.3. Методы функционального исследования

Исследование ФВД и бронхиальной проходимости проводили при помощи спироанализатора фирмы «Fucuda» (Япония) в положении больного сидя с последующей компьютерной обработкой результатов на микропроцессоре той же фирмы.

Электрокардиографическое исследование проводилось в 12 стандартных отведениях с помощью многоканального аппарата «Bioset» (Германия).

ЭхоКГ поводилась на эхокардиографе «SIM-500» (Италия) в одно- и двухмерном режиме в положении больного лежа на левом боку.

Методы психологического исследования включали: наблюдение, беседу, применение опросников (САН, СМИЛ), оценку психоэмоционального состояния (тест Люшера), психофизиологические тесты на умственную работоспособность, переключения внимания. Оценка психофизиологического состояния раненых проводилась с помощью автоматизированной системы по состоянию вегетативного гомеостаза и уровню функциональных возможностей (УФВ) на основе кардиоинтервалометрии. Актуальное психическое состояние оценивали по тесту Спилбергера.

Для оценки трофического статуса (ТС) изучались клинические, соматометрические (антропометрические) и некоторые лабораторные показатели. При выполнении соматометрических исследований у всех ветеранов определяли массу тела, рост, окружность плеча (ОП), толщину кожно-жировой складки (КЖС). Расчитывали индекс массы тела Кетле (ИМТ), процент содержания жира в организме (ПСЖО), тощую массу тела (ТМТ), величину окружности мышц плеча (Blackburn, 1976; Durnin, 1974).

Полученную или фактическую массу тела (ФМТ) сравнивали с рекомендуемой массой тела (РМТ), которая определялась по формуле, предложенной Европейской ассоциацией нутрициологов (Бахман, 2001):

РМТ = Р-100-[(Р-152) х 0,2], где Р – рост.

ИМТ вычисляли по формуле Кетле (Луфт В.М., 1991):

ИМТ (кг/м²) = ФМТ (кг) / квадрат длины тела (м²).

Полученное значение сравнивали с показателями таблицы в соответствии с приказом МО РФ №315, 1995г. «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в ВС РФ».

Окружность плеча измеряли с помощью сантиметровой ленты на уровне средней трети плеча. Измерения толщины КЖС проводили с помощью калипера: над трицепсом (по задней поверхности средней трети левого плеча), над бицепсом (по передней поверхности средней трети левого плеча), под углом левой лопатки, в левой паховой области. За истинное значение принималась средняя величина всех измерений.

Окружность мышц плеча вычисляли по формуле G.L. Dlakburn (1976):

ОМП = ОП – 0,314 х КЖСТ, где

ОМП- окружность мышц плеча, см; ОП- окружность плеча, см; КЖСТ- кожно-жировая складка трицепса, мм.

Оценка фактической величины сопоставлялась со стандартами (В.М. Луфт, 1991): ОП- 26-29 см; ОМП- 23-25,7 см; КЖСТ- 9,5-10,5 мм.

Если полученный показатель составляет 80-90 % от стандарта, то имеет место легкая степень недостаточности питания, 79-80 % - средняя, менее 70 % - тяжелая.

Тощую массу тела определяли по формуле (J.V. Durnin, 1974):

ТМТ = МТ – (ПСЖО х МТ).

Содержание жира в теле определяли калиперометрическим методом, который предполагает определение толщины КЖС в 4-х типичных местах. Процент жира в организме находили, определяя суммарную величину четырех КЖС по таблице.

Кроме того, у лиц с ампутацией конечности делалась поправка на массу ампутированной конечности (А. Бахман, 2001).

Качество жизни исследовали с помощью методики исследования качества жизни Nottingham Health Profile (NHP). Данный метод наиболее полно отражает качество жизни обследуемого, включая как параметры оценки уровня физической активности, что в конкретном случае немаловажно, учитывая перенесённое ранение, так и состояния эмоциональной сферы и социального функционирования.

Все исследования проводились в утренние часы, натощак или через 1,5-2 часа после приема пищи, до занятия лечебной гимнастикой и физиобальнеопроцедур. Пострадавшие исследовались в динамике при поступлении на этап медицинской реабилитации и перед выпиской из него.

Весь цифровой массив подвергнут вариационной статистической обработке на основе компьютерной программы STATISTICA. Достоверность различий при оценке показателей определяли с помощью критерия Стьюдента. Репрезентативность выборки достигали способом рандомизации.
ГЛАВА 3

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТРАДАВШИХ С АМПУТАЦИОННЫМИ ДЕФЕКТАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПО СТАНДАРТНОЙ (ОБЫЧНОЙ) ПРОГРАММЕ.

Для проведения медицинской реабилитации и протезирования в филиал №2 ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России направляли пострадавших, находившихся на лечении в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, 32 ЦКГ ВМФ, 25 ЦВКГ и др.

Основная задача медицинской реабилитации пострадавших с дефектами нижних конечностей, решаемая в условиях реабилитационного центра – достижение максимальной компенсации нарушенных функций опорно-двигательного аппарата и внутренних органов в ходе протезирования.

Реабилитация пострадавших в условиях реабилитационного центра осуществлялась в тесном взаимодействии с лечебным процессом, дополняя лечение и повышая его результативность. Разработка программ медицинской реабилитации проводилась коллегиально с участием специалистов по профилю повреждения, врача ЛФК, физиотерапевта, психотерапевта, специалистов по традиционным методам лечения и др., а осуществление реабилитационных мероприятий являлось составной частью всего лечебно-восстановительного процесса.

Алгоритм медицинской реабилитации предусматривал:

разработку для каждого пострадавшего индивидуальной программы реабилитационных мероприятий и обеспечение ее преемственности на последующих этапах;

осуществление адекватного режима двигательной активности с постепенным увеличением нагрузки;

последовательную реализацию диетических рекомендаций;

санацию хронических очагов инфекции и лечение сопутствующих заболеваний;

формирование оптимальной психологической реакции на последствия травмы, а также на систему последующих реабилитационных мероприятий, включая протезирование.

При выполнении индивидуальных программ реабилитации пострадавших осуществлялся систематический контроль адекватности и эффективности мероприятий и при необходимости проводилась соответствующая коррекция реабилитационных программ.

3.1. Особенности клинико-функционального состояния пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей.

У пострадавших после перенесенной травмы по мере выздоровления отмечалось улучшение субъективного самочувствия и объективных показателей функционирования основных систем организма. Но одновременно формировались негативные психологические реакции и функциональные нарушения.

Данные исследования соматометрических показателей у пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей., поступивших в реабилитационный центр, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Соматометрические показатели у пострадавших при поступлении

в РЦ (M  m)



п/п


Показатели

Здоровые

(n-30)


Пострадавшие

(n-147)


1.

ИМТ, кг/м2

21,80,4

17,70,5

2.

Окружность плеча, см

28,10,5

25,40,6

3.

Окружность мышц плеча, см

24,6±0,5

22,8±0,3*

4.

Кожно-жировая складка трицепса, мм

10,10,5

6,20,4

5.

Тощая масса тела, кг

56,8±1,1

52,10,7

6.

Процент содержания жира, %

8,1±0,4

6,4±0,3*

 - достоверность различия показателей (p 0,05).

Как видно из данных таблицы 3 у пострадавших в результате травмы выявлено достоверное снижение всех исследуемых показателей. Достоверное снижение толщины кожно-жировой складки над трицепсом и процента содержания жира в организме указывает на истощение энергетических резервов в организме. Снижение ИМТ происходит не только за счет потери жира организмом, но и за счет уменьшения мышечного компонента (тощей массы тела). Подобные изменения свидетельствуют о длительной гиперметаболической и катаболической направленности обмена веществ у раненых с минно-взрывными ранениями. Комплексное клинико-лабораторное и соматометрическое исследования пострадавших, позволили установить наличие недостаточности питания у 34,7% пациентов.

При общеклиническом исследовании крови анемия выявлена у 38,3% пациентов, при этом у 28,6% из них анемия была гипохромной, что подтверждалось снижением цветового показателя и средней концентрации гемоглобина в одном эритроците.

Результаты биохимических исследований крови показали, что уровень билирубина, мочевины, креатинина, холестерина и глюкозы у пострадавших не отличался от показателей нормы. Активность аминотрансфераз АЛТ и АСТ у пострадавших при поступлении в РЦ была достоверно выше (р0,05), чем у здоровых лиц. При исследовании электролитного обмена у пострадавших, в среднем, выявлено повышенное содержание кальция магния и калия в крови. При этом, у 17,5% пациентов выявлена гипокальциемия, гиперкалиемия – у 16,8% пострадавших. Содержание в крови натрия и магния было в пределах нормы у всех пациентов, а повышенное содержание хлора выявлено у 21,2%.

При ЭКГ-исследовании пострадавших наиболее часто наблюдались нарушения внутрижелудочковой проводимости (24,3%), синусовая тахикардия (38,4%), синусовая аритмия (11,9%).

При мониторировании артериального давления у 8,9% пациентов выявлена гипертоническая болезнь 1 ст. У данных пациентов отмечалось периодическое повышение систолического давления, в среднем, до 160,21,6 мм.рт.ст. и диастолического давления, в среднем, до 94,61,7 мм.рт.ст. В остальных случаях АД находилось в пределах нормальных показателей. Повышение АД сопровождалось проявлениями вегетососудистой дистонии симпатикотонического типа: тахикардией, сердцебиением, повышенной возбудимостью, гипергидрозом.

При исследовании функции внешнего дыхания у 12,8% пациентов выявлены умеренные нарушения ФВД по обструктивному типу, проявлявшихся снижением ОФВ1, МОС25-75, МОС50, МОС75. Умеренные нарушения ФВД по рестриктивному типу зарегистрированы у 15,2% пострадавших. При этом выявлено снижение дыхательного объема, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, увеличение частоты дыхания и МОД. У всех пациентов с нарушением ФВД в анамнезе отмечены закрытая травма грудной клетки или (и) перенесенная пневмония.

При изучении адаптационных реакций у пострадавших по методике Л.Х. Гаркави в модификации Л.М. Клячкина выявлено, что у подавляющего большинства пациентов (90,3%) имело место нарушение адаптационных реакций различной степени выраженности, в том числе у 16,9% случаев состояние дезадаптации. Состояние полной адаптации сохранялось лишь у 9,7% случаев. Полученные данные свидетельствуют о перенапряжении адаптационных процессов у пострадавших.

Иммунный статус пострадавших характеризовался снижением абсолютного и относительного числа Т-лимфоцитов, хелперной и супрессивной функции Т-лимфоцитов, умеренным повышением числа В-лимфоцитов и снижением иммуно-регуляторного индекса (Тх/Тс), отсутствием нарастания концентрации сывороточных иммуноглобулинов. Аналогичные тенденции наблюдались у пострадавших со стороны клеточного иммунитета: незначительное снижение процента фагоцитоза и завершенности фагоцитоза.

Оценки параметров качества жизни позволило установить, что у всех пострадавших (100%) отмечалось снижение основных показателей, включаемых в понятие «качество жизни». Результаты, полученные при применении шкал NHP, представлены в таблице 4.



Таблица 4.

Показатели качества жизни пострадавших в сравнении с нормой (баллы)



Шкалы NHP

Значения (M + m)

Норма для общей популяции (мужчины 20-44 лет)

Энергичность

55,6 + 2,2*

87,26 – 94,51

Болевые ощущения

82,9 + 2,5*

97,95 – 98,97

Эмоциональные реакции

56,3 + 2,4*

81,75 – 92,46

Сон

45,9 + 2,3*

80,83 – 94,37

Физическая активность

82,1 + 1,9*

98,24 – 98,54

 - достоверность различия показателей (p 0,05).

Среди всех шкал параметров качества жизни, как следует из таблицы, наибольшее снижение числовых значений отмечено по показателям «Сон» (более, чем на 33% от нижней границы нормы), «Эмоциональные реакции» (более, чем на 32% от нижней границы нормы), «Физическая активность», что косвенным образом подтверждает наличие у большинства раненых в отдалённом постстрессовом периоде психических нарушений значительной степени тяжести.

Данные клинико-психологического обследования пострадавших, проводившегося в условиях лаборатории медико-психологических исследований, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Распределение пострадавших в зависимости от выраженности психологических нарушений при поступлении в РЦ ( %)

№ п/п

Группы

Пострадавшие

(n-147)


1.

Без признаков психической дезадаптации

13,5

2.

Психологические стрессовые реакции

69,3

3.

Посттравматические стрессовые расстройства

17,2

У 13,5% пациентов признаков психической дезадаптации при обследовании не выявлено. Жалоб на состояние здоровья они не предъявляли.

Отдельные признаки психической дезадаптации были выявлены у 69,3% пациентов. Чаще всего пострадавшие предъявляли жалобы на раздражительность, рассеянность внимания, трудности засыпания, ночные сновидения с эпизодами боестолкновений. Наблюдавшиеся проявления были расценены как психологические стрессовые реакции не укладывавшиеся в рамки каких-либо психопатологических синдромов или нозологических форм психических расстройств.

У 17,2% пострадавших диагностированы ПТСР. Основными критериями диагностики ПТСР, в соответствии с МКБ-10, были: наличие распознаваемого стрессора, повторного травмирующего переживания (военных ночных кошмаров), снижение активности и ответственности в повседневной жизни, трудность концентрации внимания, тревожность, чувство вины выжившего. Пациентов этой группы отличали повышенная агрессивность, конфликтность, стремление обратить на себя внимание, употребление алкоголя.

Комплексный подход в лучевой диагностике заболеваний и пороков культи у пациентов с ампутационными дефектами нижних конечностей, поступивших на реабилитацию и протезирование, выявил признаки остеопороза у 48,0 % пациентов при первичном протезировании, атрофию малоберцовой кости у 20,0% пациентов, кистовидную перестройку костной ткани у 58,3 %, остеофиты у 63,3 %, периостальные наслоения у 40,0 % пациентов, недостаток мягких тканей у 28,3% пациентов, умеренные атрофические изменения мягких тканей культи у 58,3 % и выраженные атрофические изменения 25,0%, рубцовые изменения различной степени выраженности у 85,0 %, очаговые воспалительные изменения мягких тканей у 18,3 % пациентов, свищевые ходы у 13,3 %, невромы у 40,0 %, лимфоидный отек мягких тканей у 41,7 % пациентов, окклюзивный тромбоз задних большеберцовых вен у 6,7 % и у 18,3 % тромбоз задней большеберцовой артерии. Патологические изменения культи были выявлены в 58% случаев.

3.2. Динамика основных клинико-функциональных показателей у пострадавших в результате реабилитации.

Проведенные реабилитационные мероприятия по обычно применяемым в реабилитационном центре программам без выделения преобладающего остаточного патогенетического синдрома, в целом, оказали положительное воздействие на пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей.

У них улучшилось самочувствие, уменьшились жалобы на слабость, быструю утомляемость, боли в области ранения, раздражительность, трудности засыпания и ночные сновидения с эпизодами боестолкновений, уменьшилось беспокойство за состояние собственного здоровья.

Однако, при лабораторно-функциональных исследованиях положительная динамика большинства показателей была несущественной.

Динамика лабораторных показателей у пострадавших, лечившихся по обычно применяемой в реабилитационном центре программе, представлена в таблице 6.

Таблица 6

Результаты реабилитации пострадавших по обычно применяемой в реабилитационном центре программе (M±m) (n -35)



Показатели

До лечения

После лечения

Лейкоциты, 109

Эритроциты, 1012

Гемоглобин, г/л

Тромбоциты, 109

Лимфоциты, %

СОЭ, мм/ч

АЛТ, МЕ

АСТ, МЕ


Мочевина, ммоль/л

Креатинин, мкмоль/л

Глюкоза, ммоль/л

Общий белок, г/л

Альбумины, г/л

Калий, ммоль/л

Кальций, ммоль/л

Магний, ммоль/л

Т-лимфоциты, %

Т-хелперы, %

Т-супрессоры, %

В-лимфоциты, %

Иммуноглобуллины:

А, г/л


М, г/л

G, г/л


ЦИК, у.е.

8,1±0,3

3,87±0,3


111,6±2,6

270,3±9,7

32,1±1,5

21,1±1,4


32,1±1,8

30,5±2,0


10,3±1,4

72,5±2,1


4,1±0,2

68,9±2,1


34,5±1,5

4,3±0,2


2,72±0,2

1,0±0,01


42,4±2,1

27,2±2,2


18,7±1,5

27,1±1,7
1,26±0,3

1,37±0,4

11,2±1,6


73,9±2,4

7,1±0,4

4,2±0,2


139,7±2,4*

271,9±9,4

33,9±1,2

12,2±1,6*

26,4±1,6

24,5±2,2


9,8±1,5

72,1±1,9


4,2±0,3

71,1±1,7


37,1±1,4

4,2±0,2


2,61±0,1

1,1±0,02


45,7±1,9

29,2±1,7


16,4±1,3

26,8±1,4
1,23±0,4

1,39±0,1

11,9±1,3


64,5±2,6*

*- достоверность различия показателей (p< 0,05)

Так, в среднем по группе выявлено достоверное повышение гемоглобина и снижение СОЭ в общеклиническом анализе крови. Отмечалась тенденция к снижению количества лейкоцитов и повышения количества лимфоцитов. Выявлена положительная динамика биохимических показателей крови, в том числе снижение АСТ, АЛТ, повышение уровня общего белка, альбуминов. Произошла нормализация уровня электролитов крови.

Отмечалась положительная динамика в иммунном статусе за счет повышения общего количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов и снижения количества Т-супрессоров и ЦИК.

Динамика показателей кардиореспираторной системы и вегетативной регуляции у пострадавших в результате реабилитации представлена в таблице 7.


Таблица 7

Результаты реабилитации пострадавших по обычно применяемой программе (n -35)



Показатели

До лечения

(M±m)


После лечения

(M±m)


ЧСС в мин.

УО, мл


МО, л

КСРЛЖ, см

КДРЛЖ, см

ТЗСЛЖ, мм

ТМЖП, мм

Фракция выброса, %

УИ, ед.

СИ, л/мин х м2



ЧД в 1 мин.

ЖЕЛ, %


ФЖЕЛ, %

ОФВ1, %


ОФВ1/ЖЕЛ, %

МОС25-75, %

МОС25,%

МОС75, %


МВЛ, %

Мода, с


Амплитуда моды, %

Амплитуда разброса, с

Индекс напряжения, у.е.

Индекс Кердо, у.е.

Индекс Хильдебранта, у.е.


79,8±1,4

84,3±1,6


7,9±0,3

3,8±0,2


5,7±0,3

12,8±0,4


11,3±0,1

52,9±1,2


54,8±1,7

3,4±0,3


19,6±1,5

83,4±2,4


81,4±2,9

80,3±2,6


71,3±2,4

80,4±2,1


81,5±2,9

83,4±2,3


78,4±2,5

0,71±0,03

54,8±1,9

0,12±0,02

340,2±12,1

1,7±0,4


7,2±0,3

74,2±1,2*

83,4±1,4


6,2±0,1*

3,6±0,2


5,3±0,2

11,7±0,3


10,9±0,1

54,7±1,4


51,4±1,9

3,3±0,2


17,9±1,4

96,2±2,9*

94,8±2,6*

92,7±2,4*

75,4±2,2

93,3±2,3*

89,7±2,6

88,4±2,5


90,5±2,1*

0,73±0,02

51,6±1,6

0,14±0,01

213,7±10,4*

1,5±0,3


5,8±0,2*

*- достоверность различия показателей (p< 0,05)

При инструментальном исследовании показателей системы гемодинамики отмечено достоверное снижение ЧСС и МО кровообращения, что, по-видимому, связано с некоторым снижением тонуса симпатической и повышением тонуса парасимпатической нервной систем (достоверное снижение индекса напряжения, индекса Хильдебранта, снижение амплитуд моды). Другие показатели системы гемодинамики имели тенденцию к нормализации.

При исследовании дыхательной системы отмечен статистически достоверный прирост ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС25-75, что указывает на компенсацию рестриктивных и обструктивных нарушений ФВД у пострадавших. Прирост показателей ФВД способствовал достоверному увеличению МВЛ.

В таблице 8 представлена динамика основных соматометрических показателей в результате реабилитации.

Таблица 8

Динамика соматометрических показателей у пострадавших в результате реабилитации по обычно применяемой программе (n -35)



Показатели

До лечения

(M±m)


После лечения

(M±m)


ИМТ, кг/ м2

Окружность плеча, см

Окружность мышц плеча, см

Кожно-жир. складка трицепса, мм

Тощая масса тела, кг

Процент содержания жира, %



17,3±0,8

24,9±0,7


22,8±0,5

5,7±0,6


51,9±1,7

6,2±0,3


18,3±0,6

26,7±1,1


23,1±0,7

5,9±0,8


52,5±1,4

6,9±0,4


*- достоверность различия показателей (p< 0,05)

Как видно из представленных данных соматометрические показатели у пострадавших имели тенденцию к улучшению. Однако восстановление исследуемых показателей до уровня показателей здоровых лиц не произошло, что указывает на то, что энергетические резервы организма недостаточно восстановлены и в организме раненых преобладают гиперметаболическая и катаболическая направленность обмена веществ, что подтверждается литературными данными.

Важное значение в оценке эффективности реабилитации пострадавших с ампутациями нижних конечностей имеет динамика показателей функционального состояния опорно-двигательного аппарата.

Данные, полученные при изучении в динамике показателей субъективного состояния пострадавших, представлены в таблице 9.

Таблица 9


Показатели

Пострадавшие ( n – 35)

до лечения

после лечения

Фантомные боли

есть


нет

итого

61,4

38,6


100,0

10,5


89,5,0

100,0


Позвоночные боли

есть


нет

итого

86,2

13,8


100,0

44,6


55,4

100,0

Динамика показателей субъективного состояния у пострадавших в результате реабилитации по обычно применяемой программе, %

Как видно из представленных данных у 10,5% пострадавших сохранялись фантомные боли и у 44,6% - боли в позвоночнике.

Динамика показателей, характеризующих функциональное состояние опорно-двигательного аппарата, представлена в таблице 10.


Таблица 10

Динамика функциональных показателей опорно-двигательного аппарата у пострадавших в результате реабилитации по обычной программе (%).



Показатели

Пострадавшие (n – 35)

до лечения

после лечения

Ротация тазовой кости

кпереди,см

кзади, см

1,22±0,1


0,64±0,03

1,11±0,1


0,61±0,05

Дисфункция лобкового симфиза

правого передне-нижняя

правого заднее-верхняя

левого переднее-нижняя

левого заднее-верхняя

нет


итого

50,0


30,0

0

0



20,0

100,0

38,0

21,0


0

0

41,0



100,0

Торсии крестца

влево по левой оси

влево по правой оси

вправо по левой оси

вправо по правой оси

нет


итого

60,0


30,0

0

10,0



0

100,0

50,0

20,0


0

8,0


22,0

100,0


Тонус m. piriformis

справа повышен

слева повышен

нормотонус

итого

60,0


30,0

10,0


100,0

50,0


22,0

28,0


100,0

Тонус m. iliopsoas

справа повышен

слева повышен

нормотонус

итого

20,0


10,0

70,0


100,0

17,0


8,0

78,0


100,0

Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что у пострадавших с ампутациями сегментов нижних конечностей в результате реабилитации по обычной программе отмечалась тенденция к уменьшению ротации тазовой кости, уменьшилось количество пациентов с дисфункцией лобкового симфиза на 21%, торсиями крестца – на 22%, что свидетельствует о возвращении крестца в физиологическое положение.

Гипертонус мышц тазового кольца изменился незначительно, что может оказать неблагоприятное влияние на положение тазовых костей.

При оценке эффективности медицинской реабилитации пострадавших с использованием классификационной системы «MOBIS» отмечалось повышение уровня двигательной активности пациентов (таблица 11).

Таблица 11

Динамика уровней двигательной активности у пострадавших в результате реабилитации по обычной программе (%)



Уровни двигательной активности

До лечения

(n-35)


После лечения

(n-35)


Низкий

23,9

-

Средний

76,1

41,8

Повышенный

-

58,2

Высокий

-

-

Итого

100

100

В результате проведенной реабилитации пострадавших с низким уровнем двигательной активности не выявлено. Доля пациентов с повышенным уровнем двигательной активности составила 58,2%, со средним уровнем – 41,8%. Пациентов с высоким уровнем двигательной активности не выявлено.

3.3. Динамика показателей психологического состояния, адаптации и качества жизни пострадавших в результате реабилитации.

В результате проведенных реабилитационных мероприятий у пострадавших отмечена положительная динамика основных показателей психологического состояния и качества жизни (таблицы 12, 13).

Таблица 12

Результаты реабилитации пострадавших по обычно применяемой программе (динамика психологических показателей) (n =35)



Показатели

До лечения

(M±m)


После лечения

(M±m)


Шкалы СМИЛ:

L

F



K

1

2



3

4

5



6

7

8



9

10

Шкалы Люшера:



ВК

СО

1



2

3

4



5

6

7



8

9

10



Шкалы Спилбергера:

ЛТ

РТ



Шкалы САН:

С

А



Н

50,67±0,43

65,78±0,56

52,21±0,85

68,4±1,11

66,7±1,12

59,4±0,62

71,6±0,97

52,2±1,13

62,4±1,32

69,8±1,27

62,5±1,31

58,6±1,20

52,41±1,06


1,16±0,12

15,45±0,27

14,7±0,82

10,8±0,73

11,7±0,52

10,81±0,64

14,9±0,82

13,7±1,10

16,1±0,80

16,6±0,82

13,1±0,73

12,9±0,79


30,41±0,23

39,97±0,21


3,22±0,13

3,02±0,12

2,81±0,14

51,60±0,39

62,18±0,43

54,23±0,71

59,7±1,21*

61,3±1,14*

58,1±0,72

69,8±1,17

53,4±1,17

56,7±1,12*

67,4±1,53

58,9±1,42

59,11±1,31

51,3±1,11


1,10±0,11

12,45±0,32

16,9±0,71*

10,1±0,67

10,8±0,33

8,33±0,41*

11,6±0,63*

12,3±1,12

15,9±0,87

14,7±0,91

12,4±0,64

10,7±0,44*


30,11±0,21

36,17±0,20*


3,42±0,11

4,02±0,13*

3,84±0,12*


*- достоверность различия показателей (p< 0,05)

Таблица 13

Результаты реабилитации пострадавших по обычно применяемой программе (динамика показателей качества жизни) (n =35)

Показатели

(баллы)


До лечения

(M±m)


После лечения

(M±m)


Энергичность

Болевые ощущения

Эмоциональные реакции

Сон


Физическая активность

54,4±2,1

81,6±2,3


56,9±2,1

45,7±2,3


84,3±2,2

66,5±2,3*

86,4±2,1


59,9±1,6

59,5±2,1*

91,6±2,1*


*- достоверность различия показателей (p< 0,05)

Улучшение психологического состояния пострадавших и их качества жизни произошло преимущественно за счет достоверного снижения реактивной тревожности, повышения активности, настроения, физической активности и улучшения сна. По данным электроэнцефалографических исследований у пациентов КГ тета-ритм ЭЭГ не изменился, а отмечалось незначительное повышение альфа-ритма с 0,14±0,05 до 0,18±0,02 (p> 0,05).

При исследовании адаптации (рис.1) у пострадавших выявлена положительная динамика, характеризовавшаяся увеличением числа лиц с полной адаптацией (с 8,3% до 19,7%) и неполной адаптацией 1 степени (с 28,8% до 39,6%).

Р
ис. 1. Изменение адаптации у пострадавших под влиянием обычно приме-

няемой реабилитационной программы

Таким образом, проведение медицинской реабилитации пострадавших в условиях реабилитационного центра по обычной программе не обеспечивает должного реабилитационного эффекта из-за недостаточного целенаправленного воздействия на основные клинико-патогенетические звенья травматической болезни и сниженные функциональные возможности опорно-двигательного аппарата пострадавших. Для выяснения данных обстоятельств в последующем нами разработаны специальные комплексные дифференцированные реабилитационные программы, основанные на синдромно-патогенетическом и клинико-функциональном принципах.



Каталог: populi -> wp-content -> uploads


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8




База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2022
обратиться к администрации

    Главная страница