Медицинская реабилитация пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей в условиях реабилитационного центра

4.1. Организация протезно-ортопедической реабилитация пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей.

Актуальность реабилитации пострадавших с последствиями повреждений конечностей не вызывает сомнений ввиду долгосрочности и прогностической неопределенности лечения, а также необходимостью решения многих социальных и «парамедицинских» вопросов, возникающих у части пострадавших, продолжавших лечение в других лечебных учреждениях и нуждавщихся в повторных этапах протезирования и реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательствах. Постоянное совершенствование протезно-ортопедической помощи этому контингенту больных поможет найти пути решения этих вопросов и достичь более высоких результатов.

Из общего числа протезируемых 75,3 % составили пациенты с культями нижних конечностей, отсутствие двух сегментов наблюдалось в 8,8 % случаев, трех сегментов – 0,6 %, четырех – 0,6%.

Целью протезно-ортопедической помощи в процессе реабилитации больных с последствиями ранений костно-мышечной системы является компенсация функциональных потерь и адаптация двигательных систем к новым условиям статики и локомоции. Ортезирование и протезирование являются безальтернативными методами реабилитации больных с ампутационными дефектами конечностей, заболеваниями и последствиями травм опорно-двигательного аппарата, направленными на компенсацию и восстановление утраченных функций с использованием протезно-ортопедических изделий (ПОИ).

Пациенты снабжались постоянными протезами с жесткими приемными полноконтактными гильзами. Изготовленные индивидуально полноконтактные приемные гильзы протеза позволяют добиваться оптимального соотношения между стенками приемной гильзы и культи, а также облегчают вес протеза и освоение ходьбы на нем. Данная конструкция приемной гильзы протеза бедра обходится без дополнительного крепления. В протезах голени за счет анатомических особенностей культи голени, дистального отдела бедра и специальной технологии изготавливаются неспадающие приемные гильзы, также не требующие дополнительного крепления (пояс и помочь выдаются только в случае атрофии мягких тканей культи). Такая конструкция протезов служит созданию рациональной системы человек-протез.

В случаях значительного отека мягких тканей культи на первом этапе протезирования применялись лечебно-тренировочные протезы с гильзой из гипсовых бинтов. В среднем через три недели ходьбы на протезе отек спадал, наблюдалась умеренная атрофия мягких тканей культи, и пациент снабжался постоянным протезом.

Необходимо, чтобы инвалид снабжался протезом в максимально короткие сроки. Протезирование показано при первичном заживлении через 2-3 дня после снятия швов. Дозированная, с адекватными нагрузками ходьба на протезе является хорошим средством улучшения кровотока в культе и служит основным методом быстрого и эффективного формирования культи и средством профилактики контрактур. Вследствие афферентной импульсации и механического воздействия на рецепторы сосудов периферический кровоток значительно усиливается. Исчезают застойные явления в мягких тканях культи, рубец становиться мягким и эластичным. Ходьба на протезе является также одним из способов профилактики и борьбы с фантомными болями и ощущениями.

До последнего времени протезно-ортопедической помощью военнослужащих вынуждены были заниматься многие травматологические отделения госпиталей, что вносило в работу этих отделений определенные трудности, обусловленные отсутствием квалифицированных специалистов, а в связи с этим являлось причиной ошибок в назначении протезно-ортопедических изделий и отрицательно сказывалось на качестве ортопедической помощи.

С 1999 г. основной поток военнослужащих с ампутационными дефектами конечностей был направлен в травматологическое отделение 6 ЦВКГ (филиал №2 3ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ), где успешно испытана так называемая система централизованного протезирования, суть которой заключается в следующем:

• 
  Процесс оказания протезно-ортопедической помощи осуществляется и контролируется опытными врачами ортопедами-протезистами, имеющими специальную подготовку и сертификацию, что позволяет своевременно и качественно оценить состояние больного, составить план реабилитации, определить сроки выполнения протезно-ортопедических работ, подготовить больного к основному этапу с использованием современных хирургических и консервативных методик реабилитации.
  
• 
  Назначение протезно-ортопедических изделий (ПОИ) выполняется индивидуально врачом ортопедом-протезистом с учетом имеющейся у пациента патологии опорно-двигательного аппарата, условий службы и жизни, возраста, профессии, пола и др.
  
• 
  Все мероприятия по оказанию протезно-ортопедической помощи, требующие участия пациента, осуществляются на территории госпиталя под контролем ортопеда-протезиста: снятие слепков, коррекция схемы построения ПОИ, примерка, подгонка, выдача изделий, обучение пользованием и т.д.
  
• 
  Изготовление протезно-ортопедических изделий, связанное с использованием специального технологического оборудования (отливка культеприемников, их технологическая обработка, сборка протезно-ортопедического изделия, косметическая отделка) осуществляется на протезно-ортопедическом предприятии.
  

1. 
   Исключается необходимость перемещения больного на протезно-ортопедическое предприятие (транспортные расходы, потеря времени, прерывание процесса реабилитации, организационные трудности, связанные с доставкой в срок пациента на протезно-ортопедическое предприятие).
   
2. 
   Весь процесс протезирования проходит под контролем врача ортопеда-протезиста, что сводит к минимуму возникновение ошибок и недостатков, а при их наличии, способствует своевременному устранению ошибок.
   
3. 
   Участие врача ортопеда-протезиста в процессе протезирования позволяет качественно подготовить больного к оказанию протезно-ортопедической помощи, своевременно и профессионально выполнить необходимые оперативные вмешательства, привлечь к процессу восстановительного лечения других специалистов реабилитационной команды - невропатолога, терапевта, психолога, психотерапевта, логопеда, диетврача, специалиста ЛФК, физиотерапевта, рефлексотерапевта и др.
   
4. 
   Выбор и назначение протезно-ортопедических изделий, контроль за качеством и сроками их изготовления, обучение пользования изделиями, выполняемый с активным участием лечащего врача ортопеда-протезиста позволяет соблюсти этапность и последовательность протезирования, что не всегда выполняется техниками-протезистами, когда весь процесс протезирования отдается в их руки. (Лечебно-тренировочный этап, пробное пользование изделием с контролем функции и необходимой коррекции, первично-постоянный этап, повторное протезирование – на каждом из этих этапов индивидуально определяется конструкция протеза, полуфабрикаты, методика их изготовления и режимы пользования ими).
   
5. 
   При повторном протезировании оценивается состояние культи, выявляются её пороки, особенности, недостатки, оценивается функциональное состояние системы протез-человек. Полученные результаты определяют дальнейшую тактику реабилитации и протезирования (ортезирования). У части пациентов на данном этапе определяются показания к оперативным вмешательствам, направленным на устранение выявленных пороков культи. Большинству больных необходима коррекция протезно-ортопедических изделий (изменение формы культеприемника, схемы сборки протеза, замена узлов протеза на другие, более функциональные для данного больного).
   
6. 
   При стойком фантомно-болевом синдроме, который часто осложняет минно-взрывную травму и не поддается консервативному лечению, бывают необходимы оперативные вмешательства - от простых невротомий до транспозиций нервных стволов и микрохирургических манипуляций на культях нервов. Показания и методики лечения должны определяться врачом-ортопедом, имеющим опыт и узкоспециализированные знания по этой патологии.
   
7. 
   Оптимальным фактором, обеспечивающим качество протезирования, является получение пациентами протезно-ортопедической помощи у одних и тех же специалистов, которые в течение длительного времени имеют возможность наблюдать за состоянием больного, создавать электронную базу данных, анализировать отдаленные результаты протезирования, совершенствуя при этом протезно-ортопедические изделия и корригируя реабилитационные мероприятия (диспансеризация). Отдавать диспансеризацию в руки техников протезистов (что иногда встречается на местах) совершенно неправильно, ибо их квалификация и отсутствие медицинского образования не позволяет им принимать медицинские решения.
   
8. 
   Ампутации, выполняемые на ранних этапах медицинской эвакуации, как правило производятся с целью сохранения жизни раненого, поэтому качество таких оперативных вмешательств не позволяет сформировать культю, пригодную к протезированию. До 30% процентов пациентов, перенесших ампутации, нуждаются в повторных корригирующих оперативных вмешательствах и выполнение таких операций врачом ортопедом-протезистом предпочтительнее.
   

Внедрение системы централизованного протезирования с соблюдением организационно-методических принципов позволило разработать алгоритм реабилитационных мероприятий у военнослужащих с ампутационными дефектами конечностей. Поэтапно его можно представить в следующем виде.

1. Медицинская сортировка и оценка больных «реабилитационной командой», определение реабилитационного потенциала пациента, составление индивидуальной программы реабилитации, прогнозирование исходов.

1.1. Социально-возрастная и профессиональная оценка: возраст, общие условия труда, быта и военной службы, образование, профессия (военная и гражданская), должность, семейное положение, претензии больного к качеству жизни.

1.2. Оценка общего состояния больного: соматический статус, сопутствующая патология.

1.3. Оценка опорно-двигательного аппарата: причины, локализация, уровень ампутации, количество ампутационных дефектов, состояние кровообращения, иннервации культей, состояние опорных участков культи для будущего протеза, функциональное состояние контралатеральных конечностей.

2. Протезирование.

2.1. Подготовка к протезированию:

а) консервативная (с использованием лечебной физкультуры, физиотерапии, традиционных методов лечения, трудотерапии, диетотерапии):

• 
  Повышение общего тонуса, увеличение толерантности к физическим нагрузкам, устранение последствий гиподинамии и постиммобилизационного синдрома (многократные занятия в тренажерном зале, ЛФК по индивидуальной программе, фантомно-импульсивная гимнастика, прогулки, обучение простейшим мероприятиям по самообслуживанию). Соблюдение принципа максимальной самостоятельности в обслуживании с постоянным увеличением перечня выполняемых навыков деятельности повседневной жизни.
  

• 
  Подготовка ампутационных культей к протезированию: повышение тонуса и силы мышц усеченных конечностей, создание оптимальной формы культей, подготовка опорных участков ампутированных конечностей к предстоящим нагрузкам при пользовании протезами.
  

• 
  Устранение пороков культи: удлинение коротких культей, реампутации, устранение девиации малоберцовых фрагментов, иссечение порочных рубцов, невром, удаление остеофитов, хирургическое лечение фантомно-болевого синдрома, формирование опорных площадок, кожные пластика и пр.
  

Таблица 14

Реконструктивно-восстановительные операции на культях бедра

Уровень Пороки и болезни		Бедро			итого
		Нижняя треть	Средняя треть	Верхняя треть
Остеофиты бедренной кости		4	9	1	14
Опилы (косые, необработанные, выстояние под кожей)		1	7	1	9
Остеомиелит, остеонекроз		1	-	1	2
Избыток мягких тканей, булавовидность		-	-	1	1
Порочные рубцы, гиперкератоз		5	15	6	26
Гранулирующие раны, трофические язвы, свищи, бурситы		1	-	1	2
Инородные тела		1	2	1	4
Невромы	Седалищный нерв	3	11	4	18
	Большеберцовый нерв	2	-	-	2
	Общий малоберцовый нерв	2	-	-	2
	Подкожный нерв бедра	5	6	-	11
	Кожные ветви бедренного нерва	2	4	1	7
	Итого невромы	14	21	5	40
всего		27	54	17	98

Таблица 15

Реконструктивно-восстановительные операции на культях голени

Уровень Пороки и болезни		Голень			итого
		Нижняя треть	Средняя треть	Верхняя треть
Остеофиты малоберцовой кости		5	43	8	56
Остеофиты большеберцовой кости		2	18	11	31
Девиация малоберцовой кости		4	24	4	32
Опилы (косые, необработанные, выстояние под кожей)		2	7	3	12
Остеомиелит, остеонекроз		-	1	-	1
Избыток мягких тканей, булавовидность		1	18	5	24
Порочные рубцы, гиперкератоз		3	42	18	63
Гранулирующие раны, трофические язвы, свищи, бурситы		3	14	2	19
Инородные тела		-	4	1	5
Невромы	Большеберцовый нерв	3	31	12	46
	Общий малоберцовый нерв	-	-	16	16
	Поверхностная ветвь мбн	1	57	5	63
	Глубокая ветвь мбн	2	48	5	55
	Медиальный кожный нерв	-	24	10	34
	Латеральный кожный нерв	-	11	5	16
	Подкожный нерв голени	1	16	7	24
	Задний кожный нерв голени	4	-	-	4
	Итого невромы	11	187	60	258
всего		31	358	112	501

Как видно из представленных данных наиболее часто реконструктивно-восстановительные операции на культях бедра и голени применялись при невромах, порочных рубцах и гиперкератозе, остеофитах бедренной и малоберцовой костей. Кроме этого, на культях голени часто развивались остеомиелит и патологические изменения мягких тканей, требовавших хирургического лечения.

• 
  Выбор оптимальной конструкции лечебно-тренировочного протеза, узлов и полуфабрикатов с учетом индивидуальных особенностей пациента.
  
• 
  Изготовление лечебно-тренировочных протезов, использование специальных вспомогательных приспособлений для выработки первичных навыков пользования протезами.
  
• 
  Обучение пользованием лечебно-тренировочными протезами с дозированной возрастающей нагрузкой, выработка правильного стереотипа пользования протезом.
  

• 
  Отработка грубых  двигательных навыков, оценка и тренировка пациента в передвижениях, балансировке, обеспечение увеличения амплитуды движений, силы и выносливости, координация упражнений для конечностей и туловища.
  

• 
  Динамический контроль за физическим состоянием больного, состоянием культей, коррекция приемных гильз, подгонка узлов.
  

• 
  Изучение состояния культей после лечебно-тренировочного протезирования: динамика формы, состояние тканей в местах, претерпевающих нагрузку.
  

• 
  Оценка качества лечебно-тренировочного протезирования, тестирование навыков деятельности повседневной жизни, балансировки и перемещения, временных показателей локомоции, длины шага, темпа и скорости с использованием аппаратно-программного комплекса KIN-СOM, баланс-системы, компьютерного комплекса биомеханики ходьбы.
  

• 
  Выбор рациональной конструкции первично-постоянного протеза, узлов и полуфабрикатов с учетом исходов лечебно-тренировочного протезирования, трудоустройства и быта пациента.
  

• 
  Изготовление первично-постоянных протезов с устранением недостатков, выявленных при лечебно-тренировочном протезировании.
  
• 
  Выработка навыков пользования первично-постоянными протезами с возрастающей нагрузкой.
  
• 
  Оценка  тонких двигательных навыков, тренировка видов деятельности повседневной жизни (одевание, личная гигиена, прием пищи), обеспечение амплитуды движений, силы, выносливости, координация упражнений для верхней конечности и шейной зоны.
  

• 
  Изучение результатов первично-постоянного протезирования, устранение выявленных конструктивных недостатков протезов. Контроль качества протезирования, коррекция кинематических и динамических характеристик.
  

• 
  Косметическая доводка, отделка и выдача протезов в постоянное пользование.
  

• 
  Рекомендации по режиму пользования протезами и применению вспомогательных приспособительных устройств (костыли, брейсы, ортезы, насадки, модифицированная посуда, средства быта, кресла-коляски и др.)
  

• 
  Рекомендации по сохранению оптимального веса тела (диета и её модификации, режим питания и двигательной активности).
  

• 
  Оценка эмоционального, интеллектуального и перцептуального статуса; обеспечение позитивной установки пациента на лечение;
  
• 
  Психотерапия (психосуггестивный тренинг, рациональная психотерапия, голотропное дыхание, биоакустическая психокоррекция, музыкотерапия в сочетании с фитотерапией, медикаментозными методами лечения и гомеопатией).
  

• 
  Обсуждение проблем больного с семьей, обеспечение их эмоциональной поддержки и выдача рекомендаций.
  

• 
  Преодоление психологической угнетенности больного, выработка у него оптимистического отношения к протезированию.
  
• 
  Организация досуга, обеспечение постоянной занятости больного, организация полноценного общения с окружающими.
  
• 
  Занятия в школе протезируемых больных.
  

4. 
   Элементы социальной реабилитации:
   

• 
  Оценка профессиональных интересов, знаний и навыков пациента, соединение досуга с выполнением программ реабилитации, познавательная переподготовка, содействие возвращению пациента в общество.
  

• 
  Оценка жизненной ситуации пациента, обсуждение его финансовых и жилищных вопросов и содействие их решению.
  

• 
  Обеспечение связи между пациентом и предполагаемым работодателем, консультации по возвращению к работе, помощь в профессиональной переориентации больного.
  

4. 
   Выписка или перевод протезированных пациентов на этапную или заключительную реабилитацию с выдачей рекомендаций по пользованию и смене протезно-ортопедических изделий.
   

Таким образом, протезирование занимает особое место в системе реабилитации инвалидов с ампутационными дефектами конечностей, без него невозможно восстановление трудоспособности и проведение социальной адаптации инвалидов с нарушениями функции опорно-двигательного аппарата. Сложившаяся в единую организационную модель этапная система лечения пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей и соблюдение принципов и алгоритма реабилитационных мероприятий с использованием протезно-ортопедических методик позволила существенно улучшить процесс реабилитации инвалидов и добиться хороших функциональных результатов.

4.2. Результаты медико-психологической реабилитации пострадавших с применением методики биоакустической психокоррекции.

Учитывая то, что в фазе реконвалесценции травматической болезни у подавляющего большинства пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей сохраняются психологические нарушения, возникшие после травмы, нами оптимизирована обычная (стандартная) реабилитационная программа за счет применения в комплексной медицинской реабилитации пациентов ОГ-1 нового метода биоакустической психокоррекции.

До начала и после окончания курса биоакустической психокоррекции проводилась многомерная экспресс-оценка психоэмоционального состояния пациентов с использованием методик субъективного опроса, психологического и психофизиологического тестирования в условиях лаборатории медико-психологических исследований РЦ.

При первичном психодиагностическом обследовании практически у всех пациентов были выявлены повышенная утомляемость, раздражительность, тревожность, психоэмоциональная лабильность и дискомфорт, плохой сон. После окончания цикла процедур отмечалось улучшение общего самочувствия, качества ночного сна, уменьшение утомляемости, тревожности и уровня психоэмоционаьной напряженности. Субъективные ощущения эффективности воздействий подтверждаются и данными обследования (таблица 16).

В процессе проведения сеансов у всех пациентов происходило улучшение восприятия звукового образа посредством перестройки спектральных характеристик ЭЭГ, вследствие чего создавалось новое функциональное состояние ЦНС. Механизм положительного воздействия биоакустической психокоррекции, на наш взгляд, связан с предоставлением возможности каждому пациенту оптимизировать выбор тех характеристик ЭЭГ, которые наиболее эффективно регулируют собственное функциональное состояние. При этом предлагаемая процедура обеспечивала наиболее благоприятные условия для саморегуляции психогенных расстройств и заболеваний.

Таким образом, прослушивание музыкального образа, зависимого от биоэлектрической активности головного мозга, заставляет человека посредством сознательных волевых усилий и подсознательных установок стремиться к наиболее приятному звучанию, что вызывает гармонизацию ЭЭГ, нормализацию состояния психики и повышение ее адаптивных возможностей. Данный факт подтверждается и результатами объективных исследований: спектральной перестройкой ЭЭГ, улучшением состояния нейродинамических процессов, снижением уровня тревожности и невротизации (таблица 17).

* - достоверность различия показателей (p< 0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности и целесообразности использования метода биоакустической психокоррекции в комплексной медицинской реабилитации пострадавших с различными нарушения психического здоровья.

Соматические заболевания, психологические и психопатологические реакции характеризуются общностью содержания – страхом потери той или иной жизненно важной функции. Клиническая актуальность этих феноменов определяется не только личностными особенностями пациентов и степенью сохранностью психического здоровья, но и клинико-динамическими характеристиками соматического заболевания.

Эти психологические, психопатологические и соматические реакции могут быть определенно обозначены как психосоматические. Нейрофизиологическими предпосылками психосоматических расстройств является то, что «проводником» эмоциональных состояний в организме, посредником между ЦНС и внутренними органами выступает вегетативная нервная система, которая регулирует все жизненные процессы в организме. Особая ранимость вегетативной нервной системы не только при достаточной интенсивности аффекта – висцеро-вегетативные реакции возникают в ходе адаптации в ответ и на слабые эмоциональные стимулы. В связи с этим особую актуальность приобретает изучение динамики клинико-функциональных показателей у пострадавших в результате реабилитации по предложенной программе, направленной на коррекцию психо-эмоционального состояния пострадавших.

В таблицах 18, 19 и рисунке 3 приведены данные, характеризующие динамику основных клинико-функциональных показателей пострадавших, лечившихся по программе с учетом специфических вариантов психических расстройств и применением биоакустической психокоррекции.

Таблица 18

Результаты реабилитации пострадавших ОГ-1 по оптимизированной программе (динамика показателей кардиореспираторной системы и вегетативной регуляции)

Результаты реабилитации пострадавших ОГ-1 по оптимизированной программе (динамика показателей качества жизни) (n =30)

Как видно из представленных данных, у пострадавших ОГ-1 на фоне улучшения психо-эмоционального состояния произошло существенное улучшение вегетативной регуляции деятельности внутренних органов, преимущественно за счет снижения симпатического и повышения парасимпатического тонуса, что подтверждается достоверным повышением моды, снижением амплитуды моды, индекса напряжения, индексов Кердо и Хильдебранта.

На фоне улучшения эмоционального состояния и купирования вегетативной дисфункции у пострадавших достоверно уменьшилась ЧСС, минутный объем кровообращения, улучшилась систолическая функция сердца (достоверное повышение ФВ и УО). Улучшились показатели функции внешнего дыхания, хотя и не достигли контрольного уровня.

При исследовании адаптации у пострадавших (рис. 3) выявлено значительное увеличение числа лиц с полной (с 7,2% до 28,3%) и неполной (с 29,4% до 59,7%) адаптацией 1 степени, снижение числа лиц с неполной адаптацией 2 и 3 степени (с 63,4% до 12%).

На фоне положительной динамики большинства исследуемых показателей у пострадавших отмечалось достоверное улучшение показателей качества жизни (таблица 18) (энергичность, качество сна, эмоциональные реакции, физическая активность), что подтверждает ранее высказанное положение о доминирующей роли психологических расстройств над соматическими в формировании сложного комплекса последствий боевой травмы.

Таким образом, учет психологических нарушений у пострадавших в периоде реконвалесценции травматической болезни, целенаправленная их коррекция с применением БАП способствует нормализации состояния психики и повышению ее адаптивных возможностей, улучшению состояния нейродинамических процессов, снижению уровня тревожности и невротизации, более успешной их реабилитации и повышению качества жизни.

4.3. Результаты реабилитации пострадавших с недостаточностью питания с применением полисубстрактных сбалансированных питательных смесей

Характер ведения современных войн и локальных конфликтов сопровождается возникновением боевых травм, которые характеризуются обширностью разрушения мягких тканей, высокой частотой развития системного ответа, в том числе развития недостаточности питания. Основными патогенетическими механизмами формирования недостаточности питания у раненых в периоде реконвалесценции травматической болезни являются метаболические нарушения, приводящие к развитию затяжной катаболической направленности обмена веществ. Важным компонентом недостаточности питания у раненых является дисбаланс в содержании макро- и микроэлементов, характеризующийся недостаточностью эссенциальных микроэлементов.

По данным литературы включение в рацион питания раненых с различной висцеральной патологией полисубстрактных сбалансированных питательных смесей, а также препаратов, содержащих эссенциальные микроэлементы, способствует положительной динамике основных показателей состояния питания, приводит к восстановлению элементарного статуса.

В связи с тем, что у 34,7% наблюдаемых нами пострадавших имелась посттравматическая дистрофия и применение лечебных диет не восстанавливает трофический статус в полном объеме, в комплексное лечение пострадавших для нутриционной поддержки нами включено применение сбалансированной смеси «Нутридринк».

Динамическое наблюдение за пострадавшими показало, что назначаемый питательный продукт хорошо переносился пациентами и оказывал положительное влияние на них. Они отмечали улучшение общего самочувствия, уменьшение утомляемости, улучшение сна, снижение раздражительности. В ходе двухнедельного курса приема смеси «Нутридринк» жалоб у пациентов, связанных с приемом препарата, не возникало.

После окончания курса комплексной реабилитации с применением препарата «Нутридринк» нами проведено повторное исследование клинико-лабораторных, функциональных, соматометрических и психофизиологических показателей. Данные, полученные при контрольном исследовании пациентов ОГ-2 представлены в таблицах 20-24 и рисунке 4.

Таблица 20

Динамика лабораторных показателей у пострадавших в результате реабилитации с применением нутриционной поддержки (n – 20)

Показатели	До лечения (M±m)	После лечения (M±m)
Лейкоциты, 109 /л Эритроциты, 1012 /л Гемоглобин, г/л Тромбоциты, 109 /л Лимфоциты, % СОЭ, мм/ч АЛТ, МЕ АСТ, МЕ Мочевина, ммоль/л Креатинин, мкмоль/л Глюкоза, ммоль/л Общий белок, г/л Альбумины, г/л Калий, ммоль/л Кальций, ммоль/л Магний, ммоль/л Т-лимфоциты, % Т-хелперы, % Т-супрессоры, % В-лимфоциты, % Иммуноглобуллины: А, г/л М, г/л G, г/л ЦИК, у.е.	8,1±0.3 3,62±0,3 110,9±2,4 270,1±10,7 26,2±1,4 19,2±1,3 34,2±1,5 31,5±1,6 10,4±1,3 74,3±1,4 3,8±0,2 66,4±1,5 34,1±0,4 4,6±0,3 2,42±0,3 1,0±0,02 40,1±1,5 27,1±1,2 18,4±1,3 26,4±1,4 1,22±0,2 1,36±0,3 13,2±1,4 74,6±2,3	7,2±0.2 4,71±0,1* 145,4±2,1* 261,9±10,4 35,6±1,3** 10,1±1,2* 20,5±1,4** 20,1±1,2** 9,5±1,4 70,1±1,2 4,3±0,3 78,1±1,3* 36,1±0,2* 4,3±0,1 2,89±0,2* 1,4±0,01* 49,6±1,3** 31,8±1,1* 16,3±1,2 25,8±1,5 1,26±0,1 1,44±0,2 12,3±1,2 62,4±2,1*

 - достоверность различия показателей (р0,05).

Таблица 21

Динамика соматометрических показателей у пострадавших в результате реабилитации с применением нутриционной поддержки (n – 20)

№ пп	Показатели	До лечения (M±m)	После лечения (M±m)
1.	ИМТ, кг/м2	17,10,5	19,90,2
2.	Окружность плеча, см	23,50,4	25,70,3
3.	Окружность мышц плеча, см	22,1±0,3	23,9±0,1*
4.	Кожно-жировая складка трицепса, мм	4,90,3	5,70,2
5.	Тощая масса тела, кг	50,4±0,6	52,80,4
6.	Процент содержания жира, %	5,9±0,3	7,6±0,2*

 - достоверность различия показателей (p 0,05).

Р
ис. 4. Динамика частоты недостаточности питания у пострадавших при проведении нутриционной поддержки.

Таблица 22

Динамика показателей кардиореспираторной системы и вегетативной регуляции у пострадавших в результате реабилитации с применением нутриционной поддержки (n -20)

Таблица 24

Динамика показателей качества жизни у пострадавших в результате реабилитации с применением нутриционной поддержки (n - 20)

Показатели (баллы)	До лечения (M±m)	После лечения (M±m)
Энергичность Болевые ощущения Эмоциональные реакции Сон Физическая активность	52,8±2,4 82,7±2,3 55,7±2,1 43,9±3,1 76,1±2,4	68,5±2,5* 86,4±2,4 60,3±1,2* 59,9±2,7* 94,2±2,2*

*- достоверность различия показателей (p< 0,05)

Как видно из данных контрольного лабораторного исследования (табл. 20) у пострадавших произошло достоверное увеличение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина, что свидетельствует о компенсации анемии у раненых. Статистически достоверное снижение уровня активности ферментов АЛТ, АСТ и повышение уровня общего белка и альбуминов свидетельствует об улучшении функционального состояния печени у пострадавших на фоне применения «Нутридринка». При исследовании иммунологического статуса отмечался достоверный прирост общего количества лимфоцитов, Т-лимфоцитов и Т-хелперов на фоне снижения количества Т-супрессоров, В-лимфоцитов, иммунолобулинов G и уровня ЦИК. Полученные данные указывают нормализацию клеточного и гуморального иммунитета у пострадавших на фоне проводимого лечения.

В группе пациентов при приеме «Нутридринка» отмечена статистически достоверная положительная динамика всех соматометрических показателей (таблица 21) : увеличение индекса массы тела (ИМТ), окружности плеча (ОП), тощей массы тела (ТМТ), процента содержания жира (ПСЖО).

Детальный анализ полученных данных показал, что полное восстановление показателей соматического пула белка отмечалось у пострадавших со среднетяжелым течением ТБ. У пациентов с тяжелым течением ТБ имела место положительная динамика изучаемых показателей, но восстановления до нормальных величин не происходило, что, вероятно, требует увеличения сроков проведения и объемов нутриционной поддержки у данной категории больных. После проведения лечения с применением нутриционной поддержки проявления недостаточности питания компенсированы у 60,5% пострадавших (рис. 4).

На наш взгляд, вместе с соматометрическими большую ценность приобретают показатели, основанные на оценке функциональных показателей пострадавших в динамике.

Так, при исследовании гемодинамики (таблица 22) выявлено улучшение параметров внутрисердечной гемодинамики (достоверное снижение КСРЛЖ, КДРЛЖ, ТЗСЛЖ) и систолической функции сердца (достоверный прирост ФВ, УИ, СИ). На фоне купирования вегетативной дисфункции (достоверное снижение амплитуды моды, индексов напряжения и Хильдебранта) произошло достоверное снижение ЧСС и МО. Выявленные физиологические сдвиги свидетельствуют об улучшении функционального состояния сердечно-сосудистой системы у наблюдаемых пациентов.

На фоне улучшения соматических и функциональных показателей отмечена положительная динамика большинства показателей психофизиологического состояния пострадавших (таблица 23), которое характеризовалось достоверным увеличением уровней самочувствия, активности, настроения, снижением уровня невротизации и реактивной тревожности. Выявлено существенное улучшение оперативных психофизиологических функций у пострадавших в виде уменьшения времени сложной сенсомоторной реакции и увеличения реакции на движущийся объект. Произошло достоверное улучшение всех исследованных показателей качества жизни (таблица 24) (энергичности, сна, физической активности и др.).

Таким образом, характерной особенностью состояния питания у пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей является развитие в большинстве случаев недостаточности питания по типу алиментарной кахексии или по смешанному типу. Применение несбалансированных рационов питания не восстанавливает трофический статус пострадавших в полной мере.

Проведение нутриционной поддержки в виде перорального приема сбалансированной питательной смеси «Нутридринк» способствовало положительной динамике показателей белкового метаболизма, функционального и психофизиологического состояния пострадавших, что свидетельствует о целесообразности включения в реабилитационные программы сбалансированных питательных смесей.

4.4. Динамика показателей функционального состояния опорно-двигательного аппарата в результате реабилитации с применением биомеханотерапии, мануальной терапии и массажа.

По результатам проведенных исследований в динамике установлено, что предложенная реабилитационная программа с применением биомеханотерапии, мануальной терапии и массажа способствовала существенному улучшению большинства исследуемых показателей функционального состояния опорно-двигательного аппарата у пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей (таблицы 25-26). Субъективно пациенты отмечали значительное улучшение общего состояния, повышение настроения, физической активности, снижение утомляемости, отсутствие фантомных болей и уменьшение болей в позвоночнике. Только у 12,4% пациентов сохранялись (таблица 25) умеренные боли, преимущественно в поясничном отделе позвоночника, к концу дня.

Таблица 25

Динамика показателей субъективного состояния у лиц с ампутацией нижней конечности в результате реабилитации, в %

Таблица 26

Динамика функциональных показателей опорно-двигательного аппарата у пострадавших в результате реабилитации (по данным остеопатических исследований), в %

Показатели	Пострадавшие(n – 62)
	до лечения	после лечения
Ротация тазовой кости кпереди,см кзади, см	1,39±0,05 0,71±0,02	0,01±0,01* 0,21±0,03*
Дисфункция лобкового симфиза правого передне-нижняя правого заднее-верхняя левого переднее-нижняя левого заднее-верхняя нет итого	9,1 0 18,2 9,1 63,6 100,0	0 0 0 0 0 0
Торсии крестца влево по левой оси влево по правой оси вправо по левой оси вправо по правой оси нет итого	18,2 36,3 27,3 18,2 0 100,0	0 0 0 0 0 0
Тонус m. piriformis справа повышен слева повышен нормотонус итого	54,5 36,4 9,1 100,0	40,0 40,0 20,0 100,0
Тонус m. iliopsoas справа повышен слева повышен нормотонус итого	45,4 27,3 27,3 100,0	9,1 9,1 81,8 100,0

* - достоверность различия показателей, Р<0,05

Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что у лиц находящихся на этапе первичного протезирования в 100% случаев отмечается задняя ротация подвздошной кости со стороны ампутированной конечности, причем данная ротация не зависит от характера травмы. В результате комплексной реабилитации пострадавших по предложенной нами программе патологическая ротация подвздошной кости изменялась до состояния физиологической нормы, полностью восстановилась подвижность лобкового симфиза, отмечено возвращение крестца возвращается в физиологическое положение.

Гипертонус мышц тазового кольца, который усугубляет патологические паттерны таза и позвоночника, не купируется, либо изменяется незначительно при использовании традиционных методов реабилитации, в то время как предложенная нами реабилитационная программа способствовала купированию гипертонуса мышц или значительному его снижению, что оказало благоприятное влияние на положение тазовых костей.

При оценке эффективности медицинской реабилитации пострадавших ОГ-3 с использованием классификационной системы «MOBIS» отмечалось повышение уровня двигательной активности пациентов (таблица 27).

Таблица 27

Динамика уровней двигательной активности у пострадавших в результате реабилитации по оптимизированной программе (%)

Уровни двигательной активности	До лечения	После лечения
	ОГ-3 (n-62)	ОГ-3 (n-62)
Низкий	24,7	-
Средний	75,3	14,4
Повышенный	-	75,8
Высокий	-	9,8
Итого	100	100

В результате проведенной реабилитации пострадавших с низким уровнем двигательной активности не выявлено. В ОГ доля пациентов с повышенным уровнем двигательной активности составила 75,8 %. При этом у 9,8% пациентов ОГ установлен высокий уровень двигательной активности.

Проведение реабилитации по оптимизированной программе способствовало улучшению качества жизни пациентов (таблица 28)

Таблица 28

Динамика показателей качества жизни у пострадавших в результате реабилитации (баллы)

Показатели (баллы)	До лечения	После лечения
	ОГ-3 (n-62)	ОГ-3 (n-62)
Энергичность	53,8±1,6	71,1±1,8**
Эмоциональные реакции	56,7±1,7	62,7±1,4*
Сон	46,9±1,8	63,4±1,6**
Физическая активность	84,1±1,8	96,6±1,5**