Министерство здравоохранения и социального развития


VI.I ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТИПОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ИНФАНТИЛИЗМА



страница2/4
Дата15.05.2016
Размер0.76 Mb.
#12430
ТипЗакон
1   2   3   4

VI.I ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТИПОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ИНФАНТИЛИЗМА


Психический инфантилизм – это патологическое состояние, обусловленное социальными, наследственно-генетическими и органическими факторам в виде задержанного по темпу, не менее чем на один этап, возрастного психологического развития, характеризующееся замедленным становлением физической, психической и личностной зрелости со стойкими эмоционально-личностными и поведенческими стереотипами, обуславливающими нарушения социальной адаптации без признаков тотальной недостаточности интеллекта (Код по МКБ: F 89; F 60.8; F 07.8).

Следовательно, психический инфантилизм, как клинически значимое состояние, относится к нарушениям возрастного психического развития («запаздывающее созревание» по R.J. Corboz, 1967) и отражает, свойственный замедленно формирующемуся индивидууму, детско-эгоцентрический стиль поведения с личностной незрелостью, сопровождающейся нарушениями эмоционально-волевой сферы и поведения при отсутствии тотальной интеллектуальной недостаточности. Данное определение ограничивает эти состояния, с одной стороны, от специфического аномально-личностного расстройства по признаку не зрелости и нестойкости формирующейся дисгармоничности личности (F 60), а, с другой стороны, от умственной отсталости (F 70-79) по признаку отсутствия стойкой и тотальной задержки психического развития.



Для установления диагноза «Психический инфантилизм» по рубрикам: F 60.8; F89; F07.8 необходимо установление замедленного темпа физического, психического и личностного развития со стойкостью поведенческих стереотипов, которые определяются фиксированными личностно-характерологическими свойствами с чертами незрелости и сопровождаются нарушениями социальной и психической адаптации.

Распространенность психического инфантилизма среди детей младшего школьного возраста составляет 5 - 7%; в подростковой популяции варьирует от 1,3 до 1,7 % (Певзнер М.С., 1972).



Патогенез расстройства и типология психического инфантилизма

В психиатрической системе диагностических указаний и критериев психический инфантилизм, как нарушение возрастного психического развития, охватывающее и психическую, и соматофизическую сферу жизнедеятельности индивидуума с незрелостью личности при стабильной фиксации эгоцентрически выраженных детских качеств личности и сохранных предпосылках интеллекта сформировалось достаточно давно. Понятие «инфантилизм» было введено E. Lasegue еще в 1864 г., и уже в тот период обозначало относительно равномерный (без качественных расстройств интеллекта в виде умственной отсталости) и, как правило, компенсированный тип задержанного по темпу возрастного развития человека.

Подчеркивалось, что у детей психический инфантилизм проявляется в сохранении (не в повторном возникновении) черт поведения, присущих младшему возрасту.

Преимущественно в немецкой психиатрии понятие «психического инфантилизма» стало дополнительно рассматриваться в рамках патологических изменений личности при различных психических расстройствах. E. Kraepelin (1884) выделил признаки симптоматического патологического инфантилизма при шизофрении (dementia praecox) и эпилепсии, а также при специфических, аномальных расстройствах личности и приобретенных (развития личности) личностных аномалиях. G. Anton впервые отождествил психический инфантилизм с умственной отсталостью, выделив у детей «тотальный инфантилизм», тождественный задержке психического развития с симптомами интеллектуальной недостаточности, и «парциальный инфантилизм», тождественный задержанному психическому развитию с дисгармоничностью личностных эмоционально-волевых процессов.



Приведенные данные указывают на значимость нарушений возрастного психического развития в оформлении клинической картины болезненных расстройств до периода совершеннолетия и на многофакторность причин задержанного психического развития по типу инфантилизма. Ведущая роль в их возникновении принадлежит социальным, конституционально-генетическим и органическим факторам. Определенное значение в их генезе играют повреждения головного мозга во внутриутробном, перинатальном и раннем постнатальном периодах развития (Сухарева Г.Е., 1959; Ушаков Г.К., 1978; Ковалев В.В., 1980). В настоящее время сформировались следующие концепции понимания психического инфантилизма как патологического состояния.

1. Психический инфантилизм – это устойчивый тип задержанного возрастного психического развития с парциальной личностной незрелостью. Г. Е. Сухарева (1953, 1959) данное состояние рассматривала как «простой, гармонический тип инфантилизма». Простой гармонический инфантилизм – равномерное и задержанное по темпу физическое и психическое развитие, проявляющееся в незрелости эмоционально-волевой сферы, а затем и личности в целом. Созревание отстает от нормы на 1-3 года. Этиологически данный тип расстройства связывается с нарушениями внутриутробного развития, приводящими к замедлению созревания функциональных связей в лобных отделах коры больших полушарий. Психическая и личностная незрелость отражается и на поведении ребенка, и на его социальной адаптации. Клиническая картина «простого гармонического инфантилизма» характеризуется чертами «детскости» в физическом и психическом облике. Дети выглядят младше своего возраста, им свойственна живая, но поверхностная любознательность, общие нестойкие интересы к окружающему. При полноценном интеллекте отмечается неразвитость интеллектуальных запросов, доминантность игровых интересов, быстрая отвлекаемость при выполнении заданий, требующих интеллектуального, волевого усилий и терпения. При поступлении в школу у детей с простым гармоничным инфантилизмом в ответ на учебные задания могут возникать невротические реакции и стойкие эмоционально-поведенческие расстройства. Возрастная динамика простого гармонического инфантилизма благоприятна и характеризуется отсутствием выраженной социальной дезадаптации. По мере возрастного развития при взрослении приобретаются индивидуальная активность и самостоятельность, усиливаются творческие элементы в деятельности, дополняемые воображением и фантазией. Проявления простого гармонического инфантилизма уменьшаются с началом пубертатного периода (11- 12 лет). Ряд исследователей считает (В. В. Ковалев, 1985), что полной нормализации личностных свойств при простом гармоническом инфантилизме не наступает и данный тип, отмечаемый в детском и пубертатном возрасте, завершается акцентуацией характера или формированием аномально-личностных свойств неустойчивого и истероидного типа.

2. Психический инфантилизм как патологическое состояние в виде стойких, с чертами незрелости аномально-личностных свойств, проявляющихся в ригидных стереотипах поведения в более зрелом возрасте после периода совершеннолетия («дисгармонический инфантилизм»). В этом контексте с позиции Г.Е. Сухаревой (1959), А.С. Тиганова (1998), В. А. Гурьевой, А. Я. Гиндикина (1994) дисгармонический инфантилизм характеризуется отсутствием устойчивого личностного роста, сохранением признаков психической незрелости, свойственной простому инфантилизму, и сочетанием их с такими патологическими чертами характера, как аффективная возбудимость, лживость и эгоцентричность, конфликтность и импульсивность, повышенный интерес к социальным эксцессам. Анамнестические данные указывают на раннее выявление признаков дизонтогенеза с эмоционально-поведенческими расстройствами в виде появления на 1-2-м году жизни патологических реакций упрямства или протеста со стремлением настоять на своем, обидеть близких, сделать им больно. У детей старшего возраста черты незрелости эмоционально-волевой сферы «перекрываются» девиантным поведением с клинически выраженными аномально-личностными свойствами, проявляющимися в ригидных стереотипах поведения, т.е. состояние к периоду совершеннолетия принимает картину специфического расстройства личности (F 60).

3. Психический инфантилизм как формирование аномально-личностных свойств с чертами задержанного развития на патологической почве, обусловленной органическим поражением головного мозга, или «органический инфантилизм». Исследования И. А. Юрковой (1959), Г. Е. Сухаревой (1965), С. С. Мнухина (1968) показали, что существуют клинические варианты инфантилизма с выраженными признаками интеллектуальной недостаточности. При этом типе инфантилизма наблюдаются множественные стигмы дизморфогенеза — низкорослость, дискрании, дизотия, высокое небо, неправильный рост волос, зубов. Клиническая картина этой формы инфантилизма полиморфна в связи с выраженностью других психопатологических симптомов органического поражения головного мозга. Эмоционально-волевая незрелость, как и при простом инфантилизме, проявляется детскостью суждений, наивностью, внушаемостью, преобладанием в мотивации поведения игровых интересов с неспособностью к занятиям, требующим волевого усилия. Интеллектуальная деятельность характеризуется брадипсихичностью с инертностью и медленной переключаемостью мыслительных процессов. Эмоциональные реакции отличаются отсутствием эмоциональной живости и яркости эмоций, поверхностностью эмоциональных привязанностей, бедностью воображения. Игровую, а затем и учебную деятельность характеризуют однообразие и малая заинтересованность в оценке своих действий, что связано с низким уровнем притязаний. Наряду с этим наблюдаются гиперактивность с двигательной расторможенностью. Пограничная интеллектуальная недостаточность при этом типе расстройств выражена в большей степени, чем при других формах инфантилизма, так как страдают предпосылки интеллектуальной деятельности — внимание, память, психическая работоспособность. Исходя из особенностей эмоционально-волевой незрелости, выделяются неустойчивый и тормозимый типы «органического инфантилизма». В виде осложненного вида «органического инфантилизма» выделены церебрастенический, невропатический и диспропорциональный варианты, а также инфантилизм при эндокринопатиях (В. В. Ковалев, 1973).

При церебрастеническом варианте эмоционально-волевая незрелость сочетается с симптомами раздражительной слабости и парциальной интеллектуальной недостаточности. Невропатический вариант характеризуется превалированием астено-невротических признаков в виде повышенной тормозимости и тревожности, внушаемости, неуверенности в себе с симптомами вегетативных дисфункций и трудностями адаптации в детских коллективах. При эндокринных вариантах клиническая картина определяется сочетанием признаков инфантилизма с особенностями психики, типичными для того или иного типа гормональной дисфункции. При гипогенитализме характерны черты инфантилизма в сочетании с психической инертностью, вялостью, медлительностью, рассеянностью внимания. При гипофизарном субнанизме признаки незрелости сосуществуют с признаками раннего старения в физическом и психическом облике, склонностью к педантизму, рассуждениям со слабостью волевого усилия, расстройствами внимания и памяти. Американская психиатрическая школа (Pain R.S., 1962; Satterfield Р., 1979) и вслед за ними другие исследователи определяют «органический инфантилизм» в рамках минимальной мозговой дисфункции.



4. Инфантилизм как комплекс психологических реакций в рамках психического здоровья или «психогенный инфантилизм», психоневротическое задержанное возрастное развитие. Прежде всего, педиатры и неонатологи (Долецкий С. Я., 1976; Гаврюшов В. В., 1982) выделили инфантильные черты эмоционально-волевой сферы и личности детей, формирующиеся в условиях длительных и частых госпитализаций, повторных хирургических операций. Исследователи, занимающиеся проблемами семейной депривации, показали ее роль и неадекватного воспитания в формировании инфантильного поведения и неглубоких задержек интеллектуального развития (Кириченко Е. И., 1979; Лебединская К. С., 1982). При воспитании по принципам гиперпротекции наряду с инфантильностью закрепляется эгоцентризм, неумение считаться с окружающими, несамостоятельность, пассивность, неспособность к длительному напряжению. Деспотичное воспитание детей с физическими наказаниями и запретами закрепляет черты эмоционально-волевой незрелости со снижением инициативы, с недостаточной самостоятельностью, нерешительностью. Всем разновидностям «психогенного инфантилизма» свойственны социальная незрелость личности в виде недостаточности высших этических установок, позитивно направленных социальных и интеллектуальных интересов с искаженным пониманием социальных обязанностей, своего будущего, что составляет основу девиантного поведения таких детей (Житловский В. Е., 1984).

Психогенный инфантилизм не рассматривается в контексте реакций регрессивного поведения, включая псевдодементно-пуэрильные реакции у взрослых.



5. Психический инфантилизм как синдром при эндогенных психических расстройствах. Вслед за Э. Крепелином (1884) другими исследователями (Е. Блейлер, 1923; A. Strauss, 1947; К. Шнайдер, 1958) инфантилизм рассматривался как проявление психического дефекта при эндогенных психических расстройствах. С. Ю. Циркин (2004) для обозначения данного вида дефицитарности при эндогенных психических расстройствах предлагает использовать термин «псевдоинфантилизм».

Анализ научно-прикладных исследований инфантилизма показывает, что ведущей является интегративная концепция инфантилизма как проявление задержанного вида дизонтогенеза с различными вариантами нарушений темпа, сроков развития психики ребенка в целом и ее отдельных частей, а также их динамического соотношения в ходе взросления (Ковалев В. В., 1995). Как асинхрония развития (Сухарева Г. Е., 1959, 1973), обусловленная множеством внутренних и внешних факторов, инфантилизм сопровождается устойчивыми, патологическими, однако, неспецифическими формами реагирования (Ушаков Г. К., 1973; Гурьева В. А., 1998). Дизонтогенетическая концепция инфантилизма является по сути интегративной, поскольку объясняет и особенности клиники большинства описанных форм, и полиэтиологическую природу феномена (Гурьева В. А., Дмитриева Т. Б., Макушкин Е. В. с соавт., 2007). В соответствии с дизонтогенетической теорией проблема инфантилизма в педагогике практически отождествляется с временными задержками психического развития (Лебединская К. С., 1982). При этом школьными психологами и педагогами выделяются практически те же формы инфантилизма (конституциональный, соматогенный, психогенный, органический) и даются сходные психолого-педагогические описания.

Следовательно, тип психического дизонтогенеза при данном патологическом состоянии ретардированный (задержанный) по темпу и дисгармоничный по формирующимся аномально-личностным свойствам и устойчивым поведенческим стереотипам. В связи с ведущим значением в оформлении внешней картины состояния признаков задержанной возрастной физической и психической незрелости клинические проявления психического инфантилизма чаще встречаются в виде смешанных, «мозаичных» состояний. Наличие сопутствующих расстройств существенно влияет на диагностику расстройства, клиническую тактику и выбор форм социо-терапевтического вмешательства и реабилитации. Это является основанием выделения осложненных форм психического инфантилизма с наличием дополнительной психопатологической симптоматики.

Среди пациентов с психическим инфантилизмом в соответствии с приведенной выше патогенетической типологией наблюдается достаточно определенный спектр дополнительных психических расстройств, которые, могут рассматриваться в самостоятельных протоколах соответствующих заболеваний (синдромов). В одних случаях между «органическим» типом психического инфантилизма и коморбидными ему расстройствами прослеживается причинно-следственная связь, например, общий этиологический фактор, патологически действующий в период беременности, родов, в период раннего детства; общий патоморфологический субстрат (ММД), лежащий в основе ведущих (инфантилизм) и осложняющих расстройств (органическое, эмоционально-лабильное расстройство (F 06.6); органическое легкое когнитивное расстройство (F 06.7). В других случаях, осложняющие расстройства не имеют определенного этио-патогенетического единства с ведущим расстройством и формируются как дополнительное нарушение в связи с особенностями социальной ситуации развития, например, осложнение психического инфантилизма, клинически выраженными и самостоятельно существующими поведенческими расстройствами: оппозиционно-вызывающее расстройство (F 91.3), расстройства социального поведения при сохранных социальных связях (F 91.2).

Этим определяется выбор синдромальной модели пациента при составлении протокола ведения больных «психический инфантилизм».

В соответствие с МКБ-10 выделяются следующие типы синдромальной модели психического инфатилизма (F 89; F 60.8; F 07.8):

1. психический инфантилизм как расстройство психического развития или первичное дисфункциональное ретардированно-дисгармоничное задержанное возрастное развитие, которое к периоду совершеннолетия формируется в акцентуцию характера неустойчивого типа (F 89);

2. инфантилизм как другое (задержанное) расстройство личности и поведения, которое не соответствует специфическим рубрикам, так как включает клинические признаки эксцентрического, инфантильного, пассивно-агрессивного, психоневротического расстройства личности с симптомами задержанного возрастного психологического развития (F 60.8).

3. инфантилизм как другое (задержанное) органи­че­ское расстройство личности вследствие повреждения или дисфункции головного мозга или вторичная дисфункция возрастного психологического развития в сочетании со значительным и стойким изменением личности и поведения. Соответст­венно, тер­мином "органический" обозначаются клинические прояв­ления, соответствующие признакам личностных и поведенческих расстройств «органического генеза», которые сочетаются с задержанным возрастным психологическим развитием (F 07.8);

Психический инфантилизм как расстройство развития, определяющееся задержанной не менее, чем на один этап, возрастной психической и личностной незрелостью, должно становиться объектом диагностики, терапии и коррекции с возрастного криза 6-7 лет на этапах младшего школьного, подросткового и юношеского возраста до периода совершеннолетия.

У детей младшего школьного возраста до 11-12 лет сохраняются общие черты психической незрелости с замедленным личностным ростом и отсутствием устойчивых интересов, позитивно ориентированных форм личностной и социальной активности. У детей младшего подросткового возраста сохраняются основные характеристики психического инфантилизма.

По мере дальнейшего взросления детей с психическим инфантилизмом эволюция клинической картины происходит или за счет усиления выраженности эмоционально-поведенческих расстройств, или нарастания тяжести дополнительных органических психических расстройств. В связи с этим облигатно присущих психическому инфантилизму стадий развития состояния, например, вне обострения или обострение, стадия компенсации/декомпенсации состояния выделить не представляется возможным. Состояние компенсации/декомпенсации при психическом инфантилизме определяются признаками негативной динамики сопутствующих, факультативно присутствующих психических расстройств – эмоционально-поведенческих расстройств или органических психических расстройств.

В связи с этим социально-клиническая ситуация, при которой психический инфантилизм становится объектом диагностики, коррекции и социотерапевтического вмешательства, определяется преимущественно степенью выраженности социальной и психической дезадаптации в семейной, школьной или микросоциальной среде, а не усилением выраженности признаков психической и личностной незрелости. При этом ведущий вклад в уровень тяжести социальной дезадаптации вносят эмоционально-поведенческие или дополнительные психические расстройства органического генеза. Социально-клинический запрос на обследование, определение характера коррекции и социотерапевтического вмешательства может определяться неуспешностью в обучении, расстройствами поведения различной степени выраженности от гиперактивности до девиантного поведения с асоциальными действиями.

Это обуславливает различные варианты социально-клинической ситуации с различным характером запроса на диагностику, коррекцию и реабилитационную помощь.

1. Психиатрической обследование детей и подростков с психическим инфантилизмом на предмет диагностики, коррекции и выбора соответствующего вида коррекционного обучения или социотерапевтического вмешательства проводится независимо от детского или подросткового возраста амбулаторно в условиях ПНД при отсутствии осложняющих обстоятельств, перечисленных в следующем разделе.

2. Психиатрическое обследование пациентов с психическим инфантилизмом, включающим умеренно-выраженные эмоционально-поведенческие расстройства и психические расстройства органического генеза, на предмет диагностики и дифференциальной диагностики заболевания проводится в дневном стационаре ПНД или в условиях психиатрического стационара.

3. Лечение пациентов с психическим инфантилизмом при отсутствии признаков стойкой социальной дезадаптации в ведущих сферах жизнедеятельности ребенка (семья, обучение, общение) и без усиления выраженности эмоционально-поведенческих расстройств или дополнительных психических расстройств «органического» генеза не проводится. Коррекционная и социореабилитационная помощь таким пациентам с расстройствами, не требующими компетенции психиатра, осуществляется в соответствующих учреждениях образовательной системы или системы социальной защиты (психолого-медико-социавльный центр, социальный приют и др.).

4. Лечение пациентов с психическим инфантилизмом при значительной выраженности поведенческих расстройств и сопутствующих психических расстройств «органического» генеза и/или наличии осложняющих обстоятельств проводится в условиях психиатрического стационара или полустационара.


VI.II. ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ «ПСИХИЧЕСКОГО ИНФАНТИЛИЗМА»


  1. Порядок проведения диагностического обследования и особенности диагностического подхода

Диагностическое обследование и лечение детей и подростков с нарушениями возрастного психического развития в виде психического инфантилизма осуществляется согласно общепризнанным принципам и нормам международного права, в соответствии с Конституцией Российской Федерации и положениями ст.ст. Федерального Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992)

Диагностическое обследование (психиатрическое освидетельствование) и/или лечение детей в возрасте до 15 лет может быть проведено без их согласия, но при согласии родителей или заменяющих их лиц.

Диагностическое обследование (психиатрическое освидетельствование) и/или лечение подростков 15 лет и старше без их согласия и/или согласия его родителей или заменяющих его лиц представителя в случаях, когда пациент совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:



  • его непосредственную опасность для себя или окружающих,

  • его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности

согласно ст. 23 Федерального Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Диагностический подход в оценке психического инфантилизма, как задержанного возрастного психического развития, у детей и подростков предполагает обязательную оценку следующих групп симптомов или клинических признаков:

A. Нарушения возрастного психологического развития.

Данная группа признаков относится к признакам типа A (доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению) и обуславливает следующие диагностические указания:



    1. А.1. обязательное выявление симптомов задержанного (более чем на один возрастной этап) развития моторных, речевых, эмоциональных, когнитивных и личностных процессов и свойств в раннем детском возрасте (дошкольный период развития) с установлением связи задержанного развития с биологическим созреванием ЦНС, включая задержанное сомато-физическое и психосексуальное развитие;

    2. А.2. отсутствие признаков манифестного или рецидивного усиления симптомов регресса психологического развития с повреждением речи, моторных функций, когнитивной дезинтеграцией, нарастающими расстройствами специфических школьных навыков;

    3. А.3. постепенное сглаживание или компенсация симптомов задержанного развития по мере взросления (подростково-юношеский период) с сохранением нарушений преимущественно в эмоционально-личностной сфере, включая такие социально-психологические личностные параметры, как незрелость интересов, неустойчивость эмоционально-волевого компонента, слабость «Я», неустойчивость самооценки, недостаточность критичности и прогнозирования результатов в социально значимых видах деятельности;

    4. А.4. сочетание аномально-дисгармоничных свойств задержано формирующейся личности и стереотипов поведения, определяющихся личностной незрелостью, «детскостью» и эгоцентричностью, с нарушениями семейной, школьной, учебно-профессиональной и социальной адаптации.

B. Клинически значимые и устойчивые дисгармоничные личностные свойства и ригидные поведенческие расстройства, классифицированные в соответствии с преобладающей формой эмоционально-поведенческих стереотипов, отчетливо нарушающих личностную и социальную адаптацию

Данная группа признаков относится к признакам типа A (Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению) и обуславливает следующие диагностические указания:

B.1. формирующиеся в рамках задержанного возрастного развития аномально-личностные свойства сопровождаются стойкими стереотипами поведения и, не смотря на свою мозаичность, классифицируются в виде следующих вариантов: эмоционально неустойчивый, импульсивный тип, исключая пограничный вариант личностных расстройств; истерический тип, астенический (зависимый) или тревожный (избегающий) вариант, шизоидный вариант с выраженными отклонениями от культурального и возрастного психологического развития вследствие задержанного формирования отдельных сфер личности;

B.2. формирующиеся аномально-личностные свойства представляют собой дизонтогенетические патологические состояния и включают, на ряду с указанными аномально-личностными радикалами, признаки нарушений возрастного сомато-физического и психологического развития, которые проявляются с периодов раннего детства или дошкольного, младшего школьного возрастов.




                  1. C. Психические расстройства, коморбидные признакам психического инфантилизма

Эта группа признаков относится к признакам типа В, т.е. существует относительная убедительность доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное диагностическое указание. Общим для этой группы расстройств является, во - первых, начало в дошкольном периоде и сохранение или утяжеление их выраженности к подростково-юношескому периоду; во - вторых, мозаичность клинически значимых признаков с отсутствием доказательств их нозологической самостоятельности

Следует выделить три группы таких дополнительных психических расстройств, факультативно присутствующих в клинической картине психического инфантилизма и определяющих особенности диагностического подхода и терапевтического вмешательства:

C.1. эмоциональные и поведенческие расстройства, начинающиеся обычно в детском возрасте, а именно реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте, транзиторные тики, энурез неорганической природы, заикание, а также выраженные поведенческие расстройства в виде оппозиционно-вызывающего расстройства, социализированных расстройств поведения;

C.2. парциальные, не имеющие нозологической самостоятельности, психические расстройства, относящиеся к нарушениям органического генеза в виде утомляемости, физических ощущений, эмоциональной лабильности и несдержанности, трудностей сосредоточения внимания, ослабления памяти в сочетании с вегето-вестибулярными, сосудисто-дистоническим нарушениями и признаками задержанного психического и личностного развития;

C.3. специфические расстройства психического развития в виде расстройств развития моторных функций; задержанное речевое развитие, обусловленное социальной депривацией; нарушения способности к обучению в виде специфических расстройств развития школьных навыков.

Данная группа признаков относится к признакам типа В, т.е. существует относительная убедительность доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

Указанные признаки систематически сочетаются с отклонениями онтогенетического развития и могут обуславливаться психосоциальными воздействиями (эмоциональная депривация, жесткое обращение, устойчивые отклонения в семейном воспитании, асоциальные влияния, связанные с подростковой субкультурой, неблагоприятным социальным окружением). В целом, они часто определяют нарушения семейной, школьной и социальной адаптации без выраженных социально-негативных последствий. При этом их невозможно объяснить неврологическими или средовыми повреждающими факторами, а также умственной отсталостью


  1. Особенности использования клинико-психопатологического метода при диагностике психического инфантилизма (социально-клинический анализ) ситуации развития

Клинико-психопатологический метод при диагностике «психического инфантилизма» имеет свои особенности и включает:

- клинически структурированную беседу с родителями и эмоционально-значимыми, референтными, для пациента с психическим инфантилизмом, лицами;

- ориентированный в клинико-психологическом ключе ретроспективный анализ этапов возрастного психического развития пациента с оценкой успешности/неуспешности решения основных психологических задач на каждом из этапов;

- ориентированный в клинико-психологическом ключе анализ социальных, психологических и педагогических характеристик, представляемых специалистами различных социальных практик при оценке социального поведения и социальных отношений пациента с психическим инфантилизмом;

- клиническую беседу с пациентом и клинико-психопатологический анализ основных психических расстройств, включая нарушения развития и психосоциального функционирования, с оценкой социального поведения в социально-психологических ситуациях (в кабинете, в палате, на занятиях в школе, в играх, на прогулке, на свиданиях с родными).

Сбор объективного анамнеза должен опираться на клинико-анамнестический подход с целью сопоставления этапности возрастного психологического развития со стадиями жизненного цикла семьи, становлением и развитием новых видов ведущей деятельности у ребенка (игровая, учебная, коммуникативная) и влиянием отдельных личностно-значимых стрессоров с анализом вариантов преодоления возрастных кризов, особенностей формирования личности и системы ее отношений (самооценки, концепции «Я»).

Субъективный анамнез с учетом клинически выраженных признаков психической и личностной незрелости при психическом инфантилизме имеет меньшее значение в плане оценки клинико-биографических данных и в большей степени характеризует особенности психического состояния пациента с признаками достаточности/недостаточности развития критичности, социального контроля и прогностических функций при обсуждении объективно констатированных эмоционально-личностных особенностей и поведенческих стереотипов реагирования.

Следовательно, использование клинико-психопатологического метода при диагностике психического инфантилизма характеризуется высокой значимостью анализа прямых и косвенных проявлений симптомов (признаков) патологического состояния в ведущих сферах жизнедеятельности ребенка и в объективном анамнезе, а не в оценке субъективного анамнеза и отдельных, даже ярких нарушений психической деятельности. Наиболее значимыми для оценки сферами жизнедеятельности являются:

- задержки и дисгармоничность развития, включая все его виды: соматофизическое, психосексуальное; психомоторное и речевое, эмоциональное, когнитивное и личностное развитие;

- поведение и эмоционально-поведенческие расстройства;

- семья, особенности ее влияния и отношение семьи к проблемам ребенка, связанным с инфантилизмом;

- школа, ее роль в формировании и фиксации расстройств обучения и других видов деятельности;

- общение со сверстниками и проблемы в социальных отношениях.

В силу клинических особенностей патологического состояния (психическая и личностная незрелость, эгоцентричность, не сформированность способностей к критической оценке своего состояния и поведения, легкодумность, поверхностность и подверженность внешним влияниям внутренних оценок), пациенты с психическим инфантилизмом, как правило, в


эго-синтонном ключе воспринимают и передают свои проблемы и трудности, особенности реагирования, т.е. воспринимают их как продолжение своих личностно-характерологических свойств и индивидуальных отношений, а не как проблемное поведение с определенными, как правило, негативными социальными, психологическими и медицинскими последствиями.

Поэтому диагностическое обследование пациента должно начинаться с беседы с родителями, или эмоционально значимыми референтными для ребенка взрослыми (учитель, воспитатель, социальный работник, работник правоохранительных органов). Целями клинической беседы с референтными и значимыми для пациента лицами должны быть:

- во первых, сбор информации по характеру психологического функционирования пациента и его проблемам;

- во вторых, установление связи ведущей проблемы со специфическими или общими расстройствами возрастного развития – это моторные навыки, речь и язык, контроль над соматическими функциями (мочевой пузырь, кишечник), регуляция эмоций и активности, игра и общение, достижения в учебе, особенно в чтении, письме и математике, а также особенности социализированного поведения.

Важным при этом является оценка рода проблемы, ее влияния на развитие и психосоциальное функционирование, оценка факторов, которые ее порождают и поддерживают. При психическом инфантилизме ведущими проблемами являются:

A. Проблема отставания и дисгармоничности возрастного физического и психологического развития и ее влияния на жизнедеятельность и социальные отношения пациента. Основным источником информации об отставании и дисгармоничности в развитии являются родители или прародители, ближайщие родственники. В большинстве случаев родители полно описывают признаки отставания в моторном, речевом развитии, соматические проблемы ребенка, включая нарушения навыков опрятности, и трудности коммуникаций; менее полно способны охарактеризовать насколько успешно или не успешно проходил их ребенок возрастные этапы, испытывают трудности в описании у своего ребенка эмоциональных, когнитивных и личностных отклонений в развитии, оценивают их как индивидуальное своеобразие. Следует учитывать, что при характеристике физических, эмоциональных и поведенческих симптомов родители, как правило, связывают их с биологическими (наследственность, темперамент) или патологическими причинами (патологически протекающие беременность и роды, соматические расстройства младенческого периода и раннего детства) и меньше обращают внимание на значимость отношений с членами семьи, чаще игнорируют важные аспекты симбиотической детско-родительской связи, зависимости, гиперпротекции, отсутствия доверия и заботы.

B. Проблемы с поведением и эмоциональные симптомы, сопровождающие расстройства поведения. Поведение – одна из фундаментальных сфер оценки. Она показывает насколько успешно ребенок-пациент следует социальным нормам и установленным правилам. Опрос необходимо сосредоточить на следующих аспектах поведениях, типичных для психического инфантилизма: гиперактивное поведение с эйфорическими реакциями, повышенным фоном настроения и бездумностью в мотивации поведения; неустойчивое в мотивах и интересах поведение с внушаемостью, подражательностью, не выносливостью к требованиям и фрустрациям; вызывающее поведение, сопровождаемое упрямством, раздражительностью, вспышками гнева и агрессивными реакциями; асоциальное поведение с фантазированием или лживостью, бравированием асоциальными действиями, конформностью в готовности их совершать.

C. Проблемы с обучением и результативность в различных видах деятельности. Важно учитывать, что проблемы в обучении включают три составных процесса: развитие речи, развитие школьных навыков и коммуникативное развитие. Основным источником информации наряду с родителями являются логопеды по характеристике нарушений развития экспрессивной речи; учителя по оценке специфических проблем чтения, письма, счета; воспитатели, реже школьные психологи по структуре сильных и слабых сторон в способности к обучению. Нарушение способности к обучению – это общий термин, описывающий трудности в овладении одним или более умений: слушать, говорить, читать, писать, логически рассуждать и считать. Указанные нарушения к обучению не носят тотального характера, не включают в себя проблемы, обусловленные первоначально зрительными, слуховыми или двигательными расстройствами; задержку развития общего интеллекта. В структуре общего интеллекта для пациентов с психическим инфантилизмом более характерно успешное пользование и манипулирование образами (сенсорно-чувственными, музыкальными, живописными), телесно-кинестетическими способностями в виде чувства тела в танце, музыке, чем развитие логически-математических, лингвистических способностей, способности осознавать, определять внутренние чувства и мысли. Общим для всех детей, не способных к обучению, является несоответствие их развития, требованиям, которые предъявляет школа, однако, применительно к психическому инфантилизму чаще подчеркиваются сильные и слабые стороны в способности к обучению, чем тотальная несостоятельность и не успешность. Поэтому в объективации указанных нарушений ведущим материалом являются логопедические и психолого-педагогические описания и характеристики.

D. Проблемы личностного роста, активности и самостоятельности с формированием устойчивого/лабильного чувства собственной идентичности и устойчивых/лабильных социальных отношений. Это наиболее трудная задача в объективации данной проблемы через родителей или специалистов различных социальных практик. У одних, более тяжелых пациентов с психическим инфантилизмом трудности в формировании идентичности сопровождаются нарушенными отношениями почти со всеми социальными партнерами: и с родителями, и со взрослыми, и с детьми, и с друзьями. У других пациентов с психическим инфантилизмом эти проблемы ограничены специфическим типом социальных отношений, например, привязанностью или зависимостью. В объективации этой проблемы необходимо опираться на два подхода:

- первый подход связан с наблюдением социального поведения и взаимодействий между членами семьи, например, в кабинете врача или между сверстниками в отделении, в свободном общении;

- второй подход опирается на ретроспективный клинико-психологический структурированный анализ задач развития, которые успешно или не успешно решает пациент с психическим инфантилизмом на отдельных этапах возрастного развития.

При рестроспективном клинико-психологическом анализе этапов возрастного психологического развития кроме данных, имеющих клинико-биографическое значение, следует обязательно оценивать решение пациентом следующих базовых задач на отдельных этапах возрастного психологического развития.


Младенчество Симбиотическая связь (дети/родители) и

- ранний расстройства привязанности;

детский возраст Овладение языком

Самоконтроль, включая навыки опрятности

Дошкольный Первичная половая идентификация

возраст Дифференциация эмоций и контроль страхов

Включение в детские коллективы

Овладение игрой и развитие общения,

первичных социальных правил и норм

через игру

Младший школьный Готовность к школе и адаптация к обучению

возраст Успеваемость (овладение школьными навыками)

Поддержка отношений со сверстниками

(признание, установление дружеских отношений)

Поведение, регулируемое правилами

Подростковый Школьная успешность и учебно-профессиональное

возраст самоопределение

Развитие досуговой деятельности, дифференциация интересов и способностей

Формирование отношений с противоположным полом

Формирование собственной идентичности

Адекватный анализ результатов объективного и субъективного анамнеза с клиническим наблюдением за особенностями эмоционально-поведенческого реагирования, личностной активности и социального поведения в различных социально-психологических ситуациях позволяет выделить набор клинических признаков, необходимый для диагностики психического инфантилизма.
3. Полный и достаточный набор клинических признаков, необходимый для диагностики психического инфантилизма

Клиническая картина психического инфантилизма независимо от наличия и стойкости коморбидных психических расстройств или нарушений социального поведения включает следующий обязательный для диагностики набор клинически выраженных и значимых признаков. Они группируются по ведущим сферам психических процессов и личности.


A. Признаки нарушений сенсорного восприятия:

A.1. Образно-чувственное восприятие с неустойчивостью представлений (субъективность, изменчивость представлений в связи с внушаемостью) признак типа В;

A.2. Образность представлений и изменчивое образное фантазирование (игровой и компенсаторный характер фантазирования) признак типа А.
B. Признаки нарушений эмоционально-аффективной сферы (отмеченные признаки относятся к признакам типа А):

B.1. Лабильность и часто гипертимность настроения;

B.2. Поверхностность и эгоцентричность эмоционально-чувственных реакций;

B.3. Тесная связь с эмоционально значимыми лицами, страх быть покинутыми ими;

B.4. Чувствительность к неудачам, отказам и фрустрационным ситуациям.
C. Признаки нарушений когнитивной сферы (отмеченные признаки относятся к признакам типа А):

C.1. Образное мышление с комплексами и фантазиями

C.2. Ограниченность общих знаний, социальных представлений и навыков;

C.3. Неспособность к длительному обучению, устойчивому овладению навыками;

C.4. Низкая способность прогнозирования.
D. Признаки нарушений личностной сферы (отмеченные признаки относятся к признакам типа А):

D.1. Эгоцентричность, склонность к ситуативно обусловленным,

импульсивным действиям без учета последствий;

D.2. Легкость становления отношений и неспособность длительно поддерживать устойчивые отношения;

D.3. Неустойчивая самооценка, повышенная значимость «Я»;

D.4. Сниженная способность принимать самостоятельные решения без советов.


E. Признаки нарушений адаптации и уровня психосоциального функционирования (относятся к признакам типа А, т.е. убедительно доказательны):

E.1. Игровой характер социально значимых видов деятельности (обучение, усвоение профессии);

E.2. Низкий уровень личностной ответственности;

E.3. Импульсивность, ситуативная обусловленность поведения с проявлениями повышенной внушаемости и подчиняемости; нестабильность сформированных межличностных отношений и привязанностей;

E.4. Высокий риск развития расстройств социального поведения;

E.5. Неустойчивость к стрессам, фрустрационным ситуациям и отрицательным психосоциальным воздействиям.


4. Дополнительный набор клинических признаков, необходимый для диагностики «органического инфантилизма»

4.1. Диагностические указания на органический характер повреждения центральной нервной системы в дородовом, пренатальном периодах и в периоде раннего детства с признаками «минимальной мозговой дисфункции» до 3-х лет;

4.2. Факультативные признаки сопутствующих вегето-сосудистых, вегето-вестибулярных и гидроцефально-гипертензионных расстройств с повышенной чувствительностью к вестибулярным нагрузкам, не выносливостью к монотонным занятиям, транспортным нагрузкам;

4.3. Клинически выраженные признаки диссоциации и ретардации (более чем на 1 год) в задержанном становлении отдельных психических функций и навыков – интеграции сенсорных и моторно-эмоциональных проявлений реакций; зрительно-моторной координации и пространственной ориентации, задержанное речевое развитие;

4.4. Инертность психических процессов, сопровождающаяся замедленным темпом речи, переключения активного внимания; нарастающими признаками обстоятельности и вязкости в сочетании с астеническими эмоционально-лабильными расстройствами по церебрастеническому типу;

4.5. Конкретно-наглядный и обстоятельный тип мыслительной деятельности;

4.6. Эмоциональная лабильность, кратковременные эпизоды раздражительности и агрессии, эйфории и апатичности на фоне обеднения диапозона эмоциональных реакций;

4.7. Существенное снижение способности к устойчивым формам целенаправленной деятельности.


5. Дополнительный набор клинических признаков, необходимый для диагностики психического инфантилизма с расстройствами социального поведения (РСП)
В профилактических и реабилитационных целях необходимо дополнительно выделять факторы риска развития расстройств социального поведения (РСП) с признаками диссоциальности при психическом инфантилизме. Эта группа признаков относится к признакам типа В, т.е. существует относительная убедительность доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное диагностическое указание:


  1. Факторы риска развития расстройств социального поведения (РСП) при психическом инфантилизме:

A.1. раннее в дошкольном периоде выявление РСП;

A.2. стабильное фиксирование свойств РСП в младшем школьном и подростковом периоде;

A.3. сочетанность расстройств поведения, когда одна форма расстройств поведения поддерживает развитие другой формы РСП, является ее предиктором;

A.4. сочетание агрессии и гиперактивности является дополнительным фактором риска диссоциального расстройства личности;

A.5. дисгармоничное половое созревание;

Существенным аспектом анализа является оценка психических расстройств, коморбидных с психическим инфантилизмом, включающим стойкие диссоциальные нарушения.


B. Контрпредупреждающие факторы развития расстройств социального поведения (РСП) при психическом инфантилизме:

- родительская забота, поддержка и надзор, особенно в возрасте до 7 лет;

- позитивное социальное окружение (школа, досуг);

- хороший интеллект;

- отсутствие тяжелых стрессов (семейных, школьных, связанных со здоровьем).
6. Психические расстройства, коморбидные с психическим инфантилизмом, включающим нарушения социального поведения:

6.1. синдром гиперкинетического расстройства поведения (F 90.1) указывает на более высокий риск развития психического инфантилизма с расстройствами социального поведения в детском периоде до 11 лет;

6.2. синдром оппозиционно-вызывающего поведения (F 91.3) предшествует психическому инфантилизму с нарушениями социального поведения;

6.3. расстройства научения в сочетании с нейропсихологическим дефицитом (нарушения высших психических функций – счет, чтение, письмо);

6.4. формирование диссоциального расстройства личности.
С учетом значимости при психическом инфантилизме с расстройствами социального поведения дополнительных, часто серьезных психосоциальных воздействия необходимо всегда учитывать наличие контрпредупреждающих факторов развития расстройств социального поведения.
VI.III. КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОМАТИЧЕСКОГО И НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ

К клиническому методу исследования относится исследование соматического и неврологического состояния. Соматическое обследование включает общий осмотр с оценкой:

А. особенностей физического развития с обращением внимания на признаки астенического сложения, низкорослости, отклонения росто\весового индекса, тенденция к гипотоническим сосудистым реакциям, сформированность/несформированность соматических вторичных половых признаков;

B. при оценке соматического статуса пациентов с психическим инфантилизмом, сопровождающимся эмоциональными и поведенческими расстройствами, включая расстройства социализированного поведения, дополнительно выясняется и дается оценка возможных следов повреждений, в том числе самоповреждений, татуировок, рубцов волосистой части головы после перенесенных травм головы; следов инъекций;

C. исследование соматического состояния по органам и системам с учетом жалоб и наличия соматических расстройств в анамнезе включает:

- исследование органов дыхания (осмотр, перкуссия, аускультация);

- исследование сердечно-сосудистой системы (осмотр, перкуссия, аускультация, измерение частоты пульса и артериального давления с оценкой склонности к сосудистым дистоническим реакциям);

- исследование желудочно-кишечного тракта (пальпация живота, определение границ печени методом перкуссии);

- предварительную оценку возможных нейро-эндокринных дисфункций с учетом наличия/отсутствия соматических «знаков» эндокринной дисфункции (дисгармоничность ростовых показателей, дисгармоничность сформированности/несформированности вторичных половых признаков, оценка риска ожирения.

D. исследование неврологического состояния, наряду с общей оценкой неврологического статуса, должно включать следующие характеристики:

- прямые или косвенные признаки вегето-сосудистых дистонических расстройств с оценкой метеочувствительности, устойчивости к вестибулярным, физическим нагрузкам, сезонным колебаниям;

- прямые или косвенные признаки гидроцефально-гипертензионных нарушений с оценкой состояний компенсации или декомпенсации ликвородинамических изменений;

- прямые или косвенные признаки парциальных изменений мышечного тонуса, включая локальные гиперкинезы, дрожание, тики;

- нарушения чувствительности;

- признаки расстройств функций вегетативной нервной системы;

- признаки расстройств функций сон/бодрствование: ночные страхи, яркие кошмарные сновидения, сноговорения, ночной энурез.



VI.IV. КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОМАТИЧЕСКОГО И НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Для уточнения характера «минимальной мозговой дисфункции» по данным неврологического состояния рекомендуется проводить следующие дополнительные исследования.



1. Электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ) позволяет констатировать снижение порога судорожной готовности, эпилептической активности, а также регистрировать косвенные признаки органического поражения головного мозга и внутричерепной гипертензии.

Реоэнцефалографическое исследование отражает состояние сосудистой системы мозга (за счет каротидного и вертебрального бассейнов кровоснабжения).

Консультация окулиста - определение состояния глазного дна, выявление признаков сосудистого и органического поражения головного мозга.

Консультация эндокринолога – определение отклонений сомато-эндокринного развития с оценкой необходимости специальных методов обследования, например, гормональный профиль, верификация так называемого «костного возраста» на рентгенограммах кистей.

Каталог: files
files -> Рабочая программа дисциплины «Введение в профессию»
files -> Рабочая программа по курсу «Введение в паблик рилейшнз»
files -> Основы теории и практики связей с общественностью
files -> Коммуникативно ориентированное обучение иностранным языкам в Дистанционном образовании
files -> Варианты контрольной работы №2 По дисциплине «Иностранный (англ.) язык в профессиональной деятельности» для студентов 1 курса заочной формы обучения, обучающихся по специальности 030900. 68 Магистратура
files -> Контрольная работа №2 Вариант №1 Text №1 Use of Non-Police Negotiators in a Hostage Incident
files -> Классификация основных человеческих потребностей по А. Маслоу Пирами́да потре́бностей
files -> Рабочая программа для студентов направления 42. 03. 02 «Журналистика» профилей «Печать», «Телевизионная журналистика»


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4




База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2022
обратиться к администрации

    Главная страница