Министерство здравоохранения и социального развития

1329 Абдулаев+

© М.А. Абдулаев, Ю.В. Плотников, А.М. Муханна, 2010

Резюме: Проанализированы наблюдения 290 больных с перфоративными гастродуоденальными язвами. 64% больных выполнен лапароскопический шов перфоративного отверстия, 28% - традиционным лапаротомным доступом. Частота послеоперационных осложнений при лапароскопических операциях достоверно ниже (χ² = 43,6; Р<0,001), также значительно снижается смертность в послеоперационным периоде (χ² = 20,4; Р<0,001).

Ключевые слова: перфоративная язва; лапароскопический шов; традиционный доступ.
Язвенной болезнью страдает 7-8% взрослого населения [6, 7]. Заболеваемость не имеет тенденции к снижению. Частота перфораций при язвенной болезни достигает 10-15% [4]. Летальность при прободении колеблется от 5,1% до 17% [6, 7]. Внедрение в клиническую практику антагонистов Н₂-рецепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы, препаратов с протективным влиянием на слизистую оболочку желудка и современных методов эрадикации Helicobacter pylori (НР) в США способствовало уменьшению числа госпитализированных больных язвенной болезнью [5]. Однако современная лекарственная терапия не привела к снижению частоты осложнений язвенной болезни (кровотечения, перфорации язвы, стеноз пилородуоденального отдела). В последнее десятилетие в Российской Федерации отмечается значительное снижение частоты плановых операций и увеличение числа экстренных операций по поводу перфорации язв и кровотечения, а также повышение летальности за этот срок на 30-40% [3]. В Санкт-Петербурге в 1985 г. по поводу прободных гастродуоденальных язв было госпитализировано 437, в 1990 г. - 506, в 1995 г. - 1040, а в 2000 г. - 1341 больной. При этом увеличился удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста и больных, госпитализированных после 24 часов с момента перфорации [2].

По мнению И.И. Бачева (1991) [1], выбор метода операции при прободной язве является сложной проблемой и на вопрос, какой из существующих методов оперативного вмешательства является наиболее рациональным, до настоящего времени однозначного ответа нет. В последние годы начали применяться лапароскопические вмешательства. Остается актуальной задачей разработка показаний к каждому виду доступа и объема операции. Это особенно злободневно в связи с нынешним ростом удельного веса больных пожилого возраста, которые тяжело переносят травматичные оперативные вмешательства.

Цель исследования. Анализ опыта ведения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами для определения оптимальной тактики хирургического лечения.

Материал и методы исследования. С января 2006 г. по июнь 2009 г. в Александровской больнице были оперированы по поводу перфорации гастродуоденальных язв 290 больных. Из них 221 (76%) мужчина и 69 (24%) женщин. По поводу перфорации язв двенадцатиперстной кишки (ДПК) оперировано 254 (88%) больных, по поводу язв желудка - 36 (12%). В сроки до 1 суток с момента перфорации поступило 253 (87,2%) больных, из них до 6 часов - 177 (61%).

Диагноз устанавливали на основании клинической картины, анамнеза, данных рентгенографии брюшной полости и, в отдельных наблюдениях, по данным эзофагогастродуоденоскопии. Все больные оперированы в течение первых часов с момента поступления в стационар. Применяли: лапароскопический шов перфоративного отверстия - у 185 (63,8%) больных; зашивание перфоративных язв традиционным методом - у 80 (27,6%); стволовую ваготомию в сочетании с дренирующими операциями - у 12 (3,8%); резекцию желудка - у 9 (3,1%); пластику по Оппелю-Поликарпову - у 4 (1,4%).

В основной группе 185 (64%) больным выполнено зашивание перфоративного отверстия лапароскопическом доступом, в контрольной - 105 (36%) больным - «традиционным» лапаротомным доступом. Среди оперированных лапароскопически больных мужчин было 156 (84%), женщин - 29 (16%). Соотношение 5:1. Возраст пациентов колебался от 18 до 87 лет (в среднем 35,0 ± 4,1 лет). Распространенность перитонита: местный - 12 (6%) больных, диффузный - 26 (14%), общий - 147 (80%). По характеру выпота: серозный - 38 (19%), серозно-фибринозный - 135 (78%), гнойный - 7 (3%).

Среди 105 (36%) больных, оперированных «традиционным» лапаротомным доступом, 80 произведена конверсия. Среди них мужчин было 65 (62%), женщин - 40 (38%). Соотношение 1,6:1. Возраст пациентов колебался от 20 до 92 лет (51 ± 6,2 лет). Распространенность перитонита: местный - 4 (3,81%) больных, диффузный - 13 (12,38%), общий - 88 (83,81%). По характеру выпота: серозный - 14 (13,3%); серозно-фибринозный - 61 (58,7%); гнойный - 30 (28,57%). Показаниями к выполнению лапароскопического зашивания перфорации являлись: отсутствие язвенного анамнеза, размер перфоративного отверстия не более 1 см, отсутствие выраженного перифокального воспаления и грубой рубцовой деформации, а также других язв гастродуоденальной зоны и сочетанных осложнений язвенной болезни. Показанием к выполнению резекций желудка при язвах ДПК были: «зеркальные и циркулярные» язвы луковицы ДПК, пенетрирующие язвы. Выполняя пилоропластику, отдавали предпочтение методикам Гейнеке-Микулича и Финнея у 12 (4,1%) больных.

Результаты исследования и их обсуждение. Структура выполняемых операций изменилась в сторону нарастания частоты лапароскопического шва. Длительность лапароскопического оперативного вмешательства колебалась от 30 до 120 минут, средняя продолжительность операции 54±5,3 минуты. Длительность операции зависела от навыков оперирующего хирурга и его ассистента, распространенности перитонита и конституциональных особенностей пациентов. На следующий день после операции больные активизировались. Швы снимались амбулаторно на 8-е сутки. Средний срок стационарного лечения пациентов после лапароскопического шва составил 6,5±3,2 дня. Послеоперационные осложнения в группе больных, оперированных лапароскопическим способом, развились у 1 (0,54%) пациента и были нетяжелыми. Необходимость в выполнении повторных операций (релапароскопия) возникла у 5 больных. У 2 больных обнаружена несостоятельность швов, у 3 - прогрессирование перитонита. Наблюдался один летальный исход за счет прогрессирования перитонита. Средний срок нетрудоспособности составил 16,5 дней. Частота послеоперационных осложнений в основной группе достоверно ниже (χ² = 43,6; Р<0,001), также значительно снижается смертность в послеоперационным периоде (χ² = 20,4; Р<0,001).

При использовании лапаротомного доступа длительность оперативного вмешательства колебалась от 40 до 180 минут, средняя продолжительность операции - 97±8,2 минут. Активизация больных происходила не раньше 3-х суток после операции. Кожные швы снимали на 10-12-е сутки. Средний срок госпитализации составил 12±5,3 койко-дней. В группе больных, оперированных традиционным способом, средний срок нетрудоспособности составил 52 дня.

После традиционных операций различные осложнения отмечены у 32 (30,5%) больных. Умерло 13 (12,4%) больных.

Всем больным в послеоперационном периоде проводили комплексную противоязвенную терапию, включавшую применение ингибиторов протонного насоса и эрадикационную терапию кларитромицином и амоксициллином.

Таким образом, лапароскопические вмешательства при перфоративной гастродуоденальной язве имеют несомненные преимущества перед традиционными операциями. Они выражаются в меньшей травматичности этого пособия, в результате чего значительно легче протекает послеоперационный период. Частота послеоперационных осложнений снижается более, чем в 4 раза. Кроме того, сроки нетрудоспособности оперированных больных в 3 раза меньше, нежели у группы пациентов, оперированных традиционным способом.

Наличие круглосуточной эндовидеохирургической службы позволяет осуществлять оптимальный выбор оперативного пособия у пациентов с перфоративной гастродуоденальной язвой. Возможности видеоскопической технологии в настоящее время позволяют выполнять оперативные вмешательства, направленные на устранение одного из самых грозных осложнений язвенной болезни – перфорации.

Выводы

2. Видеолапароскопические операции при перфоративных гастродуоденальных язвах позволяют значительно снизить травматичность вмешательства, достоверно уменьшить частоту послеоперационных осложнений, значительно снизить смертность в послеоперационном периоде, а также сократить срок пребывания больных в стационаре и период нетрудоспособности, что в совокупности дает возможность повысить качество жизни пациентов, получить выраженный социальный и экономический эффекты.

Список литературы

1. Бачев И.И. Хирургическая тактика при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки / И.И. Бачев // Хирургия. – 1991. - № 9. – С. 137-143.

2. Борисов А.Е. Лапароскопическое ушивание перфоративных гастродуоденальных язв. 3-й Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии: Тезисы докладов. / А.Е. Борисов, С.Е. Митин, С.И. Пешехонов // Эндоскоп. хир. – 2000. - № 2. – С. 12-13.

3. Григорьев П.Я. Краткое формулярное руководство по гастроэнтерологии и гепатологии / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко. - М., 2003. - 112 с.

4. Ефименко Н.А. Перфоративные гастродуоденальные язвы: Патогенез осложнений, их профилактика и лечение / Н.А. Ефименко, Ю.М. Стойко, А.А. Курыгин. - М., СПб., 2001. – 192 с.

5. Исаков В.А. Предложения по использованию рекомендаций второго Маастрихтского соглашения по эрадикации Helicobacter pylori / В.А. Исаков, П.Л. Щербаков // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2002. - № 4. - С. 31-34.

6. Опыт применения малоинвазивных вмешательств с использованием лапароскопической техники при осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Ю.М. Панцырев [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2000. - № 6. – С. 65-68.

7. Панцырев Ю.М. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв / Ю.М. Панцырев, А.И. Михалев, Е.Д. Федоров // Хирургия им Н.И. Пирогова. – 2003. –№ 3. - С. 43-49.

Сведения об авторах:

Абдулаев Магомед Абдулаевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней с курсом детской хирургии СПбГМА им. И.И. Мечникова. Заведующий первым хирургическим отделением Городской Александровской больницы. Тел.: 8(921)908-16-16, Е-mail: abdulla7@list.ru

Плотников Юрий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней с курсом детской хирургии СПбГМА им. И.И. Мечникова. Тел.: 8(953)346-63-42. Е-mail: plotnikster@gmail.com

Муханна Абдулла Мохаммад – аспирант кафедрой хирургических болезней с курсом детской хирургии СПбГМА им. И.И. Мечникова. Тел. 8(906)275-42-23, Е-mail: muhannaam@yandex.ru

Материал поступил в редакцию 01.06.2010 г.