ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, МИКРОБИОЛОГИЯ, ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ

7 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, МИКРОБИОЛОГИЯ, ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ

1346 Каргальцева+

© Н.М. Каргальцева, А.Т. Бурбелло, В.И. Кочеровец, А.С. Федоренко, 2010

Резюме: Инфекцию кровотока (ИК) связывают с пребыванием микроорганизмов в крови и наличием клинических симптомов у больных. Известно, что лихорадка является ведущим симптомом инфекционного заболевания. Получение гемокультуры является подтверждением инфекции в крови. Авторы сопоставили клинические симптомы инфекции в крови с результатами микробиологического исследования крови. Было опрошено 204 пациента по специально разработанной анкете. Кровь всех пациентов была исследована микроскопическим и культуральным методами. Ведущими клиническими симптомами у больных с инфекцией кровотока были: повышенная температура тела и озноб (63,2%), поражения кожи гнойничкового характера (72,1%), заболевания верхних дыхательных путей (63,7%) и нестабильный стул в виде диареи и запора (53,9%). Кровь всех пациентов забирали в антикоагулянт для получения лейкоцитарного слоя, который использовали для получения мазков и посева крови. Мазки окрашивали по Граму. Культивирование крови осуществляли в аэробных и анаэробных условиях. Микроорганизмы были обнаружены в 97,8% мазков крови в виде мономорфологий (17,4%) и ассоциаций морфологических форм (82,6%). Микроорганизмы были выделены в 55,2% в виде моновозбудителя (64,3%) и ассоциаций возбудителей (35,7%).

Выявлена взаимосвязь между определенными клиническими проявлениями заболевания инфекцией кровотока и наличием различных микроорганизмов в крови путем определения клинически важных симптомов инфекции кровотока, обнаружения и выделения микроорганизмов из крови ускоренными и экспрессными методами.

Ключевые слова: клинические симптомы; мазок крови; гемокультура; лейкоцитарный слой.

Цель исследования. Сопоставление результатов микробиологического исследования крови и клинических проявлений выявленной инфекции кровотока.

Материал и методы исследования. По разработанной нами анкете было опрошено 204 пациента с предполагаемой инфекцией в крови. Опрос начинался с вопроса о наличии повышенной температуры тела и озноба как главных причин обращения амбулаторных пациентов за медицинской помощью. Вопросы анкеты касались всех систем организма: ротовой полости, желудочно-кишечного тракта (включая характеристику стула), верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистой и мочеполовой систем. Кроме того, учитывались перенесенные удары, ушибы, травмы, укусы животных, появление прыщей и фурункулов, наличие сахарного диабета и увеличенных лимфатических узлов, заболевания щитовидной железы, последние медицинские манипуляции, перенесенные заболевания, подверженность респираторным заболеваниям, курение. Большинство пациентов составляли люди трудоспособного возраста (от 30 до 60 лет), женщин было 137 (67,2%), мужчин – 67 (32,8%).

Всем пациентам было выполнено микробиологическое исследование крови, которое включало в себя микроскопическое и культуральное исследования. Мазки крови для микроскопии готовили из лейкоцитарного слоя пробы периферической крови согласно методическим рекомендациям «Принципы бактериологического исследования крови больных инфекционным эндокардитом» (МЗ РСФСР, Ленинград, 1990) [3]. Посев крови (лейкоцитарный слой пробы крови) осуществляли согласно запатентованной методике [2]. Для забора 4,5 мл крови применяли вакуумную «шприц-пробирку» фирмы «Sarstedt», содержащую 0,5 мл лимонно-кислого натрия. Данную пробу крови использовали одновременно для обоих видов исследования. Для микроскопии готовили 2 препарата и окрашивали классическим методом по Граму для просмотра в световом микроскопе. Культуральное исследование крови осуществляли путем прямого посева идентичного микроскопии материала на обогащенный гемагар в чашки Петри с термостатированием в аэробных и анаэробных газовых режимах.

Результаты микроскопического исследования получали через 1-2 часа от момента поступления материала в лабораторию, культурального – через 5-7 дней от момента забора крови.

Результаты исследования и их обсуждение. Главными причинами обращения 129 амбулаторных пациентов (63,2% случаев) за медицинской помощью были повышенная температура тела и озноб. Большинство пациентов жаловались на повышение температуры и озноб одновременно, однако ряд пациентов жаловались только на температуру или озноб (9,3% и 14,2% соответственно). Среди других жалоб были: хронические заболевания верхних дыхательных путей (ВДП) - 63,7%; нестабильность стула (диарея или запор) - 53,9%; высыпания на коже гнойничкового характера - 72,1%. Расстройство стула у мужчин чаще проявлялось в виде диареи (61,3%), у женщин - в виде запора (74,7%).

При сравнении частоты появления жалоб у пациентов оказалось, что хронические заболевания ВДП и гнойничковые высыпания на коже чаще вызывали повышение температуры тела, чем озноб (84,2%). Нестабильный стул чаще сопровождался чувством озноба (58,6%).

Гнойничковые высыпания на коже возможны при любом нарушении характера стула: диарея или запор, однако, по нашим данным, при запоре гнойники появляются чаще, чем при диарее (табл. 1).

Частота нарушений стула и гнойничковые высыпания на коже

Следующей задачей нашего исследования было сопоставить частоту клинических проявлений ИК с обнаружением и выделением возбудителей. Микроскопическое исследование крови было выполнено у всех анкетированных пациентов.

Было исследовано 323 препарата мазков периферической крови, из которых в 316 (97,8%) были обнаружены микроорганизмы в виде мономорфологий или ассоциаций. Из обнаруженных морфологических форм 70,24% относились к бактериям, 29,76% - к грибам. Грамположительных бактериальных форм было 83,2% (чаще кокковой формы, чем палочковой – 80,74% и 19,26%, соответственно), грамотрицательных – 16,8% (число палочек значительно превышало число кокковых форм - 88,07% и 11,93%, соответственно). Из обнаруженных грибов дрожжевые клетки составляли 74,9% (табл. 2).

Таблица 2

Морфологические формы микроорганизмов, обнаруженные при микроскопии в зависимости от жалоб пациента

Из 316 мазков с положительными находками в 82,6% случаев были обнаружены ассоциации микроорганизмов разных морфологических форм. Число ассоциантов было от двух до семи в одном мазке крови (табл. 3), чаще обнаруживались бактериально-грибковые ассоциации, чем бактериально-бактериальные (80,5% и 19,5%, соответственно).

Моно- и полиморфные ассоциации, обнаруженные при микроскопии (n=316)

При диагностике ИК гемокультура была получена в 55,19% случаев. У пациентов с ознобом м/о выделялись чаще, чем с повышенной температурой (62,5% и 53,1%, соответственно). В 62,5% случаев гемокультуры были получены у пациентов с хроническими заболеваниями ВДП и неустойчивым стулом (чаще при диарее, чем при запоре – 66,7% и 60,0%, соответственно). У пациентов с жалобами на гнойничковые поражения кожи гемокультура была получена в 63,3% случаев. Из 244 выделенных штаммов м/о 97,5% относились к бактериям и 2,5% - к грибам. Из бактериальных форм число грамположительных значительно превышало число выделенных грамотрицательных м/о (86,5% и 13,5%, соответственно). Среди грамположительных выделенных возбудителей (табл. 4) преобладали микроорганизмы кокковой формы (54,8%), а среди грамотрицательных – палочковой (96,8%).

Таблица 4

Морфологические формы микроорганизмов, выделенных из крови при различных клинических проявлениях ИК

Грамположительная флора являлась ведущим возбудителем ИК. Выделенные штаммы м/о относились к аэробным и анаэробным бактериям и грибам. Гемокультуру грибов, в основном, получали у пациентов с нестабильным стулом (14,3%). Грамположительные кокки выделяли из крови у пациентов как с жалобой на субфебрилитет (50,0%), так и у пациентов с ознобом, неустойчивым стулом и гнойничковыми поражениями кожи (42,8%, 42,8% и 40,6%, соответственно). При заболеваниях ВДП грамположительные и грамотрицательные палочки присутствовали в гемокультурах с одинаковой частотой - 37,5% (табл. 4). Из выделенных возбудителей аэробные м/о составляли 70,1%, анаэробные - 27,4%, грибы - 2,5% случаев.

Из 168 полученных гемокультур моновозбудитель был выделен в 64,3% случаев, ассоциации м/о - в 35,7%. Среди выделенных ассоциаций преобладали гемокультуры с двумя возбудителями (28,6%). Бактериальные ассоциации встречались значительно чаще, чем бактериально-грибковые (91,7% и 8,3%, соответственно). Вероятно, это объясняется сложностью получения гемокультуры грибов при посеве крови.

Выводы

2. При микроскопии лейкоцитарного слоя крови микроорганизмы были обнаружены в 97,8% случаев, тогда как гемокультура была выделена лишь в 55,2% случаев. При микроскопии было обнаружено до 7 ассоциантов, тогда как в гемокультуре - не более 3.

3. У пациентов с клиническими проявлениями в виде озноба, повышения температуры или неустойчивого стула при микроскопии мазка преобладали грамположительные кокки и грибы, а при гнойничковом поражении кожи – грамотрицательные палочки. В гемокультуре преобладала аэробная флора над анаэробной, чаще выявляли бактериально-бактериальные, чем бактериально-грибковые ассоциации микроорганизмов.

Список литературы

1. Дисбактериозы – актуальная проблема медицины / А.А. Воробьев, Н.А. Абрамов, В.М. Бондаренко, Б.А. Шендеров // Вестн. РАМН. - 1997. - № 3. - С. 4-7.

2. Пат. 2098486 РФ. Способ диагностики бактериемии / Н.М. Каргальцева; заявитель и патентообладатель Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова. - № 95\10928\13 от 21.06.95, Бюл. № 34. – 5 с.

3. Принципы бактериологического исследования крови больных инфекционным эндокардитом. Методические рекомендации / В.И. Кочеровец, Н.М. Каргальцева, В.С. Гуревич, Б.Б. Бондаренко. - Ленинград, 1990. – 23 с.

4. Beekmann S.E. Determining the clinical significance of coagulase-negative Staphylococci isolated from blood cultures / S.E. Beekmann, D.J. Diekema, G.V. Doern // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. - 2005. - Vol. 26. № 6. - P. 559-566.

5. Fever in liver transplant recipient: changing spectrum of etiologic agents / F.Y. Chang, N. Singh, T. Gayowski, M.M. Wagener, J.R. Marino // Cl. Inf. Dis. - 1998. - Vol. 26. - P. 59-65.

6. Nosocomial bacteremia: clinical significance of a single bloodculture positive for coagulase-negative staphylococci / B. Favre, S. Hugonnet, L. Correa, H. Sax, P. Rohner, D. Pittet // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. - 2005. - Vol. 26.-№ 8. - P. 697-702.

Сведения об авторах:

Каргальцева Наталья Михайловна – кандидат медицинских наук, преподаватель курса клинической лабораторной диагностики СПбГМА им. И.И. Мечникова. Тел раб.: 8(812)292-32-25, e-mail: kargaltseva@mail.ru

Бурбелло Александра Тимофеевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии с курсами клинической фармакологии, семейной медицины и клинической лабораторной диагностики; заведующая курсом клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова. Тел раб.: 8(812)543-94-34, e-mail: at-burbello@yandex.ru

Кочеровец Владимир Иванович – доктор медицинских наук, профессор кафедры фармхимии и фармакогнозии Факультета послевузовского профессионального образования (ФППО) Московской государственной медицинской академии им. И.М.Сеченова. Тел раб.: 8(495)656-25-75.

Федоренко Анастасия Михайловна – аспирант кафедры госпитальной терапии с курсами клинической фармакологии, семейной медицины и клинической лабораторной диагностики СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Материал поступил в редакцию 06.07.2010 г.