МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ, ПСИХИАТРИЯ, ПСИХОТЕРАПИЯ

8. МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ, ПСИХИАТРИЯ, ПСИХОТЕРАПИЯ

УДК: 616.895.6

© В.Г. Белов, Ю.А. Парфенов, А.А. Дергунов, М.С. Орловский, 2010

Применение арт-терапии в лечении непсихотических аффективных расстройств

В.Г. Белов, Ю.А. Парфенов, А.А. Дергунов, М.С. Орловский

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия
Белов В.Г., Парфенов Ю.А., Дергунов А.А., Орловский М.С. Применение арт-терапии в лечении непсихотических аффективных расстройств // Профилактическая и клиническая медицина. – 2010. - № 2 (35). – С.

Федеральное государственное учреждение «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» (Министерство обороны Российской Федерации). Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6. Тел.: 8 (812) 292-32-23, факс: 8 (812) 745-65-19. Эл. адрес: my-internet@mail.ru

Резюме: Приведены данные исследования по оценке психотерапевтической эффективности метода арт-терапии у пациентов с депрессивными состояниями непсихотического круга, сопряженными с соматической патологией различной степени тяжести и психопатологической структуры.

Ключевые слова: арт-терапия; аффективное расстройство; психотерапия; соматизированная депрессия.

Значительный интерес исследователей к этой проблеме возникает не только благодаря их широкой распространённости среди депрессивных состояний – до 30% – 35% [5] и высокому уровню психосоциальных нарушений у больных, страдающих длительными соматизированными депрессиями, но и обуславливается сложностью и нерешённостью многих спорных вопросов, связанных с их коррекцией и профилактикой. Несмотря на множество разработанных схем применения фармакологических препаратов, нет однозначной оценки действия биологической терапии на клинические проявления тех или иных симптомов при соматизированной депрессии [5, 6]. В связи с этим очевидна необходимость расширения арсенала терапевтических методов коррекции соматизированной депрессии небиологической терапией – психотерапией. В рамках представленного исследования, с целью коррекции аффективной патологии использован метод арт-терапии, который интегрирует в себе медицинское и гуманитарное знание и способствует повышению эффективности проводимой терапии.

Цель исследования. Изучение динамики соматизированных аффективных нарушений у больных, получавших арт-терапию, при обострениях и в периоды формирования ремиссий.

Материал и методы исследования. Методически работа была спланирована как открытое применение арт-терапии при лечении соматизированной депрессии.

Были выделены следующие критерии включения больных в исследование:

1. Мужчины и женщины в возрасте от 18 до 65 лет.

2. Соответствие диагностическим критериям МКБ-10 для различных форм соматизированной депрессии.

3. Оценка депрессии по шкале Гамильтона (HDRS) [7].

Исследование проводили в режиме монопсихотерапии. Был предусмотрен wash-out-период, во время которого пациентам отменяли все психотропные препараты как минимум за 48 ч до проведения стартового психиатрического и неврологического обследования. В случаях острого возбуждения или тяжелой бессонницы допускали назначение бензодиазепиновых препаратов. Длительность курса психотерапии у всех пациентов составила 12 недель.

Выбор тем и техник арт-терапии определялся, исходя из оценки потребностей группы, а также общих задач коррекции и профилактики аффективных допсихотических расстройств. Процесс групповой арт-терапии включал следующие три основные этапа: (1) этап исходной диагностики и формирования терапевтических и групповых отношений; (2) основной этап, ориентированный на реконструкцию личности и гармонизацию системы отношений пациентов; (3) завершающий этап (табл. 1) [8].

Характеристика групповой арт-терапии, применяемой при коррекции аффективных нарушений в исследуемой выборке

Для объективизации клинических данных было предусмотрено повторное применение психометрической шкалы HDRS. Оценку проводили на разных этапах терапии: до курса арт-терапии оценивали фоновое состояние пациента (1-я контрольная точка), через 4 недели от начала лечения регистрировали первичный эффект (2-я контрольная точка); заключительную оценку проводили спустя 12 недель при завершении исследования (3-я контрольная точка). Критерием хорошего терапевтического эффекта считалось снижение рейтинга баллов по шкале HDRS более чем на 30%. Эти пациенты составили группу респондеров. Остальные пациенты были отнесены к нонреспондерам.

В исследование были включены 29 пациентов (15 женщин, 14 мужчин), проходящих лечение в отделении дневного стационара ПНД №6 г. Санкт-Петербург. Все больные соответствовали критериям МКБ-10 для блока соматоформные расстройства - соматизированная депрессия (табл. 2). Средний возраст пациентов составил 31,4±6,8 года. Продолжительность заболевания – в диапазоне от 5 месяцев до 16 лет, средняя продолжительность – 3,9 года. Средняя оценка по шкале Гамильтона на момент включения в исследование была 17,2±1,9 балла, что свидетельствует о неглубоком уровне депрессии у исследуемых.

Таблица 2

Психические расстройства в изученной выборке

Результаты исследования и их обсуждение. Закончили исследование и были включены в анализ эффективности все 29 пациентов. Случаев отказа от психотерапии и невозможности проведения лечения арт-терапией из-за прекращения биологической терапии или по другим причинам зарегистрировано не было.

При использовании показателя редукции суммарного рейтинга баллов шкалы Гамильтона к окончанию курса терапии в общей группе больных, получавших арт-терапию, были выделены две группы: 16 (55%) больных были включены в группу №1 респондеров, 13 (45%) пациентов – в группу № 2 нонреспондеров.

Снижение рейтинга баллов по шкале HDRS в процессе терапии преобладало в группе респондеров с наличием тревожно-депрессивной симптоматики в структуре актуального обострения. Данный показатель при итоговом тестировании в 1 группе составил 2,8 балла.

В клинической картине у группы нонреспондеров преобладали такие симптомы, как сниженное настроение с чувством витальной тоски, ангедонические жалобы, утрата работоспособности, нарушения сна с ранними пробуждениями, чувство внутреннего напряжения, чувство неопределенного беспокойства.

Как и у больных из группы респондеров, у этих пациентов уже на первой неделе наблюдали значительную редукцию тревоги, хотя ее начальный уровень в этой группе был несколько ниже – 3,56±1,3 балла, однако в дальнейшем тревожные проявления опять усиливались и к моменту завершения исследования составляли 3,2±1,1 (рис. 1).

Рис. 1. Динамика рейтинга баллов тревожности шкалы HDRS в процессе арт-терапии группы респондеров

Показательно, что при стартовом обследовании выраженность психопатологической симптоматики в 1-й группе была несколько больше, чем во 2-й, но статистически значимых различий выявлено не было (р>0,05). Таким образом, общая выраженность психопатологических проявлений не является определяющей в чувствительности к арт-терапии.

Уже спустя 4 недели терапии отмечена тенденция к большей эффективности арт-терапии в группе пациентов с наличием депрессивной симптоматики. На первом этапе терапии статистически значимы различия между группами регистрировали по подшкалам, характеризующим депрессию-тревогу и соматические нарушения (рис. 2).

Рис. 2. Редукция рейтинга баллов в течении 4 недель арт-терапии по подшкалам HDRS

Вслед за снижением уровня тревоги, более плавно редуцировались и другие симптомы депрессии – достаточно быстро (ко 2 – 3-й неделе лечения) купировались нарушения сна, больные становились двигательно более активными, выравнивалось настроение, но сохранялись жалобы на ангедонию, сниженную работоспособность, плохую концентрацию внимания, общесоматические расстройства, расстройства сексуальной сферы и потерю веса. Эта симптоматика оказалась более резистентной к проводимой терапии и редуцировалась лишь к 4 – 6-й неделе лечения – больные начинали строить реальные планы на будущее, более оптимистично оценивали свои перспективы, включались в повседневную жизнь, семейные дела. Показатели позитивной динамики редукции рейтинга баллов по шкале Гамильтона демонстрирует статистически достоверное (p<0,001) снижение выраженности депрессивных проявлений (табл. 3).

Таблица 3

Результаты показателей по методике HDRS в лонгитюде

На основании представленных данных можно сделать предположение, что столь быстрая редукция соматических проявлений связана в первую очередь с регистрацией вторичных, обусловленных тревогой симптомов, определяющихся выраженностью депрессивных нарушений.

Редукция депрессивных проявлений в группе нонреспондеров происходила медленнее, хотя исходный балл по шкале Гамильтона был несколько выше, чем у респондеров – 18,1±1,9 балла. К моменту завершения исследования редукция депрессивной симптоматики в данной группе составила 62,4% от исходного уровня, средний балл по шкале Гамильтона – 11,3±1,5 балла (табл. 3).

В результате математического расчёта средних арифметических значений, стандартного отклонения, стандартной ошибки среднего значения, при расчете t-Стьюдента достоверные отличия по группам получились в третьей контрольной точке.

Выводы

1. Основным вектором терапевтического действия метода является анксиолитическая активность, что подтверждается высоким уровнем редукции тревоги в группе как респондеров, так и нонреспондеров.

3. Немаловажно подчеркнуть, что среди больных с рекуррентным аффективным расстройством в группу респондеров вошли, в основном, больные с легкой степенью аффективных нарушений, в то время как в группе нонреспондеров преобладали больные со средней степенью выраженности депрессивных расстройств. Отмечена недостаточная эффективность метода в отношении витальных проявлений депрессии при достаточном анксиолитическом эффекте у этих пациентов, что заставляет поставить вопрос о комбинации арт-терапии с анксиолитическими средствами.

4. Результаты проведенного исследования позволяют сделать выводы об эффективности арт-терапии при лечении неглубокой депрессивной симптоматики, сопряженной с психосоматическим отреагированием и вегетативными дисфункциями – в рамках непсихотических депрессивных расстройств.

Список литературы

1. Авруцкий Г.Я. Лечение психически больных / Г.Я. Авруцкий, А.А. Недува. – М.: Медицина, 2008. – 528 с.

2. Вовин Р.Я. Социальная и клиническая психиатрия / Р.Я. Вовин, М.В. Иванов. – СПб.: Гиппократ, 1995. – 180 с.

3. Горьков В.А. Психиатрия и психофармакотерапия / В.А. Горьков, В.А. Раюшкин. – Воронеж.: Медстар, 2005. – 315 с.

4. Копытин А.И. Руководство по групповой арт-терапии / А.И. Копытин. – СПб.: Речь, 2003. – 354 с.

5. Копытин А.И. Техники аналитической арт-терапии: исцеляющие путешествия / А.И. Копытин, Б.В. Корт. – СПб.: ВМедА, 2007. – 213 с.

6. Морозова М.А. Психиатрия и психофармакотерапия / М.А. Морозова, А.Г. Бениашвили, Н.Б. Жаркова // Вестн. ВМедА им. С.М. Кирова. – 2008. – № 1. – С. 44–45.

7. Морозова М.И. Британская модель оказания арт-терапевтической помощи / М.И. Морозова, А.И. Кобиясов, В.Б. Жарикова // Вестн. ВМедА им. С.М. Кирова. – 2008. – № 1. – С. 74–75.

8. Рудестам К. Групповая психотерапия / К. Рудестам. – СПб.: Питер Ком, 1998. – 153 с.

Сведения об авторах:

Белов Василий Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры психологии здоровья Санкт-Петербургского государственного института психологии и социальной работы. 199178, Санкт-Петербург, 12 – я линия, дом 13. тел. 8 (921) 400-16-47. Е-mail: my-internet@mail.ru

Парфенов Юрий Александрович - кандидат медицинских наук, научный сотрудник научно исследовательской лаборатории клинической патофизиологии, кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, тел. 8 (921) 400-16-43. Е-mail: my-internet@mail.ru

Дергунов Андрей Анатольевич - кандидат медицинских наук, научный сотрудник научно исследовательской лаборатории клинической патофизиологии, кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, тел. 8 (921) 400-16-43. Е-mail: my-internet@mail.ru

Орловский Михаил Сергеевич - психиатр психиатрического диспансера №6 Колпинского района Санкт-Петербурга. Санкт-Петербург, проспект Ленина 1/5, 196563, тел.: 8 (952) 204-89-03. Е-mail: my-internet@mail.ru

Материал поступил в редакцию 22.12.2009 г.