Национальный научный центр наркологии



страница1/4
Дата21.05.2016
Размер0.7 Mb.
ТипМетодические рекомендации
  1   2   3   4

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ

Методы профилактической и реабилитационной работы с больными наркоманией в учреждениях социального обслуживания семьи и детей

Методические рекомендации

Москва – 2008

Аннотация
В методических рекомендациях предлагаются новые методы и технологии медико-психологической и психосоциальной профилактической и реабилитационной работы с больными наркоманией в учреждениях социального обслуживания семьи и детей, научно обосновывается важность их применения на основании результатов их апробации. Предлагается современный научный концептуальный подход к разработке указанных методов и технологий и обосновывается необходимость их внедрения.

Изложенный материал базируется на результатах научного анализа и научно-практических разработок в области вторичной и третичной профилактики зависимости от психоактивных веществ лиц подросткового возраста, терапии средой, теории и практики мотивационной терапии, когнитивно-поведенческих вмешательств. Предлагаемые конкретные методы вторичной профилактики зависимости от ПАВ и профилактики рецидивов у несовершеннолетних, злоупотребляющих наркотиками разработаны апробированы авторами на основании современных теоретических и практических разработок.

В работе в деталях описываются новые методы, такие как мотивационное консультирование, терапия средой, когнитиавно-поведенческие вмешательства, семейная психотерапия.

Методические рекомендации предназначены для врачей психиатров-наркологов, психологов и социальных работников.

Методические рекомендации выполнены в рамках ФЦП «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2005 – 2009 годы» (Государственный контракт № 06/226 от 07.05.2008 г.).
Авторы:

Н.А. Сирота – д.м.н., профессор, член-корр. РАЕН, руководитель Отделения анализа и внедрения профилактических и реабилитационных программ Отдела профилактических исследований ФГУ «ННЦ наркологии Росздрава»; Т.В. Воробьёва – к.м.н., доцент, с.н.с., Г.К. Денисова – н.с., Я.В. Колпаков – м.н.с.




СОДЕРЖАНИЕ
Введение.
Раздел 1. Технологии профилактической и реабилитационной работы в учреждениях социального обслуживания семьи и детей.

§1.1. Медико-психологические технологии первичной профилактики.

§1.2. Социальные и педагогические технологии первичной профилактики.

§1.3 Медико-психологические и психотерапевтические технологии вторичной профилактики.

§1.4. Социальные технологии вторичной профилактики.

§1.5 Медико-биологические технологии вторичной профилактики.

§1.6 Технологии третичной профилактики.
Раздел 2. Реабилитационная работа с больными наркоманией в учреждениях социального обслуживания семьи и детей.
Раздел 3. Принципы работы с наркозависимыми детьми и подростками в учреждениях социального обслуживания семьи и детей.
Раздел 4. Терапия средой - формирование толерантности к зависимым от психоактивных веществ, преодолевающим болезнь.
Раздел 5. Работа с мотивацией лиц, зависимых от наркотиков и других психоактивных веществ.
Раздел 6. Когнитивно-поведенческие методы профилактики рецидивов у лиц зависимых от наркотиков.
Раздел 7. Профилактика и реабилитация употребления наркотиков, алкоголя и других психоактивных веществ в семье
Заключение.
Список литературы.

ВВЕДЕНИЕ

Многочисленные исследования показали, что у 60-75% взрослых больных наркоманиями первый прием наркотиков приходится на несовершеннолетний возраст. Опрос, проведенный нами среди больных наркоманиями, показал, что у мужчин самые первые пробы наркотических веществ наиболее часто происходили в интервале от 14 до 16 лет, а систематическая наркотизация начиналась в интервале от 15 до 20 лет. Среди ряда женщин первые пробы были отмечены уже в 11 лет, но основная масса опрошенных попробовала наркотики в возрасте от 13 до 20 лет, а систематическое употребление происходило в 15-20 лет. У мужчин средний возраст первых проб - 14 лет, у женщин - 17,6. Таким образом, "взрослая" наркомания в основном формируется в подростковой среде, а сами подростки являются группой повышенного риска наркотизации по сравнению с другими группами населения.

На современном этапе развития науки и практики в современных условиях социально-психологического и экономического развития нашего общества требуются новые и эффективные технологии профилактической и реабилитационной работы с детьми и подростками, нуждающимися в дополнительной социальной поддержке, страдающими от неадекватного семейного воспитания или лишённые необходимой родительской заботы.

Современная реальность такова, что девальвация института семьи в России, наблюдающаяся как социальный феномен, приводит к тому, что дети и подростки остаются без необходимой опеки. Но даже существующие семьи, в которых дети получают необходимую заботу, далеко не всегда могут выработать эффективные стратегии взаимодействия с подрастающим поколением, справиться с жизненными кризисами. Особого обсуждения требует тот факт, что в нашей стране существует многочисленная группа семей, плохо обеспеченных материально и финансово, не имеющих собственного жилья или живущих в очень стесненных жилищных условиях детей-мигрантов, детей, лишенных адекватной семейной поддержки и родительской любви. Все это привело к необходимости создания разнообразных учреждений социального обслуживания семьи и детей.

Тем ни менее нет достаточно эффективных технологий профилактической и реабилитационной работы с детско-подростковым контингентом, а их научно-обоснованная разработка крайне необходима.

В данных рекомендациях предлагаются апробированные авторами и эффективные технологии, такие как метод мотивационного консультирования, когнитивно-поведенческие вмешательства, технологии работы с семьей. В рекомендациях описывается процесс их апробации и проверки эффективности на модели работы одного из центров социального обслуживания семьи и детей.



ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Раздел 1. Технологии профилактической и реабилитационной работы в учреждениях социального обслуживания семьи и детей.
Технологии профилактической и реабилитационной работы в учреждениях социального обслуживания семьи и детей можно условно можно подразделить на педагогические, социальные, медико-психологические и медико-биологические (рис.1).



Рис.1.
§1.1. Медико-психологические технологии первичной профилактики.

Цель этого вида технологий - адаптация к требованиям социальной среды, формирование и развитие социальной и персональной компетентности, ресурсов личности, адаптивных стратегий поведения, высоко функционального жизненного стиля и поведения.

Их осуществлением могут заниматься специально обученные специалисты в области профилактики. В их основе лежат знания и умения, связанные с медико-психологическими формами работы с населением (рис.2).





Рис.2.
§1.2. Социальные и педагогические технологии первичной профилактики.

Цель данного вида технологий – предоставление объективной информации, мотивация на здоровый образ жизни, создание сетей социальной поддержки. Данная цель может быть достигнута посредством специального образования, которое может осуществляться разнообразными способами: с помощью системного обучения в школе, средств массовой информации, обучения специалистов, которые в дальнейшем смогут работать с населением.

Учреждения социального обслуживания семьи и детей непосредственно связаны с процессом формирования и развития личности, заботой о здоровье и профилактикой заболеваний, поэтому специальное обучение сотрудников данных учреждений необходимо.

К социальным и педагогическим технологиям профилактики относятся: альтернативные программы проведения досуга детей, подростков и семей в целом и другие формы альтернативной употреблению наркотиков активности. К социальным технологиям относятся: создание социально-поддерживающих систем (поддерживающие группы и сообщества), развитие института социальных работников и волонтерства (рис. 3).



Рис.3.
§1.3. Медико-психологические и психотерапевтические технологии вторичной профилактики.

Цели данных технологий.

1. Осознание и преодоление барьеров эффективного развития личности (когнитивных, эмоциональных и поведенческих), препятствующих пониманию необходимости изменения форм собственного поведения.

Эмоциональные барьеры.

Подростки, употребляющие наркотики, обычно, не умеют осознавать свои эмоциональные проявления. Поэтому они пытаются купировать свои эмоции, используя психоактивные вещества.

Достаточно сложной задачей для зависимых от наркотиков лиц является обучение способности проявлять и осознавать свои эмоции. Только после того как человек сможет осознать свои истинные чувства, он приходит к мысли о том, что психоактивные вещества мешают ему нормально жить и развиваться. Результатом этого понимания является принятие решения о необходимости изменения своего поведения.

Взрослым членам семьи ребенка употребляющего психоактивные вещества также необходимо осознание деструктивности существующих в семье паттернов поведения. Для того, чтобы ребенок изменил свое поведение и прекратил употреблять наркотики членам его семьи тоже следует изменить свои поведенческие стратегии. В связи с этим работа с подростком по изменению его поведения должна сопровождаться и работой с семьей в целом.



Когнитивные барьеры.

Когнитивные барьеры, мешают человеку адекватно осмыслить проблемную ситуацию.

В распоряжении человека, зависимого от наркотиков, имеется целый арсенал когнитивных уловок, мифов, защитных механизмов, направленных на самообман, на формирование иллюзорно-компенсаторного взгляда на реальную действительность.

Зависимая от наркотиков личность живет в несуществующем в реальности мире. Только преодоление когнитивных барьеров осознания проблемной ситуации может привести к ее переосмыслению, к пониманию того, что выбранный путь зависимого поведения ведет к заболеванию, деградации, резкому сокращению качества и продолжительности жизни.



Поведенческие барьеры.

После переосмысления ситуации, человек начинает иначе воспринимать свое поведение. Он приходит к осознанию факта, что используемые формы поведения, связанные с формирующейся или сформированной зависимостью от ПАВ разрушают его самого и жизнь членов его семьи. Однако понимание этого факта еще не является гарантией преодоления зависимости. Необходимо коренным образом изменить поведение и выработать новые его формы и стратегии. На этом этапе вступают поведенческие барьеры – установившиеся ригидные стратегии наркоманического поведения, которые в процессе работы с зависимым от ПАВ подростком должны быть изменены на новые. Необходим комплекс когнитивно-поведенческий вмешательств, направленных на преодоление поведенческих барьеров, выработку и закрепление новых здоровых стратегий поведения.



2. Изменение нарушенных, дезадаптивных форм поведения.

Когда индивид преодолел все эти барьеры, у него формируется мотивация на изменение своего эмоционального и когнитивного реагирования, форм своего поведения и собственной жизни.



3. Развитие здоровых, адаптивных форм поведения.

Эту задачу можно осуществить при помощи тренингов, психотерапии и психокоррекции, направленных на развитие ресурсов личности и среды, контроля над зависимостью, обучение навыкам проблем-преодолевающего поведения, резистентности к давлению наркоманической среды (рис. 4).




Рис. 4.
§1.4. Социальные технологии вторичной профилактики.

Цель этих технологий – психосоциальная адаптация. Их осуществление происходит путем формирования и развития мотивации на выздоровление, на полное неупотребление психоактивных веществ. Эта задача может осуществляться не только при помощи медицинских (психолого-психотерапевтических) технологий, но и посредством социальных технологий (рис.5).

К социальным технологиям относится:



1. Подготовка и включение в работу психотерапевтической группы консультантов.

Они привлекаются из числа выздоравливающих наркоманов. Бывшие «зависимые» могут наиболее успешно создать постоянно функционирующее мотивационное поле на прекращение употребления психоактивных веществ. Человеку, прекратившему употребление наркотиков, нужно постоянно формировать мотивацию на выздоровление. Иначе он может сорваться снова.



2. Развитие и формирование навыков проблем-преодолевающего поведения.

3. Формирование социально-поддерживающего поведения и создание социально-поддерживающей среды.

К ним относятся 12-ти шаговые программы, группы «Анонимные алкоголики», «Анонимные наркоманы».




Рис. 5.
§1.5. Медико-биологические технологии вторичной профилактики.

Медико-биологические технологии вторичной профилактики также являются очень важными (рис.6).



Цель этих технологий - нормализация нарушенного физического, психического развития, биохимического и физиологического функционирования. Способы реализации этой цели: фармакотерапия и развивающие оздоровительные технологии.



Рис. 6.
§1.6. Технологии третичной профилактики.

Технологии третичной профилактики (реабилитации) условно можно подразделить 3 группы:

- медико-психологические и психотерапевтические,

- социально-педагогические,

- медико-биологические.

Целью третичной профилактики (реабилитации) больных наркоманией является профилактика рецидивов и психосоциальная адаптация (рис.7).


Рис. 7.
Раздел 2. Реабилитационная работа с больными наркоманией в учреждениях социального обслуживания семьи и детей.
Реабилитация - это процесс, следующий за первоначальной фазой лечения (детоксикацией и медикаментозным психиатрическим лечением), который может включать в себя групповую и индивидуальную психотерапии различных направлений (когнитивно-поведенческого, экзистенциального, терапии преодоления рецидивов и др.), вовлечение в группы взаимопомощи, проживание в терапевтической общине, обучение профессии, включение в трудовую деятельность и т.д.

Основная цель процесса реабилитации - это построение пациентом своего успешного поведения, изменение его в сторону выздоровления на основании личного опыта преодоления болезни и опыта преодоления проблемных и стрессовых ситуаций.



Задачи реабилитации:

1. Профилактика рецидивов и психосоциальная адаптация.

2. Постоянное формирование мотивации на полное прекращение употребления наркотиков.

3. Развитие проблем-преодолевающего поведения, ведущие к формированию здорового жизненного стиля.

В решении этих задач «выздоравливающему» зависимому требуется помощь психотерапевта. Психотерапевт может помочь пациенту осознать свои эмоциональные личностные проявления, сформировать желание менять свое поведение в сторону выздоровления, помочь в осознании своих когнитивных и поведенческих процессов, развить умение управлять этими процессами.

4. Осознание личностных духовных ценностей.

Принявшему решение прекратить употребление психоактивных веществ подростку вновь приходится сталкиваться с окружающим миром, со стрессами, новыми требованиями социальной среды. На данном этапе ему необходимо осознание личностных духовных и экзистенциальных ценностей. Это кризисное состояние, один из основных проблемных моментов, которые могут приводить к срыву. На этом этапе пациенту необходима экзистенциальная психотерапия, личностно-ориентированная, ориентированная на духовно нравственные ценности.

5. Осознание и формирование жизненных целей и путей их достижения.

После преодоления пациентом абстиненции, физической и психической зависимости, у него неизбежно возникают мысли о смысле своего существования. В этот период пациенту необходима психотерапия, направленная на осознание и формирование жизненных целей и путей их достижения.

6. Изменение дезадаптивных форм поведения на адаптивные.

Психотерапия пациентов с наркоманической зависимостью - это длительный процесс, растягивающийся на многие годы, поскольку требования среды меняются, и невозможно обучить пациента паттернам поведения, эффективным при любых обстоятельствах. Поэтому изменение одних паттернов поведения на другие должно происходить постоянно - это пожизненный процесс. Также необходимой в процессе реабилитации является регулярная отработка навыков проблем-преодолевающего и социально-поддерживающего поведения, потому что никогда эти навыки не бывают абсолютны. Пациенты с наркоманической зависимостью нуждаются в постоянной психотерапевтической поддержке, осмыслении, переработке, утилизации накопленного ими опыта вместе с психотерапевтом. В процессе реабилитации пациенты должны проходить психотерапевтические тренинги (коммуникативный, когнитивный, социальной компетентности, развития личностных и средовых ресурсов, тренинги самоэффективности, социально-поддерживающего поведения).

Перечисленные выше задачи условно можно отнести к медико-психологическим и психотерапевтическим технологиям третичной профилактики (рис.8).





Рис. 8.
7. Развитие социально-поддерживающего поведения, ведущего к формированию здорового жизненного стиля.

Эту задачу условно можно отнести к социальным технологиям третичной профилактики (рис.9).



Цель социальных технологий - это формирование социально-поддерживающей и развивающей среды.

Данные технологии позволяют обеспечивать социальную поддержку пациентов. Без оказания такой поддержки пациентам может оказаться трудно справляться с жизненными проблемами, они могут снова начать употребление наркотиков.





Рис. 9.
Профилактика и реабилитация наркомании и алкоголизма в учреждениях социального обслуживания семьи и детей имеет дело с детьми и подростками, проявляющими поведение риска употребления психоактивных веществ, употребляющими их, но еще не имеющими сформированного заболевания или статуса больного, а также имеющих зависимость от наркотиков и других психоактивных веществ. Обычно контингент, с которым необходимо работать специалистам имеет выраженные поведенческие расстройства или, по крайней мере, симптомокомплекс, проявляющийся рядом поведенческих отклонений, связанных с употреблением психоактивных веществ. Этиология этих расстройств может быть различна. Возможно, что их причиной является врожденная или приобретенная психическая патология, и тогда эти расстройства проявляются, как правило, достаточно рано (в 6-7 лет), возможно, что причиной становится психосоциальная дезадаптация, связанная с нарушенным воспитанием, проблемами в семье, психическими травмами или насилием, перенесенным в детстве и подростковом возрасте. Тогда эти расстройства могут проявиться в более старшем возрасте, в пубертате. В любом случае протекать они могут по-разному, и иметь характер девиантного и делинквентного поведения, либо выражаться каким-либо иным образом. Важно понять одно, они, как правило, никогда не бывают моносимптомными, и не могут рассматриваться сугубо как проблема наркологическая. Скорее всего, в рамках работы с наркозависимыми в учреждениях социального обслуживания семьи и детей мы сталкиваемся с психолого-психиатрическими проблемами развития ребенка и подростка.

Чаще всего, специалисты, работающие в учреждениях социального обслуживания семьи и детей, сталкиваются со следующей системой проблем.

1. Индивидуальные характеристики:

- Низкий уровень навыков вербального общения;

- Поведенческие стратегии, связанные с антисоциальными формами поведения;

- Психопатологические симптомы (возможно единичные, возможно – в комплексе);

- Не соответствующее возрасту когнитивное развитие, когнитивные предубеждения в отношении других, преувеличение их значимости, либо, напротив, агрессивное к ним отношение, зависимость от других, либо эмоциональное и социальное одиночество.

2. Семейные характеристики:

- Низкий уровень родительского мониторинга;

- Неэффективные и неадекватные дисциплинарные меры;

- Недостаток тепла во внутрисемейных отношениях, эмоциональной поддержки;

- Родительские проблемы, такие как злоупотребление, алкоголем, наркотиками, психопатологические состояния, криминальность.



  1. Характеристики взаимоотношений со сверстниками:

- Асоциальные, девиантные, наркотизирующиеся сверстники;

- Слабые навыки межличностного взаимодействия со сверстниками, низкий уровень социальной компетентности;

- Слабый контакт с просоциальными сверстниками.


  1. Характеристики, связанные со школой:

- Плохая успеваемость;

- Пропуски школы;

- Слабая ответственность в отношении школьных заданий и обязательств;

- Слабая структурированность и хаотичность связей с социальной средой.



  1. Характеристики территориального поведения:

- Высокая мобильность;

- Низкий уровень восприятия социальной поддержки со стороны семьи, взрослых, другого социального окружения (родственников, соседей);

- Высокая дезорганизованность;

- Контакты с криминальным и наркоманическими субкультурам.

Мультисистемная деятельность (или терапия) в рамках работы с наркозависимыми подростками в учреждениях социального обслуживания семьи и детей базируется на ряде теоретический моделей, основными из которых являются теория систем (G. Bateson, 1973) и теория социальной экологии (U. Bronfenbrenner, 1979). Смысл их заключается в понимании того факта, что развитие ребенка происходит не само по себе и не только в интеракциях с кем-либо из окружающих, а в системах. Главенствующую роль с точки зрения влияния на развития ребенка авторы определяют семейной системе, хотя существуют и другие значимые и сверхзначимые системы, например, система наркотизирующихся сверстников, школьная система, изгнавшая ребенка и т.д. Также как и теория систем, теория социальной экологии рассматривает индивида в контексте его социального окружения. Она делает акцент на необходимости работы не только с индивидом, но и развития социально-поддерживающего экологичного окружения. В данном контексте речь идет и о семье, и о сверстниках, и о школе, и о системе медицинской, психологической, социальной помощи.

Вышеописанный взгляд на проблему работы с наркозависимыми подростками определяет ее как мультисистемную терапию, то есть терапию, направленную развитие и укрепление позитивных адаптационных связей индивида со средой, замену одних патологический звеньев его поведенческой цепи на другие – здоровые и адаптивные (S. Henggeler et al, 1998). Естественно, что такая терапия носит в себе комплекс терапий: психоаналитической, психодинамической, поведенческой, когнитивной, семейной, психофармакологической при необходимости.


Раздел 3. Принципы работы с наркозависимыми детьми и подростками в учреждениях социального обслуживания семьи и детей.
1. Основной задачей является идентификация проблем ребенка или подростка и связи их с психологическом контекстом социальных систем, в которых он развивается, с которыми взаимодействует.

2. Терапевтический контакт с ребенком должен быть позитивен, основан на осознании и развитии личностных и средовых его ресурсов, использовать систематическую стратегию формирования и усиления мотивации на изменение поведения.

3. Работа включает развитие у членов семьи ответственного поведения и уменьшение безответственности. В данном контексте ответственное поведение понимается не только как ответственность за ребенка, но и как ответственность за собственное поведение, собственное изменение и развитие.

4. Работа всегда основывается на эмоциональной и социальной поддержке ребенка, которая сочетается с идентификацией проблем и их терапией.

5. Терапевтические действия всегда соответствуют, а не противоречат возрастным потребностям ребенка или подростка.

6. При терапевтическом воздействии всегда оценивается его эффективность с точки зрения многоаспектных изменений. Это необходимо для того, чтобы определить сферы, в которых произошло улучшение и барьеры, препятствующие позитивным изменениям с целью наиболее успешной терапии.

7. Работа с зависимыми ото психоактивных веществ подростками всегда длительный и непрерывный процесс изменений, в котором одни изменения следуют за другими. Он обязательно включает в себя работу с личностью ребенка, его семьей и социальной средой в целом.
Преодоление зависимости подростком.

Возможно ли преодоление зависимости от наркотических веществ подростком? Возможно. Но это – процесс длительный, длиною во всю жизнью Он, разумеется, предусматривает специфическое медикаментозное лечение, связанное с необходимостью детоксикации и купирования психопатологических симптомов и синдромов, определённое психотерапевтическое воздействие, медицинскую и социальную реабилитацию, но самое главное, этот процесс связан с психологией преодоления болезни.

Человеку, зависимому от наркотика, очень важно осознать процесс развития его болезни и то, что ему необходимо делать, чтобы идти по пути выздоровления. Важно понять, как накапливается опыт выздоровления, почувствовать и осознать, как пройти этот путь. Основная ошибка зависимых от наркотиков - желание немедленно получить результат.

Подростку необходимо самому осознанно хотеть быть здоровым, изменить своё мышление и представление о жизни и о мире и обучаться навыкам здорового поведения и жизни в обществе.

Если зависимый подросток не приходит к пониманию необходимости изменений своего мышления и стиля жизни, лечение будет неудачным.

Так как зависимость от наркотиков является комплексной: личностной, организменной, психологической и социальной проблемой, преодоление зависимости – это работа во всех этих областях. Именно в них возникают определённые обстоятельства, которые могут привести к срыву и возвращению к прежней болезни, изменениям поведения и жизненного стиля, препятствующим выздоровлению.

Тип помощи детям и подросткам зависит от следующих факторов:

- актуальных физических, психологических и социальных проблем;

- стадии и типа зависимости;

- стадии и типа преодоления болезни;

- личностных особенностей и социальных навыков;

- семейной ситуации и других социальных факторов, которые могли бы быть причиной стресса.

Первый этап преодоления зависимости зависимых от наркотиков подростков должен иметь 5 психологических целей:

1. Осознание зависимости, как био-психо-социального заболевания.



  1. Осознание необходимости отказа от наркотика на всю жизнь.

3. Осуществление и постоянное развитие определённой программы выздоровления.

4. Диагностика и лечение других проблем и состояний, которые возникают в процессе выздоровления.

5. Преодоление патологических паттернов взаимодействия в семье.

Преодоление зависимости – это продолжительный по времени процесс, который имеет специфические стадии. Каждая стадия имеет задачи, которые должны быть разрешены, и навыки, которые должны быть развиты. Если преодолевающий зависимость подросток и члены его семьи не готовы прогрессировать постоянно в этом направлении, не готовы исчерпывающим образом выполнять поставленные перед собой задачи и достигать целей, если они избегают постоянной работы в направлении изменений и не настроены эффективно преодолевать болезнь, то срыв неизбежен.



Каталог: datadepot
datadepot -> Принципы реализации и адаптации семейных антинаркотических стратегий и пути их медико-социальной коррекции
datadepot -> Перечень научной продукции, разработанной фгу ннц наркологии РФ за 1998-2010 гг
datadepot -> Фгу национальный научный центр наркологии предрейсовые, послерейсовые и текущие медицинские осмотры водителей транспортных средств
datadepot -> Социальному развитию национальный научный центр наркологии социальная работа в наркологии
datadepot -> Национальный научный центр наркологии
datadepot -> Работа с мотивами в процессе психотерапии больных наркоманией
datadepot -> Министерство здравоохранения и социального
datadepot -> Комплексная терапия больных опийной наркоманией с низкой мотивацией на лечение 14. 01. 27 Наркология
datadepot -> Аффективные расстройства при алкогольной, опиатной и игровой зависимости (клиника и терапия) 14. 00. 45 наркология
datadepot -> И социальному развитию национальный научный центр наркологии


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2019
обратиться к администрации

    Главная страница