О лечении параличей различной этиологии



страница1/4
Дата20.05.2016
Размер0.56 Mb.
#23251
  1   2   3   4
О ЛЕЧЕНИИ ПАРАЛИЧЕЙ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Г. Г. Воробьев

травматолог-ортопед ЛДК «Медгард», врач высшей категории, кандидат медицинских наук
Полиомиелит и его последствия

Патологическая анатомия полиомиелита

Клиника полиомиелита

Консервативное лечение

Оперативное лечение последствий полиомиелита

Акушерский паралич

Этиология и патогенез акушерского паралича

Клиника и диагностика акушерского паралича

Лечение акушерских параличей

Детский церебральный паралич

Этиология и патогенез ДЦП

Клиническая картина ДЦП

Лечение больных детским церебральным параличом


  1. Полиомиелит и его последствия

Полиомиелит – заболевание, известное также под названиями «детский спинномозговой паралич», «передний острый полиомиелит», «эпидемический детский паралич», «болезнь Гейне-Медина». Все указанные и перечисленные общепринятые названия характеризуют его как поражающее спинной мозг у детей, преимущественно его передние рога.

Источником инфекции является человек, больной полиомиелитом, или вирусоноситель. В окружающую среду возбудитель попадает с отделяемым из глотки или с фекалиями. Заражение вирусом происходит оральным или воздушно-капельным путем. Значительное выделение вируса с фекалиями в окружающую среду дает возможность распространения его через воду, мух, пищевые продукты, руки.

Полиомиелит был хорошо известен врачам с давних времен, однако до конца XVIII века он не привлекал к себе внимания. К началу XIX века заболевание широко распространено. В 1840 году вышла книга немецкого ортопеда Я. Гейне «О паралитическом состоянии нижних конечностей и их лечении», в которой автор дал подробную клиническую характеристику заболевания, указал на проявления болезни и изменения в спинном мозге.

А. Я. Кожевников (1883) указал, что основой заболевания является острый воспалительный процесс спинного мозга с более или менее тяжелым поражением нервных клеток и впервые высказал предположение об инфекционном характере заболевания.

В 1890 году шведский ученый Медин, наблюдая эпидемию полиомиелита, подтвердил инфекционную природу заболевания и выделил спинальную, церебральную, бульбарную, полиневрическую и атактическую формы.

В 50-х годах XX столетия отмечалось увеличение заболевания полиомиелитом во всем мире, регистрировались десятки тысяч больных с летальностью около 10% и тяжелым параличом до 40%. Ученые всего мира (эпидемиологи, микробиологи, педиатры, ортопеды) работали над проблемой борьбы с эпидемиями полиомиелита. В США профессором Солком, а затем в Московском НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов (директор М.П. Чумаков) разработана и начала применяться противополиомиелитическая вакцина.

В период эпидемий полиомиелита в СССР была создана четкая система оказания помощи пострадавшим, включающая инфекционные больницы, местные санатории, школы-интернаты, центральные санатории в Крыму (Евпатория), на Северном Кавказе (Анапа), реабилитационные центры в ЦИТО им. Н. Н. Приорова и клиниках мединститутов.

В настоящее время спорадические случаи и полиомиелитоподобные заболевания встречаются повсеместно. Их больше в государствах Средней Азии, где противоэпидемиологические мероприятия практически не проводятся.

После эпидемии 50-60 годов в России осталось много больных, нуждающихся в восстановительном лечении. Это уже взрослые люди. У них на фоне паретичных мышц с увеличением массы тела возникают повторные поздние деформации нижних конечностей.
Патологическая анатомия полиомиелита

Вирус полиомиелита, проникая в организм через желудочно-кишечный тракт или дыхательные пути, вызывает патологические изменения во всех внутренних органах, центральной и периферической нервной системе. Особенно часто поражается серое вещество передних рогов поясничного утолщения спинного мозга. Этим объясняется тот факт, что 90% больных имеют вялые парезы и параличи мышц нижних конечностей.

Патологические изменения при полиомиелите характеризуются, как правило, очаговым воспалением серого вещества передних и боковых рогов спинного мозга. Нередко поражаются нервные клетки мозгового ствола, подкорковые ядра мозжечка и, в меньшей степени, кора головного мозга.

Особенно тяжело в ранней стадии заболевания страдают клетки передних рогов спинного мозга. В них развивается воспалительный процесс с последующим некрозом отдельных участков и замещением глиозной тканью (рубцевание). Развиваются стойкие параличи. Те нервные клетки, которые были повреждены сравнительно мало (отек), постепенно восстанавливаются с нормализацией функции соответствующих мышц.

Локализованность воспалительных очагов, рассеянность их в различных отделах спинного и головного мозга придает полиомиелиту характерную особенность различной комбинации поражения мышц конечностей, спины, лица.

В связи с патологическими изменениями, происходящими в мозговой ткани, нарушается нормальная физиологическая функция мышц, суставов и конечностей в целом. Развивающиеся во время болезни и в последующем патофизиологические изменения делят на три группы: первичные, вторичные и промежуточные.

Первичные патофизиологические изменения характеризуются параличами и трофическими расстройствами, являющимися следствием разрушения двигательных клеток передних и боковых рогов спинного мозга. Макроскопическая картина парализованных мышц представляется разнообразной и зависит от степени паралича. При полном параличе вся мышца бледно-желтого цвета. При частичном поражении на бледно-желтом фоне выделяются участки розового цвета, где сохранилась здоровая мышечная ткань.

При гистологическом изучении пораженных мышц обнаруживается атрофия мышечных волокон, а между ними скопления жировых клеток («жировое перерождение»), разрастания соединительной ткани, что отрицательно сказывается на сократительной функции мышцы.

При тотальных или распространенных параличах ярко проявляются трофические расстройства: похолодание конечности, потливость, атрофия костей и суставных концов. Значительно страдает функция вазомоторов, из-за чего парализованные конечности холодны на ощупь и цианотичны, особенно в холодные времена года.

Трофические нарушения быстро приводят к атрофии и остеопорозу костей. В тяжелых случаях они становятся с 2-2,5 раза тоньше, чем на здоровой конечности. Одновременно с остеопорозом наблюдается отставание роста костей в длину. Укорочение нижней конечности зависит не только от трофических расстройств. Оно ещё больше увеличивается при отсутствии активной двигательной функции.

К вторичным патофизиологическим изменениям относят контрактуры и растяжения мышц, которые происходят в результате влияния на мышцы и суставы неравномерной тяги, давления или неправильной функции.

Контрактуры суставов возникают из-за пассивного неправильного положения суставов или превалирования одной мышечной группы над другой. Перевес большей частью имеют мышечные группы филогенетически более старые и поэтому менее повреждаемые. К таким мышцам относятся сгибатели, поэтому, как правило, у больных развиваются сгибательные контрактуры.

Контрактуры суставов чаще других причин ведут к развитию ложных параличей, когда соответствующий нейрон сохранен, а мышцы не работают вследствие перерастяжения. Такие мышцы находятся в состоянии «сна» (ложный паралич) и ожидают своего пробуждения. Толчком к нему является устранение контрактуры, а, следовательно, и нормализация мышечного тонуса.

Атрофии и растяжению подвергаются сухожилия и связочный аппарат, что приводит к разболтанности суставов и даже паралитическим вывихам, особенно в тазобедренном суставе.

Развитие вторичных патофизиологических изменений может быть предупреждено при своевременном и умелом уходе за больным в острой и восстановительной стадиях болезни.

К промежуточным патофизиологическим изменениям относят атрофию мышц и похудание конечности. Эти изменения (как первичные, так и вторичные) возникают в результате нарушения функции мышц. Они могут быть меньше выражены при проведении соответствующего лечения.

Располагая большим числом личных наблюдений, академик РАМН А. Ф. Краснов выдвинул теорию «спящих мышц». Внимательное подробное морфологическое изучение парализованных мышц показало, что нередко, наряду с атрофированными мышечными клетками, сохраняются очаги гипертрофированных мышечных волокон. Такие мышцы не работают из-за несоответствия их потенциальных возможностей и жизненных требований. Это дало основание академику А.Ф. Краснову предложить и успешно исполнить пересадку слабых мышц, находящихся в состоянии глубокого пареза, что ранее считалось запрещенным.

Клиника полиомиелита

Инкубационный период при полиомиелите продолжается 9-10 дней, но может быть и от нескольких часов до нескольких недель и не представляет каких-либо особенностей, хотя иногда можно отметить нарушения, указывающие на сдвиги в центральной нервной системе: плохое настроение, общую слабость и вялость, отсутствие аппетита, головные боли. Наряду с этим могут быть им желудочно-кишечные расстройства.

В течении болезни выделяют четыре стадии: острую или предпаралитическую, паралитическую, восстановительную и резидуальную, или стадию остаточных явлений полиомиелита.



Предпаралитическая (острая) стадия полиомиелита обусловлена гиперемией и начинающимся отеком мозговой ткани. Длительность её – от нескольких часов до нескольких дней. Характеризуется внезапным повышением температуры и не типичными для полиомиелита симптомами со стороны носоглотки (катары верхних дыхательных путей, конъюнктивиты, бронхиты) или желудочно-кишечного тракта (боли в животе, поносы). Могут быть различные кожные высыпания, симулирующие корь, скарлатину и другие детские инфекционные болезни. Однако среди этого многообразия симптомов всегда можно найти признаки раздражения и функционального расстройства центральной нервной системы: головную боль, рвоту, общую разбитость, затемненное сознание, бред, иногда судороги. У большинства больных обнаруживают менингиальные симптомы, у некоторых – боли в позвоночнике соответственно области поражения спинного мозга. При внимательном осмотре можно выявить гипотонию, отсутствие рефлексов, слабость мышц при пока ещё сохраненном объеме движений.

При таком многообразии симптомов поставить диагноз полиомиелита в предпаралитической стадии трудно, тем более что существенных изменений со стороны спинномозговой жидкости и крови, типичных для полиомиелита, нет. Диагностировать полиомиелит в этой стадии помогают эпидемиологическая обстановка, сезонность – полиомиелит чаще вспыхивает в конце лета, осенью.



Паралитическая стадия связана с нарастающим отеком, а в дальнейшем – с гибелью нервных клеток. На высоте температуры, а иногда и при её падении появляются параличи, исчезают рефлексы, снижается мышечный тонус. Через 2-3 недели выявляется атрофия мышц. Паралич может наступить либо в одной мышце, либо охватить группу мышц, всю конечность, обе конечности, туловище. Параличи могут возникнуть в различных частях тела и в самых разнообразных комбинациях, что весьма характерно для полиомиелита.

При многообразии различных комбинаций можно все же выделить наиболее излюбленные локализации параличей мышц. Так, на нижних конечностях проксимальные отделы поражаются чаще и тяжелее дистальных. Особенно часто вовлекаются в процесс четырехглавая мышца бедра, большеберцовые и малоберцовые мышцы. На верхних конечностях чаще других вовлекается в патологический процесс дельтовидная мышца.

В паралитической стадии могут формироваться контрактуры, вначале болевые нейрорефлекторные, затем мышечные.

При полиомиелите выпадение чувствительности, как правило, не наблюдается. Однако довольно часто появляются гиперестезии в мышцах, суставах, в позвоночнике, иногда общая гиперестезия. При пассивных движениях (разгибание в суставах) возникают боли по ходу нервных стволов.

В паралитической стадии довольно часто и рано обнаруживаются цианоз, похолодание конечностей, снижение кожной температуры, гипергидроз, отеки, что свидетельствует о поражении соответствующих вегетативных клеток спинного мозга.

Уже в остром периоде полиомиелита происходит нарушение трофики костей. Через 4-6 недель от начала заболевания на рентгенограммах отмечаются остеопороз и атрофия костей. В это же время в сыворотке крови и спинно-мозговой жидкости повышается содержание кальция. Через 6-8 недель содержание кальция нормализуется, а атрофия костей при оставшихся параличах сохраняется на всю жизнь.



Восстановительная стадия. Обратное развитие воспалительной инфильтрации начинается через несколько дней или несколько недель после появления параличей. По мере уменьшения отека в спинном мозге начинают восстанавливаться движения в отдельных мышечных группах. Восстановление движений и обратное развитие параличей объясняется тем, что многие из них не связаны с гибелью ганглиозных клеток. Часть параличей вызывается только временным нарушением функции клеток вследствие воспалительного отека. С рассасыванием его восстанавливаются движения. Одновременно появляются и усиливаются сухожильные рефлексы. Степень восстановления функции мышц различна и зависит, с одной стороны – от органических изменений в спинном мозге, с другой – от правильной методики лечения больных и, прежде всего, профилактики контрактур и деформаций.

В восстановительном периоде в пораженных мышцах изменяется электровозбудимость мышц и нервов (электрофмиография, реобаза, хронаксия), что имеет диагностическое и прогностическое значение, так как по степени реакции перерождения можно составить представление, погибла ли мышца полностью или она сохранила возможность восстановления своей функции.

Восстановление мышц идет неравномерно. Кроме того, часть мышц не восстанавливается. В связи с такой неравномерностью восстановления мышц развиваются контрактуры. В их формировании имеют значение и статические нарушения: неправильная укладка больных, преждевременное длительное сидение с согнутыми в суставах ногами, ползание или ходьба без ортопедических приспособлений. Развивающиеся контрактуры замедляют, а иногда препятствуют восстановительным процессам.

Продолжительность восстановительной стадии – от одного года до пяти лет. Максимальное восстановление мышц идет в первый год болезни. В дальнейшем лечебные мероприятия направлены на усиление ослабленных здоровых и паретических мышц, на предупреждение контрактур и деформаций или их ликвидацию.



Стадия остаточных явлений полиомиелита. Характеризуется распространенными вялыми параличами и парезами, атрофией, арефлексией, отсутствием или понижением электровозбудимости, нередко контрактурами и деформациями.

Парализованные конечности имеют типичный вид, выражены трофические нарушения: они тонкие, короткие, синюшные, на ощупь холодные. Нередко искажена форма туловища и конечностей из-за контрактур, что влечет за собой целый ряд последствий: приводит к развитию ложных параличей, искажает форму сустава и ограничивают движения в нем, способствует развитию подвывихов, а иногда и вывихов в суставах, создает относительное укорочение конечностей и тем самым ещё больше нарушает её функцию.

Чаще наблюдается контрактуры в суставах нижних конечностей, испытывающих большую физическую нагрузку в вертикальном положении. В тазобедренном и коленном суставах в основном возникают сгибательные контрактуры. В голеностопном суставе образуется 10 патологических установок, зависящих от выпадения функции мышц, воздействующих на стопу:

1) эквинусная установка при параличе разгибателей стопы,

2) пяточная стопа при параличе трехглавой мышцы,

3) варусная стопа при параличе малоберцовой группы,

4) вальгусная стопа при параличе большеберцовой группы,

5) полая стопа при параличе коротких мышц стопы,

6) паралитическая стопа при параличе всех мышц голени.

Комбинированные деформации стоп:

7) эквиноварусная,

8) эквиновальгусная,

9) плосковальгусная,

10) пяточновальгусная.

Паралич мышц спины приводит к тотальным сколиозам. Нередки сочетания деформаций позвоночника с паралитическими деформациями нижних конечностей.

При отсутствии диспансерного наблюдения и систематического лечения на протяжении всего восстановительного периода контрактуры развиваются у 92,3% больных (Ф. Р. Богданов), тогда как при врачебном контроле эта цифра снижается до 9%. Контрактуры и деформации усугубляют калечество, вызванное параличами. В этих случаях больные вынуждены передвигаться с костылями, а при распространенных параличах – ползком. Некоторые больные при хорошо развитом плечевом поясе могут свободно «ходить» на руках.

Полиомиелит отличает такая особенность, как неоднородность поражения мышц по глубине и распространенности у каждого больного. Практически нет пациентов с одинаково выраженными паралитическими деформациями туловища и конечностей. Однако у большинства (более 90%) встречаются параличи мышц нижних конечностей. Многолетние наблюдения за больными с остаточными явлениями полиомиелита позволили нам разработать классификацию паралитических поражений нижних конечностей.

В зависимости от глубины поражений мышц выделены 4 степени пареза: I степень – легкий парез, сила мышц равна 4 баллам; II степень – парез средней выраженности, сила мышц равна 3 баллам; III степень – глубокий парез, сила мышц снижена до 2-1 баллов; IV степень – паралич, мышечная сила составляет 0.

От состояния мышц, от положения сегментов относительно проекции центра тяжести зависит опороспособность конечности – одна из ведущих функций опорно-двигательной системы. При достаточных функциональных способностях мышц замыкание суставов осуществляется активным способом, даже при наличии деформаций в суставах. В ряде случаев при благоприятном расположении сегментов конечности и проекции центра тяжести по отношению к осям вращения суставов возможно пассивное замыкание суставов при глубоких парезах за счет натяжения связок и капсулы сустава, необычной установки конечности, наклоном туловища и т. д.

От наличия или отсутствия опороспособности конечности А. П. Чернов выделяет три варианта поражений: «а» – компенсированное; «в» – субкомпенсированное; «с» – декомпенсированное. Компенсированное поражение характеризуется активным способом замыкания суставов конечности. Субкомпенсированный вариант отличается пассивным способом замыкания суставов конечности. При декомпенсированном варианте замыкание в суставе отсутствует.



Классификация

полиомиелитических поражений нижних конечностей

Группа поражения: Вариант поражения:

Тотальное «с» - декомпенсация

Распространенное «а» - компенсация

Ограниченное «в» - субкомпенсация

Локальное «d» - декомпенсация.

Классификация паралитических поражений нижних конечностей помогает не только кратко и полно сформулировать диагноз, но и наметить пути выбора оптимальных способов восстановительного лечения.



Лечение полиомиелита

Ортопедо-хирургическое лечение больных полиомиелитом в зависимости от стадии болезни классифицируется следующим образом:

Паралитическая и восстановительная стадии

Консервативное лечение

  • Лечение правильным положением в постели.

  • Гипсовые кроватки, лонгеты, гипсовые повязки.

  • Медикаментозное лечение – противовоспалительная, антигистаминная, общеукрепляющая, симптоматическая, стимулирующая нервно-мышечную систему, терапия.

  • Лечебная физкультура.

  • Физиобальнеотерапия.

  • Массаж.

  • Гидротерапия – плавательный бассейн с разработкой суставов и гимнастикой.

  • Пассивное растяжение контрагированных мышц.

  • Этапные гипсовые повязки.

  • Разработка движений в суставах аппаратами.

  • Оксигенобаротерапия.

  • Протезно-ортопедические изделия (шины, аппараты, корсеты, обувь).

  • Социальная и трудовая реабилитация.

Резидуальная стадия

Оперативное лечение

  • Восстановительные операции.

  • Стабилизирующие операции.

  • Корригирующие операции.

  • Косметические операции.

  • Комбинированные операции.


Консервативное лечение

В острой стадии полиомиелита назначается строгий постельный режим до начала восстановительных явлений. Так как специфического лечения нет, то назначают симптоматические средства и противовоспалительную терапию (антибиотики, сульфаниламиды, нитрофурины, салицилаты, иммунотерапия – бактериофаги, гамма-глобулин, интерферон). Наряду с этим уже в паралитической стадии болезни необходимо предупреждать возникновение контрактур: правильно уложить ребенка на жесткой постели с фиксированными коленными и голеностопными суставами.

С началом восстановительной стадии, пока больной находится в постели и самостоятельно не ходит, конечности фиксируют гипсовыми или полиэтиленовыми лонгетами. Лонгеты должны фиксировать среднефизиологическое положение конечностей, чтобы не нарушать равновесия мышц. Этим предохраняются восстанавливающиеся мышцы от сокращения, а их антагонисты – от перерастяжения. При поражении мышц туловища больному обязательно следует изготовить гипсовую кроватку. Особенно необходима фиксация конечностей или позвоночника в ночное время, когда чаще всего дети спят, согнувшись с подтянутыми и согнутыми в суставах ногами.

Одновременно с профилактикой контрактур в восстановительной стадии проводят лечение, направленное на укрепление мышц.

Начинать восстановительное лечение необходимо после ликвидации острых признаков болезни и нормализации состояния больного. Лечение начинают с общего легкого массажа, а затем включают пассивную гимнастику. С появлением сокращения мышц пассивную гимнастику сочетают с пассивно-активной, постепенно переходя к активно-пассивным упражнениям. Активная гимнастика вначале проводится с облегчением массы конечности, а по мере увеличения мышечной массы – с сопротивлением. Полезно сочетать гимнастические упражнения с водными тепловыми процедурами. Теплые ванны улучшают кровообращение и облегчают слабым мышцам выполнение активных движений. Из других тепловых процедур назначают парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации, укутывание сухой теплой шерстью. Из электропроцедур наибольшую популярность имеет электростимуляция гальваническим током. Назначают также электрофорез с поливитамином «А», «В», «К» и ультразвук с обезболивающим (новокаин), противовоспалительным (антибиотики) и антигистаминным (димедрол), рассасывающими (йодистый калий) средствами.

При наклонности к формированию контрактур необходимо применять нескелетное вытяжение грузом в 1,0-2 кг. Для этого мы с успехом пользуемся полиэтиленовой манжетой-лонгетой А. П. Чернова. Для разработки стойких контрактур применяют аппараты М. В. Волкова – О. В. Оганесяна.

С введением в медицинскую практику оксигенобаротерапии (ГБО-терапии) расширились возможности консервативного лечения больных, перенесших полиомиелит. Лечение кислородом под повышенным давлением можно применять на всех стадиях болезни, особенно у детей с выраженными трофическими расстройствами, связанными с поражением боковых столбов спинного мозга и после операции на опорно-двигательной системе. ГБО-терапия должна занять достойное место в лечении больных полиомиелитом.

Ортопедическое лечение заключается в назначении ношения специальной обуви или аппаратов, корсетов, сохраняющих правильное положение конечностей, позвоночника. Ношение ортопедических изделий в восстановительной стадии обязательно должно сочетаться с массажем, ЛФК и тепловыми процедурами для предупреждения атрофии мышц от бездействия.

Спустя пять лет от начала заболевания, как правило, состояние больного стабилизируется, дальнейшего восстановления мышц, и увеличения их силы практически не происходит. Начинается стадия остаточных явлений полиомиелита, когда лечение может быть только оперативным.


Оперативное лечение последствий полиомиелита

Оперативное лечение больных с последствиями полиомиелита является довольно сложной проблемой. При распространенных параличах и деформациях возникает целый комплекс функциональных приспособлений, компенсирующих нарушения в опорно-двигательной системе. Локальный подход при решении вопроса о показаниях к выбору метода операции может вместо пользы принести вред. При полиомиелите нельзя найти даже двух пациентов, у которых бы течение заболевания и его последствия совпадали, так как мозаика поражений очень многогранна, компенсаторные приспособления сложные и подразделяются на полезные (содружественные или конкордантные) и несодружественные (дискордантные).

В связи с этим восстановительное лечение в резидуальном периоде должно проводиться по индивидуальному и четко составленному плану, включающему комплекс консервативных и оперативных мероприятий с длительным применением физиотерапии и ЛФК.



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4




База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2022
обратиться к администрации

    Главная страница