ИЗУЧЕНИЕ РОДОСЛОВНОЙ БОЛЬНЫ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Руководитель темы: доц., к.м.н. Орлова Ю.Ю.
Рассеянный склероз – достаточно широко распространенное заболевание центральной нервной системы, поражающее в основном лиц молодого возраста и неизбежно приводящее к инвалидизации. Выключение в связи с этим большого числа трудоспособных людей из активной жизни, большие расходы на диагностику, лечение, реабилитацию делают проблему рассеянного склероза социально и экономически значимой. Причина этого заболевания до сих пор остается неясной, поэтому проблема этиологии рассеянного склероза не теряет актуальности и является предметом многочисленных исследований.

Считается, что рассеянный склероз является мультифакториальным заболеванием, результатом аутоиммунной реакции с антигенами центральной нервной системы. И хотя семейная агрегация рассеянного склероза хорошо известна, степень влияния генетических и экзогенных факторов все еще не определена. Рассеянный склероз не является наследственным заболеванием, но результаты наблюдений указывают на наличие определенной генетической предрасположенности, что подтверждается часто встречающимися случаями заболевания у членов одной семьи.

Риск заболеть рассеянным склерозом, если кто-то из близких родственников (родители, братья, сестры) страдает этим заболеванием, в 4 раза выше, чем в семьях, где нет больных рассеянным склерозом. Степень риска заболеть рассеянным склерозом значительно выше у однояйцовых близнецов: в 75% случаев рассеянным склерозом больны оба близнеца. Риск для монозиготных близнецов по меньшей мере в 300 раз выше, чем для популяции в целом. Хотя это согласуется с представлением о роли генетических факторов риска, роль экзогенных составляющих не может быть легко отвергнута. И то, что среди однояйцовых близнецов не всегда оба сразу заболевают и что в семьях, где характерные для рассеянного склероза факторы HLA встречаются чаще, далеко не все заболевают рассеянным склерозом, свидетельствует о том, что степень наследственной предрасположенности к рассеянному склерозу в целом невелика, и только этой причины недостаточно для того, чтобы возникло заболевание. Очевидно, определенную роль играют инфекционные болезни, перенесенные на определенной стадии развития иммунной системы. Генетическая предрасположенность к заболеванию рассеянным склерозом характеризуется наличием определенных типов антигенов HLA-системы (HLA-A3, HLA-B7, HLA-DR2, HLA-DQw1, HLA-DQB1, HLA-DQA1), полигенным наследованием, а также эпистатическим взаимодействием генов. В реализации наследственной предрасположенности также участвуют вариабельные домены тяжелых цепей Ig, ген β-цепи рецептора Т-клетки, ген основного белка миелина. Также имеют значение генетическая предрасположенность к вирусным инфекциям и дефектный иммунный статус организма больного. Факторами же, способствующими включению иммунопатологических механизмов, являются: переохлаждение, вирусные инфекции, травмы, беременность и роды, стрессы и другие неблагоприятные моменты.

Целью настоящего исследования было определение роли генетических факторов в возникновении рассеянного склероза на основании изучения родословных пациентов, выявления наиболее часто встречающихся заболеваний и установления их возможной связи с рассеянным склерозом.

Было обследовано 25 пациентов с достоверным диагнозом рассеянного склероза в соответствии с критериями Mc Donald и соавт. (2001). При этом ремитирующий тип течения заболевания был диагностирован у 16 больных, вторично-прогрессирующий – у 8 пациентов, а первично-прогрессирующий рассеянный склероз наблюдался у 1 больного. Среди обследуемых было 17 женщин и 8 мужчин. Возраст больных составил от 20 до 66 лет, при этом 72 % составили больные в возрасте до 40 лет. Продолжительность заболевания рассеянным склерозом составила от 1 до 49 лет. Все больные опрашивались по специально разработанным анкетам, производилось составление и анализ родословных, с последующей статистической обработкой данных. Проведенное исследование показало, что в качестве сопутствующих состояний у пациентов наблюдались: у 9 больных (36%) – аллергические реакции на пищевые, лекарственные или другие аллергены, у 5 больных (20%) – частые ОРЗ, ангины и у 4 больных (16 %) – бронхиальная астма. Анализ родословных показал, что у 13 больных (52%) один из родственников или более страдали онкологическими заболеваниями, у 6 пациентов (24%) родственники страдали бронхиальной астмой, у 5 больных (20%) родственники имели в анамнезе различные аллергические реакции. 6 пациентов (24%) имели родственников, страдающих сахарным диабетом. В родословных 3 больных (12 %) наблюдались достоверные случаи рассеянного склероза у родственников (отец, мать, двоюродный брат), у 1 пациентки двоюродная сестра страдала рассеянным энцефаломиелитом, и у 3 больных в родословных были указания на наличие у родственников парезов, мозжечковых нарушений, нарушений чувствительности невыясненной этиологии, что позволяет предположить возможное наличие у них рассеянного склероза.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что случаи возникновения рассеянного склероза у обследованных пациентов тесно связаны с наличием в их родословной какой-либо патологии иммунной системы у близких родственников. Такая связь прослеживается у 21 пациента (84%).

Все эти заболевания объединяет одна характеристика - значительная роль в этиопатогенезе данных заболеваний нарушений иммунного ответа. В основе аллергических заболеваний, бронхиальной астмы, рассеянного склероза, а также некоторых типов сахарного диабета, многих онкологических заболеваний лежат аутоиммунные и иммунопатологические процессы. Частое возникновение у больных ОРЗ и ангины также свидетельствует о наличии иммунодефицита, связанного с дефектами функционирования иммунной системы. В пользу аутоиммунной теории возникновения рассеянного склероза свидетельствуют: выявление у больных определенных типов антигенов HLA-системы, обнаружение иммунокомпетентных клеток в склеротических бляшках, изменение состава иммунокомпетентных клеток периферической крови: снижение уровня T-лимфоцитов, повышение уровня B-лимфоцитов и продукции антител против миелина.

На основании наших наблюдений можно предполагать, что, поскольку многие аутоиммунные заболевания развиваются под влиянием различных внешних факторов, у генетически предрасположенных лиц эта предрасположенность может реализовываться по-разному у членов одной семьи.

СПбГМА им. И.И.Мечникова, кафедра патологической анатомии

Руководитель темы: проф. Горделадзе А.С.
Спаечная болезнь (С.Б.) - клинико-морфологический синдром, обусловленный спаечным процессом в брюшной полости с нарушением топографии органов и их функций, и нередким болевым синдромом. Основным и наиболее опасным проявлением являются частые приступы относительной кишечной непроходимости, которые могут завершиться абсолютной непроходимостью и перитонитом. Диагностика спаечной болезни требует дифференцированного подхода. Следует различать: спаечная болезнь – клинико-морфологическое понятие, в то время как “спайки” - только морфологическое. Развитие С.Б. связано со значительным повреждением мезотелия, присоединением инфекции и повторными операциями. Послеоперационная спаечная болезнь является одной из причин послеоперационной летальности (7,2-11,0%) и значительно снижает эффект оперативного вмешательства. Практическое значение этой патологии определяется тем, что интраабдоминальные сращения после хирургических операций имеют более 90% пациентов, также со спайками связано более 40% всей кишечной непроходимости.

Цель исследования: ретроспективное изучение секционного материала с анализом соотношения (С.Б.) и спаек брюшной полости и их места в структуре патологоанатомического диагноза. Материал: секционные протоколы за 15 лет (1991-2005) (архив больницы им. Петра Великого).

Результаты: на 4949 случаев было выявлено 121 наблюдение (2,5%) спаечной болезни и спаек брюшной полости, из них С.Б. представлена 66 наблюдениями (54,5%), спайки-55 наблюдениями (45,5%). Анализ по полу и возрасту: 47мужчин и 74 женщины в возрасте от 17 до 93 лет (средний возраст – 64,3 года). Анализ по анамнестическим данным: среднее число койко-дней – 19,5.

В группе спаечной болезни. Причины госпитализации: 34 больных - острая кишечная непроходимость (как непосредственное проявление спаечной болезни); 15 больных – злокачественные опухоли ЖКТ; 6 больных – о. и хр.панкреатиты с их осложнениями; 4х – ЖКБ; и 8 больных – другие причины (цирроз печени, туберкулёз, пневмония, ЯБЖ, ревматизм и др.)

В группе спаек. Причины госпитализации: 18 больных – ИБС, ЦВБ; 18 больных – злокачественные опухоли ЖКТ; 5ти – цирроз печени; 3х – вентральная грыжа; 3х – ЖКБ; 9ти – другие причины (пневмония, туберкулёз, отравление, ЯБЖ).

При спаечной болезни, как правило, в анамнезе имелись операции. Число их варьировало от 1 до 6. Проводились чаще всего следующие предшествующие операции: холецистэктомия (у 14 больных) и аппендэктомия (у 13 больных); что составило 41% по наблюдениям С.Б. В 54 наблюдениях (81,8),повторные операции проводились в связи с наличием спаечной болезни. Ещё в 8 случаях (12%) не было анамнестических сведений о предшествующих операциях. Но косвенные признаки (рубцы на передней брюшной стенке, топография спаек) позволяют предположить, что была проведена аппендэктомия.

В структуре патологоанатомического диагноза С.Б. занимает различное положение: основное, сочетанное, фоновое и сопутствующее, что определяется причиной смерти.

Как основное заболевание С.Б. диагностирована в 33 случаях (50%). Основные причины смерти: перитонит, интоксикация имели непосредственную патогенетическую связь со спаечной болезнью и её осложнениями. Как сочетанное заболевание С.Б. диагностирована в 20 случаях (30,3%), усугубляя течение другого тяжёлого заболевания как сама по себе, так и являясь причиной многократных повторных операций. Основные причины смерти в этой группе: ТЭЛА, ОСН, послеоперационные осложнения (перитонит). Как фоновое заболевание С.Б. диагностирована в 7 случаях (10,6%), являясь фактором, предрасположившим развитие основного заболевания и его осложнений. Основные причины смерти в этой группе: перитонит и интоксикация. Как сопутствующее заболевание С.Б. диагностирована в 6 случаях (9,1%). Являясь самостоятельным заболеванием, само по себе не привело к ухудшению состояния. Причины смерти: ТЭЛА, ОСН, интоксикация.

При сличении имелось совпадение диагнозов – 114 случаев (94%) и 7 случаев расхождения (6%) 4 случая – расхождение 1 категории (1 случай связан с кратковременным пребыванием больного, 3 случая – гиподиагностика, не приведшая к ошибкам в лечении). 3 случая – расхождение 2 категории (гиподиагностика спаечного процесса и гипердиагностика опухолей).

Заключение: Таким образом нами было выявлены следующие закономерности: наиболее часто от спаечной болезни умирают пожилые женщины, имеющие в анамнезе множественные операции. В патологоанатомическом диагнозе С.Б.чаще является основным заболеванием, что свидетельствует о его существенной роли в структуре послеоперационной летальности. Но в то же время существует довольно многочисленная группа спаек брюшной полости, которая свидетельствует о том, что для возникновения клиники спаечной болезни необходимы не только сами спайки, но и дополнительные факторы: иммунопатология, сопровождающаяся гиперреактивностью организма, дисплазия соединительной ткани, а также функциональные нарушения моторики ЖКТ; которые способствуют дальнейшим морфологическим изменениям брюшины.

СПбГМА им. И.И.Мечникова, кафедра факультетской терапии с курсом

интервенционной кардиологии.

Руководитель темы: асп. Руссин А.С.

Существует два способа восстановления кровотока: экстренная баллонная ангиопластика и тромболитическая терапия (ТЛТ). Эффективность ангиопластики достигает 95%, однако, эта методика требует специального оборудования и подготовленных специалистов. Тромболизис имеет несколько меньшую эффективность (80-85%), но бесспорным преимуществом ТЛТ является возможность применения на догоспитальном этапе лечения ОИМ. ТЛТ особенно показана, если длительность болевого синдрома не превышает 6-12 часов, при наличии подъема сегмента ST или блокады левой ножки пучка Гиса. Применение тромболизиса не исключает в дальнейшем хирургического восстановления кровотока.

В качестве тромболитиков применяются – стрептокиназа, стрептаза, анистреплаза, альтеплаза, тенектоплаза. Несмотря на тонкие различия в механизмах действия, все тромболитики превращают плазминоген в активный плазмин, ответственный за расщепление фибринового компонента тромба. Различия между препаратами сводятся к степени вызываемого ими генерализованного фибринолиза, побочными эффектами и стоимости. Хотя частота раннего (до 90 мин.) восстановления перфузии для разных препаратов неодинакова, к третьему часу она выравнивается. Все тромболитики одинаково улучшают функцию левого желудочка и снижают летальность.

Состоявшийся тромболизис оценивают на основании данных ЭКГ. При этом учитывают динамику ишемических изменений в миокарде и наличие реперфузионных нарушений ритма, возможно также изучение вариабельности сердечного ритма с целью долговременного прогноза.

Реперфузионные нарушения ритма (брадикардия, полная АВ-блокада, идиовентрикулярный ритм, желудочковая тахикардия) наблюдаются в 95% случаев. Их появление обусловлено не побочными эффектами тромболитиков, а последствиями ишемии миокарда - накопление свободных жирных кислот, активация перекисного липидов. В связи с этим, иногда реперфузионные аритмии рассматривают как своеобразный маркер состоявшегося тромболизиса. Однако следует учесть, что аритмии любого генеза свидетельствуют об электрической нестабильности миокарда на уровне мембран кардиомиоцитов. Их наличие требует тщательного анализа не только в раннем, но и в позднем постреперфузионных периодах.

В качестве клинического примера рассматривались 5 случаев лечения ОИМ с помощью тромболизиса. Возраст наблюдаемых составил от 25 до 60 лет, болевой синдром во всех случаях продолжался до 12 часов. Тромболизис проводился стретокиназой и альтеплазой в сочетании со стандартной терапией ОИМ. Оценка восстановления кровотока в инфарктсвязанной зоне миокарда проводилась по данным ЭКГ через 1, 3, 6, 12 и 24 часа. Отмечено, что при применении стрептокиназы первые признаки восстановления кровотока на ЭКГ появились через 6 часов, а при введении альтеплазы через 3 часа. Нарушения ритма отмечались в 4 случаях из 5 в виде желудочковой тахикардии и желудочковых экстрасистол.

СПбГМА им. И.И.Мечникова, кафедра педиатрии

с курсом детских инфекций.

Руководители темы: асс. Ульянова И.В., доц. Эглит А.Э.

Под наблюдением находилось 22 ребенка, состоящих на лечении в ДИП №3 с сентября 2005 года по март 2006 года с диагнозом вирусного гепатита С. Из них:12 детей в возрасте от 1 до 3 лет, 10 детей в возрасте от 3 до 6 лет. Соотношение девочек и мальчиков в группах было одинаковое.

Значительной сопутствующей патологии у наблюдаемых детей не отмечалось. Первая группа больных получала Виферон в свечах в дозе 150 000 МЕ 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов в течение 14 дней. Второй группе детей был назначен Циклоферон в таблетках по 0,15 г в дозе 6mg /кг веса тела ребенка через день, курсовая доза которого составила 6г. Диагностика проводилась по характерному эпиданамнезу: аденектомия, тонзилектомия и другие оперативные вмешательства. Среди наблюдаемых групп детей желтушные формы гепатита выявлены в 22,5% случаев, из них: в первой группе обнаружено3 ребенка, во второй- 2.

При проведении биохимического исследования крови определялись следующие показатели:

1. 
   Неспецифические ферменты печени (АлАт, АсАт).
   
2. 
   Специфические ферменты печени (ГГТП).
   
3. 
   Щелочная фосфатаза.
   
4. 
   Тимоловая проба.
   
5. 
   Общий билирубин и его фракции.
   

Также была применена экспресс-методика в виде ПЦР, которая ставилась на протяжении 6 месяцев, и первые результаты у всех исследуемых детей были «+». На 3 месяц в первой группе «+» остались 40%(5) результатов, а у 7%(1) «-».Через 6 месяцев только у одного ребенка ПЦР была «+» и у 11 детей «-». Во второй группе на 3 месяце у 55%(6) ПЦР «+», а через 6 месяцев у 2детей ПЦР «+» и у 8 «-».

Вывод: основываясь на проведенной работе можно сделать заключение, что препараты интерферона положительно влияют на течение острого процесса, не имеют побочных эффектов, удобны в применении у детей. Препараты обладают противовирусной активностью и по-видимому способствуют элиминации вируса. Статистически достоверный лучший эффект наблюдается при применении Виферона. У той группы детей, у которой сохранилась «-» ПЦР рекомендовано продление курса препарата до 1 года в монотерапии или в сочетании с противовирусными средствами. Ограничивает применение Виферона лишь относительно большая стоимость, чем у интерферона.

К ВОПРОСУ О ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

САРКОМЫ КАПОШИ

Мельникова В.М., 543 гр. ЛФ, Гончарук М.В., 632 гр. ЛФ

СПбГМА им. И.И.Мечникова, кафедра дерматовенерологии

Руководитель темы: доц., к.м.н. Смирнова О.Н.
Идиопатическая множественная геморрагическая саркома кожи или саркома Капоши (СК)  мультицентрическая злокачественная опухоль, развивающаяся из эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов, которая поражает кожу, лимфатические узлы и многие внутренние органы. Висцеральные поражения отмечаются на поздних стадиях болезни и встречаются чаще, чем диагностируются. Выделяют четыре клинических типа СК: классический, эндемический, эпидемический и иммуносупрессивный (ятрогенный, иммунозависимый). Классическая, эпидемическая и ятрогенная формы развиваются на фоне выраженных нарушений клеточного и гуморального иммунитета разной этиологии. Классический вариант СК развивается на 6  7 десятилетии жизни у лиц, страдающих различными заболеваниями (тромбофлебит, рецидивирующее рожистое воспаление, лимфостаз, травмы, обморожения). Мужчины болеют в 10 раз чаще, чем женщины. Эпидемическая форма СК отчетливо ассоциируется с ВИЧ инфекцией. Ятрогенная форма СК прямо связана с иммуносупрессивной терапией опухолей, аутоиммунных и системных заболеваний (бронхиальной астмы, системной красной волчанки, ревматоидного артрита и др.), а также реакций отторжения трансплантатов внутренних органов. В последние годы возникновение СК во всех этих случаях связывают с инфицированием вирусом герпеса человека 8-го типа (HHV-8). Эндемическая форма СК отмечается у жителей Центральной Африки на первом году жизни и не ассоциируется с иммунодефицитом. В течении заболевания выделяют следующие стадии: пятнистую, папулезную (бляшечную) и опухолевидную (узловатую). Своевременное распознавание СК представляет значительные трудности.

Цель данной работы  выделить и охарактеризовать критерии дифференциальной диагностики наиболее частых форм СК  классической и ятрогенной.

Нами обследованы 19 больных СК, госпитализированных в клинику кожных болезней СПбГМА им. И.И. Мечникова. В трех случаях опухоль диагностирована у женщин 56, 63 и 67 лет. Средний возраст 16 больных мужчин составил 65 лет (от 51 года до 82 лет). Три пациента (2 мужчины и 1 женщина) в течение длительного времени получали стероидную терапию по поводу бронхиальной астмы. В этих трех случаях диагностирована иммуносупрессивная (ятрогенная) форма СК. Остальные 16 наблюдений представлены классическим вариантом СК. Всем больным было проведено клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, включая допплерографию. Тесты на ВИЧ инфекцию у всех пациентов были отрицательными. Для подтверждения диагноза во всех случаях проводилось обязательное гистологическое исследование биоптатов опухолевой ткани.

Анализ результатов обследования позволил выявить характерные особенности течения классической и ятрогенной форм, имеющие дифференциально-диагностическое значение. Классическая форма, прежде всего, характеризовалась длительным и постепенным периодом развития. При этом в течение 15  20 лет заболевание не имело специфических черт: кожные элементы были представлены множественными пятнами красно-фиолетового или бурого цвета неправильной формы с гладкой поверхностью, окруженные зеленовато-коричневым венчиком (гемосидероз). Первые немногочисленные элементы появлялись на коже нижней трети голеней, коже стоп, подошвенной области. Высыпания обычно не сопровождались субъективными ощущениями. Изредка больных беспокоили боль, зуд, жжение. У 7 больных появлению пятен предшествовал лимфостаз, у 4 пациентов лимфостаз развился позднее. В анамнезе у 3 больных отмечалось рецидивирующее рожистое воспаление нижних конечностей. У 14 больных был диагностирован варикозный симптомокомплекс, у 2 полиморфный дермальный васкулит. В течение многих лет (10 - 15 - 20) все больные наблюдались сосудистыми хирургами и получали консервативную терапию, эффективность которой была незначительной: пятна не исчезали, их количество и размеры постепенно увеличивались, они распространялись на среднюю и верхнюю трети голеней. Лишь на поздних стадиях заболевания, когда пятна приобретали аспидно-черный цвет, трансформировались в бляшки и узлы, напоминавшие «булыжную мостовую», высыпания появлялись на коже туловища, верхних конечностей, волосистой части головы и на слизистой оболочке полости рта, возникало предположение об опухолевой природе поражения, что подтверждалось результатами гистологического исследования биоптатов кожи. Закономерности развития и клинические проявления ятрогенной формы СК существенно не отличались от описанных выше. Однако кожные поражения возникали на фоне длительной терапии кортикостероидными препаратами. Во всех трех наблюдениях первоначально также был диагностирован варикозный симптомокомплекс нижних конечностей. Существенным отличием было более быстрое прогрессирование заболевания. Поэтому диагноз СК в этих наблюдениях выставлялся через 3  5 лет от начала болезни. Что же касается остальных случаев, то промежуток времени от первых высыпаний до верификации СК был более значительным и составил в среднем 18 лет.

Следует подчеркнуть, что практически во всех наших наблюдениях классической и ятрогенной форм СК характер заболевания расценивался, как варикозный симптомокомплекс нижних конечностей. Причем ошибочный диагноз подтверждался результатами допплерографии, что, вероятно, обусловлено сходством допплерографической картины при этих заболеваниях. Диагностической ошибке способствовала также явная недооценка низкой эффективности сосудистой терапии в течение длительного времени. Между тем, уже в пятнистой стадии СК в биоптатах кожи обнаруживалась хаотичная пролиферация капилляров и атипия эндотелиальных клеток. На поздних стадиях заболевания кожные элементы были представлены бляшками и узлами, в которых при гистологическом исследовании выраженная сосудистая пролиферация сочеталась с разрастанием ветереновидных клеток, лимфоидной инфильтрацией, свежими и старыми кровоизлияниями с многочисленными гемосидерофагами.

Таким образом, при диагностике СК следует учитывать сходство клинических проявлений заболевания и варикозного симптомокомплекса нижних конечностей. Опухолевая природа кожных поражений должна быть заподозрена и исключена в случаях неэффективности сосудистой терапии. Наиболее ценная информация может быть получена при гистологическом исследовании биоптатов кожи. Поэтому при дифференциальной диагностике СК следует рекомендовать проведение биопсии кожных элементов уже на ранней, пятнистой стадии. С учетом достижений последних лет перспективным направлением ранней диагностики СК может быть обнаружение в сыворотке крови больных HHV-8 с помощью иммуноферментного анализа или полимеразной цепной реакции. Кроме того, гистологическое исследование биоптатов кожи может быть дополнено выявлением иммуногистохимических маркеров пролиферирующих эндотелиальных клеток (CD34) и инфекции HHV-8 в полимеразной цепной реакции in situ.