Пограничные психические расстройства у женщин с бесплодием в программе экстракорпорального оплодотворения и их психотерапевтическая коррекция 14. 00. 18 психиатрия 14. 00. 01- акушерство и гинекология



Скачать 418.63 Kb.
страница1/2
Дата15.05.2016
Размер418.63 Kb.
#11683
ТипАвтореферат
  1   2

На правах рукописи


УДК 616.891.7-057.36

ГАРДАНОВА Жанна Робертовна



ПОГРАНИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ В ПРОГРАММЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

И ИХ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

14.00.18 - психиатрия

14.00.01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2008


Работа выполнена в ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий»
Научные консультанты:
Академик РАМН, профессор

доктор медицинских наук КУЛАКОВ Владимир Иванович


Член-корреспондент РАМН, профессор,

доктор медицинских наук ХРИТИНИН Дмитрий Федорович



Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Джангильдин Юрий Тангирович

Доктор медицинских наук, профессор Тихоненко Владимир Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович



Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования Росздрава»

Защита состоится __ ________________200__ года в ____ часов на


заседании диссертационного Совета Д.208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу:115419, г. Москва, 1-й Донской проезд, д.43, корп. 5.
Почтовый адрес:127473,г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан "__" _______ 200__ года.
Ученый секретарь диссертационного совета

Доцент, кандидат медицинских наук Гаджиева У.Х.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время проблема лечения бесплодия приобрела не только медицинское, социально-демографическое, но и экономическое значение. Частота бесплодных браков составляет 10-20% и тенденцию к постепенному увеличению (Сметник В.П., 2003). Согласно «Руководству Всемирной организации здравоохранения по стандартизированному обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар» (WHO manual for the standardized investigation and diagnosis of infertile couple,Cambrige University Press,1993) выделяют 22 причины бесплодия у женщин и 16 –у мужчин. В 52% случаев имеет место соединение 2-х и больше факторов бесплодия. Диагностика и лечение бесплодного брака -сложный и продолжительный процесс, который требует большой настойчивости и терпения от супругов и высокой компетентности врача (Голота, 2005).

Бесплодие рассматривается как фактор, значительно влияющий на демографические показатели в стране, представляющий общегосударственную проблему. Разработка метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) вывела проблему лечения бесплодия из тупика традиционных подходов и позволила добиться наступления беременности у значительного числа женщин, которые ранее были обречены на бездетность (Кузьмичев Л.Н., 2005). Одной из приоритетных задач в рамках национального проекта «Здоровье» является оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи (Побединский Н.М., 2000).

Классический метод ЭКО стал основой для развития целого ряда подходов, которые в настоящее время объединены общим термином – «вспомогательные репродуктивные технологии» (ВРТ). К ним, помимо классической программы ЭКО, относятся: перенос криоконсервированных гамет и эмбрионов, донация ооцитов у женщин пременопаузального периода или при истощении яичников, суррогатное материнство у женщин, не способных выносить беременность самостоятельно, а также ЭКО с применением микроманипуляций, таких, как интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ) или введение сперматозоидов под zona pellucida (Корсак В.С., 1999, Калинина Е. Анат. 2005, Смольникова В.Ю.,2006). Современный уровень развития вспомогательных репродуктивных технологий является залогом эффективного комплексного применения в лечении бесплодного брака (Кулаков В.И., 2005).

Лечение бесплодия проводится в несколько этапов, и принято говорить не о методе, а о программе ЭКО. Впервые в России ЭКО было успешно реализовано в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва) в 1986 году, где родился первый ребенок (Леонов Б.В., 1998).

Бесплодный брак приводит к тяжелой моральной травме и самих супругов, и их родственников, он не только вызывает серьезную личностную, семейную и социальную дезадаптацию, но и способствует развитию пограничных психических расстройств (Leiblum S.R.,1998, Stewart D., 2001, Schmidt L., 2005 Verhaak C.M., 2007, Хритинин Д.Ф., 2007).

Сложность диагностики пограничных психических расстройств в практике лечения бесплодия методами ВРТ заключается в клиническом полиморфизме симптоматики, затяжном течении, что диктует необходимость их более детального исследования. Роль факторов риска развития донозологических и нозологических форм пограничных психических расстройств в условиях патоморфоза у женщин, страдающих бесплодием, нуждается в уточнении.

Особое значение в психическом статусе придается аффективной сфере. Бесплодие женщин относится к тем состояниям, которые существенно влияет на психоэмоциональный статус, вызывая состояние хронического стресса (Arck P.C., 2001, Кулаков В.И., Хритинин Д.Ф., 2006). Дополнительными травмирующими факторами являются семейные, бытовые, служебные трудности вследствие затрат большого количества времени на посещение лечебных учреждений, финансовые расходы (Васильева В.В., 2005). Ухудшается качество жизни бесплодных женщин, формируется состояние одержимости, доминирования мыслей о несостоятельности в репродуктивной сфере. Состояние тревоги и депрессии определяется на всех этапах лечения бесплодия, идеи самообвинения способствуют усилению депрессивной симптоматики (Facchinetti F.,1997, Demyttenaere K, 1998, Domar, A.D., 2000).

Таким образом, изучению гинекологических аспектов бесплодия посвящено большое количество исследований. Вместе с тем, проблемы возникновения или утяжеления имеющихся пограничных психических расстройств во время лечения методами ЭКО, равно, как и влияние самих методов на психическое состояние женщин освещены явно недостаточно, а имеющиеся зарубежные исследования носят не клинико-психопатологический, а психодинамический характер.

Исходя из вышесказанного, целью работы явилось изучение структуры, клинических особенностей и психологических механизмов формирования пограничных психических расстройств у женщин с нарушениями репродуктивных функций в программе экстракорпорального оплодотворения и их психотерапевтическая коррекция.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи.



  1. Изучить структуру пограничных психических расстройств у женщин в программе ЭКО;

  2. Исследовать клинические особенности пограничных психических расстройств у женщин в программе ЭКО;

  3. Изучить характер влияния социально-культуральных факторов на формирование пограничных психических расстройств у женщин в программе ЭКО;

  4. Изучить влияние психотерапевтической коррекции на частоту наступления беременностей в программе ЭКО

  5. Разработать систематизацию психотерапевтических методик в зависимости от ведущего психопатологического синдрома для их наиболее эффективного использования в рамках предложенной стратегии психотерапии пограничных психических расстройств у женщин в программе ЭКО и ПЭ.


Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Частота встречаемости пограничных психических расстройств у пациенток с бесплодием в программе ЭКО достигает 52%. Преобладающими расстройствами являются тревожные и соматоформные.

  2. Пациенткам программы ЭКО на этапе подготовки необходимо проведение скринингового обследования с целью исключения наличия эндогенных и выявления пограничных психических расстройств, а также коррекции имеющихся нарушений до и в процессе проведения курса лечения бесплодия с использованием метода ЭКО.

  3. Использование современных краткосрочных психотерапевтических методов, обеспечивая редукцию имеющихся невротических проявлений, способствует повышению эффективности программы ЭКО до 41% в сравнении с группой женщин, которым не проводилась психотерапия. Частота наступления беременности была достоверно выше (p < 0,05) в группе женщин, которым проводилась психотерапия в процессе лечения, а во время процедуры переноса эмбрионов в полость матки использовался гипноз (48% против 29 %).

  4. Оптимальная стратегия психотерапии пограничных психических расстройств у женщин с бесплодием в программе ЭКО базируется на их тщательной клинико-синдромальной оценке с последующей дифференцированной коррекцией при помощи адекватных для этой цели современных психотехнологий, интегрированных в единую психотерапевтическую систему.


Личный вклад автора в выполнение данной работы.

Автор лично провела клинико-психопатологическое обследование 623 пациенток. В ходе исследования самостоятельно провела психологическое тестирование и обработку 324 анкет и тестов участниц исследования. Для проведения психотерапии автор прошла обучение в рамках долгосрочной программы обучения и освоила методы: кататимно-имажинативного переживания образов, эриксоновского гипноза, десенсибилизации и переработки движениями глаз. Проводила психотерапию с пациентками программы ЭКО в индивидуальном и групповом формате.



Научная новизна

Впервые проведены клинико-психопатологическое и медико-психологическое обследования женщин в программе экстракорпорального оплодотворения.

Впервые установлена причинно-следственная связь выраженности пограничных психических расстройств у женщин в программе ЭКО экспозицией стрессору, самой процедурой ЭКО как стрессор фактора, длительностью бесплодия, безуспешностью и кратностью предыдущих попыток ЭКО, социальными и другими факторами.

Впервые разработана высокоэффективная универсальная стратегия интегративной психотерапии пограничных психических расстройств у женщин, основанная на клинико-синдромальной оценке и последующей дифференцированной психотерапевтической коррекции при помощи современных методов психотерапии интегрированных в единую психотерапевтическую систему.



Практическая значимость

Полученные результаты позволили оценить степень влияния выраженности пограничных психических расстройств, психологических характеристик и характерологических особенностей женщин на наступление беременности в процессе лечения бесплодия методом ЭКО.

Предложена и апробирована на практике оригинальная интегративная модель психотерапии пограничных психических расстройств у женщин в программе лечения бесплодия методом ЭКО, оптимизирующая стратегию и тактику психотерапевтического воздействия и программу ЭКО в целом. Разработаны критерии выявления основных психологических факторов психоэмоциональной дезадаптации и рекомендации по их психотерапевтической коррекции.

Внедрен в клиническую практику ряд авторских модификаций психотерапевтических техник: методика разрушения триггеров, провоцирующих тревожно-депрессивные расстройства в программе ЭКО; приемы направленной визуализации в гипнотическом трансе; модификации техники визуально-кинестетической диссоциации и другие. Все психотерапевтические приемы и методы максимально учитывают специфический характер пограничных психических расстройств у женщин с бесплодием в программе лечения методом ЭКО.

Впервые внедрен в практику метод гипнотерапии пациенток во время процедуры переноса эмбриона в полость матки, способствующий увеличению частоты наступления беременности.

Внедрена интегративная психотерапевтическая стратегия, которая позволяет в сжатые сроки достигать устойчивого улучшения в эмоциональной сфере пациенток ЭКО, что повышает общую эффективность лечения и частоту наступления беременности.


Апробация и внедрение работы

Основные положения и результаты были представлены в виде докладов на III, IV международных конгрессах «Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий, проблемы и решения» (Москва, 2006, 2007), Международном конгрессе «Психотерапия, консультирование, коучинг: традиции и современность» (Москва, 2006), Научно-практической конференции акушеров гинекологов «Современные методы вспомогательных репродуктивных технологий» (Москва, 2007), XVII международной конференции Российской ассоциации репродукции человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Казань, 2007).

Работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделения репродукции, отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «НЦ АГ и П Росмедтехнологий» и сотрудников кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета. Результаты исследования внедрены в практику работы ФГУ «НЦ АГ и П Росмедтехнологий»в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППО ММА им. М.А.Сеченова.

Публикации по теме диссертации опубликовано 31 научных работ, в том числе 13 статей в рекомендуемых ведущих рецензируемых научных журналах ВАК, 1 монография.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста. Состоит из введения, литературного обзора, общей характеристики работы, пяти глав, заключения, списка использованной литературы и приложения. В диссертации содержится 33 таблиц и 1 рисунок. Библиография включает 153 источника отечественной литературы и 200 – зарубежной литературы.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений

В исследование было включено 324 пациентки с пограничными психическими расстройствами, страдающие бесплодием и обратившиеся в отделение вспомогательных репродуктивных технологий в лечении бесплодия ФГУ «НЦ АГ и П Росмедтехнологий», из 623 обследованных по поводу бесплодия в этом же отделении за период с 2004 года по 2007 год. Группу сравнения составили 52 пациентки без нарушений в репродуктивной сфере.

Психическое состояние пациенток определялось наличием психической патологии непсихотического регистра в рамках тревожных, соматоформных, диссоциативных расстройств, расстройства адаптации, проявления которых были выявлены в рамках проведения лечения бесплодия в программе ЭКО (согласно критериям МКБ-10).

Исследование проводилось в два этапа. Первый этап состоял в том, что проводилось клинико-психопатологическое обследование женщин, обратившихся в отделение (согласно критериям включения). На втором этапе женщины с пограничными психическими расстройствами методом случайной выборки были поделены на две группы. Группа А состояла из 223 человек, которым проводилась психотерапия и группа Б из 101 пациентки без психокоррекции.


Материалы и методы исследования

Выбор методов исследования соответствовал поставленным задачам и возможности проводить клинико-психопатологическое обследование пациенток с целью оценки динамики развития пограничных психических расстройств в процессе лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий и оценки эффективности психотерапевтического воздействия. Программа исследования включала: клинико-психопатологический, социологический, и экспериментально-психологический методы. Оценка психического статуса, предполагающая определение наличия и степени выраженности психопатологических синдромов, проводилась в день обращения в отделение вспомогательных технологий в лечении бесплодия, до и после проведения психотерапевтической коррекции соответственно.

Социологическое исследование проводили методом активного анкетирования женщин по специально разработанным опросникам, отражавшим длительность бесплодия, социальные, семейные аспекты жизни пациенток, количество попыток ЭКО. Характерологические особенности, акцентуации характера определялись по опроснику К. Леонгарда в модификации Шмишека. Уровень тревожности личностной и ситуационной определялся по тестам Ханина-Спилбергера, уровень депрессии – по опроснику Бека, опросник семейной и социальной адаптации, копинг стратегии – по тесту Лазаруса-Фолькмана.

Всем женщинам проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование в динамике с использованием методов, включающих общие анализы крови и мочи, биохимическое, гормональное, иммунологическое исследование крови, ультразвуковое сканирование органов малого таза, магнитно-резонансную терапию головного мозга (по показаниям).

Статистическую обработку полученных данных проводили методом вариационной статистики с использованием критерия достоверности Стьюдент, углового преобразования Фишера, непараметрических критериев Манна-Уитни, Вилконсона и коэффициента ранговой корреляции по Спирмену. Статистически достоверным считалось различие между средними величинами двух выборок, при вероятности безошибочного прогноза p>95% (p≤0,05) с использованием стандартных методов многофакторного, регрессионного и корреляционного анализов с последующим построением корреляционных плеяд с помощью статистической программы STATISTICA (Version 6) фирмы StatSoft Inc.,(USA) на персональном компьютере в среде «Windows».

Дизайн исследования. На первом этапе было обследовано 623 женщины, обратившиеся в отделение лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий ФГУ «НЦ АГ и П Росмедтехнологий». Средний возраст пациенток составлял 36,2+4,8 лет, с первичным и вторичным бесплодием, длительность лечения -6,2 +2,1 года. Среди них у 52% женщин были выявлены пограничные психические расстройства.

На втором этапе, с учетом критериев включения, были исследованы 324 пациентки в возрасте от 20 до 37 лет, средний возраст 33,4+0,7, длительность лечения от бесплодия составила 7,3+0,4 лет, с трубно-перитонеальным фактором бесплодия при отсутствии или непроходимости маточных труб. Группу сравнения составили 52 фертильные психически здоровые женщины, обратившиеся по вопросам контрацепции, средний возраст пациенток составил 34,4+0,5 лет. Группа исследования и группа сравнения были сопоставимы по возрасту, росто-весовым и демографическим показателям.

На третьем этапе были отобраны для психотерапии две группы пациенток методом случайной выборки. Из 324 пациенток группу А составили 223 пациентки ЭКО с пограничными психическими расстройствами, посещавшие психотерапевтические сеансы, группу Б без психокоррекции составили 101 пациентка, проходившие программу ЭКО.
Результаты исследования

На первом этапе 623 женщинам, которые обратились для лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий, проводилось комплексное клинико-психопатологическое, гинекологическое и лабораторное обследование.

Из числа обследованных женщин, более половины страдали пограничными психическими расстройствами

В качестве группы сравнения были выбраны фертильные женщины, обратившиеся по вопросам контрацепции. Основная и контрольная группа были сопоставимы по возрасту, росто-весовым и демографическим показателям (табл. 1).

Таблица 1

Клинико-анамнестическая характеристика женщин основной группы и группы сравнения наблюдения




Параметры, средние значения

Основная группа

(n=324)

группа сравнения (n=52)

Возраст, годы

33,4+0,7

(20-37)


34,4+0,5

Длительность бесплодия, годы

7,3+0,4

(20-37)


0

Продолжительность менструального цикла

27,9+0,4

28,2+0,3

Массо-ростовой индекс

22,6+1,3

21,6+1,2

Количество предшествующих попыток/беременностей

3,2+0,1

(1-6)


2,9+0,3

(1-6)


Всем женщинам, включенным в исследование, проводилась однотипная стимуляция фолликулогенеза по длинному протоколу с использованием препаратов агонистов гонадотропин-рилизинг гормона с середины лютеиновой фазы цикла, предшествующего стимуляции, и рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона.
Характеристика основной группы исследования

Второй этап исследования выявил, что исследуемую группу составили женщины как обратившиеся впервые, так и повторно с целью лечения бесплодия методом ЭКО. По данным анамнеза 246(76%) пациенток не имели детей; рожали и на момент осмотра дети были здоровы у 78(24%) пациенток. В группе сравнения у 33(64%) женщины в анамнезе 1-3 родов. Анализ катамнестических данных достоверно показал, что каждая пятая женщина в исследуемой группе родилась недоношенной, в отличие от группы сравнения (p<0,05). Длительность бесплодия у пациенток исследуемой группы составила в среднем 7,3+0,4 лет. Первичное бесплодие составило 52,5%, 47,5% женщин страдали вторичным бесплодием и имели в анамнезе от одной до пяти беременностей. В группе сравнения фертильные женщины не испытывали трудностей в репродуктивной сфере. В исследуемой группе процент неразвивающейся беременности составил 14,2%, из них 8 женщин после ЭКО и переноса эмбриона (ПЭ). Процент внематочной беременности в анамнезе также достоверно различался среди пациенток исследуемой группы и группы сравнения и составил 48,5% и 5,7% соответственно (p<0,05). В 12% случаев у пациенток исследуемой группы были повторные внематочные беременности в анамнезе. Процент искусственных абортов не отличался в обеих группах: 34,5% женщин по сравнению с 36,5% пациенток соответственно. Было выявлено, что у 65(21%) женщин исследуемой группы в анамнезе отмечались самопроизвольные выкидыши и неразвивающиеся беременности. Различные варианты нарушений менструальной функции в анамнезе наблюдались у 243(75%) пациенток исследуемой группы; в отличие от группы сравнения: у фертильных женщин отсутствовали аналогичные нарушения. Латентные урогенитальные инфекции TORCH группы выявлены у 266(82%) женщин, по сравнению с 6(11,5%) из группы сравнения (p<0,05). Отмечалась наибольшая инфицированность хламидийно-микоплазменной инфекцией в сочетании с герпетическими вирусами.


Пограничные психические расстройства у пациенток исследуемой группы

По данным клинико-психопатологического обследования более половины женщин программы ЭКО страдали тревожными, тревожно-депрессивными расстройствами (таблица 2).

Таблица 2

Распределение пациенток по возрасту в зависимости от выявленных пограничных психических расстройств



Возраст

Тревожные расстройства

Диссоциативные

расстройства



Соматоформные расстройства

Расстройства

адаптации



20-25

19

8

17

2

26-30

36

5

25

3

31-35

55

7

28

6

36-40

61

8

35

13

Всего

171 (52%)

28 (9%)

105(32%)

24 (7%)

Из таблицы 2 следует, что тревожные расстройства (F41) выявлялись у 171 (52%) женщин преимущественно старше 30 лет.

Из них паническое расстройство (F41.0) диагностировано у восьми пациенток, генерализованное тревожное расстройство (F41.1) - у пятнадцати пациенток, смешанные тревожно-депрессивные расстройства (F41.2)- у 68 пациенток. Тревога проявлялась как перед проведением программы ЭКО, так и в процессе лечения. Нередко сомневались в удачном исходе лечения: высказывали опасения по поводу недостаточного количества созревших ооцитов, синдрома гиперстимуляции, многоплодной беременности, преждевременных родов, внематочной беременности, неразвивающейся беременности, генетически здорового ребенка, испытывали страх одиночества в будущем. Пациентки этой группы были ранимы, не уверены в себе, сенситивны, раздражительны. У них отмечались склонность к фиксации на негативно окрашенных переживаниях, а также трудности в вербализации своих переживаний. В данной группе преобладали психические и соматические симптомы тревоги, выраженные в различной степени. Тревожно-депрессивные расстройства у 68(21%) пациенток проявлялись тревогой за своё будущее, страхом перед отрицательным результатом лечения и неразвивающейся беременностью, сниженным настроением с плаксивостью, подавленностью, тоской, самобичеванием из-за невозможности стать матерью. Наблюдались достаточно выраженные и стойкие соматовегетативные нарушения. У женщин этой группы по данным теста Спилбергера-Ханина преобладал повышенный уровень тревоги.

Второе место по распространенности занимали соматоформные расстройства, которые были диагностированы у 105 (32%) пациенток с ведущим болевым синдромом, преимущественно в области нижней части живота, от субъективно незначимых, до выраженных алгических феноменов.

В рамках соматоформных расстройств были выявлены соматизированные расстройства (F45.0) у 71 пациентки, когда псевдосоматические жалобы выступали на первый план. Соматические проявления сопровождались вегетативными дисфункциями в виде дискинезии желчевыводящих путей, тахикардии, головокружения, чувства нехватки воздуха, которые возникали или усиливались под воздействием психогений. Длительность проявлений не превышала 6 месяцев. Следует отметить, что психогениями выступали различные медицинские манипуляции, общение с беременными женщинами или с маленькими детьми, болезнь близких родственников, начало лечения в программе ЭКО. Патоморфоз данного синдрома выражался в полиморфизме симптоматики и быстром развитии симптомов в течение 4-6 месяцев после начала лечения бесплодия.

Ипохондрические расстройства (F45.2) были выявлены у 34 пациенток исследуемой группы. Пациентки рассматривали причину своего бесплодия в заболевании, которое «не могли диагностировать врачи». Динамика расстройств имела непрерывный волнообразный характер с кратковременными ипохондрическими реакциями в виде мономорфной абдоминалгии с локализацией преимущественно в области живота, иногда сопровождающаяся дизурическими расстройствами, явлениями метеоризма. Пациентки этой группы были достоверно чаще оперированы по поводу гинекологических заболеваний в 3,6 раза по сравнению с группой женщин с тревожными расстройствами(p<0,05).

Диссоциативные (конверсионные) расстройства встречались у 29 (9%) пациенток исследуемой группы, которые жаловались на различные неприятные телесные ощущения, имитирующие топографически проекцию матки, маточных труб, яичников и в 67% случаев сопровождающиеся запорами. Нестойкие алгии с ощущениями «жжения», «спазма матки» наблюдались во время проведения стимуляции суперовуляции. Манифестация диссоциативных расстройств провоцировалась не только началом программы ЭКО, но также проведением диагностических гистеро- и лапароскопий, конфликтами в семье и на работе с чертами манипулятивного поведения, утрированностью и нарочитостью. У 11(38%) женщин во время второй и у 7(24%) пациенток во время третьей попыток лечения были зафиксированы идентичные соматические жалобы, аналогичные тем, которые впервые появились во время первой стимуляции суперовуляции.

Расстройства адаптации (F43) были выявлены у 24(7%) пациенток. Они характеризовались преобладанием депрессивного настроения и/или тревоги, снижением продуктивности в повседневных делах, астено-вегетативными проявлениями. У трех пациенток были зарегистрированы кратковременные депрессивные реакции (F43.20), у пятерых - пролонгированные депрессивные реакции (F 43.21), у двенадцати- смешанные тревожные и депрессивные реакции (F43.22), у четырех пациенток – смешанные расстройства эмоций и поведения (F43.25). Во время перерыва между попытками лечения бесплодия методом ЭКО соматические проявления нивелировались при сохранении лёгкой гипотимии и беспокойства перед неизвестностью. Перед началом лечения за 7-10 дней соматические жалобы появлялись вновь.



Кратность лечения в программе ЭКО и длительность бесплодия у пациенток исследуемой группы

Первую группу впервые обратившихся составили 75(23%) пациенток с длительностью бесплодия 3,6+1,8лет, средний возраст 32,1+2,1лет. Вторую попытку предприняли 68(21%)пациенток, которые лечились от бесплодия 3,9+2,1лет, средний возраст пациенток этой группы составлял 34,4+1,8лет. Третью попытку провели 129(40%) женщинам, длительность бесплодия составляла более 5,5 лет, средний возраст 36,2 +2,4лет. Третья группа была наиболее многочисленной. В четвертый раз в отделение вспомогательных технологий в лечении бесплодия обратились 26(8%) пациенток с длительностью бесплодия более 6,5 лет, средний возраст 36,4+1,3лет. Пятую попытку предприняли 16(5%) пациенток с длительностью бесплодия более 7 лет, средний возраст 36,2+1,2лет. Шестую попытку провели 10(3%) женщинам с длительностью бесплодия более 7,5 лет, средний возраст 36,4+1,6 лет. Каждая четвертая пациентка исследуемой группы воспитывалась в неполной семье, у каждой пятой женщины наследственность отягощена по пограничным психическим заболеваниям, у каждой седьмой отец страдал алкоголизмом.

Экстрагенитальной патологией страдали 152(46%) женщин. В группе сравнения экстрагенитальная патология встречалась у 21(40%) человек. В исследуемой группе доля нарушений эндокринной системы составила 100(31%), со стороны желудочно-кишечного тракта составляла 110(34%) преимущественно в форме хронического гастрита и колита, 38(12%) со стороны сердечно-сосудистой системы, 74(23%) со стороны мочевыводящей системы.

По данным, полученным при изучении медицинской документации, больше половины женщин перенесли оперативные вмешательства по поводу лечения бесплодия. Каждая пациентка перенесла в среднем 1,4±0,6 операций, причем этот показатель в группе больных с соматоформными нарушениями был достоверно выше, чем в группе больных с тревожными расстройствами (p< 0,001). Обращает на себя внимание, что 31,3 ±3,3% женщин была оперирована на матке и придатках, что достоверно выше, чем в группе сравнения (p<0,01).

Результаты исследования показали, что развитие пограничных психических расстройств у женщин с бесплодием происходило постепенно. Уровень тревоги у женщин в первую попытку лечения бесплодия методом ЭКО достоверно выше, чем у женщин, предпринявших вторую и третью попытки соответственно (p<0,05).

Согласно полученным данным (рис. 1) максимальный уровень тревоги выявляется у женщин после первой неудачной попытки лечения, в то время как депрессивные расстройства в рамках развития тревожно-депрессивных расстройств достигают максимума во время проведения третьей попытки лечения и постепенно достоверно нарастают к шестой попытке лечения (p<0,05).

(рис.1) Динамика уровня тревоги и депрессии в зависимости от кратности лечения методом ЭКО

Истерические расстройства достоверно выше выявлялись во время первой попытки, чем во время третьей попытки (p<0,05). Соматизированные расстройства достоверно выше наблюдались у женщин во время третьей попытки по сравнению с первой и шестой (p<0,05).

У женщин, которые длительное время лечились от бесплодия, страдала эмоциональная сфера, изменялось мышление с формированием сверхценного отношения к желаемой беременности. Наиболее неблагоприятными в отношении отрицательного влияния на психическое состояние являлись неблагополучие в семье (r=0.92,p=0.01), финансовые затраты (r=0.86,p=0.01), медицинские процедуры (r=0.78,p=0.03,), напряженность труда и низкое финансовое благополучие (1-2 минимальных размеров оплаты труда) (r=0.64, p=0.05). Меньшее влияние на возникновение невротических расстройств оказывали такие факторы как образование, профессиональный статус. Домохозяйки составляли 48% в исследуемой группе, из них 134(86%) имели высшее образование. Однако профессиональная занятость на руководящем посту отрицательно коррелировала с частотой наступления беременности (r=-0,27,p=0.01).У 32% домохозяек беременность наступала после второй попытки лечения в программе ЭКО достоверно чаще по сравнению с работающими во время лечения женщинами, занимавших руководящие посты, у которых беременность наступала после третьей попытки (p<0.05).
Динамика изменения уровня тревоги во время программы ЭКО

Отмечена следующая динамика изменения уровня ситуативной тревоги во время программы ЭКО: в течение периода до и после процедуры переноса эмбриона в полость матки.

Уровень ситуативной тревожности периода стимуляции суперовуляции после переноса эмбрионов в полость матки в начале программы имел тенденцию к росту, а после середины – к спаду. Аналогично, перед проведением трансвагинальной пункции и забором яйцеклеток, отмечался новый рост уровня тревоги и ее падения на второй день после переноса эмбриона в полость матки.

Возраст женщины отрицательно коррелировал с уровнем ситуативной тревожности в ранней фолликулярной фазе (r=-0,34; p=0.01) и за день до пункции ооцитов (r=-0,23; p=0.01), а также в первый день после пункции ооцитов (r=-0,21; p=0.03), и через 5 дней после пункции. Регрессионный анализ показал положительную связь между уровнем ситуативной тревоги и уровнем депрессии в ранней фолликулярной фазе (r=0.47; p=0.0001), за день до пункции ооцитов (r=0.32; p=0.0001), первый день после пункции ооцитов (r=0.29; p=0.001) и в день переноса эмбрионов в полость матки (r=0.36; p=0.0001).

Не было достоверного повышения уровня пролактина в течение цикла ЭКО. Отмечалась достоверная корреляция высокого уровня пролактина и копинга социальной поддержки (r=0.24; p=0.02) Повышение уровня кортизола положительно коррелировало с депрессивными расстройствами и копингом фокусирования на проблеме (r=0.34; p=0.001).
Иммунологические изменения у женщин с пограничными психическими расстройствами в программе ЭКО

В ходе исследования было выявлено, что показатели лимфоцитов периферической крови достоверно ниже в группе исследования, чем в группе сравнения 51,8+1,2% против 62,1+1,8% у фертильных женщин, преимущественно за счет снижения уровня CD 4+ (Т-хелперов) 33,6+1,4% и 40,8+1,7% соответственно. Отмечалась положительная корреляция уровня ситуативной тревожности, отрицательная корреляции уровня депрессии с показателями иммуннорегуляторного индекса CD 4+/CD 8+(p<0,05). Достоверных изменений уровня CD 19+ (В- клетки) не обнаружено. Кроме того, отмечалось повышение уровня цитокина ИЛ-6 (интерлейкина) 5,2+1,4 на фоне снижения содержания противовоспалительного ИЛ-10 2,3+ 1,4. Острая реакция на стресс ассоциирована с повышением секреции ИЛ-6, который вовлекает катехоламинергическую систему в реакцию тревоги (M.Maes, 1999). В ходе проведения стимуляции суперовуляции отмечался достоверный рост коэффициента соотношения ИЛ6/ИЛ10, что может свидетельствовать о сдвиге баланса про- и противовоспалительных цитокинов с развитием доминирующих эффектов провоспалительных цитокинов. Не было отмечено достоверных изменений показателей ФНО.

Важную роль иммунной системы в патогенезе пограничных психических расстройств отмечали Н.Н.Найденова и соав (1994, 2001), Т.П. Ветлугина , В.Я. Семке (2001), когда происходили изменения в гуморальном звене, факторах неспецифической резистентности, нейромедиаторных системах. Мы отмечали снижение продукции интерферонов: альфа ИФН в исследуемой группе до 6,2+0,8 Ед/мл против 72,1+5,3 Ед/мл в группе сравнения и гамма ИФН до 5,3+0,8 Ед/мл против 58,6+4,3 Ед/мл, что может свидетельствовать об альтерации системы ИФН(интерферонов), способствует развитию иммунодепрессии при активации системного антистрессового ответа (Александровский Ю.А.,2005). Достоверных различий в содержании основных классов иммуноглобулинов в сравнении с контрольной группой также не выявлено. Таким образом, у пациенток с пограничными психическими расстройствами программы ЭКО отмечались различные изменения во всех звеньях иммунной системы в виде угнетения клеточного звена иммунитета, напряжения системы интерферона, а также развития дисбаланса в цитокиновом статусе.

Изменения в социальной, сексуальной, семейной сфере у женщин программы ЭКО

Лечение бесплодия, несомненно, накладывало отпечаток на все сферы функционирования женщины. В ходе исследования у женщин программы ЭКО были выявлены изменения в социальной сфере в виде снижения работоспособности, конфликтов на работе, ухода с работы. Эмоциональная составляющая оценивалась как позитивная у 86%, амбивалентная у 12%, идеализированная у 2% женщин. Сексуальная удовлетворенность оценивалась позитивно лишь у 36%, что достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (p<0,05). Косвенную агрессию по отношению к мужу выражали 43% женщин, требовали к себе повышенного внимания 38%, 16% спали в другой комнате или квартире, 24% отказывались выполнять обязанности по дому и просили помощи у мужа. Идеи самообвинения высказывали 71% женщин. Распределение ролей в семье 38% женщин отметила как традиционную – муж во главе, 36% – жена во главе, 18% – равноправие, 8% – чередование между этими ролями.

У 123 (37,8%) пациентов развитие сексуальных дисфункций было обусловлено сочетанным взаимодействием ситуационных факторов. Формировались половые дисфункции (F52.0, F52.3, F52.6), которые становились дополнительным психотравмирующим фактором и способствовали углублению имеющихся психопатологических и поведенческих расстройств у 65(53,3%).Усиление тревожно-депрессивной и ипохондрической симптоматики, присоединения навязчивых мыслей о собственной сексуальной несостоятельности приводили к снижению сексуального влечения вплоть до его отсутствия (F52.0), страха перед половыми контактами и развитию оргазмической дисфункции (F52.3) и диспареунии (F52.6), нарастанию пессимизма в плане перспектив на счастливое супружество. У 26 (8%) сексуальные дисфункции были основной причиной лечения методом ЭКО. Невротическая симптоматика приводила к нарастанию психической дезадаптации. Нарушения коммуникаций в семье отмечали 72% пациенток, с близкими родственниками 54%. Не обсуждали проблемы лечения бесплодия со своими коллегами 81% пациенток. Подготовка к лечению в программе ЭКО сопровождалось сбором финансовых средств (36%), оформлением банковского кредита (21%), лечебным голоданием и снижением веса (17%), сменой вида или места профессиональной деятельности (8%). Показатели социального функционирование и качества жизни существенно были снижены по сравнению с контрольной группой (r=0,57-0,69). Взаимная поддержка со стороны близких, социального окружения являлась одним из важных стимулов дальнейшего лечения.
Эффективность лечения в программе ЭКО, кратность лечения.

Кратность лечения в программе ЭКО зависела от мотивации женщины, ее психического и финансового состояния.

После первой попытки прекратили лечение каждая третья женщина исследуемой группы, не достигнув положительного результата.

Наибольший процент прекращения по программе ЭКО отмечался после четвертой неудачной попытки у половины женщин группы. Причиной прекращения пациентки назвали: финансовые проблемы в 47%, процедура ЭКО воспринималась как стрессовая ситуация у 79% пациенток, ухудшение самочувствия, обострение соматических заболеваний, психосоматические жалобы отмечались – отмечались у 48% женщин, семейные проблемы – у 64% участниц.

После первой попытки лечения бесплодия методом ЭКО и отрицательного результата женщины становились более «опытными» в плане лечения в программе ЭКО. Копинг-стратегии женщин, которые успешно завершили лечение в программе ЭКО отличались, от стратегий женщин безуспешно прошедших лечение. Пациентки, которые не смогли забеременеть, достоверно предпочитали стратегию активного избегания и фокусирование на проблеме (p<0,05). Избегание проблемы позволяло выстроить своеобразную «защиту» от возможных эмоциональных потрясений во время терапии. Успешная имплантация была у тех, кто использовал поиск социальной поддержки и положительную переоценку (p<0.05).

Изучение характерологических особенностей обследованных показало, что у женщин программы ЭКО в равной степени представлены все типы акцентуации характера.

Достоверно чаще по сравнению с группой сравнения преобладали пациентки эмотивного, тревожного типа (p<0,05). Эффективность программы определялась достоверно выше у пациенток с гипертимным и эмотивным типом акцентуаций (p<0,05). Наиболее труднокурабельными в 36% случаев были пациентки с эпилептоидным типом акцентуации.

Таблица 3

Показатели тревоги и депрессии до и после лечения методом ЭКО у женщин исследуемой группы


Показатели теста

Группа с положительным результатом на беременность

n=168

Т1 Т2

Группа c отрицательным результатом на беременность

n=156

Т1 Т2

Уровень личностной тревоги

33,6+7,8

32,1+6,7**

35,3+8,9

34,5+9,8

Уровень ситуативной тревоги

30,5+7,6

28,8+6,9

32,2+10,9

34,9+11,9****

Уровень депрессии

2,9+3,8

3,3+3,1***

3,8+4,1

5,2+5,4

**P<0,05,***p<0,00001,**** p<0,002
По данным табл. 3 уровень ситуативной и личностной тревоги достоверно понижался у женщин, которые стали беременными после лечения, по сравнению с теми, у кого беременность не наступила. В группе женщин , которые стали беременными, уровень личностной тревоги после лечения снизился по сравнению с показателями до лечения (p<0,002). В группе женщин, у которых беременность не наступила, уровень ситуативной тревоги достоверно повысился (p<0,002). Очевидно, что положительный результат лечения способствовал снижению глубины проявления пограничных психических расстройств у женщин исследуемой группы.

Следует обратить внимание на то, что женщины с бесплодием проходили лечение как амбулаторно, так и стационарно. Отрицательная динамика развития пограничных психических расстройств наблюдалась в большем проценте случаев у пациенток стационара (21,16%), в отличие от пациенток амбулаторного приема (12,98%). Вероятность неблагоприятного развития пограничных психических расстройств пациенток в стационаре была выше (p=0.34), чем пациенток амбулаторного приема (p=0.23). Вероятность снижения качества жизни пациенток стационара была выше (p=0.17), чем у пациенток амбулаторного приема (p=0.01).

Проведенное исследование показало, что за время пребывания в условиях стационара уровень тревожности достоверно возрастает по сравнению с уровнем тревоги у пациенток амбулаторного приема (p<0,05). Важно отметить, что уровень депрессии согласно данным опросника Бека показывал пограничные значения, которые были ближе к умеренной степени выраженности в 26%, по сравнению с легким уровнем депрессии в 18% случаев у пациенток амбулаторного приема, хотя достоверных различий выявлено не было.

Стратегия интегративной психотерапии у пациенток с бесплодием

На основе проведенного факторного анализа и результатов собственного исследования были выделены психологические факторы, способствующие развитию пограничных психических расстройств (ППР), выявлены значимые факторные нагрузки. Полученные данные подтвердили их роль в развитии ППР у женщин с бесплодием и требовали необходимости акцентирования на них внимания во время психотерапии.

В индивидуальном формате из 223 женщин группы А, проходивших психотерапию, 54 работали в индивидуальном формате, в то время как 169 женщин принимали участие в групповой работе. Группу сравнения составили 101 пациентка, которые не посещали занятия психотерапии.

Данные таблицы 4 показывают, что выбор метода психотерапии зависел от ведущего психопатологического синдрома и клинической симптоматики. В групповой работе мы применили техники когнитивно-поведенческой психотерапии, эриксоновского гипноза, символдрамы. В индивидуальной терапии лечение проходило с использованием символдраматической методики, нейролингвистического программирования (НЛП), эриксоновского гипноза. Занятия проводились три раза в неделю в течение четырех недель по 1,5 часа. Среднее количество психотерапевтических сеансов составило 10-12.


Таблица 4

Критерии выявления ведущего психопатологического синдрома и критерии выбора техники психотерапии в зависимости

Психопатологические расстройства

Критерии выявления

Выбор психотерапии

тревожные


Соответствие диагностическим критериям МКБ-10 для рубрик F41.0, F41.1, F41.2

Тревожное ожидание неудачного исхода лечения

Усиление психических и соматических проявлений тревоги при разговорах, мыслях о детях и беременности.



Нейтрализация негативного состояния с использованием НЛП. Разрушение тригерров, запускающих дезадаптивные реакции-техника остановки мыслей, визуализация и переработка дискомфортных ощущений. Устранение тревожного гиперконтроля телесных ощущений- с использованием гипнотических техник (сопровождение в приятное воспоминание, ресурсный транс с заданной фабулой).

Элементы символдрамы – мотивы луг, ручей, опушка леса



Соматоформные

Соответствие диагностическим критериям МКБ-10 для рубрик F45.0, F45.2.

Убежденность в собственной «несуществующей» болезни, которая вызывает бесплодие

Неадекватные установки, ожидания, предубеждения в отношении наступления беременности и её возможных осложнений.


Когнитивная психотерапия: Техника опровержения иррациональных убеждений, обнаружение и последовательная коррекция когнитивных ошибок.

Когнитивное переструктурирование.

Лингвистический рефрейминг.

Техники визуализации в гипнозе, направленные на работу с алгиями и телесным дискомфортом.



Диссоциативные(конверсионные)

Соответствие диагностическим критериям МКБ-10 для рубрики F44.7.

Наличие внутренне противо-речивых желаний и установок, эгоцентризм, тенденция к манипулированию окружающими, привлечение к себе повышенного внимания с целью получения вторичной выгоды



Устранение внутренних противоречий между беременностью и возможным получением выгоды от своего состояния бесплодия. Эриксоновский гипноз (работа с полярными частями личности с использованием каталепсии рук, техника левитации руки), техника двух стульев.


Расстройства адаптации

Соответствие диагностическим критериям МКБ-10 для рубрики F43.2.

Фиксация на болезненных переживаниях, трудности в общении в семье и на работе,

охлаждение отношений в семье



Проведение когнитивно-поведенческой психотерапии по принятию бесплодия с формированием новых целей и адекватных форм поведения при отсутствии ребенка.

Выполнение терапевтических домашних заданий в рамках когнитивно-поведенческой и эриксоновской психотерапии.




Каталог: userdata -> manual -> doc -> avtoref -> 2008 01
avtoref -> Репродуктивная функция женщин, рожденных путем операции кесарева сечения 14. 00. 01 «Акушерство и гинекология»
avtoref -> Концептуальные подходы к совершенствованию стоматологической помощи на основе развития общей врачебной (семейной) практики 14. 00. 21 стоматология
2008 01 -> «коррекция психоэмоциональных нарушений у пациенток с бесплодием в программе вспомогательных репродуктивных технологий» 19. 00. 04 «Медицинская психология» 14. 00. 01 «Акушерство и гинекология»
avtoref -> Особенности личностно-харктерологических свойств и клинико-психопатологических нарушений у лиц с патологической зависимостью от азартной игры. 19. 00. 04 «Медицинская психология»
avtoref -> Идентификация личности на основе изучения судебно-медицинской и клинической документации с применением фотографических и компьютерных технологий 14. 00. 24 «Судебная медицина»
avtoref -> Особенности клиники и подходов к лечению тревожно-депрессивных расстройств у женщин, больных раком молочной железы, перенесших мастэктомию 14. 00. 18 «Психиатрия»
avtoref -> Донозологическая диагностика и профилактика пограничных нервно-психических расстройств. Сравнительно-возрастной аспект >19. 00. 04. "Медицинская психология"
avtoref -> Нейропсихологические и клинические характеристики начальных проявлений первичных деменций 19. 00. 04 «Медицинская психология» 14. 00. 18 «Психиатрия»
2008 01 -> Факторы риска и типология расстройств адаптации у жителей камчатского региона 14. 00. 18 «Психиатрия»

Скачать 418.63 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2




База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2022
обратиться к администрации

    Главная страница