Правительство москвы



Скачать 343.25 Kb.
Дата14.05.2016
Размер343.25 Kb.


ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВОХРАНЕНИЯ


«Согласовано» «Утверждаю»
Председатель УМС Руководитель

Департамента здравоохранения Департамента здравоохранения

Л.Г.Костомарова А.П.Сельцовский

от_______________ 2009г. от____________________ 2009г.

Cиндром зависимости от алкоголя

у пациентов с тревожно-депрессивными состояниями невротического генеза


(Методические рекомендации )

Главный психиатр и нарколог


Департамента здравоохранения

В.Н.Козырев


Заместитель главного психиатра

и нарколога по наркологии

Е.А.Брюн

Москва 2009

Учреждение разработчик: Наркологический диспансер №9 УЗ ЦАО г.

Москвы, Московский научно-

практический центр наркологии

Департамента здравоохранения г.Москвы

Составители: кмн Кутушев О.Т., кмн Лыков В.И., Михайлова В.А.
Рецензент:

Предназначение: для врачей психиатров-наркологов, психотерапевтов,

медицинских психологов.

Данный документ является собственностью

Департамента здравоохранения Правительства города Москвы

и не подлежит тиражированию и распространению

без соответствующего разрешения

Актуальность


Актуальность проблемы алкогольной зависимости у пациентов с тревожно-депрессивными состояниями невротического генеза определяется клинической и социальной значимостью, а также недостаточной изученностью проблемы. Специфика данной патологии такова, что пациенты на начальном этапе могут обращаться за помощью не только к наркологам и психиатрам, но и неврологам, а также врачам других специальностей. При этом информация, преподносимая больными, зачастую трактуется врачами так, что факт коморбидности нередко игнорируется в пользу одного из диагнозов. В результате терапия получается однобокой. В лучшем случае это стандартная наркологическая помощь или психиатрическая (без должного внимания к наркологической составляющей), что в конечном итоге отрицательно сказывается на ее эффективности.

По данным зарубежных исследователей частота депрессии у больных алкоголизмом варьирует от 28,0 до 60,0%, что в 2–3 раза больше, чем в общей популяции (Cornelius J.R. et al,1993). При этом субдепрессии в рамках дистимии встречаются в 30,0% случаев. Что касается пациентов с тревожными расстройствами, то у 25,0—33,0% из них диагностируется зависимость от алкоголя (Merikangas K.R. et al.,1998). Частота тревожных расстройств у стационарных пациентов с алкогольной зависимостью колеблется от 22,6 до 68,7% (Kushner M.G.et al., 1990). Тревожно-депрессивные состояния вдвое чаще наблюдаются у женщин (Roy A. et al.1991).

Предлагаемый авторами подход к диагностике и лечению пациентов с алкогольной зависимостью, развившейся на фоне тревожно-депрессивных состояний невротического генеза основан как на собственном многолетнем клиническом опыте, так и результатах анализа научных источников, посвященных данной проблематике.

Классификация непсихотических тревожно-депрессивных расстройств, осложненных синдромом зависимости от алкоголя


Термин тревожно-депрессивные состояния невротического генеза относится к собирательным. Он объединяет в себе расстройства, клиническая картина которых характеризуется преобладанием различной степени выраженности тревожной и/или депрессивной симптоматики. Причем, из огромной массы их выделена, пожалуй, наиболее встречаемая группа состояний, в развитии которых ведущее значение играют психогенные механизмы.

Несмотря на то, что алкоголизм у пациентов с тревожно-депрессивными состояниями невротического генеза, как правило, формируется вторично, логика дальнейшей терапевтической тактики требует постановки на первое место диагноза синдрома зависимости от алкоголя. Действительно алкоголь для такого рода пациентов на начальном этапе выступает как идеальное терапевтическое средство. По некоторым оценкам его психотропный потенциал приравнивается к бензодиазепинам (Raistrick, D., 2000). В то же время именно это качество за короткий срок приводит к формированию зависимости от алкоголя. Верификация этой составляющей диагноза не представляет особой трудности, так как данный вопрос достаточно хорошо и подробно освещен в отечественной наркологии (Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1973; Иванец Н.Н., 2000). Согласно Международной Классификации психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра (МКБ-10) для квалификации подобных нарушений используются следующие рубрики:

 F10.0- Острая алкогольная интоксикация;

 F10.1 Употребление алкоголя с вредными последствиями;

 F10.2 - Синдром зависимости от алкоголя;

 F10.3 - Состояние отмены в результате употребления алкоголя;

Диагноз второго (коморбидного) расстройства выставляется исходя из анамнестических данных, клинической картины, а также результатам наблюдения.

В МКБ-10 тревожно-депрессивные состояния невротического генеза разнесены по нескольким рубрикам и представлены значительно большим количеством клинических форм, чем в предшествующей нозологической классификации (Таблица1.).

Таблица1.

Соответствие диагностических заключений МКБ-9 и МКБ-10



МКБ-9

МКБ-10

Невроз тревоги (страха) 300.0

F41.1 Генерализованное тревожное расстройство

Истерический невроз 300.11

F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства

Фобии невротические 300.2

F40 Тревожно-фобические расстройства

F40.1 Социальные фобии




Невроз навязчивости 300.3

F42 Обсессивно-компульсивное расстройство

Нет прямого соответствия

F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации

F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство

F43.2 Расстройство приспособительных реакций


Депрессивный невроз 300.4

F34.1 Дистимия

Неврастения 300.5

F48.0 Неврастения

Ипохондрический невроз 300.7

F45.2 Ипохондрическое расстройство

Дисморфофобия 300.6

(небредовая)



На практике алкогольная зависимость чаще встречается у пациентов с дистимией, социальными фобиями, посттравматическим стрессовым расстройством и расстройствами адаптации. Рассмотрим их подробнее.

Тревожно-депрессивные состояния, развившиеся как очевидное следствие тяжелого стресса или продолжительных психотравмирующих обстоятельств, классифицируются в МКБ-10 в разделе «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации» и рассматриваются либо в рамках «Посттравматического стрессового расстройства», либо «Расстройства адаптации».

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) возникает как отставленная и затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая в принципе может вызвать общий дистресс почти у каждого человека. ПТСР развивается, как правило, после латентного периода продолжительностью от нескольких недель до нескольких (обычно не более 6) месяцев. Как «осложняющий фактор» рассматриваются избыточное употребление алкоголя или наркотиков.

Практически у 75% ветеранов боевых действий с посттравматическим стрессовым расстройством на протяжении жизни отмечаются симптомы, позволяющие диагностировать злоупотребление алкоголем или алко­гольную зависимость (Kulka RA,1990). В популяциях гражданских лиц c ПТСР показатели распространенности (на протяжении жизни) расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, колеблются от 21,6% до 43,0% . Тогда как у лиц без посттравматического стрессового расстройства эти цифры составляют 8,1–24,7%. (Breslau N.,1991).

Расстройства приспособительных реакций – состояния субъективного дистресса, сопровождающиеся эмоциональными нарушениями, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности; возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию. Стрессовое событие может нарушить целостность социальных связей индивида (тяжелая утрата, разлука) или широкую систему социальной поддержки и ценностей (миграция, статус беженца) либо представлять широкий диапазон изменений и переломов в жизни (поступление в школу, приобретение статуса родителей, неудача в достижении заветной личной цели, уход в отставку). Характерной чертой может быть краткая или длительная депрессивная реакция: кратковременные (не более 1 месяца), пролонгированные (от 1-2 месяцев до 2 лет). Последние нередко трансформируются в дистимии.

Дистимия – это хронически сниженное настроение. Баланс между отдельными эпизодами легкой депрессии и периодами относительно нормального состояния очень неустойчив. У таких пациентов бывают периоды (дни или недели), которые они сами расценивают как «хорошие». Но большую часть времени (часто месяцами) они чувствуют усталость и снижение настроения. Обычно это расстройство начинается в молодом возрасте и длится в течение нескольких лет, иногда неопределенно долго. Когда такое состояние возникает позже, то чаще всего является последствием более выраженного депрессивного эпизода, связанного с утратой близкого человека или другими явными стрессовыми ситуациями. Следует подчеркнуть, что к дистимиям относят легкие хронические депрессии, при которых, как правило, не встречаются суицидальные мысли и действия, а также выраженная социальная дезадаптация. Субклинические проявления депрессии у данной категории пациентов обусловили и соответствующую терминологию: «скрытая», «маскированная», «ларвированная», «атипичная», «алекситимическая», «депрессия без депрессии», «соматизированная».

Если развернутые депрессии, отвечающие критериям большого депрессивного эпизода, встречаются приблизительно у 10% пациентов с зависимостью от алкоголя, то субдепрессии на уровне дистимии – у 30% больных. Депрeссии наиболее часто встречаются у женщин, страдающих алкоголизмом. Их частота в 2 раза выше, чем у мужчин, злоупотребляющих алкоголем (Roy A. at al., 1993).

Социальные фобии – страх оказаться в центре внимания, сопровождающийся опасениями негативной оценки окружающими и избеганием общественных мест. Человек, с подобными фобиями, как правило, испытывает страх публичных выступлений, страхи перед значимыми встречами или собеседованиями. Общий уровень тревоги всегда оказывается повышен.

В популяциях пациентов с социальным тревожным расстройством показатель распространенности случаев злоупотребления алкоголем на протяжении жизни составляет 22%, при этом его распространенность среди тех, кто обращается за помощью по поводу алкогольных нарушений, достигает 15% (Regier et al., 1990). Среди лиц, которые злоупотребляют алкоголем или страдают алкогольной зависимостью, показатель распространенности социального тревожного расстройства среди женщин выше, чем среди мужчин (Kessler et al., 1994, 1997).



Зависимость от алкоголя у пациентов с другими вариантами тревожно-депрессивных состояний невротического генеза встречается значительно реже. А если рассматривать такие заболевания как паническое расстройство или ипохондрические состояния, то подобные нарушения зачастую наоборот способны подвигнуть человека к полному отказу от алкоголя.

Патогенез


Тесная взаимосвязь зависимости от алкоголя и тревожно-депрессивных расстройств обусловлена их общими патогенетическими звеньями. Установлено, что этанол нарушает обмен моноаминов и в первую очередь дофамина в ЦНС – нейромедиатора, принимающего участие в регуляции эмоциональной сферы через так называемую систему положительного подкрепления. В патогенезе тревожно-депрессивных нарушений у больных алкоголизмом важную роль отводят также нарушениям обмена серотонина в ЦНС. Выявлено снижение уровня основного метаболита серотонина (5-гидроксииндолуксусной кислоты – 5-HIAA) в цереброспинальной жидкости больных алкоголизмом, в том числе имеющих депрессивную симптоматику и суицидальные тенденции. Отмечены уменьшение патологического влечения к алкоголю под действием серотонинергических антидепрессантов и их нормализующее влияние на активность дофаминергической системы.
Вместе с тем, тревожно-депрессивные расстройства могут быть обусловлены не только непосредственным действием алкоголя на ЦНС, но и психогенными причинами, реакцией личности на болезнь, психологическими, семейными и социальными последствиями алкоголизма.
Таким образом, в развитии тревожно-депрессивной симптоматики при алкоголизме могут принимать участие различные факторы. Выделяют три возможных варианта развития аффективной патологии у больных с зависимостью от алкоголя: 1) углубление конституциональных тенденций к тревожно-депрессивному реагированию на различные отягощающие факторы или склонность к формированию такого рода аффективных нарушений; 2) вторичные (нажитые) тревожно-депрессивные нарушения, являющиеся проявлением токсического поражения мозга и формирующейся энцефалопатии; 3) невротические образования, включающие в себя тревожно-депрессивную симптомоматику. Последний сценарий является предметом более подробного рассмотрения в рамках данных методических рекомендаций.


Диагностика


Чтобы заподозрить предшествующую тревожно-депрессивную симптоматику, необходимо выяснить не переживал ли пациент в период до злоупотребления алкоголем остро и/или длительнодействующие психотравмы? К первым могут быть отнесены: ситуации утраты (смерть близких, развод, утрата значимого количества материальных ценностей); ситуации угрозы (пережитая ситуация угрозы жизни, внезапные тяжелые заболевания близких, угроза целостности семьи (измена одного из супругов)); ятрогения (изменения здоровья пациента к худшему, вызванные неосторожным словом врача или неправильным пониманием медицинской литературы). Длительнодейтсвующие психотравмирующие обстоятельства включают: неустроенность, дисгармонию в семье; напряженную (ненормированную) работу, конфликты на службе; нозогении (сопутствующие тяжелые, инвалидизирующие, смертельноопасные, неизлечимые соматические заболевания); трудности (невозможность) принятия решения по значимой (судьбоносной) проблеме. При расспросе пациента необходимо учитывать, что развитие клинически очерченной тревожно-депрессивной симптоматики может развиваться спустя несколько месяцев после пережитых психотравм.

При оценке степени выраженности тревожно-депрессивных проявлений, важно учесть, что тревога является нормальной человеческой эмоцией, уровень которой повышается и снижается в ответ как на внешние, так и на внутренние раздражители. Патологическая тревога (“тревожное расстройство”) отличается интенсивностью, продолжительностью, автономией (т. е. она протекает сама по себе) и влияет на поведение (например, провоцируя избегание). Тревога и страх сопровождаются характерными соматическими реакциями (вегетативными нарушениями): одышка, сердцебиение, гипергидроз, похолодание или жар конечностей и другие. Их значительная выраженность может приводить к вторичной фиксации пациента на этих проявлениях, что в свою очередь усугубляет тревогу. Что же касается сниженного настроения, то оно в норме переживается как результат преходящих жизненных неудач, а реакция горя, закономерно развивается после ситуации утраты близкого человека. Депрессивное настроение болезненного уровня характеризуется стойкостью и продолжительностью. Депрессивный аффект влияет на все составляющие жизни индивида, вызывая пессимистическую оценку своего настоящего и будущего. Зачастую пациенты в этом состоянии могут заявлять об утрате смысла и цели бытия (мол, «плыву по течению»). Депрессия негативно влияет на физическое состояние. Снижается выраженность естественных физиологических потребностей (ухудшение аппетита, утрата либидо). Пациенты теряют вес, испытывают неприятные (болезненные, тягостные) ощущения в теле, которые невозможно объяснить соматическими причинами.

Сложности диагностики тревожно-депрессивных состояний связаны еще и с тем, что пациенты зачастую в качестве основных жалоб, предъявляют те, что являются вторичными по отношению к переживаемым ими тревоге и депрессии. Как правило, это жалобы на снижение работоспособности и общего жизненного тонуса, истощение, снижении потенции и нарушение сна. Только вопрос о том, что этому предшествовало, может подтолкнуть пациента к воспоминанию о некой ситуации, переживание которой или реакция на которую впервые сопровождалась тревожно-депрессивной окраской. Причем, эмоциональная реакция на тот момент могла выглядеть естественной, а внимание больше концентрировлось на содержании ситуации. Тревожно-депрессивная симптоматика становится заметной позже, когда актуальность ситуации несколько угасает. Но и тогда аффект может истолковываться не в связи с пережитым, в как следствие озабоченности наступившими изменениями в психическом и физическом состоянии. Правильная интерпретация происшедшего с целью достижения понимания пациентом механизмов расстройства является одним из важных этапов психотерапии.

В интересах более точной диагностики, а также в плане закладки фундамента будущей терапии, необходимо очень пристальное внимание уделить рассмотрению такой жалобы как нарушение сна. Качественные (повторяющиеся проблемные, кошмарные сновидения) и количественные (трудности засыпания, частые пробуждения, поверхностный сон) нарушения сна наблюдаются более чем в 90% случаев у пациентов с тревожно-депрессивными состояниями невротического генеза (Лыков В.И., 2003). Эти симптомы появляются одними из первых, свидетельствуя о том, что человек находится, по меньшей мере, в предневротическом состоянии. Таким образом, вопрос о том, что предшествовало нарушениям сна, может помочь более правильно сориентироваться относительно самой психотравмы. С большой вероятностью это именно те жизненные обстоятельства, которые были незадолго до наступления диссомнии.

Ведущей мотивацией приема алкоголя у этой категории пациентов будет мотив «самолечения». При этом на начальном этапе алкоголь действительно помогает им «забыться», «выровнять настроение, чтобы вернуть работоспособность», «стать смелее», «уменьшить напряжение и тревогу», «терпеть происходящее» и «просто уснуть». Для достижения эффекта не нужно было напиваться до сильного опьянения. Как правило, достаточно небольших доз. Предпочтение отдается слабоалкогольным напиткам. Причем у пациентов с социофобиями, как правило, большее значение имел сам факт приема (вера, что это поможет), нежели, чем выпитая доза. Исключение составляют лишь пациенты с более выраженной депрессивной симптоматикой, когда прием алкоголя становится оправданием и продолжением установки на то, что «все уже кончено» и «в жизни ничего хорошего больше произойти не может». Такую же картину можно наблюдать у пациентов с последствиями боевой психической травмы, когда алкоголь, лишь на короткий период облегчая психическое состояние, затем наоборот его обостряет, заставляя человека более обостренно переживать неотреагированные должным образом психотравмирующие ситуации прошлого. И в том и в другом случае, как правило, с самого начала в ход идут крепкие напитки и в высоких дозах.


Особенности клинической картины зависимости от алкоголя у пациентов, страдающих непсихотическими тревожно-депрессивными состояниями


Производя оценку психического состояния пациента с хроническим алкоголизмом, развившимся на фоне тревожно-депрессивного расстройства невротического генеза, необходимо особое внимание уделять не только выявлению традиционных показателей степени выраженности синдрома зависимости и особенностей зависимого поведения, но и уточнению психогенеза предшествующего злоупотреблению алкоголем тревожно-депрессивного состояния, а также особенностям личности больного.

Тревожно-депрессивная симптоматика существенно модифицирует клиническую картину на всех этапах формирования синдрома зависимости от алкоголя. Как известно, основными мотивами потребления алкоголя у данной категории пациентов служат достижение транквилизирующего и антидепрессивного эффектов. Прием алкоголя у них не сопровождается выраженным эйфоризирующим эффектом. Чаще всего настроение после употребления спиртного повышается на непродолжительный период времени и вскоре вновь возвращается к исходному уровню, а это, в свою очередь, в условиях стресса приводит к приему дополнительных доз. Поэтому у этих больных уже на начальном этапе злоупотребления алкоголем отмечается утрата количественного контроля.

Злоупотребление алкоголем чаще происходит на фоне длительнодействующих психотравмирующих обстоятельств. При этом большое значение имеет субъективно видимая или отсутствующая перспектива их разрешения. Прогредиентность развития зависимости от алкоголя находится в прямой связи с одной стороны от преморбидных характерологический особенностей больных, с другой – от степени преобладания в клинической картине тревожного или депрессивного аффекта. Высокопрогредиентное течение чаще встречается у лиц с акцениуациями по истероидному, возбудимому или неустойчивому типам. Наиболее неблагоприятным вариантом является “мозаичное” сочетание перечисленных личностных особенностей. Астенические, синтонные, стенические и другие черты личности чаще характеризуются более «благоприятным» течением зависимости. Что же касается влияния преобладающего аффекта, то депрессия в целом увеличивает прогредиентность зависимости от алкоголя. Пациент с тревожно-фобическими проявлениями наоборот склонен к переоценке степени алкогольной зависимости и в большей степени может проявлять готовность к конструктивному взаимодействию с врачом. Риск злоупотребления алкоголем, как правило, обратно пропорционален выраженности клинических проявлений тревоги или депрессии. Паническая тревога или выраженный депрессивный аффект из-за преобладания соматоформных проявлений зачастую способствует ипохондрической трактовке пациентами своего состояния. Формируется ипохондрическая фиксация. В этом случае алкоголь перестает быть «лекарством», наоборот ухудшает психическое состояние уже в момент опьянения. Это в свою очередь подталкивает пациентов, даже если они до обострения тревожно-депрессивной симптоматики злоупотребляли, к мыслям о необходимости отказа от алкоголя.

Как уже отмечалось, у пациентов с зависимостью от алкоголя, сформировавшимся на фоне тревожно-депрессивных расстройств, обращает на себя внимание быстрый рост толерантности, которая в предельно сжатые сроки достигает своего “плато” (когда максимально высокие дозы спиртного  -  до 1,0-2,0 л водки в сутки - не вызывают выраженного опьянения). По сравнению с общей популяцией больных, измененные картины алкогольного опьянения с амнестическими расстройствами появляются необычно рано (уже в дебюте заболевания). Преобладает эксплозивный вариант. В состоянии опьянения пациенты становятся раздражительными, злобными, агрессивными, пребывают в подавленном настроении, их внимание фиксируется на психотравмирующих переживаниях, а это, в свою очередь, приводит больных к легкому вовлечению в конфликтные ситуации и нередко сопровождается утратой самоконтроля. При передозировках спиртного наблюдаются состояния опьянения с оглушением и нарушениями памяти, которые чаще всего носят характер палимпсестов и тотальных амнезий.

Что касается скорости формирования алкогольного абстинентного синдрома, то она зачастую оказывается также более высокой. Характерным для данного контингента больных является и высокая степень тяжести алкогольного абстинентного синдрома. Его клиническая картина определяется полиморфной симптоматикой, в структуре которой наблюдаются стойкие сомато-вегетативные, неврологические и особенно выраженные психопатологические компоненты, отличающиеся затяжным течением. С момента становления абстинентного синдрома и вплоть до исходной стадии зависимости от алкоголя в его клинической картине облигатными являются психопатологические расстройства аффективного спектра, а сомато-вегетативная и неврологическая симптоматика, хотя и достигают достаточно высокой степени выраженности, носит в большей степени факультативный характер. Клинические проявления того или иного тревожно-депрессивного расстройства, на фоне которого сформировалась зависимость от алкоголя, в структуре алкогольного абстинентного синдрома начинают проявляться в еще большей степени. В случае преобладания депрессивного аффекта часто наблюдаются сверхценныые идеи самообвинения, самоуничижения, греховности. Тревожно-фобическая симптоматика, как правило, усиливается и трансформируется в ипохондрические переживания.

Учитывая вышеизложенное, с целью индивидуализации лечебно-диагностических программ и оптимизации прогностических подходов и выводов необходим целостный подход к пациентам. С этой целью нами рекомендуется использование многоосевых диагностических подходов (Рустанович А.В. с соавт., 1997, Кутушев О.Т., 2000). При этом личностные особенности и структура социального окружения оказывается даже более важными для успеха психосоциальной адаптации, чем клинические психиатрические критерии (Вид В.Д. с соавт., 1994).





Терапия тревожно-депрессивных расстройств, осложненных алкогольной зависимостью


Лечение пациентов с зависимостью от алкоголя, развившейся на фоне тревожно-депрессивных расстройств невротического уровня, строится по тем же принципам, что и больных с алкогольной зависимостью без коморбидной патологии. На первом этапе основной задачей является купирование алкогольного абстинентного синдрома. С этой целью проводится инфузионная терапия, которая включает корригирующие растворы (регидратация, гемодилюция), метаболические и детоксикационные средства, витамины (В1,В6,В12, С, РР). Фармакотерапия реализуется с применением бензодиазепинов, ГАМК-миметиков, липофильных бетта-адреноблокаторов, альфа-2-адреномиметиков, противоэпилепрических и других средств. Основу терапии составляют бензадиазепины. Уже на этом этапе высока роль психотерапии, в процессе которой пациент подготавливается к последующей реабилитации.

В постабстинентном периоде производится более направленная коррекция влечения к алкоголю, лечение сопутствующей соматической патологии, нормализация психической сферы. Акцент в лечебной тактике все больше смещается в сторону психотерапии, целью которой является формирование и как можно более прочное закрепление установки на трезвость.

Вместе с тем сопутствующие тревожно-депрессивные нарушения у пациента изменяют не только клиническую картину зависимости от алкоголя, но и требуют определенной корректировки лечебной тактики. Нежелательно в частности проведение процедур, аппелирующих к инстинкту самосохранения и направленных на формирование изолированной фобии в отношении к алкоголю («химзащита», «кодирование» и т.д. и т.п). В лучшем случае они будут малоэффективными, в худшем же вызовут серьезное обострение аффективной симптоматики, что в свою очередь приведет к рецидиву. Остановимся более подробно на особенностях психотерапии и психофармакотерапии такого рода пациентов на этапе становления ремиссии.

Психофармакотерапия


Фармакотерапия является важной, но не основной составляющей терапии. Она выполняет роль, своего рода «костылей», помогающих человеку встать на ноги и которые рано или поздно придется отставить. Фармакологическая коррекция позволяет решить следующие задачи:

· формирование временной непереносимости алкоголя с целью профилактики рецидива алкоголизации;

· купирование (коррекция) излишней тревожности;

· устранение диссомнических нарушений;

· коррекция депрессивный нарушений;

· уменьшение выраженности влечения к алкоголю.

Решение этих задач достигается путем проведения аверсивной, анксиолитической, седативной, антидепрессивной, ноотропной и некоторых других видов терапии.

В процессе лечения у пациентов зачастую приходится наблюдать некую двойственность в отношении алкоголя, когда с одной стороны человек выказывает активное желание трезвости, а с другой в нем еще сохраняется влечение к алкоголю. У больных с сопутствующей тревожно-депрессивной симптоматикой внутренний конфликт такого рода обостряется на фоне еще и усиления аффективного напряжения в период отказа от алкоголя. В этом случае назначение аверсивной (aversio — отвращение) терапии зачастую позволяет избежать возобновления приема алкоголя. К такого рода препаратам, активно применяемым в клинической практике, относятся дисульфирам (тетурам, антабус, эспераль), метронидазол (трихопол, флагил), цитрат-карбамид кальция (циамид, темпозил), фуразолидон (фурадонин), а также цианамид. Все они в той или иной мере создают физическую непереносимость принятого внутрь алкоголя, связанную с нарушением его метаболизма и образованием токсичных продуктов неполного распада, что вызывает у больного вместо ожидаемого эйфорического эффекта тягостное состояние и тем препятствует дальнейшему потреблению спиртного. Иными словами, терапевтическое действие аверсионных средств является не только фармакологическим, но и психологическим. Психотерапевтический компонент целесообразно усилить более направленно (беседа, разъяснение и т.п.). Препаратом выбора из данной группы является цианамид, который назначается внутрь по 36-75 мг (12-25 капель 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов). Рекомендуемая продолжительность курсового лечения не более 3 месяцев. Переносимость его вне приема алкоголя довольно высока; иногда возможны усталость, сонливость, кожные высыпания, шум в ушах, транзиторный лейкоцитоз. Следует избегать назначения цианамида вместе с метронидазолом, изониазидом, фенитоином и другими ингибиторами альдегиддегидрогеназы. Он также несовместим с паральдегидом и продуктами хлорала; прямое взаимодействие с психотропными препаратами отсутствует. С целью недопущения обострения у пациентов соматоформных нарушений аверсивную терапию целесообразно начинать не ранее 3-4 недель после купирования алкогольного абстинентного синдрома.


Адекватное лечение повышенной тревоги эффективнее всего достигается применением анксиолитиков бензодиазепинового ряда. Они являются препаратами выбора особенно на этапе купирования абстинентного синдрома. Однако в дальнейшем необходимо как можно быстрее отказаться от препаратов данной группы. Это связано с тем, что у пациентов с сопутствующим тревожно-депрессивным расстройством повышен риск развития аддикции, толерантности и перекрёстной толерантности к бензодиазепинам (Сыропятов О.Г., Дузеружинская Н.А., 2000). Более того, считается, что бензодиазепины с коротким действием и быстрым развитием эйфорического эффекта (например, диазепам и альпразолам), могут усиливать тягу к спиртному на различных стадиях воздержания (Raistrick, D. , 2000).

Противотревожный эффект на этапе формирования ремиссии лучше достигать путем назначения психотропных препаратов из других групп. Для этой цели уже после купирования абстинентного синдрома назначаются антидепрессанты. Так как в клинической картине у пациентов с подобного рода коморбидным расстройством зачастую наблюдаются диссомнические нарушения, предпочтение отдается антидепрессантам с седативными свойствами. Антидепрессанты со стимулирующими эффектами способны обострять тревогу, усиливать бессонницу и тягу к алкоголю. До недавнего времени не было альтернативы амитриптилину. В плане антидепрессивного эффекта он до сих пор считается эталонным. Однако этот препарат, как и другие трициклические антидепрессанты, обладая кардиотоксическими свойствами и выраженной адрено- и холинолитической активностью, может усилить ряд соматических проявлений алкогольного абстинентного синдрома и провоцировать развитие алкогольного делирия. В настоящее время более безопасными представляются антидепрессанты нового поколения, обладающие седативным и анксиолитическим действием, но лишенные серьезных побочных эффектов. В первую очередь это касается холинолитических и кардиотоксических свойств. К их числу относятся такие препараты, как миансерин и миртазапин. Их эффективность в комплексной терапии была установлена во многих исследованиях. Начальная доза миансерина составляет 30-40 мг/сут, эффективные - 30-90 мг/сут (оптимально - 60 мг/сут). После достижения стабилизации состояния начинают постепенное снижение дозы до минимальной поддерживающей. Для пожилых пациентов начальная суточная доза должна не превышать 30 мг. Суточную дозу можно разделить на несколько приемов, но предпочтительнее принимать однократно, на ночь, учитывая благоприятное действие препарата на сон.

При приеме внутрь миртазапина эффективная доза для взрослых составляет 15-45 мг/сут 1 раз в сут. перед сном. Дозу постепенно увеличивают до 30-45 мг/сут. Антидепрессивный эффект развивается постепенно, обычно через 2-3 недели от начала лечения. Отмену обоих препаратов необходимо проводить постепенно спустя 2-3 месяца. Как уже указывалось, назначение антидепрессанов с седативным эффектом позволяет решить проблему нарушений сна. Зачастую этих препаратов оказывается достаточно, чтобы купировать диссомнические нарушения.

Для нормализации сна и уменьшения общей тревожности, кроме того, назначают препараты из группы нейролептиков, такие как алимемазин (по 10 - 40 мг вечером за 30-40 мин перед сном) или хлорпротиксен (10-30 мг за 30-40 мин перед сном). В ряде случаев для лечения сопутствующей депрессии и коррекции тревожных нарушений назначают флупентиксол в дозе до 3 мг.

Усилить противотревожный эффект, а также улучшить сон позволяет назначение ноотропных препаратов с ГАМК-эргическими эффектами. Это, прежде всего препараты аминофенилмасляной кислоты (назначают внутрь до еды по 250-500 мг 3 раза/сут. курсом до 1 месяца) и (или) гопантеновой кислоты (через 15–30 мин после еды, три раза в день 1,5–3 г/сут. курсом до 1-3 месяцев). Из небензодиазепиновых транквилизаторов сходных эффектов позволяет достичь назначение гидроксизина (во время еды, не разжевывая - 100-300 мг/сут в 1-4 приема курсом до 1-3 месяцев). Уменьшить уровень тревоги и улучшить сон позволяет назначение пирроксана – альфа-адреноблокатора с центральным и периферическим действием. Назначается по 1-2 таблетки (0,015-0,03 г) внутрь 2-3 раза в день курсом до 1 месяца.

В дальнейшем (или изначально, если проблема нарушений сна была не столь актуальна) целесообразно назначение серотонинэргических антидепрессантов. Чаще всего применяются пароксетин (утром — по 20 мг), сертралин (один раз в сутки утром или вечером - 50 мг), флуоксетин (20 мг- один раз в день, независимо от приема пищи), циталопрам (утром — по 20 мг), тианептин (по 12,5 мг 3 раза в сутки перед едой) и другие. Особенностью антидепрессантов с серотонинергической активностью является то, что помимо тимоаналептического действия они существенно уменьшают влечение к алкоголю. Обнаружена их способность улучшать память и когнитивные функции у больных хроническим алкоголизмом. Оптимальная продолжительность лечения антидепрессантами не менее 2-3 месяцев.

Гипотеза о существовании kindling-феномена (от англ. «kindling» — возгорание) породила новый подход как к терапии алкогольной зависимости вообще, так и коморбидных аффективных расстройств в частности. В результате в клинической практике стали использовать антиконвульсанты. Среди препаратов этой группы чаще назначается карбамазепин. Он позволяет купировать проявления тревоги и оказывать нормотимическое воздействие на пациентов с зависимостью от алкоголя особенно с сопутствующей тревожно-депрессивной симптоматикой. Его назначают в дозах 300--600 мг в течение 10--20 дней для лечения, и в течение 3--4 и дольше месяцев в дозе 200--400 мг в сутки для профилактики аффективных нарушений.

Для уменьшения выраженности влечения к алкоголю в зарубежной литературе все чаще рекомендуют использовать опиатотропные средства, например налтрексон. Этот препарат снижает потребность в алкоголе и предотвращает рецидивы в течение 6 мес после 12-недельного курса терапии.



Психотерапия


Психотерапия, без сомнения, является одним из ключевых методов в лечении пациентов с алкогольной зависимостью, развившемся на фоне тревожно-депрессивных расстройств невротического уровня. При этом из всего многообразия методов психотерапевтического воздействия лучше всего зарекомендовали себя суггестивные техники. Суггесстивная психотерапия имеет длительную историю и, несмотря на попытки отдельных «лидеров» психотерапевтического движения, ее похоронить, не только выжила, но и получила толчок к дальнейшему развитию. Это в первую очередь относится к методам недирективного суггестивного воздействия, которые стали заслуженно популярными в последние десятилетия ХХ века. Со времен В.М. Бехтерева в нашей стране сменилось не одно поколение выдающихся психотерапевтов суггестивного направления. Одним из бесспорных преимуществ этого метода является то, что базовые суггестивные техники можно использовать в рамках любого из существующих на сегодняшний день направлений психотерапии. Рассмотрим более подробно использование суггестивной психотерапии в лечении зависимости от алкоголя у пациентом с тревожно-депрессивными состояниями невротического генеза.

Выстраивая психотерапевтический процесс, необходимо решить следующие задачи:

· симптоматическое воздействие на проявления абстинентного синдрома

· уменьшение выраженности влечения к алкоголю и выработка установок на трезвость

· уточнение психогенеза сопутствующего тревожно-депрессивного расстройства и выявление стереотипа патологического реагирования

· разрыв (преобразование) патологического стереотипа реагирования

· выработка навыков более эффективной саморегуляции.

Психотерапия проводится уже с первых дней купирования алкогольного абстинентного синдрома. Этот период удобен для налаживания контакта и установления рапорта. Подсознательное сопротивление (присущее в большей или меньшей степени всем больным с алкогольной зависимостью) в это время минимальное. Они в максимально открыты для получения помощи. Пробуждению большей ответственности способствует заключение с больным терапевтического контракта. Само же направление психотерапевтического воздействия носит в этот период симптоматический характер, усиливающий и дополняющий эффекты медикаментозной терапии.

По мере того, как купируются проявления абстинентного синдрома, психотерапия начинает становиться все более ориентированной на проработку причин зависимого поведения. Причем пациентам твердо указывается, что неукоснительным условием успеха их дальнейших душевных преобразований является полный отказ от алкоголя. В ряде случаев особенно на начальном этапе запрет подкрепляется аверсивной терапией. Уже спустя несколько дней акцент с запретительных мер смещается в сторону взращивания желания трезвости. Таким образом, психотерапия собственно алкогольной зависимости строится так, чтобы у пациента появилось активное желание не употреблять алкоголь, быть трезвым и получать от этого массу положительных эмоций. Только в этом случае удается избежать внутреннего конфликта, неминуемо появляющегося при запретительном подходе («очень хочу выпить, но боюсь...»). Пациент из оппонента превращается в союзника, а врач соответственно в помощника. Случайные срывы перестают рассматриваться как результат неэффективного лечения, заставляющий искать другого доктора (мол, «кодировка на меня не действует»), а становятся поводом для более серьезного анализа причин к нему приведших.

Суггестивная психотерапия обладает богатым арсеналом приемов, позволяющих уменьшить выраженность влечения к алкоголю, а также трансформировать его в отвращение (Архангельский А.Е., 1995). Последнее совсем не обязательно (у этой категории пациентов) должно носить физиологический характер рвотного рефлекса на алкоголь. Зачастую достаточно психического отвращения (неприятия). Более того, наличие подобного негативного чувства ко всему, что связано с алкоголем, может считаться одним из критериев эффективности проведенной психотерапевтической работы. Нейтральное отношение пациентов к алкоголю («вижу водку, а мне безразлично») косвенно свидетельствует о том, что у человека не сформировано четкой позиции в отношении спиртного. В лучшем случае пациент пытается вытеснить проблему, а это, как известно, чревато скорым рецидивом.

Психокоррекция сопутствующих тревожно-депрессивных нарушений — это отдельное направление работы. В рамках данных методических рекомендаций коснемся лишь самых важных с точки зрения практики аспектов.

Анализируя клиническую картину, наблюдаемую у пациентов с тревожно-депрессивным расстройством, всегда можно выделить несколько вариантов патологического стереотипа реагирования на внешние и внутренние стимулы. Под стимулами мы понимаем субъективно значимую, часто воспринимаемую как угроза, информацию. Психотравмирующие обстоятельства, приведшие к тревожно-депрессивному расстройству, являют собой пример внешних стимулов. Внутренними стимулами зачастую выступают соматоформные ощущения. Обычно сценарии ответного реагирования носят характер ритуалов. Очень важно вычленить все составляющие этого ответа (идеаторную, эмоциональную, кинестетическую, сомато-вегетативную и собственно поведенческую). Необходимо определить все пусковые стимулы, запускающие эту цепочку, и определить в ней место, которое занимает алкоголь. Несмотря на то, что способность пациентов мыслить критически, как правило, формально не страдает, интерпретация причин своего состояния зачастую бывает ошибочной. В крайнем варианте собственной оценки больного того, что происходит с ним, напоминает приговор (например, «у меня нет будущего…»). Алкоголь, временно облегчая состояние, выступает средством от безысходности. Таким образом, грамотно проведенный психоанализ состояния не только позволяет по другому расставить акценты, но и вернуть пациенту надежду, сформировать дополнительную мотивацию к изменениям.

Разрыв патологического стереотипа реагирования частично начинается уже с того, момента, как у пациента правильно, с точки зрения причинно-следственных отношений, выстраивается внутренняя картина своего болезненного состояния. Как писал еще великий И.Гете, человек управляет только тем, что понимает (осознает). Этому способствуют также приемы, поощряющие в процессе психотерапевтической работы интуитивные озарения. Врач не просто на блюдечке подносит пациенту готовые ответы, а, грамотно формулируя вопросы, добивается ответов-озарений. В дальнейшем для более полного разрыва болезненного стереотипа используются приемы из арсенала поведенческой психотерапии (систематичекая десенситизация, имплозивные методики и другие).

Существенно повышает эффективность психотерапии использование материала сновидений пациента. Можно выделить порядка десяти типовых сюжетов сновидений, наблюдающихся у больных с тревожно-депрессивными нарушениями. Эти сюжеты позволяют не только более глубоко и наглядно представить врачу, что происходит во внутреннем мире пациентов, но и затем при проведении сеансов суггестивной терапии использовать понятные и известные пациенту образы, чтобы преобразовывать внутреннюю картину. Кроме того, материал сновидений может сам стать объектом направленного воздействия. Повторяющиеся сновидения, являясь порождением аффективно заряженного комплекса переживаний, сцепленного с доминантой влечения к алкоголю, могут на этапе симптоматического воздействия блокироваться, а затем (в процессе работы по разрыву патологического стереотипа) определенным образом трансформироваться (Архангельский А.Е., 2002, Лыков В.И., 2003). Это может достигаться как путем воспроизведения с последующим направленным изменением сюжета сновидения во время суггестивного сеанса, так и по механизму постгипнотического внушения, когда сновидение должно присниться в одно из ближайших ночей. При этом пациент получает суггестивно закрепленную установку приложить все возможные усилия, чтобы справиться с проблемной ситуацией внутри сна. Извлечь определенную пользу можно и из сновидений, содержащих алкогольную тематику. По тому, как меняется направленность подобных сновидений можно судить о динамике состояния. В самом общем виде человек, сказавший нет алкоголю в ситуации сновидения, с большей вероятностью может избежать рецидива и в реальной жизни.

Очень важной составляющей любой психотерапевтической работы является обучение навыкам направленной саморегуляции (аутотренинг, аутогипноз, различные варианты психосоматической саморегуляции). Это особенно актуально для пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, развившейся на фоне сопутствующей тревожно-депрессивной патологии. Для данной категории пациентов была разработана и активно внедряется в практику методика психосоматической саморегуляции в модификации «Падающая капля» (Лыков В.И., 2001). Обобщенные сведения по методике представлены в (Таблице 2.).

Таблица 2.

Обобщенные сведения по обучению навыкам психосоматической саморегуляции в модификаци «Падающая капля»


Составные элементы

Этапы обучения

Начальный (1 занятие)

Основной (1-2 занятия)

Закрепляющий (1 занятие)

Основные приемы

  1. Диафрагмальное дыхание:

  • релаксирующий вариант;

  • мобилизующий вариант

  1. Сознательная фиксация внимания на ощущении пульсации в различных участках тела.

  2. Синхронизация ритма дыхания и пульса.

  1. Наведение измененного состоянии сознания, используя динамическое образное представление «Падающей капли».

  2. Наложение и синхронизация его с ощущением пульсации и дыханием.

  3. Преобразование через образ «Падающей капли» соматоформных нарушений

Самостоятельный вход и выход в измененные состояния сознания

Назначение

1. Диафрагмальное дыхание:

  • как собственно релаксирующее или мобилизующее средство.

  • в качестве «ключа» к вхождению в заданные состояния.

2. Удерживание произвольного внимания на ощущении пульсации:

  • развитие навыков саморефлексии физиологических функций

1.Совершенствование навыка сознательной регуляции эмоциональной сферы.

2.Произвольное влияние на вегетативную нервную систему и опосредованно через нее на функцию внутренних органов




Контроль правильности использования и эффективности усвоенных навыков

Механизм психофизиоло-гического действия

1. Диафрагмального дыхания:

  • тормозящее или возбуждающее действие на ЦНС опосредованно через дыхательный центр.

  • условно-рефлекторное закрепление данного варианта дыхания за состояниями глубокого покоя и оптимальной работоспособности.

Пульсация (сердцебиение):

  • фундамент механизма обратной связи.

Подстройка опосредованно через активацию образного мышления к работе центров вегетативной нервной системы.

Закрепление навыков до степени автоматизма

Пути овладения

Под руководством психотерапевта или самостоятельно

В процессе обучающего сеанса

Под контролем психотерапевта и самостоятельно

Степень произвольной активности

Максимальная

Вначале минимальная (пассивное восприятие) с последующим увеличением активности

Максимальная

По способу самовоздействия техника может быть отнесена к аутогипнотической. Повышение его эффективности достигается смещением акцента с мысленного повторения формул самовнушения (как принято, например, в аутотренинге) на манипулирование мысле-образными представлениями. Для ускорения обучения данному методу саморегуляции целесообразно использовать гетеросуггестивное воздействия, доля которого особенно высока на начальных этапах обучения. Навыки саморегуляции призваны, с одной стороны, выступить в роли более физиологичной и адекватной замены тех псевдолечебных эффектов, которые давал алкоголь. С другой стороны, очень велико их значение на этапе разрыва патологического стереотипа реагирования и становлении нового жизненного стереотипа. Помимо всего прочего, навыки саморегуляции позволяют пациенту активнее вовлекаться в психотерапевтический процесс, связывая выздоровление со своим участием и собственной внутренней работой. Оптимальный курс психотерапии составляет 7-10 сеансов на протяжении 1-2 месяцев. При этом в первую неделю терапии плотность встреч наибольшая (2-3 раза в неделю), а в последующем урежается до 1 раза в неделю, затем могут доходить и до 1 раз в две недели. Пациенты, как правило, нуждаются в динамическом наблюдении на протяжении 1 года.


Заключение


Постоянно нарастающие требования, предъявляемые современной действительностью (высокий темп жизни, ненормированные производственные нагрузки, социальный стресс) к индивидуумам, создает условия для еще большего увеличения пациентов с алкогольной зависимостью, развившейся на фоне тревожно-депрессивных расстройств невротического уровня. Терапия подобного рода коморбидных расстройств требует комплексного подхода, включающего в обязательном порядке психотерапию. Прекращение приема алкоголя при этом, является лишь одним из первых, хотя и немаловажных шагов. Дальнейший прогноз состояния во многом определяется эффективностью лечения сопутствующего тревожно-депрессивного расстройства.














Оглавление


Актуальность 3

Классификация непсихотических тревожно-депрессивных расстройств, осложненных синдромом зависимости от алкоголя 3

Патогенез 6

Диагностика 6

Особенности клинической картины зависимости от алкоголя у пациентов, страдающих непсихотическими тревожно-депрессивными состояниями 8

8


Терапия тревожно-депрессивных расстройств, осложненных алкогольной зависимостью 9

Психофармакотерапия 10

Психотерапия 12

Заключение 16

Оглавление 17

Литература 18





Литература





  1. Альтшулер В.Б. Алкоголизм. Руководство по психиатрии. Под ред. А.С.Тиганова. М.: Медицина. 1999; С. 250–93.

  2. Архангельский А.Е. Способ блокировки сновидений. Актуальные проблемы оказания платой медицинской помощи в амбулаторных условиях: Материалы научно-практической конференции. – СПб, 2002.- С. 40-41

  3. Бараненко А. В. Современные взгляды на лечение коморбидных аффективных расстройств при синдроме алкогольной зависимости [Электронный ресурс] // Новости украинской психиатрии. — Харьков, 2001.

  4. Гофман А.Г., Александрова Н.В., Граженский А.В. и др. Депрессивные нарушения в структуре основных синдромов алкоголизма и их купирование. Пособие для врачей. М., 1999.

  5. Иванец Н.Н., Даренский И.Д. и др. Лечение алкоголизма, наркоманий, токсикоманий (в таблицах). – М.: Анахарсис, 2000.

  6. Ковалев А.А., Шурыгин А.Н. Алкоголизм,  сформировавшийся  на   фоне  психогенных заболеваний  (клиника, дифференциально-диагностические     критерии, лечение и профилактика).  Методические рекомендации, Москва, 1996 -23с.

  7. Кутушев О.Т. Прогноз психического состояния военнослужащих по контракту с начальными проявлениями зависимости от алкоголя// Автореф. дис…канд. мед. наук - СПб., 2000-с.16

  8. Лыков В.И. Непсихотические тревожно-депрессивные состояния у больных психиатрического и неврологического профиля (клиника, диагностика, психотерапия) //Автореф. дис…канд. мед. наук - СПб., 2003-с.23

  9. Портнов А.А., Пятницкая И.Н. Клиника алкоголизма. Л.: Медицина, 1973. – 368 с.

  10. Kessler, R. C., McGonagle, K. A., Zhao, S., et al. Lifetime- and 12-month prevalence of DSM—III—R psychiatric disorders in the United States. Archives of General Psychiatry, 1994- 51, 8-19.  

  11. Kushner, M. G., Sher, K. J. & Beitman, B.D. The relation between alcohol problems and anxiety disorders. American Journal of Psychiatry, 1990-147, 685-695. 

  12. Merikangas, K. R., Mehta, R. L., Molnar, В. Е., et al. Comorbidity of substance use disorders with mood and anxiety disorders: results of the international consortium in psychiatric epidemiology. Addictive Behaviors, 1998-23, 893-907.

  13. Raistrick, D. Management of alcohol detoxification. Advances in Psychiatric Treatment, 2000- 6, 348-355.

  14. Regier, D. A., Farmer, M. E., Rae, D. S., et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. JAMA, 1990- 264, 2511-2518.

  15. Roy A, Dejong J, Lamparski D et al. Depression among alcoholics: Relationship to clinical and cerebrospinal fluid variables. Arch Gen Psychiat 1991; 48 (5): 428–36.






Каталог: editor
editor -> Методичні рекомендації щодо загальних підходів до написання психолого-педагогічної характеристики на учня, а також
editor -> Зміст 1 адаптація п’ятикласників
editor -> Методические рекомендации по организации учебно-воспитательного процесса в 2014/2015 году в общеобразовательных учебных заведений
editor -> Методические рекомендации для специалистов медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю «акушерство-гинекология»
editor -> Міський методичний кабінет Загальноосвітня школа І-ІІІ ступенів №2 Кіровської міської ради Донецької області
editor -> Методичні рекомендації щодо психологічного супроводу атестації педагогів
editor -> «Поети і жебраки, музики й пророки, воїни та злодії усі ми діти неприборканої реальності, у якій живемо та помираємо самотніми…»
editor -> В помощь практическому психологу методический сборник


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2019
обратиться к администрации

    Главная страница