Профилактика заражения вич методические рекомендации



страница1/4
Дата13.05.2016
Размер1.01 Mb.
ТипМетодические рекомендации
  1   2   3   4
Утверждаю

Вр.и.о. руководителя Федеральной

службы по надзору в сфере

защиты прав потребителей

и благополучия человека -

Главного государственного

санитарного врача

Российской Федерации

А.Ю.ПОПОВА

18 марта 2014 года


3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
ПРОФИЛАКТИКА ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

МР 3.1.0087-14
1. Разработаны: ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Федеральным научно-методическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом, Управлением эпидемиологического надзора Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

2. Утверждены: Вр.и.о. руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека - Главного государственного санитарного врача Российской Федерации А.Ю. Поповой 18 марта 2014 г.

3. Введены впервые.
1. Область применения
Методические рекомендации предназначены для организаторов здравоохранения, эпидемиологов, специалистов в области профилактической медицины, представителей общественности и неправительственных организаций, деятельность которых связана с организацией и проведением мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции.
2. Введение
В настоящее время в Российской Федерации увеличивается распространенность инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции). Со времени выявления в 1987 г. первого случая заражения ВИЧ всего было обнаружено более 750 тыс. ВИЧ-инфицированных россиян и сообщено о смерти 140 тыс. из них. В 2013 г. было зарегистрировано более 70 тыс. лиц с ВИЧ-позитивным статусом (далее по тексту - ВИЧ-позитивных лиц); общее число зараженных граждан России оценивалось в 1,2 млн. Все эти люди могут погибнуть от СПИДа, если не получат необходимого лечения. Современная терапия может существенно продлить жизнь ВИЧ-инфицированных, однако число нуждающихся в наблюдении и терапии постоянно растет, что приводит к постоянному росту затрат на диспансерное наблюдение и лечение ВИЧ-инфицированных, поэтому предупреждение распространения ВИЧ среди населения Российской Федерации является задачей государственного масштаба.

Целью данных рекомендаций является представление современных комплексных подходов к проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий при ВИЧ-инфекции.


3. Общие положения
ВИЧ-инфекция представляет собой болезнь, вызываемую вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению вплоть до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), приводящего ВИЧ-инфицированного к быстрой гибели. Преимущественное распространение ВИЧ среди молодого населения приводит к повышению смертности, сокращению рождаемости, уменьшению продолжительности жизни населения, сокращению численности работающего населения, увеличению затрат на здравоохранение, вызывает многофакторное деструктивное воздействие на социальную и экономическую жизнь общества.

3.1. Этиология, клиническое течение, лечение и их влияние на течение эпидемического процесса и противоэпидемические мероприятия

ВИЧ относится к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Существует два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1 является наиболее распространенным типом возбудителя, распространение которого носит пандемический характер, ВИЧ-2 встречается преимущественно в странах, где население говорит на португальском языке. ВИЧ-1 и ВИЧ-2 некогда приобретены человеком у двух разных видов обезьян, однако современные случаи заражения человека от обезьян не зафиксированы, поэтому единственным источником ВИЧ считаются ВИЧ-инфицированные люди. Считается, что однажды ВИЧ-инфицированный человек остается источником ВИЧ пожизненно, случаи спонтанной санации от возбудителя не документированы. Передача вируса от человека возможна на любой стадии заболевания, в том числе в инкубационном периоде.

Клиническое течение. В течение нескольких месяцев после заражения ВИЧ может наблюдаться непродолжительный период острых явлений, напоминающих ОРЗ, краснуху или мононуклеоз, а затем ВИЧ-инфекция в течение многих лет протекает латентно без видимых проявлений. В это время ВИЧ-инфекцию можно обнаружить только проведя специальное диагностическое лабораторное исследование крови или других материалов на маркеры ВИЧ-инфекции. В последующие годы ВИЧ постепенно истощает иммунную систему человека: у 50% в течение 8 - 10 лет и у 95% в течение 20 лет после заражения ВИЧ развивается СПИД, который выражается в развитии угрожающих для жизни больного оппортунистических заболеваний, обычно вызванных малоопасными для здоровых людей микроорганизмами, или опухолями, этиологически связанными с вирусами. При отсутствии лечения больной СПИДом умирает в течение 1 года. Медиана продолжительности жизни человека после заражения ВИЧ при отсутствии лечения составляет 10 - 12 лет, отдельные ВИЧ-инфицированные лица живут более 20 лет, что определяет большую длительность возможной передачи ВИЧ. Длительное отсутствие клинических проявлений и длительность существования потенциальных источников приводит к незаметному распространению ВИЧ среди населения разных стран и территорий, а спустя годы - массовой заболеваемости СПИДом зараженных ВИЧ и их гибели.

Лечение ВИЧ-инфицированных лиц в настоящее время этиотропное: используется постоянное комбинированное применение химиопрепаратов, угнетающих размножение ВИЧ, обозначаемое как "антиретровирусная терапия" (АРТ). На современном этапе АРТ не позволяет полностью элиминировать ВИЧ, но останавливает размножение вируса, что приводит к восстановлению иммунитета, предотвращению развития или регрессу вторичных заболеваний, сохранению или восстановлению трудоспособности пациента и предотвращению его гибели. Снижение количества ВИЧ в организме ВИЧ-инфицированного человека, получающего АРТ, уменьшает вероятность передачи от него ВИЧ. В настоящее время влияние АРТ на эпидемический процесс ВИЧ-инфекции наглядно демонстрирует снижение уровня передачи ВИЧ от инфицированной матери ребенку, ряд исследований показывает, что чем чаще применяется АРТ в популяции ВИЧ-инфицированных, тем ниже уровень передачи ВИЧ в этой группе.

В то же время АРТ увеличивает продолжительность существования потенциального источника ВИЧ. Перерывы в применении АРТ, ее прекращение приводят к развитию резистентности ВИЧ, то есть формированию устойчивых к препаратам штаммов ВИЧ, которые приобретают возможность к распространению, несмотря на применение АРТ.

3.2. Диагностика ВИЧ

Клинический диагноз ВИЧ устанавливается путем сопоставления клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Однако в Российской Федерации противоэпидемические мероприятия в отношении источника начинают осуществляться сразу после выявления лабораторных маркеров заболевания, до проведения полного клинического обследования и установления клинического диагноза ВИЧ у выявленного ВИЧ-инфицированного лица. Это обусловлено тем, что в России проводится активное выявление источников инфекции путем исследования материалов, взятых у населения, а это приводит к тому, что в большинстве случаев выявляются лица, находящиеся в латентной стадии заболевания без клинических проявлений, и дальнейший процесс установления клинического диагноза требует длительного обследования. Для обнаружения лиц, предположительно ВИЧ-инфицированных, в Российской Федерации широко применяется исследование крови на антитела к ВИЧ, реже применяют также обнаружение антигенов и генов ВИЧ, однако окончательным доказательством наличия ВИЧ считается положительная реакция на обнаружение специфических антител к ВИЧ методами иммунного блотинга, после установления которой отправляется сообщение о случае заболевания. До получения положительного результата в иммунном блотинге лица с положительными результатами других исследований, а также с сомнительными результатами иммунного блотинга, считаются подозрительными на заражение ВИЧ, и в отношении их рекомендуется проводить противоэпидемические меры, такие как отстранение от донорства, консультирование. При положительном иммунном блотинге у детей до полутора лет, у которых могут обнаруживаться материнские антитела при отсутствии ВИЧ, используются методы выявлении провирусной ДНК ВИЧ и вирусной РНК ВИЧ.

Отрицательный результат тестирования на антитела к ВИЧ не всегда означает, что человек не инфицирован, поскольку существует период "серонегативного окна" (время между заражением ВИЧ и появлением антител, которое обычно составляет около 3-х месяцев); в этот период инфицирование ВИЧ может подтвердить обнаружение антигенов ВИЧ или генного материала ВИЧ. В ряде случаев при недостаточных данных лабораторного подтверждения предполагать наличие ВИЧ можно по эпидемиологическим данным (например, переливание ВИЧ-инфицированной крови, рождение от ВИЧ-позитивной матери) и/или по клиническим проявлениям ВИЧ. В таких случаях целесообразно приступать к противоэпидемическим мероприятиям не дожидаясь лабораторного проявления, так как из-за высокой вирусной нагрузки при отсутствии антител в ранней стадии заболевания ВИЧ-инфицированные являются наиболее опасными источниками ВИЧ.

3.3. Распространенность заболевания

Глобальная эпидемия (пандемия) ВИЧ в мире развивается более 30 лет. Интенсивная международная миграция различных групп населения привела к заносу ВИЧ из зон первоначального распространения практически во все страны мира. К концу 2011 г. по оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и программы ООН по СПИДу (ЮНЭЙДС) всего в мире жили с ВИЧ 35,3 млн. человек, при этом в 2011 г. заразилось 2,3 млн. человек (ЮНЭЙДС, 2012). К этому времени уже умерли от СПИДа до 30 млн. человек, ранее зараженных ВИЧ. Тремя наиболее пораженными ВИЧ регионами в мире являются Африка к югу от Сахары, в этом регионе более 4,8% населения в возрасте 15 - 49 лет жили с ВИЧ/СПИД в конце 2011 г., страны Карибского бассейна - 1,0% и регион Восточной Европы и Центральной Азии - 1,0%.

Общее число зарегистрированных ВИЧ-инфицированных россиян составило к 31 декабря 2013 г. 798120 человек, что составляет 0,5% от всего населения, а среди возрастной группы 15 - 49 лет - 0,8% населения. По данным Роспотребнадзора, согласно форме мониторинга приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в Российской Федерации к 31 декабря 2013 г. умерло по разным причинам 140000 ВИЧ-инфицированных, в том числе 20511 только за 2012 год. Случаи ВИЧ обнаруживались во всех регионах России, преимущественно среди городского населения. К числу наиболее пораженных регионов относятся: Иркутская, Кемеровская, Ленинградская, Оренбургская, Самарская, Свердловская, Тверская, Тюменская, Челябинская и Ульяновская области, г. Санкт-Петербург, Ханты-Мансийский автономный округ, Пермский и Алтайский края.

В районах с высокой распространенностью ВИЧ большое значение имеет организация противоэпидемических мероприятий, то есть мер воздействия на выявленные источники заболевания. Регионы с низкой пораженностью ВИЧ являются потенциально опасными для ее быстрого распространения, в связи с чем эти районы особенно важны для проведения профилактических мероприятий.

Чаще всего ВИЧ в Российской Федерации обнаруживается у мужчин 30 - 35 лет, из которых инфицированы 2,4%, и среди женщин в возрасте 25 - 34 лет - 1,2%. Наблюдается также и увеличение процента случаев ВИЧ, выявляемых среди более старших возрастных групп: в 2012 г. новые случаи ВИЧ преимущественно регистрировались у россиян в возрасте 30 - 40 лет (44,2%). Наблюдается устойчивая тенденция к увеличению числа инфицированных женщин и их доли в структуре ВИЧ-инфицированных лиц (феминизации эпидемии), что ведет к увеличению числа детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями. За годы эпидемии было рождено более 97 тыс. таких детей, из которых ВИЧ диагностирована у 5957 детей.

Наиболее пораженными ВИЧ группами населения в России в 2012 г. являлись потребители инъекционных наркотиков (ПИН) - в разных регионах страны от 6,4% до 58,5% инфицированных, лица, занимающиеся проституцией, - "коммерческие секс-работники" (КСР) - от 3,8% до 11,6%, мужчины, вступающие в сексуальные контакты с мужчинами, (МСМ) - от 5,2% до 14,8%. Подобное распределение ВИЧ-инфицированных среди населения обусловлено действующими в настоящее время путями передачи ВИЧ.

3.4. Пути передачи ВИЧ

ВИЧ-инфекция в естественных условиях передается от человека к человеку при половых контактах и от матери ее ребенку во время беременности, родов и кормления грудью. ВИЧ может передаваться также с кровью при переливании крови или при парентеральных вмешательствах, выполняемых загрязненными инфицированной ВИЧ кровью инструментами, как в медицинских, так и в немедицинских условиях (внутривенное введение наркотиков, пирсинг). Отмечены случаи заражения ВИЧ при пересадке органов и при искусственном оплодотворении с использованием контаминированных ВИЧ донорских материалов.

Передача ВИЧ при половых контактах. ВИЧ передается преимущественно при вагинальных и анальных половых контактах, передача при других видах половых сношений встречается редко. Факторами передачи ВИЧ являются: сперма (при этом ВИЧ находится не в сперматозоидах, а в семенной жидкости и клетках), выделения женских половых путей, а также кровь и другие патологические отделяемые половых путей (при наличии заболеваний). Травмирование органов при половых контактах также увеличивает уровень передачи ВИЧ, показано, что вероятность передачи ВИЧ при анальных сношениях, как более травматичных, выше, чем при вагинальных. Основными факторами передачи ВИЧ является наличие на покровах половых путей, как источника инфекции, так и незараженного партнера воспалительных заболеваний (часто связанных с ИППП) или дисплозивных процессов, служащих воротами для проникновения инфекции. Вероятность передачи ВИЧ определяет высокий уровень вирусной нагрузки у источника инфекции, который наблюдается в ранней стадии заболевания (инкубационный период, период первичной клинической манифестации), снижается в период латентной инфекции и имеет тенденцию к повышению в поздних стадиях болезни.

Вертикальная передача ВИЧ. Ребенок ВИЧ-инфицированной матери может получить от нее ВИЧ как во время ее беременности, так и в родах, а в послеродовом периоде - при грудном вскармливании. Факторами передачи служит кровь, патологическое отделяемое и грудное молоко. Без проведения профилактических мероприятий суммарный риск инфицирования ребенка составляет от 25 до 50%, возрастает в острой стадии ВИЧ у матери (высокая вирусная нагрузка) и при наличии у нее сопутствующих заболеваний.

Описана передача ВИЧ от инфицированного ребенка кормящей грудью женщине; передача была связана с наличием у детей эрозий полости рта на фоне острой ВИЧ и трещинами околососковой области у матери.

Передача ВИЧ при переливании крови и пересадке органов обусловлена прямым попаданием инфицированного материала в неинфицированный организм. Фактором передачи ВИЧ могут быть практически все ткани и органы инфицированного ВИЧ донора.

Передача ВИЧ при искусственном оплодотворении аналогична половой передаче ВИЧ; при лечении бесплодия могут кроме спермы использоваться донорские клетки и другие донорские материалы, которые также могут быть факторами передачи ВИЧ.

Передача ВИЧ при медицинских инвазивных процедурах возможна при их осуществлении инструментами, контаминированными ВИЧ, не прошедшими промежуточной стерилизации. Описаны внутрибольничные вспышки среди пациентов стационаров, обусловленные повторным применением необработанного медицинского инструментария, использованием одного контаминированного ВИЧ раствора препарата для введения нескольким пациентами, а также случаи заражения медицинского персонала, случайно уколовшегося инструментами во время оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам; возможна и передача ВИЧ от инфицированного медицинского работника пациенту в случае ранения медицинского работника в ходе парентерального вмешательства.

Передача ВИЧ при немедицинских парентеральных вмешательствах отмечается в широких масштабах среди потребителей психотропных веществ, вводящих их внутривенно, что связано с использованием несколькими потребителями наркотиков общих загрязненных кровью игл и шприцев, попаданием крови зараженного ВИЧ в растворы наркотика, в жидкости, которыми промывают шприцы, на другие предметы, используемые при приготовлении раствора наркотика. Аналогичный путь передачи может наблюдаться при парентеральном введении анаболиков, иглоукалывании, нанесении татуировок, пирсинге.

Другие пути передачи ВИЧ, кроме вышеописанных, в том числе передача при тесном бытовом контакте с источником ВИЧ, не выявлены.

3.5 Контингенты населения, восприимчивые к заражению ВИЧ

Восприимчивость к ВИЧ населения высокая, лишь у незначительных по численности групп обнаруживается пониженная восприимчивость к заражению ВИЧ половым путем, которая связана с наличием определенных генетических особенностей. Наличие этой прослойки при проведении профилактических мероприятий значения не имеет.

Потенциально все население в той или иной мере уязвимо к заражению ВИЧ парентеральным путем, например при переливании крови или при парентеральных медицинских вмешательствах, однако возможность передачи ВИЧ при вагинальных половых сношениях обуславливает повсеместное вовлечение в эпидемический процесс гетеросексуального населения, в связи с чем наибольшее число зараженных ВИЧ в мире принадлежит гетеросексуальному населению, не употребляющему наркотики.

Скорость распространения ВИЧ среди гетеросексуального населения определяют такие факторы, как частота смены половых партнеров, количество половых актов с инфицированным партнером, распространенность ИППП (воспалительных заболеваний половой сферы), в связи с чем общий уровень пораженности гетеросексуального населения в отдельных странах существенно отличается, достигая в отдельных регионах мира 25% и более.

Вопреки заблуждению, что риску заражения ВИЧ подвергаются лица, имеющие много половых партнеров, для высокого риска инфицирования достаточно иметь только одного, но при этом зараженного ВИЧ полового партнера. Поэтому половые партнеры ВИЧ-позитивных лиц, независимо от их принадлежности к иным группам, считаются наиболее уязвимой для заражения ВИЧ группой населения. Так как в настоящее время в Российской Федерации инфицированы 1,5% процента мужчин и женщин в сексуально активной возрастной группе 25 - 35, то вероятность вступления в гетеросексуальные половые отношения даже с одним инфицированным партнером высока. В циркуляции ВИЧ могут иметь значение и моногамные отношения с последовательно сменяющими друг друга партнерами (повторные браки "серийная моногамия").

В гетеросексуальной части населения можно выделить группы, имеющие относительно больший риск заражения, в частности это те, кто постоянно вступает в половые связи с несколькими половыми партнерами: например лица, продающие сексуальные услуги, - коммерческие секс-работники (КСР), постоянные пользователи услуг ("клиенты КСР"), молодежь и мигранты, не имеющие постоянных половых связей, а также лица, склонные к частой смене половых партнеров (к промискуитету) из-за особенностей психики, воспитания, условий среды или социальной дезадаптации.

Считается также, что мужчины, вступающие в половую связь с мужчинами (МСМ), подвергаются большему риску заражения из-за того, что практикуют более опасные в плане заражения анальные половые сношения, относительно часто меняют половых партнеров и чаще меняют места проживания.

Потребители инъекционных наркотиков (ПИН) представляют собой группу людей, использующих внутривенное введение наркотических препаратов и психоактивных веществ с немедицинскими целями. Для наркопотребителей, кроме высокого риска заражения при парентеральном введении наркотиков, существует также угроза заражения из-за частой смены половых партнеров, в том числе из-за занятия коммерческим сексом для получения средств на наркотики.

В разные периоды эпидемии наибольшему риску заражения на разных территориях могут подвергаться разные группы населения, поэтому своевременное выявление этих групп имеет большое значение для организации профилактических мероприятий. Так, во Франции в 80-е годы заразились ВИЧ многие реципиенты донорской крови, в связи с чем реципиенты крови рассматривались как группа риска по ВИЧ, однако введение тестирования донорской крови и другие мероприятия по предупреждению этого пути передачи привели к полному исчезновению подобных случаев. Существенное уменьшение роли передачи ВИЧ среди наркопотребителей в Испании, Франции, Германии связывают с обучением наркопотребителей использованию чистых игл и шприцев, презервативов, а также государственными программами по распространению среди наркоманов агонистов опиоидных рецепторов, применяемых перорально или под медицинским контролем.

Для изучения динамики эпидемического процесса на отдельных территориях необходимо организовать и использовать постоянный эпидемиологический мониторинг и поведенческие исследования в различных группах населения. Чаще всего в начале развития эпидемии ВИЧ первыми поражаются уязвимые группы населения, а в дальнейшем происходит распространение инфекции в основной популяции, обычно через половых партнеров представителей уязвимых групп. Своевременное внедрение эффективных профилактических программ среди уязвимых групп населения предотвращает поражение представителей этих групп ВИЧ, что снижает и риск заражения ВИЧ представителей основной популяции.

В то же время представители "традиционных групп риска" (ПИН, КСР и МСМ) отличаются от общего населения особенностями быта и поведения, которые обусловливают необходимость проведения в этих группах специфических противоэпидемических и профилактических мероприятий.


4. Противоэпидемические мероприятия при ВИЧ
Противоэпидемические мероприятия организуются в выявленных очагах ВИЧ. Они могут быть направлены на источник ВИЧ, прерывание путей передачи и снижение риска заражения лиц, связанных с выявленным очагом ВИЧ.

4.1. Мероприятия, проводимые в отношении источников ВИЧ

Выявление источников инфекции, тестирование населения на маркеры ВИЧ. Выявление ВИЧ-инфицированных лиц в Российской Федерации осуществляется как путем диагностирования клинически выраженных случаев ВИЧ, так и путем активного обследования населения для выявления потенциальных источников заражения - ВИЧ-инфицированных лиц без клинических проявлений. Группы населения, которым рекомендуется пройти обследование по инициативе медицинских работников, определяются Министерством здравоохранения Российской Федерации. Медицинские работники должны рекомендовать лицам, у которых они обнаруживают риски заражения ВИЧ, проходить освидетельствование на ВИЧ для раннего выявления ВИЧ, предоставлять консультирование по вопросам предупреждения заражения ВИЧ, необходимости своевременной постановки на диспансерный учет для своевременного начала лечения.

Освидетельствование на ВИЧ в большинстве случаев проводится по рекомендации медицинских работников, реже - по инициативе обследуемого лица. Федеральным законом от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" определяется, что любой гражданин Российской Федерации может обследоваться на антитела к ВИЧ: добровольно; бесплатно в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения; анонимно по желанию; с предварительным и последующим консультированием по вопросам профилактики ВИЧ.

Согласно данному Закону обследуются в обязательном порядке доноры крови и органов, иностранцы, прибывающие в Российскую Федерацию на срок более 3-х месяцев (для предотвращения передачи ВИЧ), а также медицинские работники, занятые оказанием помощи ВИЧ-позитивным (в целях обеспечения их социальной защиты).

Группы населения, подлежащие обязательному освидетельствованию на ВИЧ и рекомендуемые для добровольного тестирования на ВИЧ, приведены в Приложении 1.

Обследование на ВИЧ во всех случаях должно сопровождаться консультированием.

Консультирование при проведении обследования на ВИЧ. В процессе до- и послетестового консультирования при обследовании на ВИЧ должны произойти: оценка риска инфицирования, выработка индивидуального плана снижения этого риска, мотивирование на изменение поведения, получение добровольного информированного согласия на обследование, закладывается приверженность системе получения помощи, диспансерному наблюдению и лечению заболевания. Консультирование должно проводиться обученным специалистом (желательно врачом-инфекционистом, врачом-эпидемиологом или психологом). Объем до- и послетестового консультирования определен санитарными правилами СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ", утвержденными Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11.01.2011 N 1. Более подробно подход изложен в Методических рекомендациях Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 06.08.2007 N 5952-РХ "Проведение до- и послетестового консультирования лиц, обследуемых на ВИЧ-инфекцию". Согласно СП 3.1.5.2826-10 при проведении дотестового консультирования необходимо заполнить форму информированного согласия на проведение освидетельствования на ВИЧ-инфекцию (Приложение 2) в двух экземплярах, одна форма выдается на руки обследуемому, другая сохраняется в лечебно-профилактической организации.


Каталог: download -> doc201104
download -> Coping with Final Exams Stress ( Справляемся со стрессом перед выпускными экзаменами)
download -> Стресс и способы борьбы с ним (Stress and How to Cope With It)
download -> Потребность
download -> Примерная программа дисциплины психология журналистики
download -> Пояснительная записка требования к студентам
download -> Биография А. Маслоу. Основные положения теории гуманистической психологии А. Маслоу
download -> Иерархическая модель классификации мотивов: абрахам маслоу
download -> Теория абстрактного мышления и перспективы познания
download -> Лекции Происхождение сознания. Психика животных и человека
doc201104 -> Методические рекомендации мр 1 0076/1-13 Разработаны: фбун центральный нии эпидемиологии Роспотребнадзора


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2019
обратиться к администрации

    Главная страница