Психические расстройства при хронических вирусных инфекциях



страница1/3
Дата21.05.2016
Размер0.56 Mb.
  1   2   3
На правах рукописи

АРСЕНЕНКО

Людмила Дмитриевна


ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

(клинико-патогенетические и реабилитационные аспекты)

Специальности: 14.00.18–«Психиатрия»

14.00.10«Инфекционные болезни»


АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Томск–2008

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра СО РАМН, филиале Кемеровского областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом и другими инфекционными заболеваниями при МУЗ «Городская инфекционная больница» г. Прокопьевска


Научные консультантs:

докт. мед. наук, профессор

академик РАМН




Семке Валентин Яковлевич




докт. биол. наук, профессор


Ветлугина Тамара Парфеновна


Официальные оппоненты:


доктор медицинских наук

Рахмазова Любовь Демьяновна

ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск)


докт. мед. наук, профессор

Кокорина Наталья Петровна

ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава


доктор медицинских наук

Лукашова Лариса Владимировна

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава
Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава.

Защита состоится « » декабря 2008 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634014, Томск, пос. Сосновый Бор.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.
Автореферат разослан _____ ноября 2008 г.


Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских

диссертаций Д 001.030.01

кандидат медицинских наук



О. Э. Перчаткина



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Психическое здоровье человека и общества всегда было и остается одним из важнейших факторов, определяющих статус и направление развития цивилизации. Перед человечеством возникает множество проблем по достижению гармоничной целостности физического и психического здоровья как отдельной личности, так и общества в целом, поскольку исторический опыт мировой медицины свидетельствует о взаимообусловленности соматической и психической сфер (Кербиков О. В., 1971; Ясперс К., 1997; Семке В. Я., 1999; Гиндикин В. Я., 2000; Raison C. L., 2004). В современных сложнейших социально-экономических условиях отмечается рост «малой» психиатрии, патоморфоз психических расстройств с ранней их хронизацией, соматической и инфекционной отягощенностью, формированием резистентных форм (Александровский Ю. А., 2000; Дмитриева Т. Б., Шостакович В. Д., 2002; Краснов В. Н., 2004; Идрисов И. А., Краснов В. Н., 2005; Положий  Б. С., 2005; Аксенов М. М. и др., 2006; Кожевников В. Н., 2006; Артемьев И. А. и др., 2007; Franklin C. L., Zimmerman M., 2001; Goenjian A. K. et al., 2005; Spiro A. et al., 2006).

Сочетание у одного пациента психической и соматической патологии – частое явление в медицинской практике, которое требует комплексного подхода к терапии (Белокрылова М. Ф., 2000; Гарганеева  Н. П., 2001; Куприянова И. Е., 2002; Прокудин В. Н., 2004; Рахмазова  Л. Д. и др., 2007; Лебедева В. Ф., 2008), и дальнейшая разработка дифференцированных реабилитационных программ для этих больных, базирующихся на комплексном анализе патогенетических факторов заболевания, заслуживает особого внимания.

Превышение адаптационных возможностей организма в результате стрессовых нагрузок на фоне отрицательных факторов среды обитания ведет к метаболическим нарушениям, дестабилизации функций организма, в первую очередь нейроэндокринной и иммунной систем. Это является важнейшим механизмом формирования телесных и душевных расстройств (Узбеков М. Г., 2000, 2008; Александровский Ю. А., Чехонин В. П., 2005; Иванова С. А., 2006; Kiecolt-Glasser J. K., 2003). В рамках концепции психонейроиммунологии, отражающей взаимосвязь психических и иммунных функций, показано, что расстройства нейроиммунорегуляции приводят к сочетанной патологии ЦНС и иммунной системы (Крыжановский Г. Н., 2000; Абрамов А. А., 2002, 2008; Семке В. Я. и др., 2003; Ветлугина  Т. П., 2003, 2008; Идова Г. В. и др., 2006, 2008; Невидимова Т. И. и др., 2006; Ader R. et al., 1995; Kaye J. et al., 2000; Prolo P. et al., 2003). Стресс, снижение защитных иммунных механизмов делают организм человека уязвимым к различным заболеваниям с хроническим течением, среди которых особое место занимают хронические рецидивирующие и медленные вирусные инфекции (Лепехин А. В., 2001; Шабашов Н. В., 2004; Лукашова Л. В. и др., 2006; Жукова Н. Г., Лукашова Л. В., Лепехин А. В. и др., 2006; Покровский В. И., 2007; Тиганов А. С., 2007; Britton S., 2004; McClelland R. S., 2005; Gallo R. C. et al., 2006; Fackler M. A. et al., 2006; Ezike E. et al., 2006). Наиболее часто встречается хроническая герпетическая инфекция (ХГИ), в связи с убиквитарным распространением на земле вирусов семейства Herpesviridae и пожизненным инфицированием людей. Herpesviridae, наряду с прионами, ретровирусами, вирусами кори, краснухи, относят к возбудителям медленных инфекций человека, для которых характерны продолжительный инкубационный период, медленно прогрессирующий характер течения (Недзьведь М. К. и др., 2005; Белозеров Е. С., 2007; Kennedy P. G., 2005; Olivera G. R., 2007). Вирусы семейства Herpesviridae все чаще создают комплекс проблем медицинского, социального и психологического характера (Баринский И. Ф., 2004; Исаков В. А. и др., 2004; Помогаева А. П. и др., 2005; Куртасова Л. М. и др., 2006; Kimyai-Asadi et al., 2004, Aurelian L. et al., 2006; Gordon S. C., 2007).

ХГИ относят к нейроинфекциям вследствие нейротропности вируса простого герпеса (ВПГ), способность которого сохраняться в латентной форме, преимущественно в невральных ганглиях, определяет его существенную роль в поражениях ЦНС, главным образом лимбической системы и височной коры с формированием герпетических инфекций ЦНС и органических психических расстройств, вплоть до прогрессирующих деменций у больных с герпетическими энцефалитами (Лебедев А. В., 1996; Протас  И. И., Хмара М. Е., 2006; Деконенко Е. П., 2007; Kennedy  P. G., 2005; Olivera G. R., Thomas F. P., 2007). В свою очередь, с лимбико-диэнцефальной системой мозга связаны нейрофизиологические механизмы психоэмоционального стресса, эта система является также ключевым отделом центрального аппарата нервной регуляции иммунитета (Бехтерева Н. П., 1980, 2000; Крыжановский Г. Н. и др., 2003).

Сложное взаимодействие комплекса этиологических и патогенетических факторов формирует особенности течения ХГИ. Нарушение механизмов нейроиммунорегуляции, частые рецидивы заболевания, хроническая боль, тяжелые душевные переживания в связи с нарушением жизненных функций и малой эффективностью проводимого лечения оказывают существенное влияние на психоэмоциональный статус пациентов, приводят к психической дезадаптации, формированию психических расстройств, которые отягощают течение инфекции (Судаков К. В., 2005; Петрова Н. Н., 2006; Нестерова И. Е. и др., 2006; Look  C. N., 2006; Whitley R., Hamed K., 2006). Вместе с тем комплексные исследования различных уровней функционирования организма (иммунологический, нейрофизиологический, психофизиологический) при ХГИ в современной литературе отражены недостаточно. Остаются практически не изученными патогенетические закономерности формирования психических расстройств в зависимости от характера течения ХГИ. Сочетанная патология соматической и психической сфер представляет особую сложность в терапии ХГИ и диктует необходимость разработки комплексных реабилитационных программ.

Глобальную угрозу человечеству обусловил один из представителей медленных ретровирусов – ВИЧ. ВИЧ-инфекция поражает экономическую, разрушает социальную и демографическую структуру общества (Онищенко Г. Г., 2005; Боллеруп А. М. и др., 2006; Robinson A. J., Gazzard B. G., 2005). Известно, что по мере прогрессирования иммунодефицита у ВИЧ-позитивных наблюдается развитие вирусных оппортунистических инфекций, в структуре которых герпетическая инфекция, обусловленная ВПГ I и II типов, занимает доминирующее положение (Ермак Т. Н., Кравченко А. В., Шахгильдян В. И., 2003; Пануашвили М. Н., Щелканов М. Ю., 2004; Celum C. L., Cohen M. S., 2005; Freeman  T. T. et al., 2006). Установлено, что вирусы семейства Herpesviridae могут активизировать транскрипцию генома ВИЧ, находящегося в стадии провируса, и являются кофактором инфицирования и прогрессирования ВИЧ-инфекции и СПИДа. В свою очередь, вирус ВИЧ потенцирует реактивацию, прогрессирование и развитие осложнений герпетической инфекции (Erlich  K. S., 2003; Posavad C. M. et al., 2004). Считается, что изъязвления на слизистых половых органах и полости рта, вызванные ВПГ I и II типов, облегчают проникновение вируса ВИЧ в организм, тогда как при сохранении целости покровных тканей устойчивость к вирусу ВИЧ выше (Бессараб Т. П., 2005, Исаков  В. А. и др., 2007; Nagot N. et al., 2006; Homeier B. P., 2006). К настоящему времени накоплен определенный объем данных о влиянии ВИЧ-инфекции на психическое здоровье в виде формирования невротических, аффективных и органических расстройств (Покровский В. В. и др., 2003; Голохвастова Е. Л., 2006; Komiti A., 2003). Тем не менее данные литературы не раскрывают всю сложность типологии и динамики психических расстройств при ВИЧ-ассоциированной ХГИ (ВИЧ/ХГИ).

Таким образом, изучение общих закономерностей формирования и течения психических расстройств при ХГИ и ВИЧ/ХГИ должны базироваться на комплексном клинико-динамическом подходе, включающем вирусологические, иммунологические, нейрофизиологические, психофизиологические исследования, анализе и определении ведущих патогенетических механизмов с целью последующей разработки дифференцированных лечебно-профилактических и реабилитационных программ, улучшающих качество жизни пациентов.

Цель исследования: изучить клинико-патогенетические, клинико-динамические закономерности формирования психических расстройств при хронических вирусных инфекциях на модели ХГИ и ВИЧ-ассоциированной ХГИ с разработкой терапевтических и реабилитационных программ.

Задачи исследования


  1. Изучить клиническую структуру, клинико-динамические особенности психических расстройств при хронических вирусных инфекциях на модели ХГИ и ВИЧ-ассоциированной ХГИ (ВИЧ/ХГИ).

  2. Исследовать вирусологические, нейрофизиологические, психофизиологические, иммунологические, конституционально-биологические параметры при хронических вирусных инфекциях и оценить их вклад в развитие психических расстройств.

  3. Обобщить комплекс наиболее значимых патогенетических механизмов в интегративной модели формирования психических расстройств при хронических вирусных инфекциях.

  4. Разработать комплексные терапевтические и реабилитационные программы для пациентов с ХГИ и ВИЧ-ассоциированной ХГИ и психическими расстройствами.

  5. Оценить эффективность разработанных комплексных терапевтических и реабилитационных программ для пациентов с хронической вирусной инфекцией и психическими расстройствами.

Положения, выносимые на защиту:
1. Хроническая вирусная инфекция, коморбидная с психическими расстройствами, характеризуется дисбалансом основных патогенетических механизмов (нейрофизиологических, психофизиологических, иммунологических), сопряженным с клиническими особенностями ХГИ и ВИЧ/ХГИ.

2. Важнейшими факторами, способствующими формированию психических расстройств и трансформации психодезадаптационных состояний в клинически развернутые формы и патологическое развитие, являются личностные акцентуации, тяжесть клинических проявлений ХГИ (клиническая форма и давность заболевания, частота и длительность рецидивов) и ВИЧ/ХГИ (стадия, давность заболевания), тип профиля функциональной асимметрии, преобладание медленноволновой активности в сагиттальных и височных отделах правого полушария головного мозга, уменьшение мощности альфа-активности, нарушение механизмов психонейроиммунорегуляции.

3. Обследование пациентов с хронической латентной персистенцией и психическими расстройствами выявило значимые нарушения иммунитета, психологических и нейрофизиологических характеристик на фоне отсутствия специфических клинических проявлений герпетической инфекции, что диктует необходимость применения полного комплекса терапевтических и реабилитационных мероприятий при выявлении высоких титров ВПГ и их нарастании.

4. Разработанные комплексные терапевтические и реабилитационные программы с использованием противовирусной, иммуномодулирующей, психофармакологической терапии и психотерапии улучшают психофизиологические, нейрофизиологические параметры, оптимизируют психонейроиммунное взаимодействие; повышают эффективность терапии, социальную реадаптации и качество жизни пациентов с хронической вирусной инфекцией, коморбидной с психическими расстройствами.



Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование конституционально-биологических, вирусологических, иммунологических, психонейрофизиологических параметров при ХГИ и ВИЧ-ассоциированной ХГИ с психическими расстройствами. Анализ комплекса изученных показателей с позиций клинико-нозологических и клинико-динамических критериев диагностики и развития патологического процесса позволил впервые оценить вклад разноуровневых систем функционирования организма в патогенетические механизмы формирования психических расстройств при хронических вирусных инфекциях. Выявлены особенности клиники ХГИ в зависимости от коморбидности с ВИЧ-инфекцией и психическими расстройствами. Обобщен комплекс наиболее значимых патогенетических механизмов в интегративной модели формирования психических расстройств при хронических вирусных инфекциях, выявлены общие закономерности клинического течения коморбидной патологии, которые легли в основу разработки терапевтических и реабилитационных программ.

Практическая значимость. Полученные новые данные о клинико-патогенетических и клинико-динамических особенностях психических расстройств при хронических вирусных инфекциях могут быть использованы в практическом здравоохранении для повышения эффективности терапии пациентов с ХГИ и с целью оптимизации специализированной помощи больным с ВИЧ. Выявленные психические расстройства и нарушения психонейроиммунологических, нейрофизиологических параметров при хронической латентной персистенции ВПГ указывают на необходимость проведения диагностических исследований в группах риска (медицинские работники и лица с длительным субфебрилитетом и лихорадкой неясного генеза) с последующим применением адекватного комбинированного лечения. Разработаны терапевтические и реабилитационные программы, базирующиеся на основных научно-организационных подходах и принципах – комплексности, поэтапности, индивидуализации. Программы представлены тремя составляющими: психопрофилактическим, психотерапевтическим и психофармакологическим комплексами, которые сочетаются со специфической противовирусной и иммуномодулирующей терапией и направлены на улучшение качества жизни пациентов с хронической вирусной инфекцией, коморбидной с психическими расстройствами. Программы внедрены в работу МУЗ «Городская инфекционная больница» г. Прокопьевска, инфекционных больниц г. Новокузнецка и г. Кемерова, городского Центра по профилактике и борьбе со СПИДом г. Прокопьевска, областного Центра по профилактике и борьбе со СПИДом г. Кемерова, в учебный процесс кафедр инфекционных болезней ГИУВа г. Новокузнецка, Кемеровской и Омской медицинских академий.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на конференции с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке: оценка и прогнозы» (Томск, 2001); на Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2003); на объединенном иммунологическом форуме – III Съезд иммунологов России, VI Национальный конгресс РААКИ, III Российская конференция «Цитокины, воспаление, иммунитет» (Екатеринбург, 2004); межрегиональной научно-практической конференции «Социально значимые болезни» (Кемерово, 2004); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005); межрегиональной межведомственной научно-практической конференции «Психотерапия, символдрама, психоанализ, практическая и клиническая психология в здравоохранении, образовании, социальной работе» (Новокузнецк, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири» (Красноярск, 2006); VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии диагностики и лечения инфекционных болезней» (Нижний Новгород, 2006); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); II Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008).

Всего по теме диссертации опубликовано 51 работа, в том числе 5 патентов РФ на изобретения.



Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 106 таблицами, 67 рисунками.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В группу исследования методом сплошной выборки включены 950 больных с различными формами ХГИ, протекаюшей в виде моноинфекции (ХГИ) и микстинфекции, ассоциированной с ВИЧ (ВИЧ/ХГИ), с различной локализацией данной патологии, с латентным (ХЛГИ) и рецидивирующим (ХРГИ) течением более 2 лет. Больные проходили лечение на базе филиала Кемеровского областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом при МУЗ «Городская инфекционная больница» г. Прокопьевска (отделение иммунодефицитных состояний) (главный врач – Заслуженный врач РФ А. В. Уфимцев). Лица с латентной герптической инфекцией активно выявлялись среди медицинских работников, контактирующих с больными, страдающими герпетической инфекцией и ВИЧ-инфекцией, с их согласия, путем выявления ВПГ I и II типов и антител к ним, а также среди пациентов, находящихся на лечении с длительным субфебрилитетом и лихорадкой неясного генеза, также с их согласия. В соответствии с поставленными задачами в основную группу дальнейшего обследования вошли 723 больных (308 мужчин и 415 женщин) с коморбидными психическими расстройствами, из них 435 пациентов с ХГИ и 288 с ВИЧ/ХГИ. Основную группу составили больные в возрасте 20—50 лет (74,0 %).

Основные методы исследования: клинический (оценка соматического статуса); клинико-психопатологический (оценка симптомов и синдромов); психологический (психометрические исследования); нейрофизиологический (исследование биоэлектрической активности головного мозга); параклинический (лабораторно-инструментальный); статистический; клинико-катамнестический.

Основными инструментами исследования являлись клиническая карта пациента с ХГИ; базисная карта стандартизированного описания больного с психическими расстройствами, разработанная в отделении пограничных состояний ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (научный руководитель – академик РАМН В. Я. Семке); история болезни при оказании стационарной медицинской помощи; анкета клинической долабораторной диагностики признаков иммунной недостаточности; психометрические шкалы депрессии Бека; многофакторный личностный тест-опросник Кеттелла; шкала оценки эффективности терапии вирусной инфекции; шкала оценки эффективности терапии больных с психическими расстройствами (Семке В. Я., 1981), отражающая уровень социальной адаптации, сложившиеся межличностные отношения, степень восстановления трудоспособности (А полное выздоровление с восстановлением прежнего социального и трудового статусов; В – практическое выздоровление с необходимостью проведения эпизодических социотерапевтических мероприятий; С – неполное выздоровление с наличием отдельных симптомов; Д – отсутствие выздоровления); шкала качества жизни по И. А. Гундарову (1995) для субъективной оценки эффективности терапевтических и реабилитационных мероприятий.

Клиническая верификация ХГИ и ВИЧ-инфекции проводилась автором исследования в соответствии с Международной статистической классификацией болезней (МКБ-10). Выделены следующие формы ХГИ: герпетическая экзема – В00.0 (6,7 %); герпетический стоматит – В00.2 (26,2 %, p<0. 05); офтальмогерпес – В00.5 (3,6 %); зостериформный герпес – В00.8 (8,9 %); генитальный герпес – А60-1 (14,4 %); т. е. с клиническими манифестными проявлениями рецидивирующей герпетической инфекции было 432 больных (59,8 %, p<0,05); латентный герпес (В00.9) имел место у 291 человека (40,2 %).

Диагностическая оценка и клиническая верификация психических расстройств проводились автором исследования в соответствии с МКБ-10. Клиническая структура психических расстройств была представлена следующими нозологическими группами (табл. 1).

Таблица 1



Психические расстройства в общей группе больных

(ХГИ и ВИЧ/ХГИ)

Диагноз психических расстройств

Шифр по МКБ-10

Число

пациентов



абс.

%

Расстройства адаптации

F43.2

127

17,8

Расстройства личности

F60.2; F60.4

19

2,7

Неврастения

F48.0; F48

35

4,8

Тревожные расстройства

F41; F41.1; F41.2; F43.22

123

17

Депрессивные расстройства

F32.0; F34.1; F43.21

91

12,5

Обсессивно-компульсивные расстройства

F42.1; F60.5

15

2,1

Ипохондрические расстройства

F45.0; F45.2; F45.4

41

5,7

Органические расстройства личности

F07.0; F06.3; F06.7

55

7,4

Психические и поведенческие

расстройства при употреблении опиатов, органические расстройства в связи с ВИЧ/СПИД



F11.54; F11.71; F11.73;

F11.74; F02.4; F05.14; F06.304; F06.44; F06.54; F06.64; F06.74; F07.14



217


30,0


Всего




723

100,0

Индивидуальный тип профиля функциональной асимметрии определяли с применением метода А. Р. Лурия (1973). Для регистрации и анализа фоновой ЭЭГ использовали «Нейровизор» АОЗТ «ВАСТ» (Москва). Использовали систему оценки целостных паттернов фоновой ЭЭГ Е. А. Жирмунской (1996).

Для оценки иммунного статуса применяли комплекс иммунологических методик (Петров Р. В. и др., 1992), фенотипирование поверхностных рецепторов иммунокомпетентных клеток осуществляли с использованием моноклональных антител методом иммунофлюоресценции. Вирусологические исследование проводили методами иммуноферментного анализа (ИФА), флюоресцирующих антител (МФА), полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Контрольную группу составили психически и соматически здоровые люди (100 человек), соответствующие группе обследованных больных по возрасту и полу. Обследование проводили в динамике: при обострении вирусного заболевания и через 30 дней после проведенного лечения в период ремиссии. Динамику психических расстройств и эффективность терапевтических и реабилитационных программ оценивали в катамнестических исследованиях; длительность катамнеза составила 1—6 лет.

Статистический анализ и обработку данных проводили с использованием пакета «STATISTICA», версия 6,0 и офисной программы «Microsoft Excel 2008» для «Windous XP Professional» на IBM «Pentium 4 Intel». Производили расчет средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (), средней ошибки выборочного коэффициента (m). Достоверность различий определяли про t-критерию Стьюдента. Для выяснения наличия или отсутствия достоверной связи между качественными признаками использовали критерий ²-квадрат Пирсона с поправкой Йетса. В зависимости от поставленных задач в работе применяли корреляционный, дискриминантный и факторный анализы.



Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> announcements -> medicin -> 20-10-2008
medicin -> Психические расстройства с синдромом «отвергания» пола (клинико-феноменологические и лечебно-реабилитационные аспекты) 14. 00. 18 психиатрия
medicin -> Исследование 14. 00. 18 «Психиатрия»
medicin -> Психосоматические взаимоотношения и психотерапевтическая коррекция у больных раком молочной железы и опухолевой патологией тела матки 14. 00. 18 Психиатрия
medicin -> Депрессии при различных психических заболеваниях клиника и лечение 14. 00. 18 психиатрия 14. 00 45 наркология
medicin -> Отдаленные последствия перинатального повреждения нервной системы у детей (нейрофизиологические механизмы, ранняя диагностика и лечение) 14. 00. 09 педиатрия 14. 00. 13 нервные болезни
20-10-2008 -> Расстройства пищевого поведения при ожирении
medicin -> Клинические и эпидемиологические параметры течения заболеваний органов пищеварения в условиях социального стресса и пути совершенствования гастроэнтерологической помощи населению 14. 00. 05 внутренние болезни 14
medicin -> Бесплодие у женщин позднего репродуктивного возраста: принципы диагностики и лечения в зависимости от овариального резерва 14. 00. 01 акушерство и гинекология
20-10-2008 -> Закономерности постнатального морфогенеза головного мозга и черепа человека по данным магнитно-резонансной томографии 14. 00. 02 анатомия человека


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2019
обратиться к администрации

    Главная страница