Психогенные расстройства у детей и подростков



Скачать 426.64 Kb.
страница2/3
Дата17.05.2016
Размер426.64 Kb.
1   2   3

ДИСМОРФОФОБИИ

В связи с особенностями их психопатологичес­кой структуры дисморфофобии относят или к ипо­хондрическим, или навязчивым, или к сверхцен­ным и бредовым расстройствам, поскольку их ос­новной радикал трактуется по-разному.

Важно отметить, что главным их содержанием являются фобии, которые могут носить и навязчи­вый, и сверхценный характер. При дисморфофобии имеет место патологическая убежденность либо в наличии у себя какого-либо физического недостат­ка (уродливые черты лица, строение тела), либо в распространении неприятных запахов. При этом больные опасаются, что окружающие замечают эти недостатки, обсуждают их и смеются. Для очерчен­ного синдрома типична триада признаков: идея физического недостатка, идеи отношения, подав­ленное настроение. Если речь идет о «распростра­нении запахов», имеют место телесные ощущения и обонятельные обманы восприятия.

Имеются данные, что дисморфофобии возника­ют в 80% случаев в период пубертатного криза. В случаях, когда они приобретают бредовый харак­тер, предложено называть их дисморфоманией (М.В.Коркина, 1965).

В связи с убежденностью в мнимом или силь­но преувеличенном дефекте больные фиксирова­ны на этих переживаниях, могут быть охвачены ими, начинают упорно добиваться косметических операций, лечения у дерматологов (пористость кожи, веснушки, облысение, чрезмерное оволосение), стоматологов («неправильный прикус», «кривые зубы»), эндокринологов («низкий рост», «недоразвитие грудных желез»), гинекологов и андрологов («неправильное строение половых органов»). Большая настойчивость в этом отноше­нии приводит к тому, что они «исправляют» свои «органы», но и после этого нередко возникают новые аналогичные страхи. Если больной направ­ляется врачом не к ожидаемому им специалисту, а к психиатру, происходит разочарование в «офици­альной медицине» и обращение к не всегда без­вредному самолечению (туго бинтуют грудь, «тор­чащие» уши, часами оттягивают или подпирают нос и пр.). Самолечение приводит к тому, что такие больные покрыты ссадинами, кровяными корочками, следами выщипанных волос, бровей, ресниц.

Подростки с дисморфофобией склонны к со­крытию своих болезненных переживаний (диссимуляция), в связи с чем важно знать два характерных симптома, которые могут быть выявлены у подрос­тка и которые свидетельствуют о болезненном ха­рактере его страхов. Это прежде всего симптом «зеркала» (постоянное неотвязное разглядывание себя в зеркале с целью убедиться в наличии или отсутствии дефекта и попытаться подыскать По­ложение и поворот лица, скрывающие «уродство»). Зеркало носят с собой, вешают перед столом, чтобы «все время себя видеть».



Симптом «фотографии» избегание фотогра­фирования, укрытие своих фотографий, чтобы ни­кто не мог зафиксировать свои «догадки об уродст­ве» больного.

Дисморфофобия чаще всего возникает у под­ростков с личностной акцентуацией по сензитивно-шизоидному, тревожно-мнительному или ис­терическому типам, является психогенно прово­цируемой (эндореактивной) реакцией, возникает вслед за соответствующим замечанием собесед­ника («убери свой нос»). Расстройства в целомьпарциальны, частичны, не снижают работоспо­собности, успешности в учебе, проявляются лишь в особенно значимых для больного ситуациях (в компаниях, перед свиданиями, при желании пон­равиться). С возрастом они могут сглаживаться самостоятельно, без лечения, но могут приобре­тать и затяжной характер.

Бредовый вариант дисморфофобии (дисморфомания) может лежать в основе нервной анорексии, возникать при малопрогредиентной шизофрении. В этих случаях дисморфомания, может быть стой­кой. С годами борьба с мнимыми дефектами ста­новится чуть ли не содержанием жизни. При этом имеет место тенденция к расширению круга дис-морфоманических переживаний. Нарастают лич­ностные изменения (сочетание ранимости с холод­ностью, стойкие тревожных депрессии с суици­дальными поступками, сензитивный бред отношения — больные замечают, что все на них обращают внимание, замечают их дефекты, дела­ют двусмысленные намеки, относящиеся к мни­мому уродству). Позже эти переживания начина­ют сопровождаться идеями о неизлечимости бо­лезни или о наличии «унизительной» болезни (сифилис).

Примером подростковой дисморфофобии может служить следующее наблюдение.

Больной К., 18 лет, пришел на прием после консульта­ции у хирурга-стоматолога с жалобами на «искривление носа». Считает свой приход к психиатру бессмысленным, так как нуждается в помощи хирурга. Однажды его стукну­ли кулаком по носу «хулиганы». Был большой отек, а потом «нос изменился», «стал проваливаться», «как при сифилисе». Нос у К. вздернутый, переносица невысокая, но дефектов незаметно.

К. из хорошей семьи, рос и развивался правильно. До болезни был общительным, имел много друзей, увлекаются спортом (футболом). После того как он заметил изменения своего носа, испугался, стал бояться дальнейшей деформа­ции, зафиксировался страх, что теперь он урод, не сможет жениться, все будут сторониться его. Все же оставалась надежда, что нос «выправится». Больной стал все время рассматривать свой нос в зеркале, обзавелся круглым ма­леньким зеркалом, не расставался с ним. Улучшений не замечал, появилось подавленное настроение. Был охвачен этими переживаниями, потерял интерес к окружающему, с большим трудом окончил среднюю школу. Чтобы никто не заметил его «позора», стал перевязывать лицо так, чтобы скрыть нос, «нахлобучивал на нос» шапку. Однажды даже стукнул по носу «железякой» — хотел, чтобы отек скрыл дефект. Очень боялся, что его разлюбит подружка, считал, что родители «все видели», но «не подавали вида». Целый год мучился, а затем «поехал оперироваться».

Больной убеждению не поддается, уверен, что теперь «из-за носа» «жизнь пошла наперекосяк». Показывал для сравнения две свои карточки в профиль: до и после травмы. Доказывал «качественную разницу». Проведенная длительная психотерапия и лечение оказали действие лишь частично. Полной уверенности, что «все в порядке» не возникло. Улучшение оказалось неполным и, по-видимому, будут рецидивы.

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ

Нервная анорексия — это прогрессирующее са­моограничение в еде при снижении аппетита с целью похудения в связи со сверхценным или навязчивым страхом располнеть и убежденностью в чрезмерном весе. Нервная анорексия занимает про­межуточное положение между неврозами и психо­соматическими расстройствами. Встречается пре­имущественно у девочек в подростковом возрасте.

Характерна триада признаков: отказ от еды, значительное похудание, аменорея. При нерезко выраженной анорексии речь идет о подростковом, психологически понятном, хотя и обостренном, интересе к своей внешности, недовольстве ею, болезненной чувствительности к оценке со сторо­ны, опасениях по поводу своей непривлекательнос­ти. Чрезмерная полнота ассоциируется в сознании подростка с неповоротливостью, отсутствием изя­щества, что может служить поводом для насмешек.

Определяющим в формировании синдрома яв­ляется страх несоответствия своему воображаемому или реальному идеалу. Пусковым механизмом ста­новится неосторожное замечание педагогов, роди­телей, сверстников, воспринимаемое в силу лич­ностной ранимости как особо значимое. Нередко нервная анорексия сопровождается депрессивным настроением, которое бывает маскированным. Если отказ от пищи частичный (например, исключаются высококалорийные продукты), резкого и стойкого похудания не отмечается. Однако это может быть начальным этапом, сменяющимся полным отказом от пищи, вызыванием рвоты, приемом слабитель­ных, изнурительными физическими нагрузками. В тяжелых случаях развивается алиментарная дистро­фия. Лицо становится бледным, подкожная жиро­вая клетчатка исчезает, тургор кожи резко умень­шается, появляются сухость, Шелушение, живот становится впалым, изо рта запах ацетона. Наруша­ется менструальный цикл.

Случаи спонтанного выздоровления являются казуистическими. В 4—30% наблюдений это состо­яние заканчивается летально, при длительном те­чении высок риск самоубийства.

Распознавание болезни крайне затруднительно, так как подростки тщательно скрывают отказ от пищи. Больных месяцами водят по разным врачеб­ным кабинетам в поисках источника истощения. Некоторым совершенно необоснованно проводят курсы гормональной терапии.

В МКБ-10 указаны признаки, определяющие достоверность диагноза:

сохранение веса тела на уровне ниже ожидаемо­го на 15% или индекс Кветелена (соотношение веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах) составляет 17,5 или менее;

потерю веса вызывает сам пациент, избегая пищи и применяя один из способов избавления от нее (рвота, слабительные, диуретики и пр.);

ужас перед ожирением сохраняется в виде глу­боко укоренившейся сверхценной идеи; имеет место аменорея или потеря половой по­тенции;

при возникновении в препубертатном периоде (10—11 лет) начало пубертата задерживается или даже не наступает; при выздоровлении пубертация возобновляется.

При шизофрении анорексия сопровождается следующими признаками:

• нежелание есть превращается в невозможность принятия пищи (насильственная потребность вызывания рвоты после еды из-за появления непереносимого чувства переполненности же­лудка);

• появление вялой и витальной депрессии с по­давлением жизненно важных соматических фун­кций (голод, жажда, сексуальная неудовлетво­ренность);

• тревожная подозрительность, нарастание ипо­хондрической симптоматики, неряшливость в одежде, нарушение критики. Нередко возникают приступы ажитации и аг­рессивности.

Для иллюстрации нервной (непроцессуальной) анорексии приводим следующее наблюдение.

Больная С., 16 лет, из очень конфликтной семьи. В грудном возрасте перенесла тяжелую диспепсию, в до­школьном — корь, паротит, ветряную оспу. В периоды после инфекций на некоторое время теряла аппетит, худе­ла. Была общительной, любила групповые игры, но отли­чалась обидчивостью, ранимостью, конфликтовала с деть­ми. Училась в школе хорошо, дружила с двумя девочками из класса. Одну из них часто ставили в пример как «изящную», женственную. Это вызывало зависть у С. При­мерно с 13 лет стала прислушиваться к похвалам матери в адрес ее подруги, оценивала свои физические данные, сравнивала. Постепенно сложилось убеждение, что она физически ущербна, слишком неповоротлива, толста. Смот­релась в зеркало, старалась больше двигаться. Как-то под­руга заметила вскользь, что ей «надо бы немного постройнеть». Мысли о своем несовершенстве зафиксировались. Стала фантазировать, представлять себя худой, стройной, пользующейся успехом у мальчиков. В 15 лет стала ограни­чивать себя в еде, крутила «хула-хуп». Перестала есть сахар, масло, хлеб, вторые блюда. Через несколько месяцев поху­дела. Упорно соблюдала диету, стала ощущать слабость, утомляемость. Изменился характер — появились вспыльчи­вость, раздражительность. После тяжелого гриппа похудела настолько, что была помещена в терапевтическое отделе­ние, где отмечались истощение (вес 40 кг при росте 160 см), вялость, бездеятельность. За время пребывания в боль­нице, несмотря на то что больная ела немного и часто выбрасывала пищу, поправилась на 1,5кг. Ее выписали, посчитав, что она перенесла диэнцефальный криз. После выписки решила снова снизить вес и отказывала себе во всем, хота есть очень хотелось. Боязнь показаться паяной была так сильна, что она не надевала «толстой» одежды. На фоне частичного голодания и похудания появились зяб­кость, запоры, плохое настроение. Только после угроз родителей положить ее в больницу начинала есть лучше. Летом, предоставленная себе, опять похудела. В 9-м классе училась слабо — не хватало сил. Худела, появились боли в желудке после приема пищи. Менструации прекратились. Снова была стационирована, на этот раз в психиатричес­кую больницу.

Правильный психотерапевтический подход, общеукреп-ляющие средства, витамины, антидепрессанты привели к сдвигу в лучшую сторону. За 3 месяца девочка поправилась на 6 кг, изменились ее взгляды, стала адекватно рассуждать о своем будущем.

Последующая динамика состояния положитель­ная, с полной нормализацией.

В приведенном наблюдении мы имеем дело с непроцессуальной нервной анорексией, развившей­ся в рамках пограничных состоянии и содержащей все признаки болезненного состояния. У девочки в пубертатном возрасте сначала возникают явления сверхценной дисморфофобии, а затем — нервной анорексии. Неблагоприятная динамика, имевшая место в начале заболевания, была прервана тера­певтическими мерами.



АСТЕНИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ (Термин «невроз» выделен W.Cullen (1776)(НЕВРАСТЕНИЯ (Термин введен А.Крейндлером (1963))

Выделяют реактивную неврастению, невроз пе­реутомления, информационный невроз (по М.М.Хананашвили). Клинически все три формы идентич­ны. В детском возрасте встречается только психо­генная форма, в подростковом реактивная неврастения преобладает, но наблюдается и не­врастения переутомления (как вариант «школьного невроза»).

Астенический невроз чаще всего возникает на «почве» невропатии, ранней церебральной резидуально-органической недостаточности, у лиц из группы «тормозимых» со слабым типом нервной системы, у детей, ослабленных тяжелыми сомати­ческими или психогенными заболеваниями (вклю­чая туберкулез, сепсис и пр.), перенесших острые шоковые психозы или затяжные реактивные состо­яния. В случаях психогений и при отсутствии лич­ностной аномальности астенический невроз бывает кратковременным. Самый ранний возраст, в кото­ром описана неврастения, составляет 2 года.

При описании динамики становления астени­ческого невроза выделяют преневротическую ста­дию, которая представлена обычно соматогенной астенизацией, «предневрозным» характером по астени­ческому типу, кратковременными астеническими реакциями. В ней уже заложена готовность к разви­тию болезненного состояния. В это время ребенок пассивен, робок, неуверен в себе, не пытается преодолевать какие-либо трудности, несамостояте­лен. Его внушаемость и подчиняемость очень вели­ки и определяют на этом этапе согласие со всем, что бы его ни заставляли делать. Однако исполняет любое задание он плохо.

Начало клинически очерченного астенического невроза относится к периоду, близкому к психоген­ной травме. Роль последней в детском возрасте далеко не всегда исполняют сверхсильные «удары судьбы». На фоне описанной выше «почвы» и при возрастной неразвитости интеллекта и критики любой значимый для ребенка факт может стать травмирующим (помещение в детское учреждение, пропажа любимой собачки и пр.).

Внутренний конфликт в этих случаях проявля­ется в непреодолимом противоречии «надо» и «не могу», «хочу» и «не могу». Он связан с тем, что желания у астеника такие же, как и у любого нормального ребенка, а энергетический психофи­зический потенциал значительно ослаблен. Поэто­му такой ребенок обычно защищается попытками избавиться от любых нагрузок, являющихся для него перегрузками. Ему легче, если его будут счи­тать больным. Поэтому он склонен искать помощи, сочувствия, лишь бы его оставили в покое. В клинической картине астенического невроза на первом месте поэтому оказываются повышенная истощаемость, утомляемость и раздражительная сла­бость. Последняя проявляется как реакция ребенка на непосильные требования окружающих в виде вспышек раздражения с последующими слезами и раскаянием.

Наряду с утомляемостью и истощаемостью пос­ле интеллектуальных и нервно-психических нагру­зок отмечается быстрое после начала любой дея­тельности снижение продуктивности (интенсивнос­ти и качества), неспособность 'к длительному сосредоточению, отвлекаемость. Характерны тензионные (сдавливающие) головные боли с ощущени­ем стягивающей голову каски («каска неврастени­ка»), нарастающие по мере утяжеления и сопро­вождающиеся головокружением, озабоченностью своим неблагополучием. В такие периоды отмеча­ются безрадостное настроение, подавленность и тревожность.

Возможно присоединение разнообразных навяз­чивостей, но они никогда не занимают ведущего положения и обычно кратковременны. Отмечаются также нарушения сна с трудностью засыпания, гиперсомния (излишняя сонливость), пробуждение с чувством разбитости, вялости, неспособности сра­зу включиться в какие-либо занятия. Такие дети «приходят в себя» только к середине учебного дня, а к концу уроков они опять выглядят и чувствуют себя переутомленными, всегда нуждаются в днев­ном сне.

Всем перечисленным симптомам обычно сопут­ствуют явления вегетодистонии по гипотоническо­му типу, с потливостью, холодными кистями и стопами, сердцебиениями, болями в животе. У та­ких детей часты нарушения кишечной перистальти­ки, спазмы пищевода, разных протоков кишечника. Нарушения функций внутренних органов (соматизированные неврозы) помогают ребенку убегать от трудностей. От него ничего не требуют, его опека­ют, жалеют. Некоторые авторы даже считают ха­рактерным для астенических невротиков «бегство в болезнь». Старшие дети и подростки с неврастенией слывут слабыми, незаметными, но все знают, что не­ожиданно они могут «напрячь свои силы» и в каком-то рывке сделать то, что непосильно способ­ным ученикам. Они замкнуты, но жаждут общения, нерешительны, но честолюбивы, ранимы. Часто и много фантазируют, но никто не знает, как им хочется стать героем, сверхчеловеком, душой об­щества.

ИСТЕРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ

Истерия — самая многоликая форма психичес­кой патологии. Среди ее клинических форм выде­ляют истерический психоз, истерический невроз, истерическую психопатию (Н.И.Фелинская, 1953; В.Я.Семке, 1994, и др.). Все они тесно связаны между собой не только клинически, но, что самое важное, механизмами возникновения и развития (механизмы внушения-самовнушения, вытеснения, бегства в болезнь, истерической фиксации). Имен­но наличие единых механизмов определяет лег­кость перехода одних форм истерии в другие. Ука­занные механизмы определяют и чрезвычайное раз­нообразие истерических проявлений. Еще в 1685 г. Сиденгам писал, что «истерия — это Протей, кото­рый может принимать бесконечное множество раз­личных форм, хамелеон, который беспрестанно меняет свои цвета». Истерия может внешне прояв­ляться как соматическое, неврологическое и другие заболевания, в связи с чем Ж.Бабинский называл ее великой симулянткой. Она находится в тесной причинной зависимости от психогенных влияний, но для своего развития требует определенной лич­ностной структуры (истерический характер).

В известной работе «Об истерии» (1932) И.П.Павлов указывал, что истерия возникает у людей слабого, нервного, художественного типов, неуравновешенных, отличающихся чрезмерно жи­вым воображением, склонных к возникновению охранительного торможения. При неблагоприятных психических воздействиях у них легко развиваются чрезвычайно аффективно окрашенные представления и опасения, фиксирующиеся благодаря внуша­емости и самовнушаемости. Для реализации исте­рических механизмов очень большое значение име­ет дисгармонический инфантилизм, характерный для этих личностей.

Истерический характер включает в себя целый ряд специфических личностных особенностей: суг­гестию и аутосуггестию (внушаемость и самовнуша­емость), стремление казаться больше, чем есть на самом деле, и во что бы то ни стало обратить на себя внимание, жажду признания, выраженный эго­центризм, отсутствие объективной правды по отно­шению как к себе, {пак и к другим, демонстративность, театральность, жеманство, позерство, стремление вжиться в любую, выдуманную самим больным, роль, «игру в жизнь», «соломенный огонь чувств». Характерологический истерические осо­бенности отличаются яркостью, выпуклостью. Та­кие лица выделяются экстравагантностью во всем (в одежде, манере держаться, говорить, действо­вать). Наклонность к пафосу, патетике, драматиза­ции переживаний, к афишированию всего, что может обратить на себя внимание, легкость смены настроений, симпатий-антипатий, увлечений, аван­тюризм во всех начинаниях, стремление «не быть», а «казаться» исключительной личностью составля­ют основные особенности истерического характера. Невозможность утвердиться в качестве лидера лег­ко заменяется попыткой произвести впечатление «казанской сироты», вызвать сочувствие, сострада­ние, жалость. При этом случайное достижение цели (не пустили в школу, потому что кашлял) фиксиру­ет связь симптома и нужного эффекта и закрепля­ется как истерический симптом (в школу не хочет­ся — возникает кашель — освобождение получе­но). Варианты, когда ребенок бессознательно обнаруживает связь между болезнью и освобожде­нием от неугодного занятия (или получения того, что хотелось), включают всю возможную симптома­тологию. Ребенок испытал острый страх, зажмурил­ся, закричал. Затем был обласкан, получил прият­ные подарки. В следующий раз возникает внезап­ное зажмуривание (блефароспазм), ребенок не может разомкнуть глаз, он «тяжело болен». Вокруг паника, внимание сосредоточено на ребенке. Он достиг малыми средствами желаемого (это его сверхцель). По такому же механизму может разви­ваться недержание или задержка мочи (главное, что привлекает внимание родителей) и другие истеро-невротические симптомы.

Истерический тип реагирования может наблю­даться у лиц с разными типами личности, но, естественно, наиболее отчетливо он проявляется при истерическом характере. Истерические формы реагирования особенно легко возникают в детском и подростковом возрасте и более всего — в пери­оды возрастных кризов. Считается, что истерия встречается у детей намного чаще, чем у взрослых, а это значит, что с годами она может сглаживаться. Это же дало основание ряду авторов считать, что прогноз детской истерии благоприятен.

В преневротической стадии истероневротические симптомы отличаются большой динамичностью и проявляются либо отдельными симптомами (мо­носимптомы), либо, что чаще, в калейдоскопичес­ком переплетении с многообразными вегетососудистыми, сенсомоторными и двигательными нару­шениями. На этом этапе речь идет еще не о неврозе, а о невротических реакциях.

Среди наиболее частых невротических рас­стройств в период первого возрастного криза встреча­ются приступы удушья, нервная рвота, гиперкине­зы, истерические аффективные припадки, заикание и мутизм, энурез и энкопрез. Основным двигателем такого реагирования является желание ребенка при­влечь к себе внимание родителей, утраченное в результате вынужденной разлуки или других психо­генных детских переживаний. Если ситуация не разрешается, невротические симптомы и трудности поведения нарастают.



В период второго возрастного криза чаще всего наблюдаются расстройства сна, рвота, трихотилломания, нарушение речевых функций (заикание, частичный мутизм, афония — исчезновение голо­са), гиперкинезы (дрожь, тики, хореоформные приступы), наклонность к истерическому фантази­рованию.

Учащение истероневротического реагирования отмечается и в период пубертатного криза, для которого характерным становится конфликт между желанием и возможностями личности, стремлением к лидерству и внушаемостью. В подростковом воз­расте наиболее отчетливой становится также тен­денция к иррадиации психического в соматическую сферу (запоры, поносы, метеоризм, отрыжки, рво­ты, ишурия — задержка мочи из-за спазма сфин­ктеров, нарушения ритма сердца, психогенный ка­шель, истерические припадки, аменорея, имитация картины «геморрагических» проявлений — неожи­данные обширные и множественные кровоизлия­ния под кожей, таинственные ознобы и «подскоки» температуры, «остановки» сердца и дыхания). Все это сопровождается яркостью эмоциональных про­явлений, криками о помощи, становление факта истерической природы этих явлений, а значит, отсутствие «смертельной опасности», часто вызыва­ет у больных всплески ярости, протеста. Очень часты усиленный дермографизм, отеки, цианоз, повышенная потливость.

Неврологические симптомы, как и соматичес­кие, чаще возникают при наличии «слабых мест», перенесенных заболеваний (например, после забо­левания суставов — параличи, после перенесенной в прошлом контузии — мутизм и т.п.).

Частыми «неврологическими» симптомами яв­ляются анестезии, гипостезии, гипералгизии, кото­рые располагаются не по зонам иннервации, а в соответствии с бытующими представлениями о гра­ницах отдельных частей тела (например, «истери­ческие перчатки», «чулки»). На стороне поражения чувствительности нередко отмечаются слепота, глу­хота, потеря вкуса, чего клинически быть не может ни при какой локализации процесса.

Сужение поля зрения или даже слепота нередко сочетаются у больного с возможностью свободно передвигаться, а фотореакция зрачков оказывается не нарушенной. Больные могут жаловаться и на параличи, местные мышечные контрактуры (кривошея, блефароспазм). Эти явления обычно исчезают во сне. Характерна астазия-абазия (больные в ле­жачем положении могут двигать руками и ногами, но не в состоянии ходить и стоять), часто отмеча­ются отсутствие глоточного рефлекса и анестезия мягкого неба. Учитывая именно это свойство (лег­кость перехода психических симптомов в сомати­ческие), ученые все чаще заменяют термин «исте­рические расстройства» понятием «конверсионные диссоциативные расстройства» (МКБ-10). Начало этому было положено еще в прошлом веке (P.Briquet, 1859) и названо по автору синдромом Брике. Для этого синдрома характерны множественность симптомов соматизированного типа, их повторяе­мость. Больные невероятно ловко добиваются вы­зова врача, госпитализации и даже оперативного вмешательства (синдром Мюнхгаузена). За этими синдромами нередко стоит значительное психичес­кое расстройство.


Каталог: data
data -> «высшая школа экономики»
data -> Программа дисциплины «Российский и мировой рынок pr»
data -> Программа дисциплины «Методы исследований в психологии и образовании»
data -> «высшая школа экономики»
data -> Методическая работа по аспектам Business English и Banking Transactions Список учебно-методических материалов 2007г
data -> «высшая школа экономики»
data -> Программа «Совершенствование преподавания социально-экономических дисциплин в вузах»
data -> Программа дисциплины теории личности для направления 030300. 62 «Психология»
data -> Программа дисциплины «Современные концепции личности»


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2019
обратиться к администрации

    Главная страница