Психологическая структура внутреннего телесного опыта при сомации



Скачать 140.5 Kb.
Дата12.05.2016
Размер140.5 Kb.
ТипАвтореферат

Психологическая структура внутреннего телесного опыта при сомации ( на модели соматорных расстройств)





Диссертант: Рупчев Георгий Евгеньевич

Год защиты: 2001

Ученая степень: кандидат психологических наук

Специальность: Медицинская психология

Научный руководитель: Тхостов А.Ш.

Ведущее учреждение: Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ

Место выполнения: МГУ им. М.В. Ломоносова

Оппоненты: Смирнов С.Д. Холмогорова А.Б.







Автореферат диссертации:

Рупчев Георгий Евгеньевич



ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ВНУТРЕННЕГО ТЕЛЕСНОГО ОПЫТА ПРИ СОМАТИЗАЦИИ.

(на модели соматоформных расстройств)



Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

Проблема психосоматических соотношений в норме и патологии давно находится в сфере научных интересов медицины и психологии. За последние десятилетия изучения этой феноменологии, научные представления существенно дифференцировались, что отразилось в таких теоретических дефинициях, как «конверсия», «соматизация», «внутренняя картина болезни», «психосоматические расстройства», «соматоформные расстройства», «соматизированное расстройство». Однако, несмотря на достаточное количество современных концепций, практическое изучение и тем более лечение психосоматических нарушений сталкивается с существенными трудностями. Так, например, при всем очевидном прогрессе психофармакологии за последнее время, на данный момент отсутствуют какие-либо общепринятые представления о лечении соматоформных расстройств (Schatzberg, Nemeroff, 1998; Kellner, 1996), а диагноз «соматизированного расстройства» предполагает плохой терапевтический прогноз (Cloninger C.R., 1986).

Особую роль среди терминов в этой области, как в историческом, так и в теоретическом плане, занимает понятие «соматизация», отражающее, с одной стороны, обширную совокупность феноменов труднообъяснимого медициной физического страдания, а с другой, методологическое понимание подобного рода расстройств.

Распространенность соматизации на сегодняшний момент остается неясной. Однако, по данным некоторых исследователей ими могут страдать до 30% больных первичной медицинской сети (Katon et al. 1982; Kirmayer, 1984, 1986; Kleinman, 1977, Kellner, 1990).

Связь феноменов соматизации с психическими заболеваниями является общепризнанным фактом. Соматические симптомы без объективного подтверждения или определяющие картину страдания необъяснимые функциональные расстройства встречаются у 30-50% больных, отвечающих формальным критериям большого депрессивного расстройства (Turner J.A., Romano J.M., 1984; Fishbain О.А. с соавторами, 1986 и др ). С другой стороны, болевые симптомы были обнаружены у 60% больных с рекуррентной депрессией в амбулаторной и клинической практике (Magni G. с соавторами, 1985г., Von Kuokking L. с соавторами, 1983, и др.).

Пациенты с необъяснимыми болями и дискомфортными телесными ощущениями годами вращаются в общемедицинской сети, но быстро становятся неудобными и трудными для курации подопечными, набор современных диагностических процедур исчерпывается, а причины страдания растворяются в многочисленных диагнозах функциональных расстройств. В сфере психиатрической помощи они, как правило, долго не задерживаются, так как их нереалистичные ожидания от лечения, требующего долгого времени, не подтверждаются. Если же они продолжают лечение, оказывается, что стандартные психофармакологические стратегии оказываются малоэффективными. Таким образом, пациенты с соматизацией представляет собой ускользающую для исследования и помощи группу, как для общей медицины, так и для психиатрии.

Понимание соматизации как механизма и состояния, выделение и исследование соматоформных расстройств, стимулировали множество различных по методологии и качеству гипотез, тесно связанных с общепсихологическими предпочтениями исследователей. Если психодинамические походы, претендующие на этиологическое понимание соматизации, испытывают трудности с проверяемостью их гипотез и воспроизводимостью результатов, то факторные, стандартизированные подходы, выявляющие те или иные констелляции личностных черт, констатируют только статистические корреляции.

Таким образом, существующие теоретические представления о соматизации не принимают во внимание саму специфику сферы, в которой собственно проявляется и переживается физическое неблагополучие - область внутреннего телесного опыта или внутренней телесности, содержа в себе неявное допущение, что характер организации и восприятия этой сферы не отличается от того, как переживается и структурируется всякий другой опыт: чувств, эмоций, восприятия внешнего мира.



Теоретическая актуальность работы определяется разработкой нового методологического подхода к соматизации, основывающегося на выявлении и описании специфики области внутреннего телесного опыта, поскольку традиционный взгляд на телесные феномены в медицине и биологических науках ограничивается изучением организма и интрацептивного восприятия, описывающихся в категориях нейрофизиологии или анатомии сенсорных систем, а в психологии сфера телесных феноменов связана в первую очередь с представлением о внешней телесности («образ тела», «образ физического Я»).

Кроме этого существует необходимость разработки адекватных психологических методов исследования внутренней телесности, т.к. специфика ее характера существенно затрудняет применение стандартных процедур тестирования.



Практическая актуальность исследования для общей психологии связана с описанием априорных психологических особенностей сферы внутренней телесности, свойственных каждому субъекту, таких как: отсутствие развитой системы взаимодействия с внутренними телесными ощущениями, ограниченность возможности верификации интрацептивных феноменов, произвольной регуляции внутренней телесности, «метафоричность» семантики внутренней телесности, предзнаньевый характер внутреннего телесного опыта.

Практическая актуальность исследования для медицинской психологии обусловлена возможностью использования полученных данных для более целостного подхода к проблеме соотношения психосоматических связей.

Кроме этого опыт использования психосемантических и проективных методов получения и анализа данных о психологических закономерностях и знако-символического отражения внутреннего телесного опыта может способствовать выявлению и квалификации патопсихологических особенностей больных с соматизацией и других психопатологических групп.

Разработанные методики и результаты проведенного исследования представляют интерес не только для психологов, но также для врачей и организаторов здравоохранения.

Методологической основой данной работы послужила отечественная концепция психосемантических исследований, разрабатываемая в рамках культурно-исторического подхода (Выготский Л.С., 1931,1934,1972,1974; Леонтьев А.Н., 1974,1976,1981; Лурия А.Р., 1947,1948,1975,1978) - и знаково-символического опосредствования и произвольного регулирования психических функций в отечественной медицинской психологии (Николаева ВВ., 1976,1987,1995; Соколова Е.Т., 1976,1989,1991,1995,1991; Артемьева Е.Ю., 1980; Тхостов А.Ш., 1984,1987,1990,1991; Арина Г.А., 1990, Виноградова И.А., 1987,1989 и др.).

Предметом исследования является психологическая структура внутреннего телесного опыта или внутренней телесности субъекта в рамках соматизации на модели соматоформных расстройств и разработка адекватных методик исследования и анализа организации внутреннего телесного опыта.

Гипотезы исследования:

1. Теоретическая гипотеза. Характер восприятия, вербализации и переживания внутренних телесных ощущений определяется рядом априорных особенностей области внутренней телесности, таких как: отсутствие развитой системы взаимодействия с внутренними телесными ощущениями, ограниченность возможности верификации интрацептивных феноменов и произвольной регуляции, метафоричностью психосемантики и характер пред-нания внутреннего телесного опыта, которые определяют

2. Экспериментальная гипотеза. В рамках соматизации существуют различные варианты организации внутренней телесности, связанные с феноменологическими качествами телесных симптомов соматизации, характером их репрезентации и переживания, которые соотносятся с разными клиническими формами соматоформных расстройств.

Целью исследования является изучение основных психологических закономерностей организации внутреннего телесного опыта в норме и при различных вариантах соматизации.

Объект исследования: пациенты с диагнозом соматоформного расстройства с преобладанием функциональных гастроэнтерологических симптомов, поскольку диагностической категорией, включающей проявления соматизации на данный момент, является рубрика соматоформных расстройств (СФР). Пациенты включены в исследование из общемедицинекой амбулаторной сети, куда они обращались за помощью. Эта группа отражает наиболее обширную часть популяции пациентов с СФР, чаще всего не получающую психологическую или психиатрическую помощь.

В качестве группы сравнения были выбраны также пациенты с соматоформным расстройством с разнообразными телесными жалобами в разных частях тела, но проявляющиеся в форме так называемых «телесных фантазий» (Буренина Н.И., 1997, Рупчев Г.Е., 1997), т.е. в виде странных, необычных ощущений, для описания которых пациентами использовались красочные, причудливые, неординарные, "фантастические" сравнения и характеристики. Характер жалоб этих пациентов и их заметные личностные особенности служили поводом для направления их на консультацию к психиатру. Эта группа пациентов с СФР на момент исследования проходила лечение в психиатрическом стационаре. Таким образом, группа сравнения отражает ту небольшую часть популяции СФР, получающую адекватную медицинскую помощь.

Контрольная группа - здоровые испытуемые. Группы больных были сопоставимы по демографическим характеристикам.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи исследования:

1) исследовать особенности нормальной организации внутреннего телесного опыта на модели интрацептивных ощущений;

2) исследовать особенности организации  внутреннего телесного  опыта у  пациентов  с соматизацией на модели интрацептивных ощущений;

3) установить различия в характере организации внутренней телесности у больных различными вариантами соматизации и у здоровых испытуемых;

4) установить возможности применения психосемантических и проективных методов исследования для квалификации нарушения структурирования внутреннего телесного опыта;

5) исследовать связь нарушений организации внутреннего телесного опыта с личностными особенностями пациентов с соматизацией.

Научная новизна работы заключается в описании нового теоретического подхода к проблеме восприятия внутреннего телесного опыта в патологии.

Получены новые фактические данные об особенностях и различиях характера внутренней телесности у здоровых испытуемых и у пациентов с соматизацией. Апробированы новые стандартизированные методы анализа внутренней телесности.



Практическое значение работы. Полученные результаты могут быть использованы для дифференциации соматоформных расстройств и соматических заболеваний, для определения мишеней психокоррекционного и психотерапевтического воздействия.

Публикации и апробация работы:

Материалы диссертации были - доложены на ежегодной научно-практической конференции МГУ им. М.В. Ломоносова в 1998 г. Доклад «Психология внутреннего телесного опыта» занял II место на конкурсе работ по итогам научной-практической конференции молодых ученых «Исследования в области психиатрии, неврологии, наркологии, психотерапии и клинической психологии на рубеже веков», проходившей 23 ноября 1999 года в г. Санкт-Петербурге.

Диссертация обсуждалась на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова 25 октября 2000 года.

По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Внедрение:

.Полученные в работе результаты используются в учебных курсах «Психология телесности» и «Практикум по психосоматике» факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова, а также в консультативной работе сотрудников отдела психофармакологии в НЦПЗ РАМН и ММА им. И.М. Сеченова.



Положения, выносимые на защиту:

1. Область внутреннего телесного опыта или внутренней телесности, как совокупность индивидуальных представлений субъекта, возникающих в результате активного восприятия внутренних телесных ощущений, обладает такими априорными особенностями, как отсутствием развитой системы взаимодействия с внутренними телесными ощущениями, качеством достоверности и невозможностью произвольной регуляции, метафоричностью описания, которые определяют характер восприятия, вербализации и переживания внутренних телесных ощущений. .

2. Интрацептивный фон внутренней телесности, переживаемый как обычное самочувствие (vigor vitalis), в норме рудиментарен и представлен диффузными ощущениями, относящимися к психической сфере, а в патологии, в рамках проявлений соматизации, приобретает измененный характер, что проявляется в значительном увеличении его объема и искажением его структуры.

3. В рамках феномена соматизации можно выделить два варианта организация внутреннего телесного опыта, соотносящихся с континуумом переживания своего тела в пределах полюсов «Я есть тело» и «У меня есть тело»

4. Объем и структура индивидуального интрацептивного словаря могут быть использованы как формализованные характеристики организации внутреннего телесного опыта, а предложенные психосемантические и проективные методы позволяют адекватно исследовать систему вербализации внутренних телесных ощущений.

Структура а объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и библиографии. Библиография содержит 101 наименование, из которых 65 - на русском и 36 - на иностранных языках. Содержание диссертации изложено на 128 страницах. Работа проиллюстрирована 4 таблицами и 12 рисунками.



Материалы и методы исследования:

Критерии включения. В исследуемую группу включались пациенты мужского и женского пола в возрасте от 18 до 65 лет, находившиеся на стационарном или амбулаторном лечении в кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА имени И.М. Сеченова (зав. кафедрой — академик РАМН, профессор Ивашкин В.Т.) и хирургического подразделения 45 ГКБ -(зав. отделением — к.м. н. Кан В.И.) с функциональным гастроэнтерологическим диагнозом. Все пациенты удовлетворяли критериям соматоформного расстройства (СФР) (МКБ-10).

Характер внутренних телесных Ощущений в этой группе ( группа СФР «боль в животе») был сопоставим с признаками соматической патологии, что долгое время затрудняло выявление СФР Болезненные и дискомфортные симптомы этих пациентов соответствовали не только клиническим проявлениям гастроэнтерологических расстройств, но и их локализации. Таким образом, внутренние телесные ощущения отвечали признакам «гомономных» ощущений , выделенных J. Glatzel (1981).

Критерии исключения. По результатам обследования психиатром из исследования исключались лица с сопутствующей тяжелой психической патологией, подпадающей под следующие диагностические рубрики (МКБ-10 / ICD-10. World Health Organisation, 1992): органические, включая симптоматические, психические расстройства (FOO-F09), психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19); шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F20-F29); умственная отсталость (F70-79).

Осмотрено 120 пациентов. Выборку, удовлетворяющую всем критериям включения, составило 107 больных в возрасте от 18 до 65 лет. Средний возраст составил 37,2±7,б лет. Длительность заболевания - не менее 1.5 лет,

В качестве группы сравнения были обследованы пациенты, проходивших лечение в клинике пограничной психической патологии и психосоматических расстройств при НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН (рук. академик РАМН, профессор - Смулевич А.Б.), в возрасте от 18 до 65 лет Характер жалоб на физическое состояние в этой группе соответствовал «гетерономным» телесным ощущениям, также выделенным J. Glatzel (1981), т.е. в отличие от «гомономньгх», отличающихся странностью, несопоставимостью с прежним опытом.

Формально, состояние этих пациентов также отвечало критериям соматоформного расстройства, однако помимо необычных телесных ощущений, выявлялись клинически значимые расстройства в психической сфере, отвечающие критериям истерического и шизотипного расстройствам (МКБ-10). В группу сравнения было включено 25 человек.

В качестве контрольной группы было обследовано 50 человек в возрасте от 15 до 38 лет, не обращавшихся к гастроэнтерологам и психиатрам. Средний возраст составил 35,26±5,38 лет.

Данные группы сравнения были взяты для анализа и сопоставления различных вариантов объективации области внутренней телесности, а также для проверки гипотезы о существовании «переходных» феноменов телесного опыта в рамках соматизации.

Гастроэнтерологическое обследование. Заключение о наличии у пациента той или иной клинической формы болезни, результатах рутинных инструментальных диагностических методов и характере проводимой соматотропной терапии, устанавливалось на основании анализа медицинской документации.

Психиатрическое обследование. Психиатрическое обследование проводилось с пациентами, давшими устное информированное согласие на беседу с психиатром. Клиническое психиатрическое интервью включало: психопатологическое обследование актуального состояния, обсуждение внутренней картины болезни, обсуждение с пациентом его понимания своего состояния, анализ семейной истории. После психиатрического исследования проводился клинический разбор случая с участием руководителя лаборатории психофармакологии к.м.н. Морозовой М.А., старшего научным сотрудника, к.м.н. Жарковой Н.Б. Ряд пациентов были проконсультированы директором НЦПЗ РАМН академиком Тигановым А.С.

Психофармакологическое исследование. Последовательность курсов терапии, за исключением плацебо-периода, была установлена согласно традиционно предпочитаемому в нашей медицинской культуре алгоритму. Терапевтический успех оценивался раздельно по динамике соматического и психического рядов расстройств (шкала Гамильтона для депрессии, самоопросник Бека для депрессии)

Экспериментально - психологическое обследование. В ходе психологического обследования больным предъявлялась батарея психологических тестов, по заполнении которой с пациентом проводилась клиническая беседа, направленная на уточнение субъективной семантики функционального расстройства, восприятия симптомов, особенностей эмоциональной реакции на болезнь. В исследовании использовались следующие методики:

1. Тест чернильных пятен Роршаха. (Rorschach 1921, Exner, 1976).

2. Тест «классификация интрацептивных ощущений», (Тхостов А. Щ., Ефремова, 1989).

3. Тест «объем и структура интрацептивного фона (vigor vitalis), на основе теста «классификация интрацептивных ощущений».

4. Качественный феноменологический анализ патологических телесных ощущений, на основе критериев, предложенных К. Ясперс (1921)

5. Опросник Структуры Характера и Темперамента Клонинжера (TCI) (Cloninger C.R., с соавт., 1994).

6. Торонтская алекситимическая шкала (TAS).(Taylor, 1985).

Статистическая обработка данных.

Анализ результатов проводился непараметрическими статистическими методами. Для проверки гипотез об отнесенности данных разных выборок к одной генеральной совокупности был использован ранговый критерий Вилкоксона. Статистический анализ осуществлялся с помощью программ Statistica for Windows (StatSoft Inc. 1995) (версии 4.3, 5.0 и 5.2) и SPSS (IBM corporation, 1993, 1996).

Основное содержание работы

Во введении обосновывается актуальность избранной темы, формулируется гипотеза, теоретико-методологическая основа, предмет, цели и задачи исследования, формулируется научная новизна, теоретическое и практическое значение диссертации, приводятся положения, выносимые на защиту.



Глава 1 посвящена обзору основных существующих в литературе теоретических моделей соматизации. Показано, что некоторые взгляды авторов, принадлежащих к разным школам в психологии, соответствуют одному методологическому принципу, допущению. Классификацию основных теоретических подходов к соматизации на основе таких принципов можно назвать методологической, в отличие от дисциплинарной, опирающейся на исторически сложившиеся направления в психологии.

В разделе 1.1. рассматривается становление термина «соматизация», его связь с такими принятыми дефинициями, как «психосоматические расстройства», «конверсия», «соматоформные расстройства», «внутренняя картина болезни». Выделяется его два основных значения - этиологическое, историческое и квалификационное, современное. В первом своем значении, соматизация - механизм, порождающий телесный симптом (W. Stekel, 1943), в втором - состояние, включающее в себя широкий спектр клинических состояний. (Katon et al., 1982; Kellner, 1990; Kirmayer, 1984, 1986; Kleinman, 1977; Lipowski Z. J., 1988).

В разделе 1.2. приводятся основное содержание теорий, исходящих из этиологического понимания соматизации, представленных, в основном психодинамическими взглядами. В их основе лежит стремление выделить в исследуемой феноменологии некоторые признаки (знаки), свидетельствующие о существовании некоторого неявного центрального" фактора, которым может быть «конверсия» (Freud, 1910), "десоматизадия" М. Шура (1955), "комплекса беспомощности - безнадежности" (Engel, G.L.; Schmale, A.H., 1967) и т.д. При этом этот фактор наделяется значением «специфичности», т.е. причинно - следственно влиянием на актуальное психо-физическое неблагополучие.

В разделе 1.3. приводятся основные концепции личностной «специфичности» т.е. особой констелляции черт личности, опять же специфически связанной с констелляцией психосоматичеких симптомов.

Раздел 1.4. посвящен обзору работ, выполненных - в рамках клинико-феноменологического подхода, направленных на поиск значимых взаимосвязей между клиническими особенностями соматического ряда расстройства и выявляемых сопутствующих («коморбидных») ему психических расстройств. Показано, что при всембогатстве клинических подтверждений связи соматизации с аффективной патологией, данный подход придерживается констатации существования этой связи и не касается анализа взаимодействия этих расстройств.

В разделе 1.5. описываются работы, акцентирующие исследовательское внимание на разного рода контексты, в которых может манифестировать и развиваться соматизация. Их можно было бы объединить под названием «поддерживающие соматизацию факторы». Таковыми могут быть: возможность получения бесплатной и безотказной медицинской помощи (поддержкии и внимания), ятрогенные индукции, хронические диагностические процедуры, множественные диагнозы (Kellner, 1886) (факторы «медицинского поля»), страхование по нетрудоспособности (Better, Simison, 1979), компенсации последствий после болезни (Balla, Moratis, 1970) (факторы социального подкрепления) и т.д. Высказано предположение, что эта совокупность факторов является лишь косвенным (недостаточным и ненеобходимым) условием реализации соматизации.

Раздел 1.6. посвящен обзору экспериментально-психологических исследований соматизации, представленных, в основном личностно-констелляционным подходом к специфичности психосоматического симптома.

Таким образом, показано, что существующие теоретические представления о соматизации не принимают во внимание саму сферу, в которой собственно проявляется и переживается физическое страдание - сферу внутренней телесности. Современные концепции этиологических механизмов соматизации, констелляции черт характера, коморбидности надстраиваются над телесными проявлениями соматизации и содержат в себе неявное допущение, что характер организации и восприятия этой сферы соответствует тому, как переживается и структурируется всякий другой опыт: чувств, эмоций, восприятия внешнего мира.



Глава 2 посвящено обзору основных теоретических подходов к психологическому пониманию феноменов, проявляющихся в телесной сфере.

Рассматриваются такие понятая как «схема тела» (Head, 1920; Lhermitte, 1939; Бернштейн Н.А, 1966, Fedem, 1952; Величковский, ЗинченкоВ.П., Лурия А.Р., 1982)., «образ тела» (P. Shilder, 1935, F С. Shontz (1971), «границы образа тела» (S.Fisher, Clevelend, 1958; J.Vink , Pierloot R., 1977), «образ физического Я» (Зейгарник Б.Ф., Ничипоров Б.Н., 1981; Сталин В. В., 1983; Соколова Е.Т., Дорожевец А.Н., 1986).

«Схема тела» является конструктом, непосредственно связанным с церебральными функциями и поэтому описывающимся преимущественно в нейрофизиологических терминах. Расстройства «схемы тела» тогда связаны с преимущественно с органической, неврологической патологией, с интоксикацией. Можно предположить, что функция «схемы тела» чаще бессознательна, а сама она является базовой матрицей для осознавания других телесных феноменов, имеющих большее знаково-символическое опосредствование.

Концепции «образа тела» отталкиваются от «схемы тела», обращая внимание, что он не тождественен телу как "организму" и включает субъективное переживание тела, психический пространственный образ, складывающийся в межличностном взаимодействии. Нарушение «образа тела» встречается в рамках психотических и невротических расстройств, особое значение оно имеет при диагностике и терапии нервной анорексии (Lasegue, 1873; Bruch, 1973) и ожирения.

Модели многоуровневого «образа тела», с одной стороны, более комплексно охватывают многие феномены, связанные с телесностью, а с другой значительно расширяют само понятие, в которое включаются аспекты более сложных психологических категорий -сознания, самосознания, личности.

Рассмотрено, что важным шагом в изучении роли переживания своего тела в структуре различного рода психических расстройств, стало изучение «образа физического Я» В исследованиях «образа физического Я», проводившихся на больных пограничными психическими расстройствами, было показана тесная связь его зрелости с общей диффренцированностью психических структур. Были описаны качественные характеристики «образа физического Я», такие как стабильность — хрупкость, четкость — размытость границ, устойчивость к эмоциональным конфликтам свидетельствовали 6 соответствующих особенностях самосознания больных.

Таким образом, показано, что изложенные теории, за исключением концепции «схемы тела», исходят, из того, что телесность для субъекта объективируется как представление, визуальный образ своего тела, сумма восприятий, установок, оценок других. Таким образом, содержание проанализированных терминов больше смещено в сторону самоотношения, самосознания, образа Я, телесной внешности. При этом собственно телесная, чувственная составляющая хотя и учитывается, но не является предметом отдельного рассмотрения.

В главе 3 описывается феноменологическая и психологическая специфика сферы внутренней телесности.

Предлагается рабочее определение области внутренней телесности или «внутреннего тела», как совокупности индивидуальных представлений субъекта о своем организме и процессах, происходящих в нем, возникающих в результате активного восприятия и организации интрацептивных ощущений.

Выдвигается теоретическая гипотеза, что область внутренней телесности обладает рядом априорных особенностей, определяющих специфический характер ее восприятия, отличающегося от экстрацептивного восприятия.

Обсуждается, что ограниченность непосредственного совместного взаимодействия с интрацептивными ощущениями (а также с внутренними объектами - органами), делает невозможным прямое сопоставление субъективного внутреннего телесного опыта человека с телесным опытом других людей - того, что является принципиальным условием порождением устойчивого, категоризованного и объективного восприятия внешнего мир. В свою очередь это затрудняет четкую квалификацию границ воспринимаемых интрацептивных объектов, как это возможно с предметами внешнего мира или с видимыми участками своего тела. Не имея стабильных границ «внутреннее тело», соответственно, не получает статуса полноценного объекта в сознании, так как оно лишено необходимых для этого характеристик и свойств. Тогда восприятие области внутренней телесности, в отличие от экстрацептивного восприятия, с большей легкостью готово реализовываться через "первичные психические процессы" по З. Фрейду, характеризующиеся снижением контроля за объектом и широкими возможностями искажения, поскольку "первичные психические процессы" (мечты, сны, фантазии, грезы) подчинены не "принципу реальности" а "принципу удовольствия" и допускают высокую степень свободы интерпретации. Таким образом, в переживании внутреннего телесного опыта реализуются, в первую очередь, не объективные характеристики стимула, вызывающие эти ощущения, а скорее проекции аффективных составляющих самосознания: страхов, ожиданий, желаний.

Обосновывается ограниченность возможности верификации внутренних телесных ощущений. Обсуждается трудность реализации представлений о наличии непосредственных простых сенсорных феноменов, исходящих из установки о независимом существовании собственно чувственного и когнитивного компонентов интрацептивных ощущений. Показывается, что даже в парадигме, где ощущение рассматривается как обозначение некоторого первичного объекта (сенсорного стимула), объект выпадает из сферы рассмотрения, как не относящийся к делу, так как никаким образом не может быть показан его истинный или ложный характер (объект не доступен верификации). В этом смысле внутренний телесный опыт имеет только одну модальность - истинность ("Я не могу сомневаться в том, что у меня есть боль"), а отношение к ощущениям может быть только отношением «веры, недоверия, неверия» (Л. Витгенштейн, 1994).

Выдвигается положение, что в силу ограниченности практики непосредственного взаимодействия с объектами «внутреннего тела», эта область малодоступна для произвольной регуляции

Утверждается, что семантика внутренней телесности обладает принципиальной метафоричностью, поскольку для описания и передачи феноменов внутреннего тела заимствует язык описания внешних объектов и событий (Тхостов А. Ш., 1991) Область внутреннего тела, недоступная непосредственному «объектному» восприятию нуждается в «форме», которая должна быть связана с наиболее обобщенной человеческой практикой. Поскольку механизм метафоры заключается в «перенесении» (epiphora в «Поэтике» Аристотеля), в семантическом движении «от более конкретного и легко схватываемого образа к тому, что является более неопределенным, более сомнительным и странным» (Ф. Уилрайт., 1967, стр. 83) метафора вербализирует интрацептивное ощущение. Этим, в словах, достигается первичное представление, осознание, что происходит внутри тела. Кроме этого метафора дает возможность трансляции внутреннего телесного опыта, так чтобы он был понят другим субъектом. Метафора опосредуя интрацептивный процесс, оформляя внутреннее телесное ощущение в объект для сознания, тем самым выстраивает между ними облегчающую дистанцию, т к. боль в метафоре становится чем-то понимаемым, а не непонятным, непередаваемым и этим страшным. Семантическое преобразование, метаморфоза, проделываемая в метафоре придает внутреннему телесному ощущению новую степень реальности («Метафора есть вербальная структура, которая в силу своей формы утверждает реальность объекта» (Э. Джордан, 1967)). Таким образом, метафоричность внутренней телесности не только решает известные трудности передачи своих качества ощущений, но является одной из центральных ее характеристик.

Приводятся доводы, что кроме отсутствия практики манипуляции с внутренним телом, достоверность интрацептивного опыта, возможно, обеспечивается и ранним онтогенезом. Ранняя (в том числе и пренатальная) диффузная поляризированная интрацепция, материнская стимуляция, болевой опыт, развитие произвольности, возникновение примитивного образа тела, его границ, формирует внутри симбиотических отношений тождество Я и моего тела. Статус событий в области «внутреннего тела» соответствует очевидно истинным высказываниям («Я знаю, что это моя рука»). Высказывания такого рода нельзя верифицировать (Витгенштейн, 1994), так как этот опыт имеет особый статус «пред-знания» и не нуждается в обосновании своей достоверности.

Предлагается описание координат внутреннею телесного опыта. Рассматриваются два полюса переживания тела, вокруг которых может организовываться всякий телесный опыт

Представления о двойственном переживании тела заключаются в том, что оно одновременно выступает и как объект внешнего мира (переживание «Я в теле» или «у меня есть тело») и как, собственно, сам субъект (полюс переживания «Я и есть тело»). Организация телесного опыта вокруг полюса «Я есть тело» определяет соответствующий вариант телесности, характеризующийся освоенностью и полноценным произвольным управлением со стороны субъекта, переживанием психосоматического единства. Тело выступает прозрачным для его сознания и не явлено в качестве объекта. Человек «не задумывается о своем теле» (М. Бахтин, 1994) и в этом смысле можно сказать что оно у него отсутствует. Организация телесного опыта вокруг полюса «У меня есть тело» определяет вариант телесности, в котором внутри привычного тождества себя и своего тела возникает определенная дистанция, дающая чувство нахождения внутри особой телесной машины (по примеру картезианской), которая выступает средством, неким instrumentum, в установлении субъектом своего отношения к миру. Крайний вариант такой организации телесности образуется в опыте болезни. Неподатливое тело сопротивляется старым способам владения им и начинает выступать в сознании субъекта, как непрозрачный, непредсказуемый объект. Болезненные ощущения заставляют индивида вырабатывать новые формы управления своим телом, формируются и новые границы произвольности. На уровне субъективной семантики это отражается в виде расширения объема интрацептивного словаря, изменения его структуры. Таким образом, организация «внутреннего тела» может иметь динамичный характер. Два полюса переживания тел образуют континуум, внутри которого находятся разные варианты телесности.

Делается попытка дифференциации понятий самочувствия и ощущения, как модели для проведения границы между двумя аспектами переживания тела. Предполагается, что самочувствие включает в себя переживание базовых витальных потребностей, таких как голод, жажда и т.д., актуализация которых не зависит от сознания и произвольной регуляции субъекта, это состояние тяготеет к полюсу «Я есть тело». Самочувствие, состояние Я («Я хочу пить») включает в себя телесное ощущение, но крайне диффузное и нелокализуемое (или локализуемое условно), т.е. охватывающее всего субъекта. Если же интрацептивное ощущение не затрагивает какую-нибудь область внутреннего тела - это уже не самочувствие, а телесное локализованное ощущение. Т. е. то, что происходит не с Я, а с телом, что соответствует полюсу «У меня есть тело». Особенно это очевидно, если интрацептивное ощущение исходит из области внутреннего тела, имеющую собственную активность - область сердца, эпигастрия.

Выдвигается положение, что существует интрацептивный фон, необходимый для дифференциации любых интрацептивных ощущений. Этот фон в рудиментарном виде является нормальной внутренней телесностью. Привлекаются описания «системных «валовых» чувств (vigor vitalis), всегда присущих человеку» (И. М. Сеченов, 1952)

Описываются подходы к феномену предметности «внутреннего тела» Рассматривается традиционная психопатологическая трактовка «предметности» телесных ощущений, как дифференциального критерия для расстройств галлюцинаторного регистра (Снежневский А. В., 1970, Ю. М. Сегаль, 1955; В. Г Остроглазое, 1975). Обсуждается возможность применения к проблеме предметности модели иерархии степеней реальности и механизма «сверх-реализации», предложенную Janet (1932) для объяснения истинного, слышимого характера «голосов». Этот процесс, обеспечивающийся нарушением аффективной регуляции, объясняет «галлюцинаторное» восприятие и объективацию для сознания его естественных процессов, придание им большей степени реальности, чем они обладают вне аффективной охваченности. В этом контексте сфера внутренней телесности, сама по себе обладающая качеством достоверности облегчает восприятие интрацептивных «объектов» с большим индексом реалистичности. Кроме этого, описывается подход П. Шильдера (1935), описывающий механизм становления предметности внутренних ощущений, с точки зрения психоаналитической теории драйвов. Этот механизм, заключается, с одной стороны в самонаблюдении за организмом (органом), с другой обеспечивается вытесняющими тенденциями со стороны Я-идеала, т.к. воспринимаемое ощущение является труднопереносимым для сознания индивида. Вытесняющая защитная реакция стремиться снизить напряжение, проецируя интрацептивный объект за пределы гравдц Я. Таким образом, элементы субъекта предстают для него как предметы внешнего мира, а их восприятие приобретает качество предметности, константности, дифференцированности

Анализируется соотношение «внутреннего тела» и «внутренней картины болезни» (ВКБ). Отмечается, что выделяемый выше рудиментарный вариант внутренней телесности (vigor

Проводиться различие между исследованиями в рамках концепции ВКБ, изучающими взаимодействие личности и болезни, от целей настоящего исследования, в центре которого стоит область внутренней телесности, варианты ее организации в рамках соматизации.

Описывается возможная структура внутреннего тепа, включающая уровень интрацептивного фона, сенсорный или чувственный, аффективно-когнитивный и уровень образов, воображения.

В заключение главы приводится методологическое обоснование выбора психологических переменных для анализа.

В главе 4. излагаются материалы и методы исследования, критерии включения и исключения, характеристика выборки, схема статистической обработки данных.

Глава 5 посвящена описанию, анализу и обсуждению результатов исследования.

Исследование объема и структуры общего интрацептивного словаря, как базового уровня области внутренней телесности с помощью методики "Выбор дескрипторов интрацептивных ощущений" обнаружило, что по этому параметру группа СФР «боль в животе» отличается от нормы только увеличением количества конкретных и диффузных болезненных ощущений. Предполагается, что сопоставимость пациентов СФР «боль в животе» с нормой, объясняет «гомономность», т.е. близость с нормальным болезненным опытом, их физических симптомов. Их жалобы на физическое неблагополучие в клиническом плане соответствуют жалобам больных с реальными гастроэнтерологическими заболеваниями, что существенно затрудняет квалификацию их состояния как соматоформного расстройства. Показано, что в группе пациентов с СФР «телесные фантазии» характер интрацептивного словаря имеет значимое увеличение объема и искажение своей структуры, что объясняет наличие у них разнообразных причудливых, «гетерономных» (т.е. не сопоставимых с обычным опытом болезни) ощущений. Предполагается, что именно необычность таких жалоб, для описания которых пациентами используются красочные, "фантастические" сравнения и характеристики, определяет их более частое попадание в психиатрическое поле, чем пациентов с неяркими ощущениями.

В результате анализа интрацептивного фона области внутренней телесности, были обнаружены различия между группами «норма», СФР «боль в животе», СФР «телесные фантазии». Структуру vigor

Подтверждена гипотеза об измененном характере vigor vitalis, у пациентов с соматизацией. В группе СФР «боль в животе» общий объем словаря фона внутренней телесности был значимо больший, чем в норме почти по всем классам дескрипторов. Выявлены следующие искажения  структуры vigor vitalis: частое использование наречий, низкий уровень метафоризации, снижение преобладания психических дескрипторов над телесными. Анализ частотности выборов дескрипторов показал, что структуре обычного самочувствия в группе СФР «боль в животе» значительный вес имеют психические дескрипторы тревожно- депрессивного характера. Таким образом, пациенты с СФР «боль в животе» имеют достаточно «звучащий» характер общего фона внутренней телесности. Это означает, что их обычное состояние включает большее, чем в норме количество телесных и психических ощущений. При этом их vigor vitalis во многом наполнен негативными психическими переживаниями, имеющими больший, чем в норме безобъектный, диффузный характер (наречия типа "невмоготу", мучительно")

Обнаружено, что характер vigor vitalis в группе СФР "телесные фантазии" заключается в значительном увеличении объема и искажением своей структуры Это проявилось в значимом расширении класса наречий и причастий, излишней метафоризацией Делается вывод, что для пациентов с СФР «телесные фантазии» постоянное ощущение целой гаммы внутренних телесных ощущений и есть нормальное, обыденное самочувствие. Их внутренняя телесность, в этом смысле, практически не имеет фона, поскольку постоянно и так находится в восприятии. Перманентное ощущение «звучащих» органов и процессов реализуется через излишнюю метафоризацию, которая и выражается в «телесных фантазиях». Значительное расширение класса наречий (наречие лексически - безобъектное качество) в их vigor vitalis говорит о том, что при всей детализированности описания их телесных симптомов, сама область их «внутреннего тела» обладает диффузным характером. Учитывая, что процент метафор в группе нормы занимает промежуточное место, предполагается, что отклонения от здорового vigor vitalis заключаются либо в излишней метафоризации (группа СФР «телесные фантазии») , либо, наоборот, в снижении способности использовать метафоры, для восприятия своих внутренних телесных ощущений.

Предполагается, что особенности vigor vitalis в группах СФР «боль в животе» и СФР «телесные фантазии» можно представить как переходные формы, в направлении которых она может дрейфовать. Это общее увеличение объема слов, описывающих ее, уменьшение преобладания психических ощущений над телесными, увеличение количества наречий в интрацептивном словаре, означающих повышение диффузности организации сферы внутренней телесности.

В результате анализа восприятия «внутреннего тела», как первичного психического процесса», методикой тест Роршаха обнаружено, что пациентам с СФР «боль в животе» характерна определенная стратегия восприятия неструктурированных стимулов, проявляющаяся в большом накоплении особых феноменов- (Е. Вот, 1975) в протоколе. В феномене «указание на симметрию» проявлялась сензитивность их восприятия к банальным аспектам стимула, лежащим ниже порога обыденного осознавания (редко привлекающего внимание в норме). Частота феномена «Критика формы» и «Уточнение» популярных целостных ответов» позволяет говорить, что для такого восприятия характерна низкая способность переносить приблизительный, условный характер стимула, а также жесткость, негибкость перцептивных гипотез. Предполагается, что в отличие от "обыденного" гибкого стиля познания, допускающего приближенность, противоречивость, условность воспринимаемого, восприятию пациентам с СФР сложно "смириться" и приспособиться к особенностям самого стимула, к его недостаткам или неточности. Возможно, что низкая толерантность к несовершенству или неоднозначности событий, поступков, так часто встречающихся в реальной жизни, поддерживает у этих пациентов хроническую общую неудовлетворенность. Это проявляется, например, в особой чувствительности к несправедливости, даже если это касалось не их самих, в частых разочарованиях в людях, при сближении, с их индивидуальными качествами, в жесткости в требованиях к себе, к другим. Предполагается, что специфика интрацептивных стимулов является особенно "неудобной " для пациентов с СФР «боль в животе», поскольку своим внутренним характером вызывают дискомфорт, тревогу. Делается вывод, что, при своей особой сензитивности к обыденным ощущениям, пациенты с СФР выявляют ординарные ощущения, воспринимая их как не-нормальные, выступающие за рамки обычных. Тогда многие ощущения, связанные с регулярной активностью пищеварительной системы, могут восприниматься как ненужные, мешающие, чрезмерные.

В результате исследования области внутренней телесности на примере феноменологического анализа патологических телесных ощущений обнаружены различия в ее организации в рамках координат «Я тело» - «У меня есть тело».

Проводится аналогия качества интрацептивного ощущений, характера их отражения в их сознании с критериями представлений, по К. Ясперс ( 1927), т.е. их метафоризация не достигали степени объектности, ощущение не принимало форму внутреннего объекта, имеющего границы и детали, не было константным и субъективно могло связываться с общим психическим состоянием. Делается вывод, что организация внутренней телесности в группе СФР «боль в животе» соответствует полюсу «Я есть тело», т.е. переживание их физических симптомов не отчуждено от общего состояния. Этот вывод соотносится с данными длительной курации этих пациентов, в ходе которой они обнаруживали способность к соотнесению их физического страдания и эмоциональной жизни.

Обнаружено, что характер внутренних телесных ощущений в группе СФР «телесные фантазии» соотносим с критериями восприятий, т.е. ощущение обладало качеством объективности, принимало форму внутреннего объекта, имеющего границы и детали, было константно, его восприятие не зависело от воли, от активности их сознания.

В координатах внутренней телесности объектный характер их болевых ощущений выявлял акцент на втором полюсе - «у меня есть тело». Для этих пациентов симптом, физическое ощущение не было лишь аспектом их более общего состояния, как для группы СФР «боль в животе». Это происходило не с ними, а с их телом. В остальном, с их Я было все в порядке, только физический симптом имел изолированное эго-дистонное значение. Тревожно-депрессивные переживания связывались исключительно с телесным страданием и были «психологически понятны», т. к. происходили по его причине. Внутреннее тело представляло для них дистанцированную от их участия полумрачную сцену, на которой с неожиданностью и явственностью (реалистичностью) появлялись отчетливые неизвестные (гетерономные) ощущения. При этом дистанция заключалась в отсутствии даже предположений о возможном субъективном оформлении этих болей, что с еще одной стороны обосновывает качество объективности их ощущений, как если бы это было бы не в их телесном пространстве. Обосновывается, что результаты феноменологического анализа показывают, что в рамках соматизации существуют разные варианты внутренней телесности, которые можно описывать через координаты телесного опыта. Физические симптомы соматизации, имеющие форму интрацептивных представлений, соответствуют варианту «Я есть тело», тогда как «гетерономные ощущения» («телесные фантазии») определяются более отчужденным типом внутренней телесности - « У меня есть тело».

Выявлены характерные психологические черты пациентов основной исследуемой группы СФР «боль в животе». В результате исследования методикой тест Клонинжера показана выраженность таких личностных черт, как осторожность, предусмотрительность, боязливость, напряженность, тревожность, склонность к сомнениям. Результаты согласуются с другими данными о высоком уровне страха у этой группы больных. Проведена связь высокого уровня тревоги с клиническим наблюдениям. Ее актуализация особенно привязана к новым, незнакомым ситуациям, что подтверждается высокими страхом неопределенности, выражающимся в ощущении напряженности и тревоги в неопределенных, незнакомых ситуациях. Выявлена низкая способность доверять в межличностных отношениях, ее связь с чертами паранойяльности, ожиданием, что социальные взаимодействия, несут в себе какую-то потенциальную угрозу раскрытия их чувств и переживаний. Таким образом, с СФР «боль в животе» ассоциируются психологические характеристики, свидетельствующие о предиспозиционной тревожности, личностной незрелости, несформированноств процессов саморегуляции, а также определенной эгоцентричности и неконструктивности в межличностных/социальных отношениях.

В результате исследований с помощью методики "Торонтская алекситимическая шкала" (ТАЗ) было обнаружено, что группа больных СФР «боль в животе» и здоровых испытуемых не различаются по этой шкале.

В заключении обобщаются итоги работы и намечаются возможные пути дальнейших исследований.

Результаты исследования подтвердили предположение о существовании феноменологической и психологической специфики области внутренней телесности или «внутреннего тела», что позволяет выделять ее в отдельную сферу психической деятельности. Кроме этого исследованы и описаны возможные варианты организации внутренней телесности в норме и патологии. Получено экспериментальное подтверждение о существовании  отличающихся  друг  от друга  вариантов  «внутреннего тела» в рамках феномена соматизации.

В ходе исследования показана возможность адекватного и продуктивного использования  психосемантического и проективного подхода для изучения  феноменов внутреннего телесного опыта. Этот результат исследования представляется нам весьма -важным как в теоретическом, так и в прикладном плане.

В ходе исследования были обнаружены не только специфические нарушения организации внутреннего опыта, но и другие характерные психологические черты пациентов с СФР с функциональными гастроэнтерологическими расстройствами, высокий уровень избегания опасности, высокий уровень тревоги, страх неопределенности, ожидание угрозы раскрытия их чувств и переживаний, общая личностная незрелость.

Результаты исследования могут использоваться в психотерапевтической и психокоррекционной работе с пациентами с СФР, а предложенные методики, как нам представляется, имеют очень широкий спектр применения, особенно в скрининговый период диагностики.

Результаты работы также показали необходимость психологических исследований соматизации, число которых на сегодняшний день явно недостаточно, несмотря на значительное распространение этих расстройств

Следует также отметить необходимость дальнейших исследований в области применения психосемантических и проективных методов для решения задач клинической психологии, так как данная сфера представляется перспективной.

ВЫВОДЫ.

1. Сфера внутренней телесности обладает рядом априорных психологических особенностей: отсутствием развитой системы взаимодействия с внутренними телесными ощущениями, ограниченностью возможности верификации интрацептивных феноменов, произвольной регуляции внутренней телесности, «метафоричностью» семантики внутренней телесности, пред-знаньевым характером внутреннего телесного опыта, что облегчает возможность его субъективного искажения.

2. В норме внутренняя телесность почти незаметна для субъекта и представлена интрацептивным фоном (vigor vitalis), имеющем рудиментарный и диффузный характер Соматизация изменяет и тем самым «объективирует» этот фон, его присутствие приобретает константность, приковывая внимание, создавая условия порождения патологических телесных ощущений.

3. Патологический вариант внутренний телесности, формирующийся с восприятием физических ощущений, может быть организован в континууме переживания своего тела в пределах полюсов: «Я есть тело» и «У меня есть тело». Первый, близкий к норме, связан со способностью внутренне соотносить физическое страдание и эмоциональные переживания, второй же демонстрирует большую отчужденность душевных и телесных переживаний.

4. Выявленные характерные психологические черты пациентов с соматизацией: низкая толерантность к новым и неструктурированным стимулам, высокий уровень тревоги и страха, трудности передачи своих переживаний - делают их уязвимыми для формирования патологичной организации внутренней телесности.

5. Объем и структура индивидуального интрацептивного словаря могут быть использованы как формализованные характеристики характера организации внутреннего телесного опыта, а психосемантические и проективные методы позволяют адекватно исследовать -систему вербализации внутренних телесных ощущений.

Содержание работы отражено в следующих публикациях:

1. Рупчев Г.Е. Телесные фантазии в структуре ипохондрических расстройств. Московский психотерапевтический журнал. 1997. №3. с. 15-36.

2. Рупчев Г. Е. Феномен внутренней телесности. Тезисы докладов научно-практической конференции студентов и аспирантов МГУ им. М. В. Ломоносова. Москва 1998. с. 22-24.



3. Рупчев Г. Е. Психология внутреннего телесного опыта. Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых «Исследования в области психиатрии, неврологии, наркологии, психотерапии и клинической психологии на рубеже веков». Санкт-Петербург. 1999. с. 43-45
Каталог: files -> avtoreferaty
avtoreferaty -> Взаимосвязь свойств темперамента и межличностных отношений в дошкольном возрасте 19. 00. 01- общая психология, психология личности, история психологии
avtoreferaty -> Психология детской мифологии и фольклора
avtoreferaty -> Психологическая коррекция аффективных проявлений у детей старшего дошкольного возраста
avtoreferaty -> Адекватность образа ребенка у родителей с разными стилями семейного воспитания и личностными особенностями
avtoreferaty -> Формирование мотивации профессионального самоопределения студентов средних специальных учебных заведений
avtoreferaty -> Особенности становления личностной идентичности в дошкольном и младшем школьном возрасте
avtoreferaty -> «Образ-Я» как фактор развития личности
avtoreferaty -> Влияние стиля родительского воспитания на развитие предпосылок мировоззрения у детей дошкольного возраста
avtoreferaty -> Психолого-педагогическое воздействие сказки на формирование этнической идентичности младших школьников 19. 00. 07 педагогическая психология
avtoreferaty -> Особенности половой идентичности у подростков с интеллектуальной недостаточностью


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2019
обратиться к администрации

    Главная страница