Психология лечебного взаимодействия в системе «врач-пациент»



Скачать 348.49 Kb.
Дата21.05.2016
Размер348.49 Kb.
ПСИХОЛОГИЯ ЛЕЧЕБНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

В СИСТЕМЕ «ВРАЧ-ПАЦИЕНТ»

Психологические особенности пациента в условиях лечебных вза­имоотношений и взаимодействия приходят в соприкосновение с пси­хологическими особенностями медицинского работника (врача, пси­холога, медицинской сестры, социального работника). Целью кон­тактов между этими двумя людьми является помощь, оказываемая одним из участников общения по отношению к другому. Исходя из основной цели лечебного взаимодействия, можно было бы предпо­ложить о неоднозначности ценностей контактов в системе медицинс­кий работник-пациент. Однако, не следует думать о заинтересован­ности в таком взаимодействии лишь со стороны пациента. Медицин­ский работник в не меньшей степени заинтересован в оказании по­мощи больному, ведь эта деятельность является его профессией, а значит у него есть собственные мотивы и интересы взаимодейство­вать с пациентом, позволившие выбрать данную профессию.

Для того, чтобы процесс взаимоотношений пациента и меди­цинского работника был эффективным, необходимо познать пси­хологические основы подобного взаимодействия. Мотивы и ценнос­ти врача, его представление об идеальном пациенте, а также ожида­ния самого пациента от процесса диагностики, лечения, профилак­тики и реабилитации, поведения врача или медицинской сестры.

Вследствие вышеперечисленных проблем, можна говорить о зна­чимости для эффективного и бесконфликтного взаимодействия па­циента с медицинскими работниками такого психологического па­раметра как коммуникативная компетентность. Под этим термином понимается способность устанавливать и поддерживать необходи­мые контакты с другими людьми, что подразумевает достижение взаимопонимания между партнерами по общению, лучшее понима­ние ситуации и предмета общения. Коммуникативная компетент­ность рассматривается также как система внутренних ресурсов, не­обходимых для построения эффективной коммуникации в опреде­ленном круге ситуаций межличностного взаимодействия.

В первую очередь, коммуникативная компетентность является профессионально значимой характеристикой врача, медицинской сестры, психолога или социального работника. Однако, несмотря на то, что в условиях клиники пациент вынужден обращаться за по­мощью к врачу, коммуникативная компетентность важна для обеих сторон. Это связано с тем, что некомпетентность в общении хотя бы с одной стороны способна нарушить диагностический и лечебный процесс и не привести к желаемым результатам. Неумение пациента наладить контакт с врачом столь же опасно, сколь нежелание врача установить эффективный контакт с любым пациентом.



Выделяют следующие виды общения :

  1. «Контакт масок» — формальное общение, когда отсутствует стремление понять и учитывать особенности личности собе­седника, используются привычные маски (вежливости, уч­тивости, скромности, участливости и др.) — набор выраже­ний лица, жестов, стандартных фраз, позволяющих скрыть истинные эмоции, отношение к собеседнику. В рамках диаг­ностического и лечебного взаимодействия он проявляется в случаях малой заинтересованности врача или пациента в ре­зультатах взаимодействия. Это может происходить, к приме­ру, при проведении обязательного профилактического осмот­ра, в котором пациент чувствует себя несамостоятельным, а врач — не имеющим необходимых данных для проведения объективного и всестороннего обследования и вынесения обо­снованного заключения.

2. Примитивное общение, когда оценивают другого человека, как нужный или мешающий объект, если нужен — то актив­но вступают в контакт, если мешает — отталкивают. Подоб­ный вид общения может встречаться в рамках манипулятивного общения врача и пациента в случаях, когда целью обра­щения к врачу становится получение каких-либо дивидендов (больничного листа, справки, формального экспертного зак­лючения и пр.). С другой стороны, формирование примитив­ного вида общения может происходить по желанию врача — в случаях, когда пациент оказывается человеком, от которого может зависеть благополучие врача (к примеру, руководи­тель). Интерес с участнику контакта в подобных случаях про­падает сразу вслед за получением желаемого результата

  1. Формально-ролевое общение, когда регламентированными оказываются и содержание, и средства общения, и вместо знания личности собеседника обходятся знанием его социаль­
    ной роли. Подобный выбор вида общения со стороны врача может быть обусловлен профессиональной перегрузкой (к при­меру, у участкового врача на приеме).

  2. Деловое общение — это общение, учитывающее особенности личности, характера, возраста, настроения собеседника при нацеленности на интересы дела, а не на возможные личност­
    ные расхождения. При общении врача с пациентом такой вид взаимодействия становится неравным. Врач рассматривает про­блемы больного с позиции собственных знаний и склонен
    директивно принимать решения без согласования с другим участником общения и заинтересованным лицом.

  3. Духовное межличностное общение редко встречается в систе­ме врач-больной. Оно подразумевает возможность затронуть в беседе любую тему, поделиться любой интимной проблемой каждому из участников общения. Диагностическое и лечебное взаимодействие не подразумевает столь интимного контакта, по крайней мере, не предусматривает в силу профессиональ­ной направленности исповедание медицинского работника.

  4. Манипулятивное общение также как и примитивное направ­лено на извлечение выгоды от собеседника с использованием специальных приемов. В медицине известен способ, назван­ный «ипохондризацией пациента». Суть его заключается в пре­поднесении заключения врача о состоянии здоровья пациента в русле явного преувеличения тяжести обнаруженных рас­стройств. Целью такой манипуляции может быть: а) сниже­ние ожиданий больного успеха лечения в связи с избеганием медицинским работником ответственности в случае неожи­данного ухудшения здоровья пациента, б) демонстрация не­обходимости дополнительным квалифицированных воздей­ствий со стороны медицинского работника с целью получе­ния вознаграждения.

Общение врача и пациента можно назвать вынужденным общени­ем, т.к. основным мотивом встречи и беседы становится появлением у одного из участников взаимодействия проблем со стороны здоро­вья — болезненных симптомов. Со стороны врача вынужденность выбора субъекта общения обусловлена его профессией. Если обра­щение пациента к врачу диктуется поиском помощи, то заинтере­сованность врача в пациенте объясняется соображениями профес сионального роста и материального подкрепления. Любой медицин­ский работник мотивирован на встречу с потенциальным пациен­том, поскольку от этого зависит его профессиональная карьера и положение в обществе.

Интерес участников диагностического и лечебного общения фор­мируется, как правило, на негативном эмоциональном фоне, обус­ловленном тем, что поводом для встречи врача и пациента стано­вится проблема или симптом. Негативные эмоциональные пережи­вания облигатно входят в структуру любой проблемы или симпто­ма, поскольку они сигнализируют о каких-то отклонениях или на­рушениях в деятельности личности или организма.


Мотивы обращения к врачу могут быть разнообразными. Во-пер-) вых, человек может быть нацелен на обследование у врача с целью «исключить наличие расстройств и заболевания». Он рассчитывает подтвердить собственную версию о том, что испытываемый им дис­комфорт обусловлен какими-либо внешними неболезненными при­чинами и не требует медицинского вмешательства. Во-вторых, мо­тивация может носить противоположный характер — «обнаружение симптомов и подтверждение предполагаемого диагноза заболевания». Цель обследования и ожидания от его результатов оказываются ины­ми. В первом случае несовпадение реальности и экспектаций (т.е. обнаружение заболевания при готовности получить подтверждение здоровья) способно вызвать более негативную аффективную реак­цию со стороны пациента, чем по втором, когда расхождение про­гноза и реальности будет не столь существенным. Обнаружение сим­птомов болезни пациент не воспримет как неожиданность, и вслед­ствие этого его эмоциональные реакции не будут носить запредель­ного характера.

Важную роль в процессе взаимодействия медицинского работни­ка и пациента играет восприятие и понимание участников комму­никации друг друга. На эти процессы, в первую очередь, влияет психологическая установка. Различают три типа установки на вос­приятие человека человеком: позитивная, негативная и адекватная. При позитивной установке происходит переоценка положительных качеств и способностей человека, что проявляется степени доверим данному лицу, готовность принять на веру все его советы и разделить взгляды на происходящее. Часто позитивная ус­тановка на того или иного врача связана с мнением окружающих, паблисити, его профессиональным статусом (профессор, врач выс­шей категории, народный целитель и т.д.). Негативная установка приводит к тому, что воспринимаются в основном негативные ка­чества другого человека, что выражается в недоверчивости, подо­зрительности. Адекватная установка принимает во внимание воз­можность сочетания в одном и том же человеке положительных и отрицательных качеств и свойств («Хирург — грубиян, но руки -золотые»).

Известны типичные искажения (эффекты) представления о дру­гом человеке, формирующиеся под влиянием различных факторов. К. ним относится эффект «ореола», эффект «последовательности»} эффект «авансирования», эффект «проецирования на других людей собственных свойств». Эффект «ореола» характеризуется формиро­ванием мнения о частных свойствах и качествах человека на основа­нии общих впечатлений о нем. Так, квалифицированность врача может восприниматься пациентом в зависимости от его «солидных манер», использования в речи научных терминов, которые факти­чески не могут являться признаками оценкиего профессиональных знаний и умений. Эффект «последовательности» выводит зависи­мость суждений о человеке от сведений, предъявленных о нем в первую очередь. В рамках клинической психологии восприятие вра­ча нередко строится на основании тех сведений, которые были по­лучены пациентом, к примеру, от соседей по палате. Сквозь призму этих сведений будет восприниматься недавно поступившим паци­ентом любое действие или высказывание врача.

Известно, что позитивная установка может опосредоваться не­которыми внешними факторами. Так, к примеру, она может быть обусловлена размеренной манерой врача говорить, неторопливо про­изводить осмотр пли манипуляции. При оценке эффективности дей­ствия тех или иных лекарств положительная установка основывает­ся нередко на стоимости препарата («дорогой — значит эффектив­ный»), оформлении его упаковки, цвете и консистенции таблеток п т.д. На таком психологическом механизме построен т.н. «плацебп-уффект». Плацебо — это лекарство-пустышка, не содержащее веще­ства. Способного оказать терапевтический эффект. При назначении его и сопровождении соответствующими инструкциями для форми­рования позитивной психологической установки результаты тера­пии оказываются существенными лаже по сравнению со сходным по форме, виду и консистенции лекарственным препаратом.


Существенными являются экспектации (ожидания) участников диагностического и лечебного взаимодействия проявления каких-либо качеств и поведения друг друга. В связи с этим выделяют понятия «идеального» и «реального» врача и пациента. К качествам и свойствам, характеризуемым «идеального врача» относят его по­ловозрастные, характерологические и личностные особенности, стиль межличностного взаимодействия, квалифицированность. Схема Ж.Ла-кана предполагает существование пяти факторов, влияющих на про­цесс взаимодействия врача и пациента — 1) пола, 2) возраста, 3) национальности (расы), 4) вероисповедания и 5) сексуальной ори­ентации.

Исследования соматически больных показало, что все перечис­ленные факторы оказываются значимыми, однако более существен­ными являются личностные и характерологические свойства. Паци­ент расценивает «идеального врача» как лица одного с ним пола, сексуальной ориентации и более старшего по возрасту.

Учет фактор пола особенно ярко представлен в сексологической, урологической, кожно-венерологической, проктологической и не­которых иных медицинских областях, что связано с более глубоким уровнем интимности взаимодействия. Отмечается тенденция припи­сывания качеств «идеального врача» мужчинам в хирургии и жен­щинам в терапии, что следует трактовать как экстраполяцию на профессию хирурга черт маскулинности (решительности, активнос­ти, отсутствие сентиментальности и др.), а на профессию терапевта черт женственности (эмпатичности, нежности, бережности). В аку-шерско-гинекологической области нередко пациентки склонны вы­бирать и считать «идеальными» врачей противоположного пола.

Существенное значение фактор возраста играет в медицинских дисциплинах, в которых от врача требуются такие качества как способность к обстоятельному и неторопливому анализу состояния пациента, опытность, большой запас знаний и практических навы­ков. К таким медицинским областям относят психиатрию, невроло­гию, хирургию и многие другие. Во многом ориентация на возраст обусловлена возрастом пациента. В случаях, когда заболевшим явля­ется молодой человек, он не склонен придавать существенного зна­чения возрасту врача. Когда же пациентом становится пожилой че­ловек, он ориентируется в оценке «идеального врача» на параметр возраста, также как и на иные параметры.

В последние годы в связи с обострением межнациональных отно­шений в мире важным во взаимодействии врача и пациента стано­вится их национальная принадлежность. Значимым становится такое качество как национальная терпимость, отсутствие нацио­нальный предубеждений. Оценка национальной принадлежности врача базируется на способности пациента различать физиогномические признаки национальности. Как правило, отмечается тенденция к выбору врача собственной или родственной (к примеру, по пара­метру этнической группы) национальности особенно в тех областях медицины, где требуется большая глубина межличностного контакта.

Фактор вероисповедания становится все более значимым как в связи с ростом числа верующих, так и в связи с определенными требованиями личной гигиены и поведения в случае болезни, су­ществующими в различных конфессиях. Имеется точка зрения о том, что нарушением с позиции веры может считаться обращение за медицинской помощью к врачу иного вероисповедания. Это осо­бенно отчетливо проявляется в отношении женщин-мусульманок.

Сексуальная ориентация человека (гетеросексуальность или го­мосексуальность) оказались существенными для налаживания пси­хологического контакта между врачом и пациентом не так давно. К свойствам «идеального врача» подавляющим большинством гетеро-сексуалов безоговорочно относится и параметр сексуальной ориен­тации. Предубеждения в данной сфере также сильны, как и в обла­сти межнациональных отношений. Гомосексуалисты практически не склонны ориентироваться в процессе лечения на фактор сексуаль­ной ориентации.

Из личностных и характерологических особенностей пациенты отдают предпочтения следующим: уважительность, внимательность по отношению к пациентам, любовь к профессии, доброта вежли­вость, душевность. В.А.Ташлыков отметил, что пациенты с невро­тическими расстройствами в образ «идеального врача» включают качества в следующей последовательности по значимости: ум (78%), увлеченность работой (57%), внимательность (56%) и далее — чув­ство долга, терпеливость, чуткость, интуиция, серьезность, добро­та, чувство юмора.

Наиболее существенными в образе «идеального врача» с точки зрения пациента являются способности к эмпатии и стиль общения. Описано четыре психологических типа врача, составляющих аль­тернативные пары: «сопереживающий» или «эмоционально-нейтраль­ный», «директивный» или «недирективный» (В.А.Ташлыков). В поня­тие «сопереживающего» типа врача включает такие качества как способность глубоко понять и вчувствоваться в проблемы пациен­та, эмпатировать, сопереживать совместно с больным колебания его состояния, разделять его психологические проблемы, нередко

принимать концепцию болезни, выдвинутую пациентом. Тип вра­ча, называемый «эмоционально-нейтральным», подразумевает со­четание таких качеств как эмоциональная дистанцированность вра­ча от глубинных проблем пациента, ориентация на симптомы, не­желание поддерживать пациента в его «субъективных» эмоциональ­ных кризисах с ориентацией на технократический подход к лече­нию. Под «директивным» психологическим типом врача понимается врач, выступающий в роли учителя, указующего как следует по­ступать и что делать в ситуации болезни. «Директивный» врач не склонен дискутировать с пациентом на профессиональные темы. Он выстраивает неравноправные взаимоотношения, определяя себе бо­лее значимую роль. В своей деятельности он руководствуется паттер-налистской моделью медицины, которая рассматривает взаимоот­ношения врача и пациента как отношения учителя и ученика, ро­дителя и ребенка. «Директивный врач» исключает возможности со­мнений пациента в его возможностях, негативно относится к пере­проверке диагнозов у иных врачей, склонен обижаться и давать негативные эмоциональные реакции на пациента в случаях крити­ки его действий. «Недирективный» психологический тип врача про­тивоположен «директивному». Он включает ориентацию на парт­нерство в отличие от ориентации на руководство, склонен прини­мать к рассмотрению точку зрения больного как при диагностике, так и при выборе методов и способов терапии.

Представленные пары качеств врача могут составлять четыре типа: сопереживающий недирективный, сопереживающий директивный, эмо­ционально-нейтральный недирективный и эмоционально-нейтральный директивный. Ориентация пациента на тот или иной эталон типа врача связана с личным опытом взаимодействия с рядом авторитет­ных лиц в различные периоды жизни. У пациента при поиске идеала происходит сличение образа врача с образами любимых родителей, уважаемого учителя и других значимым людей.

Таким образом, экспектации одной из сторон диагностического и лечебного взаимодействия — пациента — опосредуются личност­ными особенностями, опытом общения и пристрастиями больного. Он имеет право выбора врача в соответствии с собственными моти­вами и ценностями. Другой же участник взаимодействия —- врач — поставлен в иные условия. Он ограничен в своем выборе пациента и должен быть подготовлен к общению с любым человеком. Однако, врач также выстаивает образ предпочитаемого собеседника и участ­ника взаимодействия.

В понятие «идеального пациента» врач, как правило, включает следующие характеристики: малая осведомленность в медицинских вопросах, вера и отсутствие сомнений в силах и умениях лечащего врача, готовность беспрекословно выполнять назначения, умение кратко и четко излагать проблему и жалобы, отсутствие ипохонд­рии. Как видно из приведенного списка характеристик, врач наце­лен на директивный стиль взаимодействия с больным, не оговари­вая особенности эмоционального подкрепления этого процесса. Он готов быть сопереживающим, но не всегда готов к истинному парт­нерству. Данный факт связан с защитой от психологической уста­новки общества на медицинскую сферу как на сферу обслуживания. При директивном поведении врача и следовательно зависимом по­ведении пациента медик склонен брать всю ответственность за ис­ход терапии на себя, поскольку убежден, что отрицательный исход лечения будет рассматриваться как его ошибка или проявлении не­компетентности. «Ответственность пациента за негативный исход tro болезни не сравнима с ответственностью врача», — такова мотиви­ровка выбора врачом директивного способа взаимодействия.

При сравнении экспектации врача и пациента, отражающихся в образе «идеального врача» и «идеального пациента», демонстрируют достаточно большое количество сфер возможных межличностных конфликтов. Суть конфликтов в системе врач (медицинский работник) — больной заключается в столкновении мнений, взглядов, идей, интересов, точек зрения и ожиданий участников взаимодействия.

Л.Коузер разделяет конфликты нереалистические (предметные) и нереалистические (беспредметные). Реалистические конфликты выз­ваны неудовлетворением требований и ожиданий участников, а также несправедливым, по их мнению, распределением каких-либо обя­занностей, преимуществ и направлены на достижение конкретных результатов. Нереалистические конфликты имеют своей целью от­крытое выражение накопившихся отрицательных эмоций, обид враж­дебности, когда острое конфликтное взаимодействие становится не средством достижения конкретного результата, а самоцелью. Пер­вый тип конфликта часто связан с несовпадением ожиданий паци­ента с реальностью. Поводом может служить несоответствующее представлением о должном поведение медицинского персонала (гру­бость, неучтивость), проведении процедур (нерегулярность, непун­ктуальность, халатность), санитарно-гигиенических условия нахож­дения в стационаре (грязь, шум. запах), неправильная диагностика или неверное назначение терапии. Второй конфликт нередко обус­ловлен предвзятым отношением пациента к медицинской службе, в целом или к отдельному врачу, в частности.

ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНОГО



Психическое реагирование на заболеваний и психология соматического больного
В центре внимания клинического психолога, работающего в соматической (непсихиатрической) клинике находятся психические реакции человека, заболевшего тем или иным расстройством. Значимым становится анализ как их клинических особенностей и раз­нообразия, так и оценка факторов, способствующих возникновению у конкретного человека определённого типа психического peaгирования на собственную болезнь. Считается, что тип реагирования на соматическое заболевание связан, в первую очередь, с оценкой пациентом его тяжести. При этом можно говорить о существовании феномена «объективной тяжести болезни» и «субъективной тяжести болезни»

Практически невозможно количественно оценить тяжесть заболевания, нельзя составить квантифицированный реестр тяжестей болезней. Однако, позволительно в рамках этно- и социокультурных особенностей, уровня развития медицины говорить о том, что некоторые заболевания тяжелее других (к примеру, на основании критерия летальности, вероятности инвалидности и потери трудособности). Для терапевта априорно очевидно, что рак тяжелее гастрита, для психиатра несомненно, что шизофрения тяжелее невроза. Следовательно, суицидальное поведение после постановки диагноза онкологического заболевания может быть рас­ценено как адекватное или по крайней мере более адекватное («по­нятное» в феноменологическом выражении), чем суицид больного вазомоторным ринитом.

В психиатрии принято считать, что заболевания психотического уровня качественно тяжелее, социально опаснее (для самого паци­ента и для окружения), чем непсихотическое. Впрочем, зададимся вопросами: действительно ли маниакальное состояние при бипо­лярном аффективном расстройстве тяжелее переживаний больного с контрастными навязчивостями или психотическая (реактивная или эндогенная) депрессия тяжелее невротической депрессии? Понят -но, что подходить к оценке параметра адекватности психологичес­кого реагирования на заболевание необходимо также с позиций феноменологической, а не ортодоксальной.

Субъективное отношение к заболеванию называется также «внут­ренней картиной болезни». Суть его заключается в интеллектуальной интерпретации диаг­ноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого пат­терна. Для пациента внутренняя картина болезни складывается из понимания механизмов возникновения неприятных и болезненных ощущений, оценки их значения для будущего,.а также отреагиро-вания на болезнь в виде эмоциональных переживаний и выбора способа действий и поведения в новых для человека условиях. Объек­тивная тяжесть болезни — информация о летальности после подоб­ного расстройства, вероятности инвалидизации и хронификации болезненного процесса является одним из факторов для формиро­вания внутренней картины болезни. Однако, как правило, пациент редко полностью доверяет медицинским данным. Он склонен ана­лизировать ситуацию сквозь призму субъективной тяжести болез­ни, основываясь на ведомых только ему или его субкультуральной группе (семье, микроколлективу) отношениях к заболеванию.

Более значимым оказывается в этом контексте субъективно оце­ниваемая пациентом тяжесть болезни. В свою очередь, на выработку субъективного отношения к той или иной болезни оказывают вли­яние несколько факторов.

Пол

Параметр пола человека несомненно оказывает влияние на субъек­тивное отношение к болезни и формирование типа реагирования на заболевание. К особенностям, имеющим корреляции с полом чело­века можно отнести известные факты лучшей переносимости жен­щинами болевого ощущения, состояний длительной ограниченности движений или обездвиженности. Этот факт может быть объяснен как психофизиологическими особенностями пола, так и психологичес­кими традициями роли женщины и:мужчины в определенных об­ществах и культурах.

Известно, что у народов стран Запада считается, что роды связа­ны с одними из самых сильных болевых ощущений, которые может испытать человек. Вследствие этого формируется определенное от­ношение к боли, готовность ее испытать и собственно выраженные болезненные ощущения женщин. Противоположное отношение к родам описывается у женщин ряда африканских народностей. Там ожидающая ребенка женщина продолжает активно физически тру­дится, относясь к родам как к обычному явлению не сопряженному с болевыми ощущениями. Фактически подобная предиспозиция к болевому ощущению способствует и более легкой переносимости родов.

Влияние психологического отношения к иммобилизации извест­но в медицине давно. Известно, что мужчины значительно хуже, чем женщины эмоционально переносят длительный период огра­ничения движений или полной обездвиженности. Особенно ярко это представлено в травматологической клинике, когда пациенту приходится находится в вынужденной позе в течение нескольких месяцев.

По данным Е.Т.Соколовой физическая болезнь или увечье зна­чительно меняют субъективную ценность различных частей тела. С психологической точки зрения самооценка человека и, в особенно­сти, выпестованный групповыми традициями и семейным воспита­нием реестр ценностей различных частей собственного тела способ­ны оказываться психотравмирующими факторами при возникнове­нии какого-либо дефекта в «ценном органе». По результатам неко­торых психологических экспериментов наиболее «дорогостоящими» оказались нога, глаз и рука. При этом психически больные субъек­ты «дешевле» оценивали тело, чем нормальные испытуемые, а жен­щины — «дешевле», чем мужчины. В другом исследовании около 1000 мужчин и 1000 женщин должны были квалифицировать в соответствии с их значимостью 12 частей тела. Мужчины оценили половой член, яички и язык как наиболее важные. Эта оценка не зависела от возраста, лишь у старых людей несколько снижалась оценка половых органов. У женщин оценки оказались менее опреде­ленными, лишь у тех, кому было за 70, язык стабильно оказывался на первом месте.

Возраст

Возрастные особенности человека также существенны при фор­мировании субъективного отношения к болезни и становления оп­ределенного типа реагирования на нее. Известно, что для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболеваний — своеобразное распределение болезней по социально-психологичес­кой значимости и тяжести.

Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психо­логическом отношении оказываются болезни, которые изменяют . внешний вид человека, делают его непривлекательным. Связано это с системой ценностей, расстановкой приоритетов, имеющихся у молодого человека, для которого наивысшую ценность приобретает удовлетворение основополагающей потребности — «удовлетворен­ность собственной внешностью». Таким образом, наиболее тяжелые психологические реакции могут вызывать болезни, не носящие с медицинской точки зрения угрозы для жизни. К ним относятся любые болезни, негативно, с точки зрения подростка, изменяю­щие внешность (кожные, аллергические), калечащие травмы и опе­рации (ожоги). Ни в каком другом возрасте не наблюдается столь тяжелые психологические реакции человека на появление у него на коже лица фурункулов. Ярким примером отражения психологичес­кой значимости внешности для самоутверждения подростка и моло­дого человека и реагирования его на внешнюю непривлекатель­ность, связанную с болезнями, может служить существования только в данной возрастной группе такого психопатологического синдрома как дисморфомания. Под дисморфоманическим синдромом понима­ют ложную убежденность человека (чаще девушки) в наличии у него уродства. Ложная убежденность, как правило, распространяет­ся на оценку полноты ил диспропорций тела. Некоторые пациентки, убежденные в том, что у них «уродливое, бросающееся в глаза окружающим» строение носа, глаз или ушей, ног или рук активно добиваются хирургической коррек­ции мнимого дефекта.

Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реа­гировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это свя­зано также с системой ценностей, и отражает устремленность чело­века зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребнос­ти, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимос­ти, самостоятельности и пр. Именно удовлетворение подобных по­требностей может быть заблокировано появлением любой хрони­ческой или приводящей к инвалидности болезни. Психологически тяжелыми для лиц зрелого возраста являются такие болезни как онкологические, хронические соматические болезни и т.д.

Второй повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются т.н. «стыдные» болезни, к которым обычно от­носят венерические и психические заболевания. Психологическая реакция на них обусловлена не всегда оценкой

здоровью, а связана с переживаниями по поводу того, как изме­нится социальный статус и авторитет заболевшего такими болезня­ми в случае, если об этом станет известно окружающим. Список «стыдных» заболеваний не исчерпывается венерическими и психи­ческими. К ним могут относится многие заболевания, носящие от­тенок субъективной не престижности. К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть больным) геморроем, стыдно про­водить прерывание беременности (аборт). Существует группы насе­ления (в первую очередь, люди, занимающие руководящие посты) для некоторых из которых стыдными являются болезни сердца (ин­фаркт), что связано с возможностью продвижения по службе.

Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми явля­ются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, ин­сульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоци­ируются со смертью.

Профессия

Человек, особенно зрелого возраста, очень часто оценивает тя­жесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. Значимым становится про­фессионально обусловленная ценность того или иного органа. К при­меру, оперный певец может более тяжело психологически относится к ангине или бронхиту, чем к гастриту и язве желудка. Это связано с тем, насколько существенно влияют симптомы болезни на качество исполнения профессиональных обязанностей. Для спортсмена или че­ловека, занятого активным физическим трудом повышенно значи­мым может оказаться скорее остеохондроз позвоночника, нежели депрессия, а для человека творческой профессии -наоборот. Высоко вероятно, что машинист башенного крана более остро будет пережи­вать гипертоническую болезнь и церебральный атеросклероз с час­тыми кризами и симптомом головокружения, чем контролер.



Особенности темперамента

По определению, темперамент — это характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельно­сти, т.е. темпа, ритма и интенсивности отдельных психических про­цессов и состояний. К значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметрам темперамента можно отнести эмоциональность, переносимость боли, как при­знак эмоциональности и ограничения движений и обездвиженности, отражающий параметр активности.

Боль как нейрофизиологический феномен формируется на осно­ве интеграции «ноцицептивных» и «антиноцицептивных» систем и механизмов головного мозга. Субъективное чувство интенсивности ощущаемой боли оказывает существенное влияние на степень со­средоточения внимания человека на этом ощущении и, как след­ствие, на ее переносимости. Кроме того известно, что экстраверты и интраверты различно реагируют на боль. По мнению Айзенка, экст­раверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе боле­вой) менее интенсивно, чем интраверты.

Считается, что разное восприятие боли у разных людей зависит от их различных «болевых порогов». У одного человека в силу психофизио­логических особенностей может быть низкий порог, и он испытыва­ет боль при незначительном повреждении или воздействии извне, тогда как у другого - высокий порог, и он- чувствует боль только при серьезном повреждении. Нередко порог болевой чув­ствительности коррелирует с уровнем эмоциональности. В рамках из­вестных типов темперамента более низкие болевые пороги у холери­ка и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком.

Составной частью темперамента является параметр общей двига­тельной активности или импульсивности, т.е. режим двигательной активности, подвижность, скорость движений и прочие моторные характеристики человека обусловлены наследственными психофи­зиологическими факторами. Вследствие этого ограничение подвиж­ности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут слу­жить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивной физическим нагрузкам. Некоторыми исследователями плохая пере­носимость состояний вынужденного ограничения движений отно­сится к свойствам экстраверсии или интраверсии.

Особенности характера

Несомненно, что феноменологическая и синдромологическая оформленность типа психического реагирования на заболевание ба­зируется на особенностях характера человека. Тип акцентуации мо­жет определять выбор того или иного типа реагирования. Следует признать, что субъективное отношение к болезни формируется на

основании семейного воспитания и, в частности, воспитания отно­шения к болезням, способам переносимости болезней, определения места параметра здоровье-болезнь в иерархии ценностей ребенка.

Существуют две противоположные семейные традиции воспита­ния субъективного отношения к болезням — «стоическая» и «ипо­хондрическая». В рамках первой ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоление недугов, плохого самочувствия. Его хвалят, когда он, не обращая внимание на имеющуюся боль, продолжает заниматься тем, чем занимался до ее возникновения. «Стоическая» традиция основывается на девизе: «Не хнычь». Противоположна ей семейная традиция формирования сверхценного отношения к здоровью. Когда родителями поощряется внимательное отношение к состоянию свою здоровья, тщательность в оценке болезненных проявлений, выявления у себя первых при­знаков заболевания. В семье ребенок обучается при малейшем изме­нении самочувствия обращать собственное внимание и внимание окружающих (вначале родителей, а затем воспитателей, учителей, супругов и пр. лиц) на болезненные проявления. Девизом в подоб­ном случае служит выражение: «Будь бдителен, в противном случае заболеешь и умрешь».

Семейные традиции определяют своеобразное ранжирование бо­лезней по степени их тяжести. К примеру, к наиболее тяжелым могут относится не «объективно» тяжелые, а те, от которых чаще всего умирали или которыми чаще болели члены семьи. Вследствие этого, субъективно наиболее значимой болезнью может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак или психическое заболевание. Кроме того, в семье, где есть прецеденты длительной и устойчивой ремиссии после лечения онкологического заболевания или даже выз­доровление, подобная болезнь может оказаться менее психологи­чески тяжелой, чем в семье с противоположной традицией, осно­ванной на собственных наблюдениях.

Особенности личности

К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены. В первую очередь, из личност­ных особенностей, влияющих на формирование субъективного от­ношения к болезни следует отметить мировоззрение и философская позиция по поводу смыспа жизни и жизни после смерти. Психологи­ческие реакции на заболевание разнятся у глубоко верующих людей

и воинствующих атеистов. Чаще первые более адекватно, психоло­гически комфортно относятся к болезням, ведущим к смерти («бог дал, бог взял»). Вторые же нередко реагируют на появившуюся бо­лезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, обидой. Они начинают искать виновников заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологичес­ки неадекватно реагируют на все.

Выделяется несколько мировоззренческих установок в отноше­нии происхождения заболеваний.

I болезнь как кара, испытание, расплата за грехи предков

Все перечисленные трактовки происхождения болезней основа­ны на вере в связь между поведением человеха, его нравственнос­тью и возникновением у него недуга. При этом подчеркивается пассивная роль индивида. Он не способен противостоять болезни за исключением возможности кардинально изменить свое поведение и искупить вину и замолить грехи.

Другой группой мировоззренческих установок является представ­ление о болезнях как вызванных наследственными или средовыми причинами:

II болезнь как неизбежность, стечение обстоятельств, собственная ошибка

В рамках этого мировоззрения все процессы (в том числе, и про­исхождение болезней) рассматривается сквозь призму внешней или внутренней заданное™. Многие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» является фатальным фактором в генезе заболева­ний. Все, что происходит с человеком трактуется представителями этой позиции, базируясь на наследственно-конституциональном принципе причинности. Противоположная тенденция полностью отрицать значение наследственности и рассматривать возникновение болез­ни, основываясь на внешних факторах и поведении человека («Го­ворила тебе — не жуй жвачку — вот и заболел СПИДом»). Обе представленные позиции отражают обывательскую платформу, и являются крайне стойкими и консервативными. Позиция «Сам ви­новат» обычно связана с «локусом контроля» человека.

Третья мировоззренческая платформа оценки механизмов про­исхождения заболеваний базируется на мистическом подходе к про­цессам этиопатогенеза:

Ш болезнь вследствие зависти, вследствие ревности

В рамках подобного подхода источники болезней видятся в пред­взятом отношении близких окружающих (соседей, знакомых, род­ственников, сослуживцев) к человеку. Процесс возникновения бо­лезней рассматривается как экстраполяция «негативной энергии» ревнующего или завидующего на реципиента.

Таким образом, можно отметить широкое распространение мис­тического истолкования происхождения болезней, отсутствие у мно­гих пациентов научного подхода к анализу причин его заболевания. К особенностям личности, влияющим на выбор типа психологичес­кого реагирования на заболевание, относятся и околомедицинские суеверия. Спектр их широк и включает мистическое (иррациональ­ное) истолкование истоков их болезни («сглазили», «навели пор­чу», «подействовал энергетический вампир» и т.д.)- Мистическая концепция болезни носит характер убежденности, пациент не спо­собен критически оценивать свои высказывания и требует от врача не лечения, а «снятия порчи» и пр. мистических манипуляций.

Уровень образования человека и уровень его культуры как лич­ностные свойства также оказывают влияние на оценку субъектив­ной тяжести болезни. Особо это относится к уровню медицинской образованности и культуры. Негативным в психологическом отно­шении оказываются крайности. Как низкая медицинская культура, так и высокая с одинаковой вероятностью способны вызвать пси­хологически тяжелые реакции. Однако механизмы их будут раз­ниться, в одной случае это будет связано с недостатком, в другом — с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении и исходах.

Психологами выделяются тринадцать типов психологического ре­агирования на заболевание. Типология реагирования на заболевание созданая А.Е.Личко и Н.Я.Ивановым на основе оценки влияния трех факторов: природы самого соматического заболевания, типа лично­сти, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцен­туации характера и отношения к данному заболеванию в референт­ной для больного группе. Типы объединены по блокам. Первый блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адап­тация существенно не нарушается: гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы. Во второй и третий блок включаются типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием пси­хической дезадаптации в связи с заболеванием. При этим второй блок включает типы реагирования преимущественно с интрапсихи-неской направленностью (тревожный, ипохондрический, неврасте­нический, меланхолический и апатический). Эмоционально-аффек­тивная сфера отношений у больных с этими типами реагирования клинически проявляется в дезадаптивно{л поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угне­тенном состоянии, «уходом» в болезнь, отказе от борьбы — «капи­туляции» перед заболеванием и т.п. В третий блок входят типы реа­гирования с интерпсихической направленностью. Этот блок включа­ет типы с таким сенсибилизированным отношением к болезни, которое в наибольшей степени зависит от преморбидных особенно­стей личности больных: сенситивный, эгоцентрический, параной­яльный и дисфорический. Больные с этими типами отношения к болезни при различных эмоционально-аффективных реакциях на болезнь поведением, приводящим к нарушению их социального функционирования.

Тринадцать типов психологического реагированияна заболевание по А.Е.Личко:

ГАРМОНИЧНЫЙ - Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть всу в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содейсгвовать успеху лечения. Нежелание обременять другихтяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного пргноза и смысле инвалидизации – переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному.

Важным является реализм в восприятии симптомов и понимании тяжести заболевания. Активности человека противостоит при дисгармоничных типах психического реагирования пассивность, при которой пациент как бы вручает себя мед персоналу, не прилагая собственных усилий для оздоровления. Пациент при пассивном отношении расценивает свой организм как аппарат, машину, технический механизм, вещь, которую он сдает в ремонт и пассивно ожидает возврата вещи «как новенькой». Несомненно значимым является и нежелание заболевшего обременять других тяготами ухода за собой; что вытекает, из принципиальных положений гармоничного характера и личности.

Гармоничный пациент понимает, что с появлением у него болезни близкие ему люди обрели новую дополнительную заботу. Он,как гармоничный человек не вправе требовать от них этой заботы: Он может лишь ожидать её, и принимать в том объеме, который они готовы ему предоставить.

ТРЕВОЖНЫЙ - Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффктивности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о бо­лезни, вероятных осложнениях, методах терапии, непрерывный поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения.

Тревожный тип психического реагирования на заболевания является одним из типичных. Он базируется напоявляющейся в связи с заболеванием изменением обыденного течения жизни. Тревога проецируется часто в будущее и вызвана опасениями , что болезнь

надолго и,существенно изменит привычный стереотип жизни. Проявлением тревоги может быть повышенный интерес пациента к медицинской литературе, придирчивость к медицинскому персонау.
ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ - Сосредоточение на субъекгавных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.
Пациент с ипоходрическим типом реагирования склонен к эго­центризму. Он не способен сдержаться при беседе с любым челове­ком и обращает внимание собеседника на необычность и тяжесть имеющихся болезненных признаков. Ипохондрик испытывает об­легчение, если собеседник относится к нему участливо и сочув­ственно. Кроме того, при таком типе реагирования появляется склон­ность к детализации своего самочувствия при описании его врачам или иным слушателям. Мотивом подробного изложения собствен­ных жалоб является страх упустить что-то важное, существенное для понимания специалистом его состояния и правильной диагнос­тики. Негативную реакцию ипохондрика вызывает недоверие к его жалобам со стороны окружающих, их упреки в симуляции и пре­увеличении тяжести расстройства с целью извлечь из этого выгоду.
МЕЛАНХОЛИЧЕСКИЙ - Удрученность болезнью, неверие в выздоров­ление, в возможное улучшение, в эффект лече­ния. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

Меланхолический, или депрессивный тип реагирования на бо­лезнь нередко обусловлен имеющейся у пациента негативной ин­формацией о возможности излечения от недуга. Нередко, он встре­чается у медицинских работников в силу их разнообразных знаний, полученных в процессе обучения и практики. Нацеленность на худ­ший исход, неспособность видеть и использовать механизмы сано-генеза приводят к пессимистической оценке будущего, неверию в возможность излечения и суицидальным намерениям.

АПАТИЧЕСКИЙ - Полное безразличие к своей судьбе, к исходу бо­лезни, к результатам лечения. Пассивное подчи­нение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко все­му, что ранее волновало.

Апатический тип психического реагирования правильнее обо­значить как гипопатический, поскольку истинного и полного без­различия у пациента не отмечается. Как правило, безразличие обус­ловлено депрессией и фиксацией на собственном состоянии. У па­циента пропадает интерес и активность в отношении всех сторон жизни за исключением здоровья. Собственно апатический, т.е. с утратой интереса ко всему встречается крайне редко.

НЕВРАСТЕНИЧЕСКИЙ - Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лече­ния, при неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого по­павшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем — раскаяние за беспокойство и несдержанность.

Неврастенический (правильнее - астенический) тип реагирования является наиболее распространенным и неспецифическим ответом организма и личности на заболевание. Его основой является раздражительность, которая захватывает как физические явления яркий свет, громкие звуки, резкие запахи), так и отношение окрзужающих. Пациент становится капризным, требовательным. Он ищет таски, участия, успокоения. Склонен к вспышкам гнева, если его зжидания в отношении поведения окружающих не оправдываются («Вы специально шумите, хотите меня в гроб свести», «Вам безразлична судьба мамы»).

ОБСЕССИВНО – ФОБИЧЕСКИЙ - Тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жиз­ни, работе, семейной ситуации в связи с болез­нью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой oт тревоги становятся приме­ты и ритуалы.

При обсессивно-фобическом реагировании на болезнь домини­рующими становятся навязчивые мысли, опасения и, особенно, риту­алы. Пациент становится суеверным. Он придает особое значение мелочам, которые превращаются для него в своеобразные символы (к примеру, расценивает шансы своего излечения в зависимости от того, в каком порядке войдут в его палату врач и медицинская сестра; от того, троллейбус какого маршрута подойдет к остановке раньше). Невротические ритуалы связаны с повышенной тревожно­стью пациента и направлены на защиту от них.

СЕНСИТИВНЫЙ - Чрезмерная озабоченность возможным неблагоп­риятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избе­гать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, рас­пускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и приро­де болезни. Боязнь стзть обузой для, близких из-за болезни и небла-гоэкелательяога отношения с их стороны в связи с этим.

Основой сенсщкщюго отношения к болезни является рефлексивный стиль мышления, ориентация на мнение и оценку окружа­ющих. В связи с этим существенным становится не собственные болезненные и неприятные ощущения вследствие болезни, а ре­акция на информацию о болезни со стороны референтной группы. Такие пациенты склонны к извиняющемуся стилю поведения. Они нередко в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре («Зачем их отвлекать по пустякам») даже в случаях угрожающего для жизни состояния. Отмечается робость, застенчивость, повышенная скромность таких пациентов.

ЭГОЦЕНТРИЧЕСКИЙ - «Уход в болезнь, выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний, с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы - все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся на себя. В других люядо также требующих внимания и заботы,:видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.
Эгоцентрический тип реагирования иногда обозначают истерическим, поскольку основным мотивом поведения человека становится привлечение­ к собственной персоне внимания окружающих, нередко используется ими для упреков и шантажа­. Жалобы описываются

больными очень красочно и сопровождаются манерной жестикуляцией и выраженной мими­кой. Эмоции пациента носят гротескный характер.

ЭЙФОРИЧЕСКИЙ - Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и.лечению. Надежда на то, что само собой все обойдется. Желание, получать от жизни все несмотря на болезнь. Легкость нару­шений режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни
Эйфорический тип отражает беспечность человека в отношении собственного здоровья. Он становится наигранно весел, болтлив, суетлив. Подобное реагирование может носить защитный характер или отражать характерологические особенности.
АНОЗОГНОЗИЧЕСКИЙ - Активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях. Непризнание себя больным. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятель­ствам или другим несерьезным заболеваниям. От­каз от обследования и лечения. Желание «обой­тись своими средствами».

Непризнание себя больным и отрицание наличия у себя симпто­мов болезни (анозогнозия) встречаются довольно часто. Они могут отражать внутреннее неприятие статуса больного, нежелание счи­таться с реальным положением вещей. С другой стороны, они могут отражать заблуждение человека по поводу значимости признаков боЛезни. Активное непризнание себя больным встречается, напри­мер, при алкоголизме, поскольку способствует уклонению от лечения.

ЭРГОПАТИЧЕСКИЙ - «Уход о болезней работу». Даже при тяжести
болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало продолжать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают, вес время, стараются лечиться и подвергаться обследования так; чтобы это остав­ляло возможность продолжения работы.

Некоторые пациенты расцещевают любой недуг через призму вызова своему «Я». Поэтому они стараются не поддаваться болезни, активна перебарывают себя, преодолевают недомогание и боли. Их позиция заключена в том, что нет такого заболевания, которого нельзя было бы преодолеть своими силами. При этом часто такие пациенты являются принципиальными противниками лекарств.

ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ - Уверенность в том, что болезнь является резуль­татом чьего-то злого умысла. Крайняя подозри­тельность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний всвязи с этим.

Паранойяльный (в данном контексте — бредоподобный) тип реагирования отражает мировоззренческую позицию заболевшего, усматривающего тайный смысл его болезни и причин ее возникно­вения. Он возникает преимущественно на базе личностных особен­ностей.


Петрозаводский Государственный университет

Кафедра семейной медицины (общей врачебной практики)

Зав. кафедрой д.м.н., профессор, проректор по научно-исследовательской работе Доршакова Наталья Владимировна



Преподаватель к.м.н., доцент Карапетян Татьяна Алексеевна

Реферат
Психология больного. Психология лечебного взаимодействия.

Петрозаводск

Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2019
обратиться к администрации

    Главная страница