Психосоматические расстройства у детей и подростков и психосоматический подход



Скачать 115.34 Kb.
Дата21.05.2016
Размер115.34 Kb.
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Д. Н. Исаев

Международный университет семьи и ребенка им. Р. Валленберга
Все большую распространенность приобретают психосоматические расстройства у детей и подро­стков. В настоящее время их число достигает 40-68% от числа обратившихся за помощью к педиат­рам. В период создания психосоматической меди­цины как науки, стремившейся преодолеть разрыв между специалистами по телесным и психическим расстройствам, для того чтобы понять происхожде­ние психосоматических расстройств, была вырабо­тана жесткая однолинейная модель болезни. По мнению ее авторов, единственной причиной воз­никновения психосоматических заболеваний (язвы желудка, бронхиальной астмы, гипертонической болезни и др.) является переживание психотравмирующей ситуации.

В нашей стране специальные исследования пси­хосоматических расстройств долгое время не про­водились. Первые обобщающие работы, посвящен­ные этой проблеме у взрослых, стали появляться в 80-90-х годах А.М.Вейн, 1986; Ю.М.Губачев, Е.М.Стабровский, 1981; В.Б.Захаржевский, 1990; В.Д.Тополянский, М.В.Струковская, 1986). Не­сколько позже оформился интерес к психосомати­ческим расстройствам у детей (Ю.Ф.Антропов, 1999; Н.А.Белоконь, 1986; И.П.Брязгунов, 1995; Н.М.Иовчук, 1985; В.В.Ковалев, 1995; В.М.Козидубова, 1988; В.М.Полецкий, 1990; А.А.Северный, 1987; С.Б.Шварков, 1991).

Нами (Д.Н.Исаев, 1984, 1994, 1996, 2000), начи­ная с 1983 года, изучались психосоматические и соматопсихические отношения у младенцев (Т.Н.Листопад, В.Н.Попов), у детей и подростков с сердечно-сосудистыми расстройствами (Н.А. Батанова, К.Д.Ефремов, М.В.Писевич, С.М.Пукшанская), бронхиальной астмой (Г.А. Лапидес, Г.К.Поппе), бо­лезнями желудочно-кишечного тракта (Л.И.Тульчина), нейродермитом и псориазом (Б.С.Калашников), психосексуальными и эндокринными расстройства­ми (С.М.Зелинский, В.Е.Каган, Б.Е.Микиртумов), инфекционными болезнями (Н.В.Александрова, Б.В.Воронков, И.В.Добряков), а также у детей вы­сокого риска (И.Б.Базиленко, Ю.А.Ефимов). Было обнаружено, что, как и у взрослых, у детей все по­пытки объяснить происхождение этих расстройств каким-либо одним фактором - особенностями раз­вития, спецификой эмоциональных реакций, свое­образием личности, особенностями функционирова­ния семьи и т.д. - не дают положительного резуль­тата. В результате в соответствии с достижениями других авторов была создана многофакторная от­крытая модель болезни, которая происхождение психосоматических расстройств объясняет сочета­нием социальных, психологических, биологичес­ких, в том числе, и неизвестных вредностей, пере­несенных индивидом.

Изучение широкого круга соматических (и не­рвно-психических) заболеваний, как у взрослых, так и у детей, показало, что на происхождение, течение, а также результативность терапии и исход заболева­ния оказывают влияние те или иные негативные эмо­циональные переживания больных. В связи с этим мы, как и некоторые другие авторы, предлагаем проблему психосоматических расстройств рассмат­ривать как психосоматический подход к любому расстройству здоровья у ребенка и подростка. Этот подход будет включать обязательный анализ психо­социальных вредностей, участвующих в развитии любого заболевания ребенка. Психосоматический подход должен будет охватить проблемы внутренней картины здоровья, конверсионных, соматогенных, соматизированных психических и ипохондрических расстройств, психосоматических ситуаций (внутрен­ней картины болезни), симуляцию, искусственно продуцируемые расстройства здоровья и др. Сегод­ня психологическое обследование и психотерапия ребенка становится реальностью. В этой связи изу­чение влияния психосоциальных факторов с целью учета их действия и включения в план терапевтичес­кого вмешательства - не декларация, а одна из со­ставляющих эффективной профессиональной дея­тельности врача.

Фактически это должно означать, что при таком всеобъемлющем изучении обратившегося за меди­цинской помощью ребенка следует квалифициро­вать не как терапевтического, неврологического или психического больного, в соответствии с преобла­дающими расстройствами в тех или иных системах, а как страдающую личность, у которой имеется то или иное заболевание. Таким образом, вместо «пра­вильного выбора» «соответствующего» специалис­та для больного, каждый врач должен уметь обес­печить не только диагностику и лечение соматичес­ких заболеваний, но и эффективное изучение личности и психологических трудностей, от кото­рых зависит успешность терапевтического вмеша­тельства. В связи с недостаточной психолого-пси­хиатрической подготовкой врачей реализация тако­го подхода, к сожалению, в настоящее время еще представляет значительные трудности.

Понятие «психосоматические расстройства» сле­дует использовать для тех расстройств функций органов и систем, в происхождении и течении ко­торых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов (накоплению отрица­тельных эмоций). Эти расстройства являются болез­нями адаптации (цивилизации). Они нередко называются также стресс-зависимыми, что подчер­кивает важную роль в их происхождении психосо­циальных влияний.



Мы предполагаем, что патогенез «психосомати­ческих расстройств» складывается из значительного числа факторов: 1) неспецифической наследствен­ной и врожденной отягощенное™ соматическими нарушениями и дефектами; 2) наследственной предрасположенности к психосоматическим рас­стройствам; 3) изменений в ЦНС, приводящих к нейродинамическим сдвигам; 4) личностных осо­бенностей; 5) психического и физического состоя­ния во время психотравмирующих событий; 6) фона неблагоприятных семейных и других соци­альных факторов; 7) особенностей психотравмиру­ющих событий. Перечисленные факторы не толь­ко участвуют в генезе психосоматических рас­стройств, но каждый отдельно или в разных комбинациях делают человека уязвимым к эмоци­ональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течение соматических расстройств.

Неспецифическая наследственная и врожденная отягощенность соматическими нарушениями и де­фектами. Повышение риска заболевания психосо­матическими расстройствами под влиянием этих факторов связывают, в частности, с пороками раз­вития лимбических структур, ответственных за нормальное функционирование висцеральных орга­нов и систем.

Наследственная предрасположенность к психо­соматическим расстройствам. В семейном анам­незе 60-80% детей, страдающих психосоматичес­кими расстройствами, отмечаются больные с таки­ми же заболеваниями. Это может свидетельствовать в пользу имеющейся до психосоматического рас­стройства ранимости тех систем и органов, которые поражаются у детей.

Нейродинамические сдвиги способствуют накоп­лению аффективного возбуждения и повышению вегетативной активности, а тем самым ускорению кровотока, гормональным выбросам и т.д. Эти сдвиги, наряду с первичным поражением центральных механизмов, могут быть также следствием усилив­шихся или болезненно изменившихся сигналов от внутренних органов и систем. С регуляцией эмоций и управлением внутренними органами наиболее тесно связаны лимбическая система и гипоталамус, поэтому расстройства их деятельности, связанные с черепно-мозговыми травмами или заболеваниями, оказываются наиболее важным фактором в наруше­нии нейродинамики и происхождении психосомати­ческих расстройств. При психосоматических заболе­ваниях происходит подавление саморегулирующих­ся механизмов соответствующей висцеральной системы, возникает ее относительная независи­мость от высшей нервной деятельности.

Личностные особенности, ответственные за оп­ределенное психосоматическое расстройство, явля­ются предметом специальных поисков. У детей от­ветственными за высокий риск психосоматическо­го расстройства являются, в первую очередь, такие стороны темперамента, как низкий порог чувстви­тельности к раздражителям, высокая интенсивность реакций на внешние раздражители, трудности адап­тации к новым впечатлениям с преобладанием от­рицательных эмоций. Трудно говорить о личностях, наиболее склонных к заболеванию той или иной болезнью. Однако у детей удается найти такие лич­ностные особенности, которые наиболее часто в разных сочетаниях встречаются практически при всех психосоматических расстройствах. К ним от­носятся замкнутость, сдержанность, недоверчи­вость, тревожность, сенситивность, склонность к легкому возникновению фрустраций, преобладание отрицательных эмоций над положительными, невы­сокий уровень интеллектуального функционирова­ния в сочетании с выраженной нормативностью (гиперсоциальностью) и установкой на достижения высоких результатов. Глубина осознавания стрессо­вых событий, а также личностные особенности, от которых она зависит, определяют, станет событие стрессовым для конкретной личности или нет.

Психическое и физическое состояние во время дей­ствия психотравмирующих событий также влияют на чувствительность или резистентность к событиям, которые переживает индивид. Так, сниженное настро­ение, пассивная позиция к происходящему, отказ от попытки справиться с неблагоприятными обстоятель­ствами и т.д. способствуют патогенности стрессовой ситуации. Утомленный, истощенный или ослаблен­ный болезнями организм также предрасполагает к негативным последствиям действия стрессора.

Фон неблагоприятных семейных и других соци­альных факторов влияет на вероятность заболева­ния. У ребенка настолько тесная связь с родителя­ми, что практически все важные негативные изме­нения в их жизни ставят его на грань риска возникновения заболеваний. Ребенок является «симптомом неблагополучной семьи», а болезнен­ные проявления у него могут быть единственным выражением семейной дезорганизации. Все изменения семейных взаимоотношений, препятствующие развитию индивидуальности ребенка, не позволя­ющие ему открыто проявлять свои эмоции, делают его ранимым в отношении эмоциональных стрес­сов. Особенно чувствительны к нарушениям взаи­моотношений младенцы. На расстройства гармо­ничного контакта с матерью из-за ее психологичес­ких отклонений дети могут реагировать даже остановкой развития. В то же время прочная соци­альная поддержка благотворно сказывается на со­противляемости к заболеваниям. Нарушенные внутрисемейные контакты в раннем возрасте, особенно между матерью и ребенком, увеличивают риск раз­вития психосоматических расстройств.

Особенности психотравмирующих событий (стрессоров), способные вызвать заболевание, раз­нообразны. Они возникают из-за чрезмерного на­пряжения при той или иной, например, учебной активности, переживания оценок или рассогласова­ния деятельности, при воздействии физических и природных факторов. Восприимчивость к стрессорам у детей различна и зависит от их психологи­ческой значимости. При этом дети разных возрас­тов неодинаково относятся к таким изменениям в жизни, как отрыв от семьи, непринятие детским коллективом, конфликт с воспитателем и т.д.

Выраженным заболеваниям предшествуют предболезненные состояния (психовегетативный синд­ром по А.М.Вейну), то есть реакции и состояния, не достигающие степени болезни и явлений дезадаптации. Случаи предболезненных состояний можно отнести к функциональной норме, отличая ее от идеального здоровья, при котором невозмож­но даже обнаружить предрасположенность к какой-либо патологии. Задолго до появления явных пси­хосоматических расстройств у детей можно обна­ружить отдельные признаки стойкого, но обычно неявного эмоционального напряжения. Старшие дети субъективно воспринимают его как беспокой­ство, душевный дискомфорт. У младших детей можно обнаружить дистимические явления различ­ной выраженности и стойкости, суетливость, не­усидчивость и двигательное беспокойство.

Наряду с психическими признаками тревожнос­ти чаще, у детей с низким эмоциональным напря­жением, наблюдают и такие проявления, которые условно можно разделить и обозначить как: преневротические, вегетодистонические и соматические.

Преневротические проявления составляют наруше­ния сна, тики, патологические привычки, беспричин­ный плач. К вегетодистоническим проявлениям отно­сят головокружения, головные боли, сердцебиения, одышку, обмороки, повторные боли в животе, гипе­ремию кожи при волнении, отрыжку воздухом. Сома­тические проявления включают жажду, булимию, рво­ту после еды, ожирение, непереносимость отдельных видов пищи, субфебрилитет неясного происхождения, эпизодический кожный зуд, неоднократно повторяю­щиеся кожные высыпания. Совокупность таких про­явлений, связанных с постоянным эмоциональным напряжением - ценный диагностический признак, позволяющий выявить предболезненное состояние у детей, подверженных высокому риску развития пси­хосоматических расстройств.

При недостаточности анамнестических данных и для дополнения клинического исследования ребен­ка с целью выявления степени риска возникновения психосоматического расстройства используют пси­хологические методики, способные обнаружить тревожную напряженность обследуемого. Это мо­гут быть личностные опросники Айзенка, Кеттелла; шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера; тест выбора цвета Люшера; метод незаконченных предложений; опросники детской тревожности Рейнольдса, Клинединста; рисунок семьи и др.

Выраженные психосоматические расстройства разнообразны, могут поражать практически любые органы и системы. Для понимания механизма воз­никновения, более эффективной диагностики, лече­ния и профилактики психосоматические расстрой­ства систематизируют по возрастному признаку или предполагаемым патогенетическим механизмам. Связь психосоматических расстройств с определен­ным возрастом условна, так как многие из них встречаются и у дошкольников, и у подростков. Однако в раннем детском возрасте симптоматика лишена многообразия, стойкости, яркости и чаще всего является результатом не органических, а фун­кциональных нарушений.

Выделение же психосоматических расстройств, основываясь на их патогенезе, позволяет расширить наши представления о разнообразии их клиничес­ких проявлений и повысить эффективность терапии (Н.21трпсЬ, 1984).

Психосоматические реакции (головные боли, рас­стройства сна, энурез, рвота и т.д.) - обычно кратковременны. Они возникают непосредственно вслед за переживанием детей неприятных или опасных обстоятельств: нападения собаки, пребывания в одиночестве, экзаменационной обстановки и т.д.

Функциональные психосоматические нарушения, связаны, по-видимому, с более значимыми для лич­ности ребенка или подростка однократными небла­гоприятными обстоятельствами или с повторяющи­мися жизненными трудностями. Они не сопровож­даются повреждениями структур органов и систем. Их проявления разнообразны. Это могут быть рас­стройства деятельности желудочно-кишечного тракта (анорексия, желудочные спазмы, поносы, за­поры), сердечно-сосудистой системы (кардиалгия, сердечная дисритмия, артериальная гипер- или ги­потония), органов дыхания (диспноэ, апноэ, «невро­тический» кашель) и т.д. Психосоматические забо­левания с органической манифестацией проявляют­ся, например, в форме эндокринных заболеваний психогенного происхождения.

Специфические психосоматозы (психосоматичес­кие болезни) - язвенная болезнь желудка и двенад­цатиперстной кишки, коронарная болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, нейродермит и др., характеризуются не только структур­ными нарушениями соответствующих органов и си­стем, но и течением, свойственным этим болезням.

Осуществление профилактики и успешного тера­певтического вмешательства при психосоматических расстройствах у детей требует создания необходи­мых условий. Организация помощи должна быть основана на представлениях о том, что описанные расстройств являются по существу болезнями адап­тации. В связи с этим на первое место должен быть поставлен принцип раннего выявления детей высо­кого риска, на второе - организация помощи этим пациентам в рамках педиатрической службы. Кроме того, ведение психосоматических больных должно осуществляться педиатром совместно с психотера­певтом, психологом и психиатром. И, наконец, лече­ние необходимо направлять не только на соматичес­кие и нервно-психические системы, но и корригиро­вать действие социально-психологических факторов, а также психосоматическую ситуацию, возникшую у ребенка в ответ на заболевание.

Необходимы изменения в существующей практи­ке поступления детей в больницы и другие закры­тые детские учреждения, оптимизация условий их пребывания в стационарах, особенно при длитель­ном лечении, к выписке или переводу в другие дет­ские учреждения. Целью этих мер должно быть создание специального психологического климата в больнице, санатории, интернате, выделение (по возможности) из персонала лиц, которые могли бы при надобности заменить членов семьи. Следует также проводить предварительную психологичес­кую подготовку детей перед поступлением в стационар, при переводе в другое учреждение, в случа­ях проведения оперативных вмешательств или дру­гих манипуляций.

С целью создания в семье благоприятных усло­вий для воспитания детей родители должны быть обеспечены психологической поддержкой. С помо­щью бесед, консультаций и лекций следует воспи­тывать у родителей умение создавать доверитель­ные, ободряющие и эмоционально теплые отноше­ния с детьми, столь нужные для предупреждения психосоматических расстройств и нервно-психи­ческих заболеваний.

Необходимо среди всех детских врачей и средне­го медперсонала, а также педагогов и психологов распространять необходимые знания и умения, от­носящиеся к психосоматическим расстройствам, психосоматическим ситуациям у детей с хроничес­кими, в том числе и с инкурабельными заболевани­ями; создавать тесный контакт между педиатрами, психологами, психотерапевтами, психиатрами.

Низкие показатели здоровья у детей, особенно оканчивающих средние образовательные учрежде­ния, требуют продолжения исследований распрост­раненности известных форм психосоматических рас­стройств у различных контингентов детей (в небла­гополучных семьях, интернатах), в определенных регионах (сельском, промышленном), в зависимос­ти от экологических и других условий жизни. Полу­ченные материалы станут дополнительными аргу­ментами в пользу серьезной психопрофилактической работы в детских дошкольных и средних образова­тельных учреждениях и помогут предупредить воз­никновение как нервно-психических, так и сомати­ческих заболеваний.

Специальная и клиническая психиатрия Том 12 Выпуск 2 Москва 2002.







Каталог: part 4 -> Raznoe -> Kopilka -> %D0%9F%D1%80%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BC%D0%BC%D0%B0%20%D0%BC%D0%B0%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%86%D0%B0-3 -> Profilactic%20prog -> %D0%9F%D1%80%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BC%D0%BC%D0%B0 %D0%9F%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0%20%D0%9F%D0%90%D0%92 -> %D0%9C%D0%B0%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8B%20%D0%9E%D0%A6%D0%9C%D0%9F%20%D0%BA%20%D1%81%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%20%D0%9C%D0%92%D0%9A%20%D0%BF%D0%BE%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B5%20%D0%BD%D0%B0%D1%80%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B8
%D0%9C%D0%B0%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8B%20%D0%9E%D0%A6%D0%9C%D0%9F%20%D0%BA%20%D1%81%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%20%D0%9C%D0%92%D0%9A%20%D0%BF%D0%BE%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B5%20%D0%BD%D0%B0%D1%80%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B8 -> Брак по любви дурацкая идея
%D0%9C%D0%B0%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8B%20%D0%9E%D0%A6%D0%9C%D0%9F%20%D0%BA%20%D1%81%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%20%D0%9C%D0%92%D0%9A%20%D0%BF%D0%BE%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B5%20%D0%BD%D0%B0%D1%80%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B8 -> Школа здоровья
%D0%9C%D0%B0%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8B%20%D0%9E%D0%A6%D0%9C%D0%9F%20%D0%BA%20%D1%81%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%20%D0%9C%D0%92%D0%9A%20%D0%BF%D0%BE%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B5%20%D0%BD%D0%B0%D1%80%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B8 -> Неполная семья – путь к наркомании?


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2019
обратиться к администрации

    Главная страница