Психосоматические взаимоотношения и психотерапевтическая коррекция у больных раком молочной железы и опухолевой патологией тела матки 14. 00. 18 Психиатрия

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор Куликов Евгений Петрович

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Тювина Нина Аркадьевна
доктор медицинских наук, профессор Овсянников Сергей Алексеевич
доктор медицинских наук, профессор Ромасенко Любовь Владимировна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Защита состоится «­­­­­____»_______________ 200 года в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.07 ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул.Трубецкая, д.8, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский пр-т, дом 49.
Автореферат разослан «____» __________________ 2008 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.040.07

доктор медицинских наук,

профессор Дамулин Игорь Владимирович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Рак являлся ведущей медико-биологической, психосоциальной и социо-культурной проблемой ХХ века, а теперь стал такой же проблемой и нового столетия. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется около семи миллионов случаев заболеваний злокачественными опухолями и более пяти миллионов смертей от них (Сидоров П.И., Панков М.Н., 1997). В России также наблюдается неуклонный рост заболеваемости и смертности от рака (Блинов Н.Н., Чулкова В.А., 1996). Если с 1991 по 1996 год число больных с впервые установленным диагнозом злокачест­венного новообразования увеличилось на 7 % (Трапезников Н.Н. и др., 1998), то за 1994-2004 гг. этот показатель вырос на 12,7 %; у женщин – на 23,9 % (Чиссов В.И. и др., 2005).

К числу онкологических страданий, заболеваемость которыми неуклонно повышается, относятся, прежде всего, рак молочной железы (РМЖ) и рак тела матки (РТМ) (Биктимиров Т.З., Модников О.П., 1998). Согласно многочисленным данным отечественных и зарубежных авторов, РМЖ является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у женщин и одной из основных причин смертности от онкологической патологии среди них (Демин Е.В., 1998; Генс Г.П., 1999; Bleiker E.M., van der Ploeg H.M., 2003; Althuis M.D. et al., 2005 и мн. другие). В нашей стране (данные за 1995-2004 гг.) этот вид патологии стабильно занимает первое место среди всех злокачественных опухолей у женщин; соответственно, в 1995 году – 196,5 случаев на 100 тыс. женского населения, в 2004 – 284,7 (Чиссов В.И. и др., 2005). Рак тела матки по распространенности переместился с пятого места в 1994 году (77,8), на третье – в 2004 (110,3).

По уровню онкологической заболеваемости Рязанская область занимает одно из первых мест в России; этот показатель за пять лет (1996-2001) вырос с 355,2 до 376,6 случаев на 100 тыс. населения, составив в 2006 году – 402,9 случая на 100 тыс*. Наибольший удельный вес в структуре заболеваемости имеют злокачественные новообразования молочной железы 1990 – 43,7; 1997 – 55,5; 2001 – 65,5 (Журавлева О.П. и др., 2003); 2006 – 68,9 случаев на 100 тыс. женского населения*.

По данным эпидемиологических исследований, рак тела матки (эндометрия) – наиболее частый гинекологический рак, поражающий женщин в постменопаузе (Purdie D.M., Green A.C., 2001). В Рязанской области он стоит на пятом месте, составляя 9,1 % от всех злокачественных опухолей у женщин (Журавлева О.П. и др., 2003). В 1997 году заболеваемость РТМ была на уровне 25,2 случаев на 100 тыс. женского населения, тогда как в 2001 – уже 31,9 (Журавлева О.П. и др., 2003), а в 2006 – 40,2*.

Доминирующей опухолевой патологией у женщин репродуктивного возраста является миома матки (ММ), которая в большинстве стран является самым частым показанием для гистерэктомии в пременопаузе и поэтому является важной проблемой современного общественного здоровья (Vollenhoven B., 1998). ММ встречается почти у 25 % женщин детородного возраста (Stewart E.A., 2001) и оказывает существенное негативное влияние на качество их жизни (Адамян Л.В. и др., 1999), в связи с чем весьма актуальной становится разработка новых лечебных подходов при данном заболевании (Stewart E.A., 2001).

Знание психики онкологического больного и особенностей его личности является проблемой первостепенного значения и выступает необходимым звеном в изучении психосоматических взаимоотношений, составляя основу для разработки психокоррекционных и психопрофилактических мероприятий (Скворцов К.А., 1946; Ильин В.И., Похилько В.И., 1983 и мн. другие). По мнению некоторых исследователей, особую актуальность психотерапевтическая работа в онкологической клинике приобретает в связи с риском суицидального поведения онкобольных (Новиков Г.А. и др., 1998).

И хотя, как принято считать, целью любой лечебной программы должно быть улучшение качества жизни пациента, тесно связанного с состоянием его мотивационной сферы, потребностями (Петров С.С., 1997; Шарафутдинов М.Г. и др., 2000), – с чем трудно не согласиться, – лишь единичные исследования в отечественной и зарубежной литературе посвящены изучению психики больных с доброкачественной и злокачественной опухолевой патологией матки, и практически отсутствуют работы интегративного, обобщающего характера, дающие возможность использовать накопленные теоретические знания в лечении и реабилитации женщин с раком молочной железы.

* Данные отдела медицинской статистики Рязанского областного клинического онкологического диспансера.

1. 
   Обосновать необходимость комплексного подхода к изучению психики пациенток с опухолями молочной железы и тела матки и к проведению психотерапевтических и психореабилитационных мероприятий с ними.
   
2. 
   Определить и проанализировать особенности личности и психопатологические состояния у больных, прооперированных по поводу рака молочной железы, рака тела матки и миомы матки.
   
3. 
   Оценить характер и степень выраженности нарушений основ бессознательной психической деятельности у лиц с указанными заболеваниями.
   
4. 
   Выявить ведущие личностные проблемы в группах обследованных пациенток.
   
5. 
   Определить фокусы психотерапевтического воздействия у больных раком молочной железы, миомой и злокачественной патологией матки.
   
6. 
   Оценить динамику психических функций в результате оперативного вмешательства и краткосрочной психотерапии у женщин с раком молочной железы и тела матки.
   
7. 
   Изучить изменения психологических характеристик в результате оперативного вмешательства у пациенток с миомой матки.
   
8. 
   Разработать план последующих психотерапевтических и реабилитационных мероприятий в группах наблюдавшихся больных.
   

1. 
   Впервые проведено комплексное исследование осознанной и неосознаваемой психической деятельности и их взаимоотношений у больных раком молочной железы, доброкачественной и злокачественной опухолевой патологией тела матки, на основе чего выявлены основные характерологические особенности женщин каждой из трех групп.
   
2. 
   Обнаружены ведущие проблемные области личности и психологические конфликты у обследованных категорий пациенток.
   
3. 
   У больных раком эндометрия выявлена значительная глубина личностного поражения, которую сопровождают выраженные аутодеструктивные тенденции.
   
4. 
   На основании полученных данных определены центральные «мишени» психотерапии для каждой группы обследованных больных.
   
5. 
   Доказано общее позитивное влияние на многие психологические параметры как оперативного вмешательства (у всех наблюдавшихся женщин), так и краткосрочного психотерапевтического воздействия, в основе которого лежит гипнотерапия (у лиц со злокачественными опухолями).
   

1. 
   На основании комплексного исследования психологических и психопатологических характеристик больных с изучаемыми видами патологии разработана и применена целенаправленная краткосрочная психотерапевтическая коррекция.
   
2. 
   В результате изучения психологической динамики после оперативного вмешательства и эффекта краткосрочной психотерапии разработан план последующих психотерапевтических и реабилитационных мероприятий у пациенток с раком молочной железы и тела матки.
   
3. 
   Определены стратегия и тактика психотерапевтического пособия женщинам, прооперированным по поводу миомы матки.
   

1. 
   Психологическое неблагополучие достигает максимальной степени у больных раком тела матки.
   
2. 
   Наиболее важной психологической характеристикой группы пациенток с раком эндометрия является их аутодеструктивные тенденции.
   
3. 
   Ведущие внутриличностные конфликты у женщин с раком молочной железы и миомой матки выражаются в неудовлетворенной потребности в любви и привязанности.
   
4. 
   Одной из центральных психотерапевтических «мишеней» должны стать характерные для всех обследованных больных завышенные морально-этические требования к самим себе.
   
5. 
   Краткосрочная психотерапия, в основе которой лежит гипноз, может быть рекомендована в качестве адьювантной (дополняющей оперативное вмешательство) для лиц с раком молочной железы и тела матки.
   

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: областной научно-практической конференции «Депрессия и психосоматические расстройства» (Тула, июнь, 1998), юбилейной научной конференции, посвященной 50-летию Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова (Рязань, ноябрь 2000), научно-практической конференции Рязанского областного общества психиатров (Рязань, ноябрь, 2000 г.), Х Европейском конгрессе по психотерапии (Москва, июль 2001 г.), IV Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Алания, Турция, апрель 2002 г.), научно-практическом семинаре по совершенствованию организации паллиативной помощи онкологическим больным (Рязань, февраль 2001 г.), на межрегиональных конференциях «Проблемы развития личности» (Рязань, октябрь 2001 г., октябрь 2003 г., ноябрь 2005 г.), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы лечения злокачественных опухолей» (Смоленск, 2004 г.), на межкафедральной конференции ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» 01.06.2007 года.

Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (123 отечественных и 453 зарубежных источника). Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста и включает 38 таблиц и 42 рисунка.

Проведенное нами исследование состояло из четырех этапов. На первом из них проводилось клинико-экспериментальное изучение психики больных раком молочной железы, раком эндометрия и миомой матки в предоперационном периоде. Использовались клиническое наблюдение и психологическое интервью, которые были направлены на выявление тех или иных личностных особенностей пациенток и различных психопатологических состояний.

Экспериментально-психологические методики, использованные в работе (их подробная характеристика будет дана ниже), в своей совокупности позволяют исследовать личность пациенток на различных «уровнях» ее функционирования. Разработанная нами анкета для самооценки психического благополучия и Личностный Опросник Бехтеревского Института (ЛОБИ) дают представление о соматопсихических отношениях, тесты Амона (ISTA) и Сонди – о психосоматических. Тест Люшера отражает как актуальное эмоциональное состояние индивида, так и ряд его устойчивых характерологических особенностей.

На втором этапе исследовались изменения выявленных показателей в результате оперативного вмешательства (у всех наблюдавшихся пациенток) и разрабатывались стратегия и тактика краткосрочной психотерапии для больных РМЖ и РТМ.

На третьем этапе была проведена краткосрочная психотерапевтическая коррекция на базе гипнотического воздействия с использованием элементов рациональной, поддерживающей, эмотивной и других видов психотерапии, обеспечивающих редукцию эмоционального дистресса и стимуляцию собственных ресурсов пациенток. Оценка эффективности психотерапевтического воздействия осуществлялась путем сравнения данных комплекса экспериментально-психологических методик (анкеты для самооценки, тестов ЛОБИ, Люшера и Аммона) до и после психотерапии. Все использованные тесты были рекомендованы их авторами для объективизации терапевтической динамики.

Четвертый этап был посвящен разработке последующих стратегии и тактики психотерапии, психологической и социальной реабилитации больных с целью повышения качества их жизни на основе исходных данных, результатов оперативного и краткосрочного психотерапевтического вмешательства.

Для решения поставленных задач нами наблюдались и были обследованы лица семи групп. В первую группу вошли больные раком молочной железы (69 человек со средним возрастом 51,0±5,7 года), во вторую – женщины, страдающие раком тела матки (86 человек; средний возраст – 55,5±6,5 года). Все они на момент обследования находились на лечении в Рязанском областном клиническом онкологическом диспансере. Женщины с миомой матки (50 больных со средним возрастом 45,0±4,5 года) проходили лечение в гинекологическом отделении Рязанской городской больницы № 8.

Издавна пристальное внимание исследователей привлекает взаимосвязь депрессивных состояний и рака. Часто депрессия рассматривается в качестве риск-фактора развития опухолевого процесса, но не менее часто данный фактор риска отрицается. Это противоречие свидетельствует о необходимости более глубоких психологических исследований взаимосвязи депрессий со злокачественными новообразованиями. С этой целью нами было обследовано 50 женщин с депрессией, впервые возникшей после 45 лет (средний возраст 58,3±5,1 года) с диагнозом по МКБ-10 «Реккурентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести» (F33.1). В качестве инструмента исследования этой группы больных был использован тест экспериментальной диагностики влечений Сонди, который позволяет детально изучить структуру бессознательной мотивации человека.

Еще одну группу составили 27 больных с диагнозом «параноидная шизофрения» (средний возраст 55,5±6,9 лет), которые были обследованы по предложенному нами в качестве экспресс-метода для выявления степени интеграции «Я» тесту «зеркало». Пациентке дают зеркало и просят ответить на один вопрос: «Посмотрите внимательно в зеркало и скажите мне, кто это?». По характеру ответа можно судить о степени нарушений образа «Я». Мы считаем, что самым «здоровым» ответом является ответ «Я». Группа больных шизофренией (для сравнения с основными группами) была выбрана именно потому, что при этом психическом расстройстве нарушения самоидентификации (то есть низкая степень интеграции «Я») являются установленным фактом.

В качестве контрольных были взяты две группы психически здоровых женщин без опухолевой патологии: никто из них в течение жизни не обращался ни к врачам-психиатрам, ни к онкологам и на момент обследования не предъявлял соответствующих жалоб. Указанные группы использовались в качестве контрольных при обследовании тестом Сонди. Необходимость в двух группах контроля была обусловлена разными возрастными характеристиками, с одной стороны, лиц с депрессивными расстройствами и со злокачественными опухолями и, с другой, – с миомой матки.

В таблице 1 отражен совокупный объем проведенных исследований и психотерапии.

Таблица 1

Объем проведенных исследований и психотерапии

Из 69 больных раком молочной железы полное клинико-психологическое обследование и психотерапевтическое лечение прошли 46 пациенток, из 86 раком эндометрия – 35. Показатель «отсева» 33,3 % в первом случае и 59,3 % – во втором, объясняется тем, что больные отказывались от обследования и психотерапии на различных этапах исследования. Двенадцать пациенток с раком молочной железы оказались первично неоперабельными.

Таким образом, в полном исследовании приняли участие 46 женщин с РМЖ (средний возраст 54,0±5,4 года) и 35 пациенток с РТМ (в среднем – 54,6±6,3 года). В группе лиц с раком молочной железы 63 % пациенток продолжали работать, 9 % временно не работали (состояли на бирже труда), 19 % имели вторую группу инвалидности (по другим соматическим страданиям) и 9 % находились на пенсии по возрасту. Среди больных раком эндометрия работали 43 % женщин, временно не работала одна пациентка (3 %), вторую группу инвалидности имели 6 % (две больные), и находились на пенсии по возрасту 48 % женщин.

У 36 больных РМЖ (78 %) и у 26 (74 %) пациенток с РТМ были выявлены те или иные интеркуррентные заболевания, свойственные пожилому возрасту: гипертоническая болезнь, хронический гастрит, холецистит, варикозное расширение вен нижних конечностей, остеохондроз и др.

В группе пациенток с раком молочной железы наследственная отягощенность онкологическими заболеваниями встречалась в 41 %, а у больных раком тела матки – в 43 % случаев.

Из 46 женщин с РМЖ у 11 была диагностирована стадия Т₂N₁M₀, у девяти – Т₃N₁M₀, семи – Т₂N₀M₀, семи – Т₁N₀M₀, четырех – Т₃N₂M₀, трех – Т₃N₀M₀, двух – Т₄N₂M₀, двух – Т₄N₁M₀, и у одной – Т₂N₂M₀. Пациентки с РТМ диагностически распределились следующим образом: Т₁N₀M₀ –24 человека, Т₂N₀M₀ – семь, Т₃N₀M₀ – два, Т₃N₁M₀ – один, и Т₂N₁M₀ – один человек.

Подавляющее большинство больных миомой матки на момент обследования работали (только одна имела группу инвалидности, одна была на пенсии по возрасту и еще одна временно не работала). Сопутствующие заболевания были выявлены у 74 % пациенток. Наследственная отягощенность злокачественными новообразованиями встречалась в 20 % случаев.