Вопрос: Д-р Вольпе, у меня к Вам есть два вопроса. Первый: при помощи каких критериев измерялись улучшения состояния? Вольпе

Аарон Бек

Когнитивная терапия

Аарон Бек — пионер когнитивной терапии и крупный специалист в области лечения депрессий. Степень доктора медицинских наук он получил в 1946 в Йельском Университете и сейчас является профессором психиатрии, а также профессором педагогической аспирантуры в Университете штата Пенсильвания. Кроме того, он внештатный профессор психиатрии в Университете Темпле.

Бек — автор многочисленных книг, рассказывающих о применении когнитивной терапии в целях предотвращения суицидов и при эмоциональных нарушениях: депрессии, тревожности, фобиях. Более 150 статей Бека были опубликованы в научных журналах. Он получил награды Американской психиатрической ассоциации, Американской психопатологической ассоциации и Американской ассоциации суицидологии.

Бек рассказывает об основах теории и практики когнитивной терапии. Особое внимание в своем выступлении он уделяет динамике депрессии и тревожности. Кроме того, автор говорит о роли психотерапевта в процессе лечения и о механизмах, обеспечивающих эффективность психотерапии.

Определение когнитивной терапии

Когнитивная терапия — это краткий, фокусированный вид психотерапевтического воздействия, созданный после того, как была обнаружена взаимосвязь между привычными мыслительными (когнитивными) ошибками и психологическими нарушениями. Структурно теория когнитивной психотерапии связана с когнитивной психологией, теорией обработки информации, социальной психологией, эволюционной биологией и психоанализом. В основе когнитивной терапии лежит следующий принцип: чувства и поступки человека зависят от того, как он структурирует информацию о происходящем с ним (например, когда человек считает, что определенная ситуация представляет для него угрозу, он чувствует тревогу и стремится избежать опасности).

Когниции (мысли) — вербальные или визуальные единицы в потоке человеческого сознания — связаны с лежащими в их основе убеждениями, установками и представлениями. Пациент может слишком строго судить себя в силу того, что он убежден в собственной неполноценности; он может оказаться неспособным выработать план или стратегию решения проблемы, потому что считает себя беспомощным; или же человек может делать умозаключения, исходя из уверенности в том, что его в любом случае постигнет неудача.

Когнитивная терапия, отличительными особенностям которой являются активность, структурированность и краткость, эффективно используется при лечении депрессии, тревожности, фобий, психосоматических нарушений, расстройств питания и хронических болей. Сочетание вербальных методов и техник бихевиоральной модификации применяется в рамках когнитивной модели психопатологии. Техники построены таким образом, чтобы помочь пациенту обнаружить и скорректировать искажающие реальность представления и дисфункциональные убеждения, лежащие в основе когниций. Улучшение в состоянии пациентов происходит в результате того, что их мышление и поведение при решении психологических и ситуативных проблем становятся более реалистичными и адаптивными.

Модель аномального поведения

Психопатологическая модель когнитивной терапии основана на следующей предпосылке: чрезмерные дисфункциональные реакции — это нормальные адаптивные реакции, проявляющиеся в преувеличенном виде. Четыре основные эмоции возникают в связи с разными типами концептуализации событий. Печаль провоцируется ощущениями потери, поражения или лишения чего-то. Часто потеря принимает форму разочарования в результате несбывшихся ожиданий. Реакция на потерю выражается в том, что человек перестает испытывать эмоции относительно источника разочарования и прекращает движение к цели.

Тревога и гнев возникают, когда человек чувствует угрозу для себя. Охваченный тревогой, он стремится отдалиться от того, что его пугает. Чувствуя гнев, он обращает внимание скорее на объект, от которого исходит угроза, чем на собственную уязвимость. Злой, гневающийся человек атакует то, что ему угрожает.

Психопатологические синдромы представляют собой нормальные эмоциональные реакции, неизменно повторяющиеся в преувеличенном виде. При депрессии чувства поражения и депривации, печали и разочарования в возможности достижения поставленных целей становятся всепоглощающими. При мании усиливается стремление к цели. У людей, страдающих повышенной тревожностью, возрастает чувство собственной уязвимости, из которого вытекает стремление защищаться и избегать того, что пугает. При паранойе же человек бывает одержим ощущением, что с ним неправильно обращаются и, как следствие, у него возникает желание контратаковать обидчиков.

Считается, что посредниками при возникновении всех эмоциональных реакций являются первичные когнитивные процессы, концепция которых аналогична фрейдовской концепции первичных процессов. Первое формируемое человеком представление о ситуации является общим и довольно-таки приблизительным. “Нормальному” индивиду свойствен более высокий уровень когнитивной обработки информации, который можно сравнить с тем, что Фрейд называл вторичными процессами, позволяющий проверить и исправить исходно сформировавшуюся общую концепцию события. Однако при наличии патологии корректирующая функция когнитивной обработки информации нарушается. Поэтому для человека перестают существовать нормальный “пол” под печалью и “потолок” над радостью, гневом и тревожностью. Если вторичные процессы разлажены, первичные реакции превращаются в психопатологические синдромы.

В данном анализе когнитивных механизмов не затрагивается вопрос причинно-следственной связи; когнитивные структуры и процессы не содержат в себе ни непосредственных, ни основных причин патологии. Истоки психопатологических синдромов лучше всего искать во взаимодействии врожденных, биологических и филогенетических факторов друг с другом и с воздействием окружающего мира.

В основе когнитивной модели лежат восемь конкретных принципов. Первый из них таков: поведение и чувства человека определяются тем, как он структурирует ситуацию. Например, когда человек считает ситуацию опасной, он чувствует тревогу и принимает меры для того, чтобы защитить себя или же сбежать. Когнитивное структурирование пускает в ход определенные эмоции, которые либо мобилизуют человека, заставляя его действовать, либо демобилизуют его. Такими эмоциями могут быть тревога, гнев, печаль или любовь — их поведенческими коррелятами являются бегство или нападение, отстранение или приближение.

Второй принцип заключается в том, что интерпретация — это активный непрерывный процесс, включающий в себя оценку ситуации, возможного поведения в ней, потенциальной выгоды, риска и пригодности разных стратегий поведения. Если человек решает, что в определенной ситуации затрагиваются его жизненные интересы, он склонен принимать эгоцентрические, общие и довольно-таки грубые решения, соответствующие степени серьезности ситуации.

Третий принцип когнитивной модели состоит в том, что каждый человек обладает идиосинкретической сензитивностью и уязвимостью, которые приводят к психологическому дискомфорту. События, представляющие собой источник стресса для одного человека, могут быть безразличны другому. Разные факторы могут играть роль стрессогенных для разных людей.

Четвертый принцип: различия в индивидуальной сензитивности связаны с различиями в личностной организации. Автономная и социотропная личности реагируют на стрессогенные факторы, относящиеся к разным классам. Поэтому вероятность возникновения психологических нарушений во многом зависит от уязвимости человека, которая связана с его личностной структурой.

Пятый принцип таков: стресс оказывает неблагоприятное воздействие на нормальную деятельность когнитивной организации. Когда человек решает, что его жизненные интересы под угрозой, начинает действовать примитивная, эгоцентрическая когнитивная система. В этом случае люди склонны впадать в крайности и принимать односторонние абсолютистские решения глобального характера. Кроме того, резко падает способность игнорировать злобные идиосинкретические мысли, поскольку вообще пропадает волевой контроль над мыслительными процессами. Потеря волевого контроля весьма негативно отражается на способности к суждению, запоминанию и концентрации.

Шестой принцип когнитивной модели гласит, что психологические синдромы — такие, как депрессия и тревожность — состоят из гиперактивных схем с идиосинкретическим содержанием, характеризующим конкретный синдром. Каждым синдромом управляет особая когнитивная констелляция, в результате чего возникают характерные для него эмоции и тенденции поведения. Когнитивное содержание психологического синдрома находится на континууме с когнитивным содержанием, которое вызывает похожие эмоции и поведение в нормальных обстоятельствах.

Седьмой принцип: стрессы, возникающие при общении, приводят к образованию у общающихся замкнутого круга дезадаптивных когниций. Такие механизмы, как “обрамление”, поляризация и эгоцентрическая когнитивная направленность, вызывают повышенную активацию механизмов, связанных с психологическими синдромами.

И последний принцип когнитивной модели: соматическая реакция не меняется в зависимости от того, является ли угроза физической или символической. При мобилизации организма на борьбу, побег или оцепенение задействуются одни и те же когнитивно-моторные механизмы, независимо от того, выражается ли брошенный вызов или угроза в “физическом нападении” или в “общественном порицании”.

Когнитивная модель депрессии

При депрессии активизируются три основных когнитивных образца (паттерна). В результате работы этой когнитивной триады пациент видит себя, все происходящее с собой и свое будущее в негативном свете.

Первый компонент триады — негативное мнение человека о себе самом. Он считает себя дефективным, неполноценным, обездоленным и приписывает все неприятности собственным умственным, физическим и моральным дефектам. Из-за этого он начинает испытывать неприязнь к самому себе и думать, что он никуда не годен и никому не нужен. Он решает, что ему недостает качеств, необходимых для того, чтобы быть счастливым. Это характерно для большинства больных депрессией.

Второй компонент триады — это тенденция пациента видеть все происходящее с ним в негативном свете. Он считает, что жизнь предъявляет к нему непомерно высокие требования, что на пути к его целям стоят непреодолимые препятствия и что в мире слишком мало удовольствий и радости. Всему происходящему пациент дает негативную интерпретацию, а взаимодействие с другими людьми рассматривает как источник неприятностей. Часто кажется, что депрессивный больной сначала делает негативные выводы, а уже потом “подгоняет” под них факты.

Третий компонент когнитивной триады заключается в негативном представлении о будущем. Этот симптом есть почти у всех пациентов, страдающих депрессией. Больной считает, что трудности и страдания будут сопровождать его бесконечно. Жизнь представляется ему состоящей из непрестанных бед, лишений и разочарований. Думая о предстоящем деле, он предвидит неминуемую неудачу.

Симптоматика

Мотивационные и поведенческие симптомы депрессии являются следствием негативных когнитивных образцов. Повышенная зависимость появляется в результате того, что пациент считает себя несостоятельным и никому не нужным. Он переоценивает сложность обычных дел и думает, что у него ничего не получится. Он ищет помощи у людей, которых считает более знающими. Нерешительность при депрессии возникает вследствие того, что человек убежден в своей неспособности принять правильное решение.

Некоторые физические симптомы депрессии также можно связать с когнитивными образцами. Апатия, пониженная энергичность, быстрая утомляемость и инертность могут быть результатом негативных ожиданий. Если психотерапевт поощряет пациента к действию, последний может стать активнее, а его утомляемость снизится.

В когнитивной модели депрессии понятие схемы используется для того, чтобы объяснить, почему некоторые люди склонны впадать в депрессию. Определенный стиль мышления, создающий предрасположенность к депрессии, вырабатывается в начале жизни. На его формирование оказывают воздействие личный опыт, идентификация со значимыми другими и восприятие отношения окружающих. Одна концепция может в дальнейшем оказать влияние на формирование других. Если с течением времени концепция остается неизменной, она превращается в постоянную когнитивную структуру, или схему.

Когнитивная схема, обычно находящаяся в латентном состоянии, активизируется в конкретных обстоятельствах, сходных с теми, при которых негативная концепция сформировалась. Например, если человек в детстве потерял одного из родителей, весьма вероятно, что, потерпев неудачу в близких отношениях во взрослом возрасте, он активизирует схему невосполнимой утраты, сложившуюся при потере матери или отца. Вот некоторые события, которые могут предшествовать возникновению депрессии: получение на экзамене оценки ниже ожидаемой; понижение в должности; заболевание; столкновение с большими трудностями и разочарованиями при достижении целей. Возникновение депрессии не всегда бывает непосредственно связано с определенной ситуацией, иногда депрессия становится реакцией на совокупность неспецифических травмирующих событий.

Перечисленные выше события неприятны всем, однако большинство людей, пережив травму в одной из сфер жизни, не теряют интереса к остальным. Но если в силу предрасположенности у человека повышена чувствительность к определенного рода ситуациям, возникновение одной из них может сделать его взгляд на жизнь в целом негативным и способствовать развитию всеобъемлющей депрессии. Постепенно человек утрачивает способность объективно оценивать свои негативные мысли в силу того, что активизированные схемы влияют на работу когнитивных структур, принимающих участие в процессах суждения и оценки реалистичности мышления. Задействованные гипервалентные схемы приводят к систематическим ошибкам, искажающим восприятие (эти ошибки могут выражаться в произвольной интерпретации, выборочном абстрагировании и т.д.). Модель обратной связи также помогает объяснить явления, имеющие место при депрессии. Неприятные события пускают в ход когниции, связанные с поражением, лишениями, негативными ожиданиями и чувством вины. Эти когниции вызывают печаль, апатию, чувство одиночества и снижение активности. Возникающие отрицательные эмоции и инертность интерпретируются больным как знак потерь и неудач, что, в свою очередь, усиливает негативные чувства.

Когнитивная модель повышенной тревожности

Основные механизмы тревожности можно рассматривать как производные определенных стратегий эволюции. Некоторые из этих стратегий имели адаптивный характер на ранних ступенях развития нашего вида, но к сегодняшним условиям они не подходят. Их можно проанализировать, разложив на когнитивные, эмоциональные, физиологические и бихевиоральные компоненты.

Когнитивная оценка опасности активизирует (а) эмоциональный компонент (страх); (б) моторный компонент (борьба, побег, оцепенение или обморок); и (в) физиологический компонент (автономная нервная система), усиливающий действие моторного. Симптомы тревожности — это субъективные события, происходящие в задействованных системах: нервозность (эмоциональная), мышечное напряжение (моторная), желание сбежать (мотивационная), торможение речи и движений (поведенческая), многочисленные страхи, ослабление памяти и выборочная концентрация внимания (когнитивная).

Субъективно переживаемое чувство тревоги заставляет организм принять защитные меры в ответ на опасность. Непосредственная реакция, например оцепенение, имеет место практически мгновенно; функция тревоги состоит в том, чтобы побуждать человека к выбору подходящей стратегии поведения после того, как он оценил степень опасности. Тревога стимулирует человека к мобилизации активных адаптивных механизмов уменьшения опасности. Тревоге присуща важная защитная функция, состоящая в том, что тревога увеличивается по мере приближения к источнику опасности и уменьшается по мере удаления от него. Мотивация уменьшения опасности посредством удаления от ее источника усиливается, когда уменьшается чувство тревоги.

Человек, страдающий повышенной тревожностью, тревожен даже при отсутствии объективной угрозы, он преувеличивает и искажает потенциальную опасность проблемных ситуаций. Такой человек не может вырабатывать и использовать адаптивные навыки, поскольку в ситуациях, которые он воспринимает как опасные, объективная опасность отсутствует, а значит, к ней нельзя эффективно приспособиться.

Вегетативная и соматическая нервная система имеют дело скорее с выбранным организмом видом действия (бегом, оцепенением, сгибанием туловища и т.д.), чем с его целью (нападением или избеганием). Тип вегетативной иннервации зависит от конкретного задействованного поведенческого (моторного) образца, а не от эмоции (тревоги, гнева, любви) и не от конечной цели деятельности. Задача вегетативной активности состоит в том, чтобы способствовать активности моторной посредством регуляции притока крови, обменных процессов и температуры тела. Когнитивные моменты отражаются в работе вегетативной нервной системы. Например, “повышенная бдительность” (в качестве подготовки к борьбе, побегу или защите) выразится в застывшей, согнутой позе (“оцепенение”), учащении сердцебиения и повышении кровяного давления; “беспомощность” может проявиться в падении, сопровождающемся уменьшением частоты пульса и давления. При активном подходе к ситуации основную роль играет симпатическая нервная система, тогда как при пассивном, спровоцированном непредвиденной опасностью — основную работу осуществляет парасимпатическая.

Вид реакции не зависит от того, какой характер носит опасность — физический или психосоциальный. Например, реакция, вызванная критикой начальника, может быть такой же, как реакция на физическое нападение. В ответ на оба события будет запущен один и тот же вегетативно-моторный образец, скажем, принятие жесткой защитной позы, сопровождающееся повышенным потоотделением, изменением частоты пульса и кровяного давления. Торможение действия проявляется в тонической неподвижности, связанной с тем, что в этом случае ведущую роль играет симпатическая нервная система; демобилизация же выражается в атонической неподвижности, вызванной преобладающей парасимпатической иннервацией. Импульс к самозащите и саморегуляции проявляется в подавлении как мышечной активности, так и вокальной составляющей речевой деятельности.

Нарушения, связанные с повышенной тревожностью (например, депрессию), следует понимать как проявления гиперфункции — или дисфункции — нормальных механизмов. И у здорового человека, и у больного с повышенной тревожностью при наличии опасности начинает действовать один и тот же механизм, но тот, кто страдает повышенной тревожностью, воспринимает опасность в искаженном и преувеличенном виде. Если здоровый человек ошибочно оценивает ситуацию как опасную и без необходимости мобилизуется, он в состоянии довольно быстро понять, что его оценка происходящего нереалистична, и изменить свое восприятие. Тревожный больной видит опасность даже при отсутствии объективной угрозы и не обращает внимания на все, что противоречит его оценке ситуации. Заметив опасность, он уже не может понять, насколько она реальна.

Сознание человека, страдающего повышенной тревожностью, проникнуто мыслями об опасности и о том, как себя вести в обстоятельствах, представляющих угрозу. Сталкиваясь с проблемной ситуацией, он ожидает худшего. Он постоянно находится в состоянии повышенной готовности к физической или психосоциальной опасности. Например, человек, боящийся выступать перед публикой, всегда настроен на провал своих выступлений. Мысли о неудачах пронизывают его сознание, даже если они не подкреплены фактами. Он постоянно думает о том, что ему угрожает; при этом способности к концентрации и планированию, и память активно блокируются, поскольку они не имеют непосредственного отношения к опасности. Аналогичные явления наблюдаются и во время приступов паники.

Когнитивные техники

Цель когнитивной терапии психиатрических нарушений состоит в том, чтобы помешать работе преобладающих дисфункциональных схем и способствовать выработке у пациента адаптивного поведения. Структурных изменений можно достичь при помощи анализа правил и императивов, управляющих реакциями больного. Когнитивная терапия стремится не только перестроить когнитивные образцы, связанные с конкретными синдромами, но и изменить организацию предположений, формул и правил, ответственных за искажение восприятия событий. Среди используемых нами когнитивных техник можно назвать обнаружение автоматических мыслей, когнитивных ошибок и искажений, а также эмпирическую проверку реалистичности.

Обнаружение автоматических мыслей

Большинство людей практически не осознают своих автоматических мыслей, которые предшествуют возникновению неприятных ощущений или автоматическому подавлению активности определенных систем. Автоматические мысли, или когниции, не всегда существуют в вербальной форме — они могут существовать и в виде визуальных образов или картинок. Приобретя некоторый навык, люди могут научиться лучше осознавать свои автоматические мысли, фокусироваться на них и оценивать их — точно так же, как мы делаем это с физическими ощущениями.

Во время сеансов когнитивной терапии пациент учится обнаруживать автоматические мысли посредством наблюдения за последовательностью внешних событий и своих реакций на них. Между стимулом и эмоциональной реакцией существует разрыв. Эллис (Ellis, 1961) называет совокупность этих трех компонентов “АВС”. А — это активизирующий стимул, а С — чрезмерная или неадекватная реакция. В — это “пробел” в уме пациента, который он сам заполняет. Человеку легче понять, почему имела место чрезмерная или неадекватная эмоциональная реакция, если он вспомнит, какими мыслями он заполнил “пробел”.

Вот один пример: пациент увидел переходящего через дорогу старого знакомого, и ему сразу же стало очень тревожно. Он не мог понять причину тревоги до тех пор, пока не воспроизвел свои мысли в тот момент: “Если я окликну Боба, он может не вспомнить, кто я такой. Он может даже совсем не обратить на меня внимания — ведь прошло столько времени, и он, возможно, забыл меня. Пойду-ка я лучше мимо, не обращая на него внимания”.

Автоматические мысли отличаются от обычных размышлений и свободных ассоциаций тем, что появляются очень быстро и обычно находятся на границе сознания. Человек автоматически считает их правильными, потому что не видит в них ничего необычного. У больного с патологическим синдромом, например, депрессией или повышенной тревожностью, автоматические мысли приобретают императивный характер, они постоянно посещают его, независимо от стараний, прилагаемых для того, чтобы их не допустить. У большинства пациентов автоматические мысли обладают содержанием, характерным для конкретного синдрома. Их появление предшествует возникновению таких эмоций, как гнев, печаль или тревога, а их содержание соответствует этим эмоциям.

Обнаружение когнитивных ошибок

Депрессивные и тревожные пациенты интерпретируют ситуацию негативно даже в тех случаях, когда ее вполне можно увидеть в более благоприятном свете. Если пациента попросить придумать альтернативное объяснение происшедшему, он может осознать, что его исходная интерпретация была предубежденной или основывалась на ложных выводах. Тогда он сможет понять, что просто “подогнал” факты под заранее сформулированные негативные умозаключения. В психопатологии известны некоторые типичные ошибки, допускаемые в концепциях и выводах.

Когнитивный психотерапевт и пациент вместе работают над тем, чтобы представить умозаключения последнего в виде проверяемых гипотез. В ходе этого процесса мышление пациента становится более реалистичным, поскольку увеличивается как объективность его взгляда на мир, так и поле зрения. Например, один пациент думал, что если он будет внимательно пересчитывать сдачу в присутствии кассира, тот обязательно как-нибудь проявит свое негативное отношение к этому. Вместе с психотерапевтом они сформулировали следующую гипотезу: “Когда я буду считать сдачу, кассир по-особому на меня посмотрит”. При проверке эта гипотеза оказалась верной лишь в 5% случаев — в 95% негативные ожидания не оправдались. Другой пациент считал, что все будут обращать на него внимание и неодобрительно смотреть в его сторону, если он будет необычно выглядеть. Убежденность в том, что они являются центром внимания, типична для большинства людей, страдающих депрессией и повышенной тревожностью. Когда пациент, в соответствии с терапевтическим планом, вышел на улицу шаткой походкой, небритый и не очень аккуратно одетый, он выяснил, что очень мало кто из прохожих обратил на него внимание.

Бихевиоральные техники

Составление расписаний

Поскольку успешность когнитивной терапии во многом зависит от того, использует ли пациент ее техники за пределами кабинета психотерапевта, очень важно помочь ему правильно составить расписание действий. Применение бихевиоральных техник особенно важно на ранних стадиях психотерапии для пациентов, находящихся в глубокой депрессии, поскольку те еще не способны к интро­спекции, необходимой для работы с автоматическими мыслями и представлениями. Сначала психотерапевт просит пациента составить ежедневное расписание своих обычных дел. Используя это расписание в качестве основы, они вдвоем планируют выполнение домашней работы. Домашние задания варьируют в зависимости от того, на какой стадии находится психотерапия, и от потребностей пациента.

Сначала планируется выполнение заданий, которые помогут пациенту мобилизоваться и начать бороться с инертностью, особенно характерной для больных депрессией. Поскольку большинству пациентов лучше продвигаться вперед маленькими шагами, задания распределяются по степени сложности, чтобы пациент постепенно добивался все более серьезных успехов, не перетруждаясь при этом. Пациент распределяет задания по шкале “мастерства и удовольствия”, в соответствии с тем, какой уровень мастерства он продемонстрировал при их выполнении и в какой степени это доставило ему удовольствие. Эта техника стимулирует пациентов к достижению успеха.

Если пациент боится выполнять задания, с ним во время психотерапевтического сеанса проводится предварительная работа в форме бихевиоральной репетиции. Во время репетиции пациент практикуется в использовании техник, получая возможность оценить негативные автоматические мысли, возникающие в ходе выполнения заданий. Бихевиоральные техники также используются при составлении программы экспериментов по проверке гипотез, сформулированных на основе негативных автоматических мыслей пациента.

Бихевиоральная техника экспозиции, применяемая при лечении агорафобии, используется и при работе с пациентами, страдающими клинической тревожностью. Большинство таких людей считают, что уровень их тревожности постоянно высок. Однако приступы тревожности волнообразны. Если человек поймет, что у тревожности есть начало, пик и спад, ему будет легче с ней справиться. Он осознает, что, например, в ситуации общения ему стоит просто дождаться, пока “волна” спадет.

Выполняя задания, пациенты учатся переносить тревожное состояние в течение все более продолжительных отрезков времени, не прибегая к “подпоркам” (не принимая таблеток, не обращаясь за помощью, не делая телефонных звонков и не убегая). Постепенно они начинают понимать, что могут переносить ситуации, обычно вызывавшие тревожность, не испытывая постоянно растущего чувства дискомфорта.

Психотерапевтические отношения

Функция когнитивного психотерапевта состоит в том, чтобы быть “наставником”, помогающим пациенту понять, как он может эффективно справляться со своими проблемами. Кроме того, психотерапевт выступает в роли “катализатора”, способствующего тому, чтобы опыт, накапливаемый пациентом вне психотерапевтических сеансов, способствовал совершенствованию его адаптивных навыков. Так же, как и в роджерианской терапии, центрированной на клиенте, когнитивные психотерапевты проявляют по отношению к пациентам теплоту и принимают их, не оценивая. Однако когнитивный психотерапевт занимает более активную позицию, чем роджерианец или психоаналитик. Он активно сотрудничает с пациентом в поиске проблем, помогает сконцентрироваться на главном, они вместе предлагают варианты решения и тренируются в использовании когнитивных и бихевиоральных техник.

Поддержание психотерапевтом оптимального уровня теплоты отношения и определенного стиля поведения не исключает возникновения у пациента негативных реакций или сопротивления. Негативные реакции часто являются ценной составной частью психотерапевтического процесса, работа с ними ведется посредством воздействия на лежащие в их основе предположения и дисфункциональные убеждения.

Реакции переноса тоже важны — их можно использовать для демонстрации искажений, имеющих место в когнитивных реакциях пациента на психотерапевта.

Большинство высказываний психотерапевта имеет форму вопроса. В этом отражена эмпирическая ориентация когнитивной терапии, а также ее непосредственная цель — сделать закрытую систему убеждений пациента более открытой. Задаваемые вопросы, кроме того, демонстрируют пациенту модель интроспекции, которой он может пользоваться в отсутствие психотерапевта, а также по окончании психотерапии. При помощи вопросов психотерапевт помогает пациенту увидеть и исправить когнитивные искажения и дисфункциональные предположения.

Первым шагом в подготовке плана лечения является построение концепции заболевания. Психотерапевт старается привести дисфункциональные реакции пациента к общему знаменателю. Таким образом он надеется сразу же решить многие проблемы.

Например, одна лечившаяся от повышенной тревожности женщина была подвержена огромному количеству страхов. Она боялась лифтов, тоннелей, гор, закрытых помещений, поездок в автомобилях с открытым верхом, самолетов, плавания, быстрой ходьбы, бега, сильного ветра и влажной жаркой погоды. Проанализировав эти проблемы вместе с пациенткой, психотерапевт пришел к выводу, что все они сводились к боязни задохнуться. Женщина боялась, что задохнется в лифте, в тоннеле, в закрытой машине и вообще в любом закрытом пространстве. Она представляла себе, что в самолете из-за поломки может понизиться уровень кислорода. В открытой машине ей было страшно оттого, что “ветер вы­хватит воздух” у нее изо рта. Лежа на пляже в жаркий и влажный день, она думала, что вот-вот умрет от нехватки кислорода. В ходе лечения пациентка научилась обращать внимание на то, что происходит с ее дыханием, и стала понимать, что сама мысль об этих ситуациях вызывала у нее ощущение нехватки воздуха.

Исходная концепция заболевания — это ткань, в которую вплетены нити индивидуальных привычных реакций, “слабых мест” пациента и воздействий, активизирующих симптомы заболевания. При формулировании концепции также принимаются во внимание факторы, оказавшие воздействие на психику пациента в детстве, а также влияние, которое оказали эти факторы и способы приспособления к ним пациента и его взаимоотношения с другими людьми на его нынешнюю структуру личности. В идеале формулировка включает в себя также объяснение того, как опыт прошлого влияет на способность человека справляться со своими сегодняшними проблемами и стрессами.

Результаты когнитивной терапии

Теория когнитивной терапии была впервые подвергнута экспериментальной проверке при лечении униполярной депрессии у амбулаторных пациентов в Университете штата Пенсильвания. Первое систематическое исследование результатов показало, что существенное улучшение состояния наступало у 80% пациентов в течение 12 недель и результаты лечения с помощью когнитивной терапии превосходили результаты лечения имипрамином. То же самое подтвердилось при обследовании этих пациентов через год.

Дополнительные исследования с привлечением контрольных групп, проведенные в Питтсбургском Университете, Университете Британской Колумбии, Университете Манитобы и Эдинбургском Университете, продемонстрировали, что результаты применения когнитивно-бихевиоральной или бихевиорально-когнитивной терапии, по крайней мере, не хуже (а часто даже лучше) результатов использования антидепрессантов. Исследования, предпринятые в Университете штата Миннесота и в Вашингтонском Университете, показали, что когнитивная терапия и лечение при помощи антидепрессантов дают одинаковые результаты, а в ходе исследования, проведенного в Эдинбургском Университете, выяснилось, что сочетание когнитивной терапии и применения лекарственных препаратов превосходит по своим результатам обе эти формы лечения, применяемые по отдельности. Дополнительные клинические эксперименты (Университет Джонса Хопкинса и Оксфордский Университет) свидетельствуют о превосходстве когнитивной терапии перед традиционными методами воздействия.

При обследовании тех же пациентов через 1—2 года после того, как они прекратили посещать психотерапевта, оказалось, что когнитивная терапия способствует уменьшению частоты рецидивов заболевания (эти данные были получены в Университете штата Пенсильвания, Эдинбургском, Вашингтонском и Оксфордском Университетах).

Существуют программы применения когнитивной терапии при самых разных клинических нарушениях. Систематические исследования, в которых использовались контрольные группы, показали, что когнитивная терапия эффективна при лечении повышенной тревожности, нервной анорексии, мигреней, тревожности, возникающей во время публичных выступлений, экзаменационной тревожности, приступов гнева и хронических болей. Эффективным оказалось и применение когнитивной терапии в качестве дополнения к традиционным методам при лечении пристрастия к героину. Маниакальным пациентам когнитивная терапия очень помогает научиться выполнять предписания врача относительно приема литиума.

Исходя из результатов предварительных исследований, можно предположить, что сочетание когнитивной терапии и фармакотерапии может успешно применяться при лечении галлюцинаций у шизофреников, а также для того, чтобы помочь им регулировать их причудливое мышление и поведение. Другие исследования показывают, что когнитивная терапия может применяться при лечении наркоманов и больных нервной анорексией.

Было показано, что некоторые виды депрессии — например, психотическая депрессия и меланхолия — относительно плохо поддаются лечению при помощи когнитивной терапии, если она является единственным методом воздействия. Тем не менее, самые последние исследования показывают, что те виды депрессии, которые нельзя вылечить только когнитивной терапией или только антидепрессантами, могут лучше поддаваться лечению, если использовать сочетание этих двух методов.

Механизмы психотерапевтического воздействия

Вышеизложенные принципы когнитивной психотерапии можно расширить до общих вопросов о том, как психотерапия действует и при помощи каких механизмов осуществляются изменения.

Первой составляющей психотерапевтического процесса, способствующей осуществлению стойких изменений, является полноценная структура. Через структуру можно объяснить, как действует систематическая десенситизация, а именно: за последовательным приближением к тому, что более всего страшит пациента, сопровождаемым мышечной релаксацией, следует нейтрализация неадекватного, или обусловленного, страха (реципрокное торможение). Действие когнитивной терапии объясняется так: обнаружение автоматических мыслей с последующей проверкой их логичности или соответствия имеющейся в наличии информации модифицирует дисфункциональные убеждения — отсюда вытекают эмоциональные изменения. А вот одно из многочисленных объяснений того, как “работает” психоанализ: считается, что материал, извлеченный из памяти и из подсознания, может быть ассимилирован сознательным Эго.

Второй механизм, при помощи которого осуществляются изменения — это вовлеченность пациента в настоящую проблемную ситуацию (в реальности, в воображении или в памяти). Лечение окажется эффективным, только если пациент будет переживать ситуацию так, будто она представляет для него реальную угрозу. Показателем вовлеченности служат эмоции, переживаемые пациентом.

И последний механизм, при помощи которого действует когнитивная терапия, — это проверка воспоминаний, образов и восприятий на реалистичность. Такая проверка позволяет отличить настоящую опасность от псевдоопасности.

Разные виды психотерапии можно сравнивать между собой по этим трем признакам.

Другие виды психотерапии обладают характеристиками, сходными с теми, о которых уже было сказано. Возможно, общим для всех видов психотерапии отношений является использование коррективных эмоциональных переживаний. Думаю, их применяют в рационально-эмотивной терапии, психодраме, краткой психодинамической терапии Сифнеоса, а также в роджерианской недирективной терапии. Переживание крайнего эмоционального напряжения, или катарсиса, также занимает центральное место в популярных сегодня подходах, например, в EST или в методе “первого крика”.

На вопрос, благодаря чему люди могут меняться, философы ищут ответа с древних времен. Несмотря на многообразие психотерапевтических школ и противоречащих друг другу теорий, относительно механизмов, при помощи которых осуществляются изменения (при условии, что они вообще осуществляются) — между разными видами эффективного психотерапевтического воздействия есть нечто общее. Я хочу подчеркнуть, что мы, психотерапевты, можем знать только две вещи: как мы ведем себя по отношению к пациенту (“вход”) и как пациент ведет себя (“выход”). То, что происходит в “черном ящике”, может не иметь ничего общего с тем, что пациент говорит, и с тем, что происходит в нем по-нашему мнению.

Моя базовая теория изменений заключается в том, что определенные когнитивные констелляции, которые ответственны за возникновение симптомов и дисфункционального поведения, могут быть модифицированы, только если к ним открыт доступ.