Психотерапии

Я нахожу, что очень трудно выяснить, что происходит с подростком, включенным в лечебную программу для стационарных пациентов доктора Мастерсонa, потому что описания имеют тенденцию к закрытости. Однако к одной из книг имеется предисловие, которое было сочтено настолько хорошим, что его воспроизвели во втором издании, и я был напуган этим предисловием. По-видимому, оно считалось важным, поскольку было помещено прямо на обложке книги (J.F.Masterson, Treatment of the Borderline Adolescent, Wiley, 1972; Brunner/Mazel, 1984). Позвольте мне прочитать его вам. “Очень преданная мать двухлетнего ребенка в сильном горе обратилась к педиатру с жалобой, что ее ребенок, начинающий ходить, следует за ней по пятам вокруг дома и не хочет отойти от нее в сторону. Рассерженная, подавленная и испуганная мать 15-летнего подростка обратилась к педиатру в отчаянии от того, что ее сын бросил школу и употребляет наркотики. Эти двое детей представляют собой примеры пограничного синдрома в разном возрасте, они страдают от одного и того же недостатка развития — дефекта сепарации-индивидуации”.

Я полагаю, что это экстраординарное утверждение с двух или трех различных точек зрения. Педиатр сообщает о таком поведении двухлетнего и пятнадцатилетнего, и доктор Мастерсон ставит диагноз, по-видимому, на основании этого сообщения. Знаете, что мне это напомнило и почему я проявляю интерес с этой точки зрения? У меня только что на приеме была семья из Индии с больным ребенком, и я узнал, как в той части Индии психиатр ставит диагноз. Случилось так, что родители отвели ребенка к своему постоянному врачу. Они рассказали, как ребенок ведет себя. Врач позвонил психиатру и рассказал ему, как ребенок ведет себя. Психиатр по телефону рекомендовал препарат, который врач затем дал ребенку; это психиатрическое лечение. Ребенку сейчас 18 лет, у него поздняя дискинезия в результате такого лечения. Я считаю, что они в Индии могли бы, по крайней мере, делать то, что делают психиатры в нашей стране, и осмотреть ребенка в течение 5—10 минут, прежде чем назначать препараты.

Во всяком случае, я думаю, главный вывод состоит в том, что имеется род фиксации на идеях, если вы ставите индивидуальный диагноз и так уверены в источниках поведения. Я полагаю, что в действительности вы не можете рассматривать двухлетнее дитя, которое ходит за матерью по пятам, как личность с пограничным синдромом. Я полагаю, что делая такие утверждения, вам пришлось бы находить такие личности под каждым кустом. Не требует доказательств, что двухлетний ребенок может быть необщительным и не иметь много друзей и может даже отказаться ходить в детский сад. То, что двухлетние дети цепляются за мать, не кажется мне указывающим на патологический тип личности. Если бы это было так, то у всех нас было бы много работы на многие годы, потому что имеется множество двухлетних, липнущих к матерям и следующих за ними неотрывно.

Если мы обратимся теперь к пятнадцатилетнему, который оставляет школу и принимает наркотики, и поэтому является пограничной личностью, это также примечательный диагноз. Это также хорошо для бизнеса, поскольку сотни и тысячи детей бросают школу и принимают наркотики. Сейчас в компаниях молодых модно принимать допинг. Во всяком случае, я надеюсь, что эти двухлетние и эти пятнадцатилетние не кончат тем, что попадут под опеку психиатров, столкнувшись со своими проблемами сепарации/индивидуации. Сегодня существует так много методов терапии и так много эффективных техник в результате революции в психотерапии за последние 30 лет, что, по моему мнению, психотерапевты обязаны изучать их, обязаны пробовать эти процедуры, если случай того достоин. Применять к подросткам один метод терапии и иметь один способ осмысления для них я не считаю революционным. Я считаю это наивным.

Ответ доктора Мастерсона

Господин Хейли, вы уверены, что вы не из тех, кто рецензировал рукопись одной из моих книг перед опубликованием? Сегодня вы имели возможность высказаться на мой счет и на счет моей точки зрения, но по направленности и ходу вашего выступления я чувствую, что с вашими взглядами что-то не так. Вчера при обсуждении доклада доктора Боуэна я заметил, следуя за ходом его мысли, что людям приходится развивать теории. Это наш способ осмысления самих себя и мира и управления тем и другим. При создании каждой теории преследуются две цели: поддержание чувства внутреннего комфорта и внутреннего равновесия, а также попытка постичь внешний мир. Когда мы достигли стабильного чувства внутреннего комфорта, мы часто не желаем жертвовать им даже для поиска истины. Для поддержания внутреннего комфорта, я полагаю, господин Хейли подошел к этому материалу не с рефлексивной или критической или содержательной позиции, но унижая ее и обесценивая prima facie³.

Обсуждая высказывание так, как оно было вами сделано — что психоанализ умер в 50-е годы — я не представляю точку зрения классического психоанализа, а его модификацию. Если он умер, то что происходит сегодня на этой конференции? Может быть, это пример опровержения вашего высказывания. Лучшая иллюстрация, того, как ваш комфорт, достигнутый благодаря вашей принадлежности семейной терапии, весьма затрудняет для вас объективное отношение к другим возможным стимулам, — пример, который вы берете из предисловия и используете уничижительным образом, утверждая, что я ставлю диагноз, исходя из одного симптома или одного факта, не сообщая публике того, что это предисловие, очевидно, было попыткой привлечь внимание возможного читателя, чтобы он заглянул в книгу. Вспомните, что это предисловие к книге, в которой исчерпывающе и детально описывается то старательное внимание, с которым мы относимся ко всем имеющимся факторам, в том числе к семье. В той книге целые разделы посвящены терапии семьи и подростка вместе с семьей. Кроме того, наш подход состоит не в том, чтобы “копаться” в прошлом. Наша практика такова, что если вы работаете с настоящим терапевтически компетентно и адекватно, то прошлое само возникает и воздействует на вас, так что вы работаете с ним.

Я также нахожу, что ваш способ игнорировать содержание моего доклада, чтобы высказать свою собственную точку зрения, неудачен, поскольку у вас было две возможности на выбор, как мне кажется. Вы могли выбрать ту, которую я вчера выбрал с доктором Боуэном. Я не сторонник семейной терапии. Обсуждая доклад семейного терапевта, я постарался немного отойти от привычного подхода, чтобы увидеть, что я мог бы внести в его точку зрения. Мне только жаль, что вы не смогли сделать того же для меня. Я серьезно предполагаю, что причина этого заключается в том, что это нарушило бы тот комфорт, который вы обрели в вашей приверженности семейной терапии; это не оставило вам другой альтернативы, кроме той, чтобы более или менее небрежно отделаться от моей точки зрения.

Вы сделали ряд негативных замечаний относительно госпитализации, словно это полная катастрофа. Я, пожалуй, соглашусь с вами, что к госпитализации никогда не следует относиться легко, что она имеет некоторые влияния, которые вы упомянули. С другой стороны, существуют такие подростки, которые не умеют управлять собой, не способны управлять собой; они не только опасны для других, но могут убить себя. Таких подростков почти невозможно лечить амбулаторно, и поэтому, тщательно и продуманно оценивая все сложности, приходится принять все недостатки госпитализации, чтобы оказать им необходимую помощь.

Если вы не используете личностный подход, диагностический подход, очевидно, вы не собираетесь находить личностей с пограничным синдромом. В том мире, откуда я пришел, в котором живу, который вы ощущаете как нечто древнее, относящееся к динозаврам, к северо-восточной культуре, эти концепции воспринимаются как общее место. Но я должен также подчеркнуть здесь — поскольку вы, кажется, находите почти исключительное достоинство в сопоставлении: индивид versus семья, versus другие члены семьи — что, по моему мнению, один из значительных вкладов семейной терапии состоит в идее о том, что мы должны включать адекватное рассмотрение семьи в нашу работу с пациентами, и мы все это делаем.

Однако я хочу сказать, что при всех достоинствах семейной терапии и всех ее полезных вкладах все же для меня в интеллектуальном отношении ахиллесова пята вашей аргументации против того вида работы, который я предлагаю, состоит в том, что семейная терапия не обладает адекватным пониманием последствий интернализации и фиксации, с которыми мы имеем дело в организации (извините за терминологию) пограничной личности. Я не могу себе представить, что эти структуры, однажды возникнув, являются застывшими, зафиксированными. И для того, чтобы их “сдвинуть” в интрапсихическом смысле, вы должны оказать терапевтическое воздействие определенного рода и определенной величины. И я не думаю, что можно снять эту фиксированность каким-то другим способом.

Далее, вы сказали: “Имеется много терапевтических подходов”. Да, имеется. Люди необыкновенно пластичны. Особенно нуждающиеся пациенты. Психотерапевты имеют громадные потребности в комфорте так же, как в поиске истины. Вы складываете это вместе и получаете чудовищное разнообразие комбинаций, вы получаете результаты терапии, которые, если взглянуть поверхностно, кажутся вполне сравнимыми; если вы изучите их подробно, не так уж они сравнимы. Поэтому я надеюсь, что в будущем вопрос, какая точка зрения полезнее, ваша или моя, и в каких случаях, получит ответ не в дебатах на конференциях, но в исследовательских работах, которые покажут, где и каким образом каждая из них приносит наибольший успех.

Джеймс Ф. Мастерсон

Терапевтический альянс

с пациентами,

страдающими пограничными

и нарциссическими

личностными расстройствами.

Метод развития Я

и объектных отношений

Джеймс Мастерсон дает классификацию личностных расстройств и определяет дифференциальную психодинамику пациентов с пограничной и нарциссической личностной организацией. Он определяет курс терапии для каждой диагностической категории и делает особый акцент на необходимости терапевтиче­ской нейтральности во избежание проявлений контрпереноса.

Лечебный альянс, жизненно необходимый для успешной психотерапии пограничного синдрома и нарциссического расстройства, достигается двумя различными типами терапевтических интервенций. Преимущество рассмотрения этого предмета, исходя из данного теоретического подхода, состоит в том, что можно получить структуру внутренней эмоциональной жизни пациента, включая Я- и объект-репрезентации вместе с их связующими аффектами, механизмами защиты и функциями эго. Это позволяет терапевту определять и понимать, как протекают эмоции пациента и какие возникают ухудшения в эмоциональной сфере — какое эмоциональное состояние является центральным и нуждается в терапии и как проводить терапию. Кроме того, он дает инструмент для оценки эффективности интервенций.

Лечебный альянс

Лечебный альянс можно определить как реальные сознательные объектные отношения, в рамках которых и пациент, и терапевт согласны сотрудничать в целях оказания помощи пациенту посредством большего понимания и контроля. Поскольку он представляет собой реальные объектные отношения, лечебный альянс основан на способностях обеих сторон к тому, что мы называем целостными объектными отношениями: быть в состоянии видеть друг друга в качестве совершенно отдельных фигур, целостных объектов как с положительными, так и с отрицательными признаками. Иначе говоря, пациент должен быть в состоянии видеть терапевта реалистично, одновременно и положительные, и отрицательные его (или ее) стороны так же, как и свои проекции на терапевта.

Почему лечебный альянс важен для лечения?

Лечебный альянс, предварительное условие классического психоанализа, представляет собой значительное достижение для этих пациентов.

Для того чтобы понять, почему это есть достижение, нам придется провести различия между переносом, то есть тем, как ведет себя в отношениях невротик, и отыгрыванием в переносе, то есть тем, как ведут себя в отношениях пациенты с пограничным синдромом и нарциссическими расстройствами. Трансферентные отношения не являются сознательными, и терапевт выступает не как реальный объект, но как некоторый замещающий объект, на которого осуществляются проекции неразрешенных инфантильных фантазий пациента. Отношения переноса требуют также способности к целостным объектным отношениям: как пациент может знать, что переносит чувства на какой-то объект, если при этом не может понять независимого реального существования этого объекта? В классическом психоанализе именно лечебный альянс, который создается в начале работы с пациентом-невротиком, образует некоторую основу, на которой фантазии, воспоминания и эмоции, “разбуженные” переносом, сравниваются, выделяются, интерпретируются и прорабатываются. Осознание пациентом реальных объектных отношений — лечебного альянса — формирует важную основу, опираясь на которую, пациент может оценивать перенесенные, неразрешенные инфантильные фантазии. Лечебный процесс начинается с того момента, когда у терапевта и пациента появляется общая единая перспектива в исследовании проблемы.

Однако пациенты с пограничной и нарциссической личностной организацией демонстрируют не перенос, а отыгрывание в переносе, которое является и стилем взаимоотношений с терапевтом, и стилем защиты от базовой тревоги и депрессии. Отсутствие союза, общей перспективы и проекций пациента на терапевта обычно создает для терапевта проблему. Чтобы понять динамику трансферентного отыгрывания и ее связь с тщательной проработкой, мы можем обратиться к статье Фрейда, написанной им в 1915 году (Freud, 1953). Чтобы отнести это блестящее обсуждение к пациентам с пограничной и нарциссической личностной организацией, нам придется только заменить словами “отыгрывание в переносе” (transference acting out) описательный оборот Фрейда “выражение забытого в поведении” (expressing what is forgotten in be­ha­vior) и употреблять вместо “вытеснение” (repression) “раc­щепление” (splitting).

Фрейд выдвигал на первый план следующее: “Пациент ничего не вспоминает, но выражает это в своих действиях, в поведении”. Он воспроизводит это не в переживаниях и памяти, но в поведении, то есть он повторяет, “отыгрывает” это в переносе. В начале лечения кажется, что эти пациенты имеют “скудные воспоминания о детстве”. Не то, что память их плоха, им просто нечего вспоминать. Происходит разрядка (или защита) посредством отыгрывания в переносе. В процессе лечения активизируется компульсивное повторение действий, которое служит защитой против импульса к воспоминаниям и чувствам. Если оно сдерживается терапевтической интервенцией, то превращается в мотив для воспоминаний. Если повторяющиеся аффективные реакции пациента не находят разрядки в отыгрывании в переносе, они ведут к возникновению чувств и воспоминаний, что приводит к стадии проработки базовой тревоги и депрессии.

Задержки развития пациентов с пограничным синдромом и нарциссическими расстройствами, которые продуцируют защитное отыгрывание в переносе, также имеют своим результатом слабую и хрупкую способность к терапевтическому альянсу. Базисное доверие незначительно, и невелика возможность использовать наблюдающее эго, чтобы понять различия между прошлым и настоящим, реальностью и фантазией, и зрелыми и инфантильными сторонами душевной жизни.

Начальная и актуальная на протяжении всего курса цель психотерапии — установить, укрепить и поддерживать лечебный альянс, который, тем не менее, неизбежно будет снова и снова испытывать нарушения всякий раз, когда пациент попробует отбросить защиту и выразить себя. Но именно эти нарушения при правильном руководстве могут привести многих пациентов к пониманию и овладению своими эмоциональными проблемами. Несколько слов, касающихся диагноза, прежде чем обращаться к психотерапии.

Диагноз. Подход Мастерсона

Достоинство подхода к личностным расстройствам, приведенного в третьем исправленном издании “Руководство по диагностике и статистике психических расстройств” (“Diagnostic and Statisical Manual of Mental Disorders” (DSM-III-R), состоит в том, что описательная система делает упор на наиболее быстро определяемых и наиболее легко фиксируемых феноменах — симптомах. Кроме того, поскольку система свободна от всяких теоретических предубеждений, она может быть использована в качестве основы для изучения любых теорий.

Но с точки зрения подхода Мастерсона к пониманию личностных расстройств, этот диагностический подход имеет ряд ограничений. Симптоматология — это наиболее нехарактерное и преходящее явление в расстройствах личности. Фактически долгое время наше внимание к симптомам мешало нам постичь суть этих расстройств развития.

Огромное достоинство подхода Мастерсона к диагностике состоит в том, что он исходит из психодинамики и развития, концентрируя внимание на наименее преходящих, на самых упорных проявлениях расстройств личности — интрапсихической структуре Я- и объект-репрезентаций, защитах и функциях эго.

Клиническое приложение такого взгляда или такого способа организации диагностических категорий иллюстрирует ведущий принцип подхода Мастерсона. Мы можем преобразовать 11 категорий классификации DSM-III-R, исходя из подхода Мастерсона, используя схему теории объектных отношений, полученную за долгие годы клинической практики, таким образом преодолевая ограничения формальных исследований.

Одиннадцать категорий DSM-II-R могут быть перераспределены в четыре новые категории.
1. Пограничное личностное расстройство

а. Демонстративное

б. Расстройство избегания

в. Расстройство зависимости

г. Пассивно-агрессивное

д. Компульсивное

2. Нарциссическое личностное расстройство

а. Эксгибиционистское

б. Закрытое

3. Антисоциальное расстройство личности

4. Параноидное и шизоидное личностные расстройства

а. Параноидное

б. Шизоидное

в. Шизофренное

В пределах диагностической категории нарциссического личностного расстройства имеется два подвида: эксгибиционистский и закрытый. Эксгибиционистский демонстрирует величие, в то время как закрытый скрывает свою грандиозность и идеализирует объект (или другое лицо).

Шизоидный тип охватывает три подтипа: шизоидный, шизофренный и параноидный. Относится ли шизофренный к личностным расстройствам или представляет один из вариантов заболевания шизофренией, в настоящее время не ясно.

Основная мысль этой главы состоит в том, что при этих двух расстройствах для установления лечебного альянса требуются различные терапевтические интервенции: конфронтация при пограничном синдроме и интерпретация нарциссической уязвимости при нарциссической личностной организации. Имеется различие в форме и содержании интрапсихической структуры при этих расстройствах, что свидетельствует о необходимости разных тактик для установления лечебного альянса.

Пограничная личностная организация

Интрапсихическая структура

Расщепленное Эго
Особая интрапсихическая структура состоит из расщепленного эго и расщепленного блока объектных отношений. Сама эго-структура расщеплена на две части, одна функционирует в соответствии с принципом реальности, а другая — в соответствии с принци­пом удовольствия. Последнее может быть названо патологическим эго. Оно содержит дефекты в эго-функционировании, включая недостаточное восприятие реальности, контроль импульсов, толе­рантность фрустрации и границы эго, плюс примитивные механизмы защиты, такие как расщепление, избегание, отрицание, “цепляние”, отыгрывание вовне, проекция и проективная идентификация.
Блок расщепленных объектных отношений
Блок расщепленных объектных отношений состоит из двух подблоков Я- и объект-репрезентаций, которые я назвал блоком “вознаграждения” (RORU) и блоком “покинутости” (“критикующим”) (WORU), каждый из них имеет свои собственные Я- и объект-репрезентации и связующие аффекты.

Объект-репрезентация блока “вознаграждения” объектных отношений вознаграждает или одобряет регрессивное поведение; соответствующей Я-репрезентацией является представление о себе как о хорошем пассивном ребенке, и связующий аффект — ощущение благополучия. Объект-репрезентация блока покинутости объектных отношений представляет объект, который критикует или пресекает попытки активизации Я; Я-репрезентация – представление о себе как о плохом, уродливом, не отвечающем требованиям ребенке, при этом связующий аффект — депрессия оставленности.

Формируется союз между либо вознаграждающей частью, либо частью оставления блока объектных отношений и патологическим эго, который функционирует следующим образом: любые возникающие в дальнейшей жизни стрессы отделения или попытки проявления активности Я, или улучшения в процессе лечения прерывают защиты и ускоряют действие критикующей (оставляющей) части блока объектных отношений со связанным с ним аффектом депрессии покинутости. Затем пациент защищается от этого болезненного переживания активизацией союза с патологическим эго (или с вознаграждающей частью, или с критикующей частью, или с каждой частью попеременно). Если установлен союз с вознаграждающей частью, пациент начинает вести себя регрессивно и неадаптивно. Однако при управлении вознаграждающей части переживается состояние благополучия, и пациент может отрицать свое дезадаптивное поведение. Если активизирован союз с критикующей частью-блоком, пациент проецирует критикующую часть и не переживает депрессии брошенности, но совершает это мало адаптированным способом, что тоже отрицается.

Дефекты в функционировании эго и примитивные механизмы защиты можно определить по истории жизни пациента, а также при помощи наблюдения во время сеанса. Можно наблюдать за вознаграждающей или покидающей-критикующей частями-блоками по истории взаимоотношений со значимыми другими в жизни пациента, а также по трансферентному отыгрыванию с терапевтом.

Лечение

Психотерапия проводится в три этапа. На первом этапе, этапе тестирования, пациент полагается на патологические защиты для обеспечения уверенности в жизни, потому что может отрицать самодеструктивность. Пациент не склонен передавать терапевту эту функцию до тех пор, пока не узнает, компетентен ли терапевт, стоит ли ему доверять. Только когда получен положительный ответ на эти вопросы, пациент допустит формирование терапевтического альянса.

В конечном счете, пациент постоянно контролирует свои защиты, устанавливает лечебный альянс и в полной мере испытывает депрессию покинутости, таким образом вступая во второй этап терапии — этап тщательной проработки. Теперь конфронтации уделяется существенно меньше внимания, и терапевт может на этом этапе использовать интерпретацию. Жизненно важно помнить, что интерпретация не будет работать, пока не установится лечебный альянс, и пациент не будет иметь экран реальности для сопоставления с интерпретацией.

Третий этап — этап сепарации, когда пациент должен прорабатывать трансферентные фантазии о терапевте как объекте, который обеспечивает поддержку для активизации Я.

Иллюстрация конфронтации

Клинические подробности работы с пациентом-подростком здесь изложены конспективно и обобщенно для того, чтобы обратить особое внимание на то, как содержание интрапсихической структуры проявляется в отыгрывании в переносе, как осуществляется конфронтация и как на нее отвечают. Подробные клинические описания представлены в других публикациях (см. Masterson 1971—1987). Описанные интервенции применимы ко взрослым пациентам так же, как к подросткам.

Франк, 16 лет, конфликтовал с родителями с 12 лет, плохо учился, принимал наркотики — марихуану, ЛСД и метедрин — от депрессии. Он попал в умеренно асоциальную компанию, и его случайно забрала полиция. В раннем детстве он испытал злоупотребления со стороны своей доминирующей матери, которой он уступал. Отец вел себя отчужденно и игнорировал его. Но проявления очевидных симптомов не было, пока они не расцвели в возрасте 12 лет.

Интрапсихическая структура

Вознаграждающая часть блока объектных отношений Франка состояла из материнского объекта, который был всемогущ, давая полное одобрение и поддержку за подчиненное и льнущее, цепляющееся поведение. Я-репрезентация была как о хорошем, послушном ребенке, который также был всемогущ, совершенно уникален и необычен. Аффектом было ощущение благополучия и того, что он любим.

Критикующая (покидающая) часть блока объектных отношений состояла из частичного объекта, который был доминирующим, депривирующим, критикующим, поглощающим и всемогущим. Часть этого блока, относящаяся к Я-репрезентации, состояла в существовании пресмыкающегося, ничтожного существа, маленькой и беспомощной жертвы, неагрессивной и несамоутверждающейся. Наиболее важной составной частью его глубокой депрессии оставления был гнев. Механизмы защиты патологического эго отчетливо состояли из избегания, отрицания, “цепляния”, расщепления, проекции, проективной идентификации и тяжелого отыгрывания. Патологическое эго создало чередующиеся альянсы с вознаграждающей частью блока и с критикующей (покидающей) частью блока. Когда имелся первый альянс, депрессия покинутости интернализовалась, и “цепляние” было основным защитным механизмом. Когда имелся второй альянс, депрессия покинутости экстернализовалась и основными защитными механизмами были проекция и отыгрывание.

Альянсы функционировали следующим образом. Сначала в рамках альянса с вознаграждающим блоком он проецировал материнский частичный объект на приятелей, которые давали ему поддержку за соответствие их стандартам приема опасных наркотиков. В то же самое время он тратил много времени, борясь с матерью, и был также в состоянии создавать проекцию вознаграждающего объекта на нее и иметь с ней длинные беседы, которые носили характер воссоединения.

Главный альянс, обнаруженный в клинике, был с критикующей частью блока. Он проецировал “критикующую” объект-репрезентацию обратно на свою мать так же, как на все фигуры, обладающие властью в обществе. С помощью отреагирования своей ярости, испытывая депривацию, он, как казалось, решал свою прошлую проблему в настоящем. Вместо того чтобы быть маленькой, беспомощной жертвой желаний своей матери, он был всемогущим мучителем, и другие становились его жертвами. При терапии первыми вопросами, на которые следовало получить отве­ты на стадии тестирования, были следующие: буду ли я, терапевт, резонировать и отзываться на его проекцию вознаграждающего блока, или на проекцию критикующего блока, или попеременно на ту и другую? И буду ли я требовать, чтобы он столкнулся со своей депрессией и проработал ее?

Психотерапия амбулаторного пациента

Я встречался с Франком три раза в неделю, а социальный работник раз в неделю беседовал с его матерью и отцом. На пятом сеансе, отбрасывая свою депрессию, Франк весело атаковал мать, что­бы посмотреть, не поддамся ли я на проекцию его объектной час­ти критикующего блока и не стану ли вместе с ним нападать на нее. Я немедленно начал конфронтацию, высказывая серьезные сом­нения в его счастливом настроении. Я сказал, что он опре­делен­но выглядит так, как будто получает удовольствие, но что я не могу поверить, что ему это так приятно. Я сказал, что никто из на­ходящихся в конфликте с матерью не может быть таким счастливым.

Я продолжал бросать ему вызов, говоря дальше, что за его внешним весельем, как я предполагаю, скрыто несчастье, но он не может признать этого. Я продолжал: “Может быть, ты таким способом выражаешь гнев на мать и раздражение ею не только для того, чтобы отдать ей долг, как ты говоришь, но также и для того, чтобы не позволить себе чувствовать себя плохим”. Я развил мысль, что это, к несчастью, не дает его чувствам выйти наружу в наших беседах, в результате их смысл остается неясным. Я отважился сказать, что такие высказывания, возможно, дают ему мимолетное облегчение, но мне кажется, что это приносит ему гораздо больше вреда, чем пользы. Возможно, в его интересах показывать свои чувства во время сеанса и пытаться управлять ими дома. Действительно, сказал я, если его слова о том, что во всем виновата его мать, правдивы, тогда ему следует уйти из дома и нам с ним нечем вместе заниматься. Однако, добавил я, мне кажется, что у нас с ним есть еще много дел.

Франк продолжал дальше испытывать проекцию своего критикующего блока. Он показал, как плохи его дела в школе: “В этом виновата мать. Мне все равно”. — “Это тоже плохо”, — ответил я. Он был ошеломлен этим и спросил: “Что это значит?” Я ответил: “Всегда очень печально видеть, как свои большие возможности человек растрачивает на ссоры, из которых он не может выйти без потерь и оскорблений”. Это привлекало внимание Франка к деструктивности его поведения, чего он не признавал.

Потерпев неудачу с проекцией образа, созданного критикующим блоком, Франк хотел проверить, не откликнусь ли я на проекцию вознаграждающего блока. Он сказал, что если он будет всегда контролировать свой гнев, ему будет плохо оттого, что он меня больше не увидит. Я ответил: “Я опасаюсь, что тебе придется контролировать поведение до тех пор, пока ты можешь приходить ко мне; эта проблема требует длительного времени, и никакие экстренные меры ее не решат”.

Каждый раз, когда он вербализовал свое деструктивное отыгрывание и пытался сделать это своим достоинством, я быстро реагировал, указывая на реальность, которую он отрицал (то есть, что он вредит себе самому), и спрашивал о причинах. Каждая конфронтация с проекцией его критикующего блока заставляла его вновь менять свою защиту и пробовать, не отзовусь ли я на проекцию вознаграждающего блока.

Повторяющаяся последовательность конфронтаций с проекциями его вознаграждающего и критикующего блоков продолжалась в течение 12 сеансов. В этот момент начал формироваться лечебный альянс, и Франк впервые обратился от отыгрывания к рассмотрению того, что его беспокоило, то есть к своим интрапсихическим проблемам.

Он выразил чувство, что был слишком подавлен матерью, что он был отпечатком ее желаний. Он не мог защищаться или самоутверждаться с ее помощью, и это заставляло его чувствовать себя очень подавленным, “как раб”. Он большей частью принимал наркотики, чтобы уничтожить эти чувства. Он добавлял: “Я думаю, у меня внутри чего-то не хватает, я чувствую себя обессиленным. Мне кажется, что я не могу испытывать сильные и безрассудные чувства и не могу ничем управлять (то есть реализовать себя). Я знаю, мне надо этим заняться вплотную, но я не делаю этого. Я не интересуюсь девушками и не соперничаю. Я не могу сказать “нет”. Кажется, я не могу ничего с этим поделать. Я как будто в ловушке, и это заставляет меня чувствовать себя ужасно”.

Лечебный альянс установился, и мы теперь больше не говорили о его проекциях и отыгрывании, а начали приближаться к конфликту, который лежал под его защитами. Конечно, работа с этого момента не развивалась непрерывно в одном направлении, поскольку она следовала характеристикам триады пограничного синдрома — то есть активизация Я приводит к депрессии покинутости, которая вызывает защиты. Поэтому, когда пациент противостоит депрессии, он вновь использует проекции и отыгрывание в переносе, с которыми затем его нужно столкнуть, чтобы вернуться к новому рассмотрению депрессии. Эта последовательность также была подробно описана в других публикациях (см. Masterson, 1971—1987).

Катамнез

Пациент вновь обратился ко мне в возрасте 24 лет за психиатрическим разрешением для получения места экономиста в ЦРУ. Работа включает, в частности, наблюдение за экономикой России. Он не обращался к психотерапевту после окончания средней школы, уехал в Израиль и вступил в кибуц, а затем служил в израильской армии. Он был хорошим солдатом, но заболел колитом и был демобилизован. Затем он вернулся домой и последние четыре года занимался в колледже.

Он прослушал ряд курсов, в конце концов избрав экономику как профилирующую дисциплину и русский язык как непрофилирующую. Он учился теперь на выпускном курсе со средней оценкой 3,4 и надеялся получить эту работу в ЦРУ.

Он сказал, что у него редко бывают проявления симптомов колита, за исключением периодов, когда он испытывает напряжения, и что у него отсутствуют приступы депрессии, с начальством у него конфликтов немного или совсем нет, и он не принимает наркотики. Когда я работал с ним прежде, его агрессия была не только антисоциальной, но самым спортивным из его занятий было мелкое воровство. Теперь, по его описанию, агрессия сублимировалась в более приемлемые формы. Он мог самоутверждаться, не будучи деструктивным, и в спорте, что характерно, интересовался некомандными видами, такими, как карате и ходьба. Он говорил, что справляется со своим гневом, и испытывает его редко. Когда мы коснулись его объектных отношений, он описал свою первую связь с молодой женщиной, которая продолжалась примерно полтора года. Ей было 19 лет, и она также специализировалась в экономике; он описал ее как “молодую хиппи”, которая считает его слишком правильным. Их сексуальные отношения были хорошими. Единственная проблема состояла в том, что она была склонна к собственничеству и ревности, что, по его мнению, могло отразиться на его карьере. Это особенно достойно внимания с точки зрения его проблем с матерью и самоутверждением и агрессией, которые были выявлены при его лечении. Что касается взаимоотношений с родителями, он сказал: “Когда я уехал, они переживали, что я больше не вернусь, и решили предоставить меня самому себе. Когда они позволили мне делать то, что я хотел, оказалось, что я стал делать то, чего они в конечном счете желали для меня”.

Во времена терапии он рационализировал свое использование наркотиков, говоря о том, что все подростки в его доме были на наркотиках. Я отвечал, что думаю, они все плохо кончат. Тогда он обвинял меня в “правильности” и в том, что я не знаю, что происходит на улице. Теперь он сообщил, что каждый из его друзей, принимавших наркотики, либо был мертв, либо в тюрьме, либо в государственной больнице. Он сказал о себе: “Я счастлив, но обстоятельства очень удачно сложились для меня. Я не знаю, что было бы со мной, если бы этого не случилось”. В этот момент беседы мое любопытство взяло надо мной верх, и я спросил: “Что вы теперь, оглядываясь назад, думаете о своем лечении?” Он ответил: “Ну, я не хочу принижать вас, док, но у меня было просто несколько болезней роста”. Я ответил: “Верно”.

Нарциссическая личностная организация

Интрапсихическая структура (рис. 2) нарциссического расстройства резко отличается от интрапсихической структуры при пограничном синдроме как по форме, так и по содержанию. Пациент имеет скорее слившиеся Я-объект-репрезентации, чем расщепленные Я- и объект-репрезентации. Содержание этих репрезентаций состоит из представления о грандиозном всемогущем Я и защищающем всемогущем объекте со связывающими аффектами переживания себя совершенным, обожаемым, вызывающим восхищение. Под этим находится слитный агрессивный блок, состоящий из репрезентации объекта как крайне грубого, атакующего, агрессивного, всемогущего, слитой с Я-репрезентацией, содержащей образ себя фрагментарного, не соответствующего требованиям, пустого и разрушенного. Эти представления связаны с аффектом депрессии оставленности. Эго-структура при нарциссических расстройствах подобна эго-структуре при пограничном синдроме в том, что состоит из расщепленного эго с примитивными механизмами защиты. В клинике интрапсихическая структура функционирует, как описано далее.

Важной и необычной характеристикой защитного грандиозного Я нарциссического расстройства, что резко контрастирует с пограничным синдромом, является способность поддерживать непрерывное действие грандиозного Я и принуждать окружающих к отклику на проекции грандиозного Я. Там, где этого невозможно избежать, всякое воздействие, прерывающее проекции грандиозного Я, отрицается или обесценивается. Вследствие этого нарциссическое расстройство, в отличие от пограничного синдрома, в высшей степени нетолерантно к переживанию депрессии.

Интерпретации нарциссической ранимости

Пациент начинает терапию с отыгрывания в переносе, зеркального или идеализирующего. Терапевт не может использовать конфронтацию с этими проекциями, поскольку это включит нижележащий агрессивный блок, и пациент воспримет это как нападение, и станет реагировать по-своему, то есть обесценивая и избегая. Единственный способ войти в эту, как кажется, субъективную систему — с помощью того, что я называю нарциссическим окном — зеркальной интерпретации нарциссической ранимости пациента по отношению к несовершенствам эмпатии психотерапевта по ходу интервью.

Защите не противостоят, как при пограничном синдроме, но интерпретируют ее как защиту от нарциссической боли. Например, можно вступить в конфронтацию, если пациент с пограничным синдромом опаздывает на сеанс, говоря, что это мешает целям пациента — он сам у себя отнимает рабочее время. Напротив, при нарциссическом расстройстве следует интерпретировать следующим образом: “Для вас, должно быть, очень болезненно говорить здесь о себе, и вы, наверное, чувствуете потребность устраниться от этой боли”. Цель психотерапии — та же самая, что и при пограничном синдроме, то есть использовать терапевтическую интервенцию, чтобы помочь пациенту превратить отыгрывание в переносе в лечебный альянс и перенос. Это другой тип терапевтического вмешательства.

Установление лечебного альянса при нарциссическом

расстройстве личности с помощью интерпритации

нарциссической ранимости

Юноша 16 лет, ученик предпоследнего класса, переживал депрессию, не успевал в школе, хотя имел хороший IQ, страдал от избыточного веса, испытывал затруднения в связи со своими планами поступить в колледж, был в конфликте с родителями.

Повторяющиеся интерпретации его отыгрывания в переносе, заключавшиеся в том, что его желание идеализировать и отражать меня были его способом обращения со своей болью и депрессией, когда они возникали, и активизацией Я, постепенно привели к тому, что он стал сдерживать эту проекцию и начал воспринимать меня, своего терапевта, реалистично, и при этом он мог установить лечебный альянс. В результате, конечно, он начал активизировать на сеансе свое Я и концентрировать внимание скорее на себе, чем на мне. Он также мог активизировать Я и вне терапевтической ситуации. Эта активизация Я преодолела его защиты и привела к депрессии оставленности, затем он начал видеть сны. В одном впечатляющем сновидении, например, он разговаривал с отцом по телефону, и внезапно отец появился прямо из телефонной трубки, подобно исполинскому чудовищу, напал на него и пытался убить его; он был в ужасе. Иначе говоря, агрессивный слитный блок, лежавший под поверхностным защитным блоком грандиозное Я/всемогущий объект, теперь проявился, создавая условия для прорабатывания на сеансах.

Контрперенос

Нельзя обсуждать психотерапию нарциссического расстройства и пограничного синдрома, не сказав несколько слов о контрпереносе. Причина того, что контрперенос при этих расстройствах проявляется столь сильно, по моему мнению, состоит в комбинации интенсивности отыгрывания в переносе проекций пациента и человеческой ранимости терапевта.

В начале терапии пациенты не стремятся к улучшению своего состояния, так как это разбудило бы депрессию. Эти пациенты приходят, чтобы заставить терапевта откликаться на их проекции. Если это защитная проекция, они чувствуют себя лучше, и терапия останавливается. Если это проекция нижележащей патологической ярости и депрессии, они освобождаются от всякой ярости, которую они не могут выразить терапевту как дети, и терапия останавливается. Значит, в начале терапии проблему представляет собой терапевт. Поэтому жизненно необходимо, чтобы психотерапевт сохранял терапевтическую нейтральность как предохранительное средство против напора этих проекций. Нейтральность терапевта создает рабочую основу для развития лечебного альянса.

Ранимость психотерапевта

Уязвимость терапевта в отношении резонирования с проекциями его пациентов частично обусловлена тем, что одна из мотиваций пациентов посещать терапевта состоит в том, что я называю фантазией спасения. Иными словами, в той степени, в которой Я терапевта ограничено в своем собственном развитии, терапевт создает проекции этого ограниченного Я на пациента, а затем делает для этого Я то, что он обычно, как ребенок, хочет, чтобы для него делали. Если терапевту повезло с родителями, его развитие было здоровым и его Я- и объект-репрезентации хорошо дифференцированы, то эта индивидуальная динамика станет основой для успеха в работе, потому что терапевт в самом деле поможет пациенту восполнить депривации, возникшие в детстве. Но если терапевту не столь повезло с родителями, они были не так уж здоровы, в собственном развитии терапевта было много травм, и в результате Я- и объект-репрезентации терапевта недостаточно дифференцированы, терапевт заканчивает тем, что создает проекции своего депривированного Я на пациента и, по существу, занимается собой. Пациенту это нравится, потому что тогда он не должен работать.

Для терапевта решающее качество — чутко распознавать собственную контртрансферентную уязвимость. Терапевт, который не может ее контролировать, должен либо обратиться за помощью к супервизору, либо, если необходимо, не браться за лечение таких пациентов, которые могут вызвать не контролируемый им контрперенос. Это ни в коем случае не следует считать большим недостатком терапевта. Поскольку мы сделаны из того же теста, что и наши пациенты, то в соответствии с реальностью, нельзя думать, что мы совершенно свободны от контрпереноса.

С моей точки зрения, для терапевта неумно выдерживать мучительную и длительную борьбу с контрпереносом, основанным на уязвимости, связанной с развитием. С другой стороны, если такая ранимость настолько сильна, что ее нельзя взять под контроль с помощью супервизора, значит, она нуждается в лечении. Если и лечение не поможет справиться с ней или взять ее под контроль, тогда должен встать вопрос, правильно ли данное лицо избрало себе род работы.

Резюме

Для установления лечебного альянса при этих двух расстройствах требуются различные техники. Теория развития Я и объектных отношений помогает нам понять, почему лечебный альянс представляет собой решающее условие и как действовать, чтобы его установить: при пограничном синдроме с помощью конфронтации и при нарциссических расстройствах личности посредством интерпретации нарциссической ранимости.

Возможно, это требование как к личностной зрелости, так и к профессиональной компетенции как раз помогает объяснить трудности при психотерапии этих расстройств и некоторые случаи неудач терапии. Не пациент оказался не в состоянии выполнить работу, а, скорее, терапевт испытывает трудности в создании условий, которые облегчили бы пациенту эту работу. Пока мы не в состоянии выполнить последнее, мы не можем ожидать, что пациент справится с первым.

Литература

Freud, S. (1953). Further recommendations in the technique of psychoanalysis: Recollection, repetition and working through. Collected Papers, Vol.II (pp. 366—376). London: Hogarth Press.

Masterson, J.F. (1971). Diagnosis and treatment of the borderline syndrome in adolescents (in French). Confrontations Psychiatriques (Paris), 7, 125—155.

Masterson, J.F. (1972a) . Treatment of the borderline adolescent — A development approach. New York: Wiley.

Masterson, J.F. (1972b). Intensive Psychotherapy of the adolescent with a borderline syndrome (in Spanish). Cuaderno de la ASAPPIA, 3, 15—50.

Masterson, J.F. (1976). Psychotherapy of the borderline adult: A development approach. New York: Brunner/Mazel.

Masterson, J.F. (1978). The borderline adult: Therapeutic alliance and transference. American Journal of Psychiatry, 135, (4), 437—441.

Masterson, J.F. (1980). Psychotherapie Bei Borderline-Patienten. Germany: CIP Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek.

Masterson, J.F. (1981). Narcissistic and borderline disorders: An integrated developmental approach. New York: Brunner/Mazel.

Masterson, J.F. (1983). Countertransference and psychotherapeutic technique: Teaching seminars on psychotherapy of the borderline adult. New York: Brunner/Mazel.

Masterson, J.F. (1985). The real self — A developmental, self and object relations approach. New York: Brunner/Mazel.

Masterson, J.F. (1987). Borderline and narcissistic disorders — An integrated developmental object relations approach. In J.S. Grotstein, M.F. Solomon, & J.A. Lang (Eds.), The borderline patient: Emerging concept in diagnosis, psychodynamics, and treatment (Vol. I, pp. 205—217). New Jersey: Analytic Press.

Masterson, J.F., & Rinsley, D.B. (1975). The borderline syndrom: The role of the mother in the genesis and psychic structure of the borderline personality. International Journal of Psychoanalysis, 56 (II).

Дискуссия с Хелен Сингер Каплан

Моя теоретическая позиция сильно отличается от позиции доктора Мастерсона. Я не пользуюсь теориями развития эго или объектных отношений. И не провожу различий между пограничным синдромом, нарциссическими и невротическими расстройствами. Но не в этом дело. Здесь не место для обсуждения теоретических различий. Я не хочу из-за теоретических расхождений выплеснуть вместе с водой и ребенка, поскольку доктор Мастерсон – это совершенно выдающийся интуитивный мыслитель, и я хотела бы сосредоточиться на вопросах, которые он поставил.

Вы можете понять, какой замечательный психотерапевт Джим Мастерсон, когда он говорит о пациентах. Когда я впервые прочла главу, я сказала себе: “Да, конечно”. Но когда кто-нибудь, прочитав что-то, говорит “Да, конечно”, это означает “Какое великое новаторство!”, потому что действительно новые творческие шаги часто поражают людей своей естественностью и очевидностью.

Мы все используем конфронтацию, чтобы вовлечь пациентов, самодеструктивных вне ситуации терапии, и прибегаем к интерпретации в случаях с ранимыми пациентами. Но я никогда не задумывалась над критерием, когда нужно пользоваться конфронтацией, когда я на деле последовательно стараюсь быть эмпатичной или нахожу себе извинения за то, что не проявляю достаточно эмпатии. Джим дает прекрасное описание таких интервенций, как конфронтация и “отзеркаливание”. Он подчеркнул также важность тщательного выяснения характеристик пациентов, с которыми работает одна интервенция, и характеристик тех пациентов, с которыми работает другая. Поэтому я думала о некоторых из моих случаев. Конечно, с некоторыми пациентами я снова и снова использую конфронтацию. Я даже провожу интерпретацию сновидений, противостоя самодеструктивному поведению. Очень часто я использую сновидения для того, чтобы сказать: “Это система раннего предостережения, сообщение от вашего бессознательного, что вы делаете что-то саморазрушительное”. И это конфронтация, вовлекающий терапевтический маневр, используемый с пациентами определенных типов.

С другими пациентами я никогда не использую конфронтацию, а неизменно оказываю поддержку. Это бывает при работе с парами, когда я поддерживаю более ранимого партнера для улучшения отношений. Например, это возможно с человеком, влюбленным в нарциссическую личность — даже если он (или она) являются сами не нарциссическими, а вполне здоровыми личностями. Но эти взаимоотношения, этот сексуальный союз никогда не осуществится, пока ненарциссический партнер не станет постоянно эмпатичным и поддерживающим ранимого партнера. Такие взаимоотношения могут прекрасно функционировать, но постоянная поддержка существенна для построения сексуального союза в таких парах.

Рассмотрим применение нового метода инъекций в половой член при импотенции. Некоторые женщины оказались повышенно чувствительными к этому. Я не знаю, отвечают ли они всем критериям классификации DSM-III для постановки диагноза пограничного синдрома, но существуют определенно отвергающе-сензитивные, погруженные в себя типы женщин, которых шокируют эти инъекции и которые отказываются от половой близости с мужчиной по этой причине. Кажется, они думают: “Если он не может возбудиться из-за меня, это ужасно оскорбительно”. Но если вы работаете с такими женщинами и рекомендуете мужьям быть сверхэмпатичными и оказывать постоянную поддержку, это может помочь. Одна из стратегий состоит в том, чтобы муж подождал, когда его нарциссическая жена попросит его применять эти инъекции, и объяснить ей: “Я хочу делать эти инъекции только для того, чтобы заниматься любовью с тобой”. Это может сработать.

Это, кстати говоря, свидетельствует о том, что, на мой взгляд, методы Джима выходят за пределы способов вовлечения пациентов с нарциссическими расстройствами и пограничным синдромом в психоаналитическую, психодинамически ориентированную терапию. Они имеют ценность и полезны и для других типов пациентов и в других клинических ситуациях.

Формирование лечебного альянса важно в сексологической терапии. Это лечение требует больших эмоциональных затрат. Мы постоянно снимаем защиты пациентов против хорошего секса и близости, убеждая их пережить терапевтический опыт интимного и эротического характера, которого они прежде избегали, потому что испытывали сильный страх. Большинство пар становятся очень ранимыми в процессе лечения. Пока у вас нет прочного лечебного альянса, вы не сможете этим заниматься. Поэтому мы пользуемся техниками быстрого установления лечебного альянса с обоими партнерами на самых первых сеансах. На втором или третьем сеансе мы уже должны иметь прочный альянс, в противном случае успеха не будет.

Сексологи-терапевты должны проявлять действительно большую эмпатию по отношению к обоим партнерам и все время укреплять их во мнении, что они имеют право получать удовольствие от секса. Исходящее от авторитетного лица, это “разрешение” может быть очень значительным, и это мощный метод. Например, мы можем, узнав, что пациент неохотно допускает самостимуляцию, воскликнуть: “О, вы мастурбируете! Чудесно!” Конечно, если в обычной жизни, когда семья сидит за столом, обсуждая сегодняшние события, ребенок скажет: “Я занимаюсь мастурбацией”, ему не ответят: “Разве это не чудесно!” Мы, терапевты, говорим другие слова, в поддержку удовольствия. Часто этого достаточно для людей, у которых есть мотивация к излечению их сексуальных нарушений. Однако у пациентов с пограничным синдромом, психотиков, невротиков также развиваются сексуальные нарушения, и мы можем улучшить сексуальную жизнь некоторых из них, не пытаясь восстановить личность.

Пациенты с сопутствующими расстройствами личности трудно поддаются сексологическому лечению. Такие пациенты многому меня учат, поэтому так важны техники вовлечения их в процесс терапии. Итак, вы достигнете большого успеха в улучшении отношений в паре, если сможете сделать партнеров сензитивными к тем же самым моментам, которые возникают на сеансах терапии, и научить применять их в своей повседневной жизни.

Вопросы и ответы