Психотерапии

Джадд Мармор

Сущность динамической

психотерапии

В результате богатого опыта и многолетних исследований фокус внимания при рассмотрении психических расстройств сместился с индивидуальной психики на всю систему, в которую включен пациент: взаимоотношения с семьей, с близкими и с обществом, в котором развивался индивидуум. Это не означает, что суть новаторского вклада Фрейда целиком отброшена. Остаются релевантными теории о том, что поведение человека мотивировано, что природа мотивации часто в значительной степени скрыта от сознания; что личность сформирована и наследственностью, и превратностями судьбы; что отклонения в поведении, познавательной деятельности и аффективной сфере часто возникают в результате получения противоречивой или недостаточной информации; что опыт, полученный в раннем детстве, особенно важен для формирования восприятий и реакций в дальнейшей жизни. Подобным образом психоаналитические представления о способах защиты и адаптации, при помощи которых психика человека справляется с тревогой и конфликтами, вместе с такими представлениями, как рационализация, отрицание, идентификация, проекция и значимость сновидений и ошибочных действий, и теперь продолжают вносить важный вклад в наше понимание как самих себя, так и наших пациентов.

Однако переориентация теории с интрапсихического подхода на системный подход привела к важным переменам в практике современной динамической психотерапии. Предположение, что развитие когнитивного инсайта представляет собой самый существенный фактор в процессе лечения, и поэтому задача терапии — дать пациенту такой инсайт, все больше подвергается сомнению. Практика показывает, что опытные психотерапевты используют совершенно разные теории для объяснения проблем пациентов и, сообщая им различающиеся интерпретации, получают вполне сравнимые результаты. Очевидно, если улучшение состояния пациентов вызвано именно пониманием тех объяснений, которые они получают, то только “правильные” интерпретации должны работать, а остальные нет. В действительности это не так и указывает на то, что в психотерапевтическом процессе должны быть некоторые общие составляющие, причем не те, которые приводят к инсайту. В самом деле, нередко можно видеть пациентов, у которых в процессе терапии наступили значительные улучшения, но при этом они почти или совсем не понимают психодинамику своих прежних трудностей.

Не приходится подвергать сомнению пользу понимания, однако ясно, что оно не является необходимым условием успешной психотерапии. Мы все больше приходим к выводу, что для успеха или неудачи психотерапии решающим является не когнитивный инсайт, а скорее природа и качество межличностных отношений, складывающихся между пациентом и терапевтом. Таким образом, терапия — это не то, что психотерапевт делает с пациентом или для него, а нечто, происходящее между ними.

Однако определить, что именно происходит между терапевтом и пациентом, – непросто. Это сложный процесс, включающий не только бессознательные элементы, но и сознательные факторы и практические обстоятельства. Психотерапевты не представляют собой нечто неизменное, вроде лезвий для бритья. Их реальные характерные черты, их теплота, искренность, эмпатия, знания, внешность, эмоциональная зрелость и личностный стиль — все играет важную роль во взаимодействии пациента и терапевта так же, как осознаваемые и неосознаваемые эмоциональные потребности и системы ценностей обеих сторон. Однако нельзя сказать, что взаимоотношения – это единственная основа психотерапии. В моих заметках к конференции по эволюции психотерапии 1985 года я пытался глубже разобраться, какие еще есть важные факторы, и в этот раз я их кратко повторю.

Наиболее важные аспекты психотерапии

Психотерапия — это, по сути, процесс обучения. Я уже упоминал инсайт, который все терапевты, работающие в русле динамической психотерапии, стремятся дать своим пациентам. Инсайт можно определить как концептуальную рамку, в пределах которой психотерапевт пытается установить смысловые связи между событиями и чувствами или переживаниями, о которых пациент не подозревает. В основном предполагают, что инсайт происходит в двух формах: простое когнитивное осознание, или “интеллектуальный” инсайт, и когнитивное осознание, сопровождаемое одновременным “выбросом” эмоций, так называемый “эмоциональный” инсайт. Последний считается более эффективным для изменений, которые пытаются вызвать, но мы уже знаем, что даже эмоциональный инсайт не обязательно приводит к изменениям. Обычно все еще остается трудная задача – помочь пациентам уничтожить прежние прочно усвоенные модели восприятия и поведения. Качество взаимоотношений с психотерапевтом становится решающим для облегчения именно этой задачи и, в конечном счете, для разрешения проблем пациента.

Ряд других факторов также вносит свой вклад в этот процесс. Во-первых, дело в том, что ищущий помощи пациент может доверять человеку, который в состоянии эту помощь оказать и чья помощь желательна и предполагает снижение тревоги и ослабление эмоционального напряжения. Это часто создает ощущение благополучия, особенно на ранних фазах терапии. Во-вторых, процесс возмещающего оперантного научения протекает благодаря скрытым и явным “ключам” одобрения и неодобрения, реакциям психотерапевта на рассказ пациента. Эти ключевые раздражители находят отражение не только в том, что терапевт интерпретирует как “здоровое” и “зрелое” поведение в противоположность “невротическому” и “незрелому” поведению, но также в многочисленных трудноуловимых мимических невербальных реакциях и выражениях эмпатии. Эффективное оперантное обучение также происходит в результате того, что пациент получает различные и более объективные реакции терапевта, которые контрастируют с реакциями значимых других в прошлом пациента. Это то, что Франц Александер называл “корректирующим эмоциональным опытом”, и, несомненно, не является содержанием инсайта, поскольку представляет собой одну из сторон отношений.

В-третьих, еще один трудно уловимый, но важный процесс, возникающий в ходе отношений между пациентом и психотерапевтом, — неосознанное ролевое моделирование, происходящее благодаря идентификации пациента с подразумеваемыми и высказываемыми (имплицитными и эксплицитными) ценностями и реакциями терапевта. Это то, что Джеймс Стрэчи, переводчик Фрейда, на жаргоне того времени называл “дозированной интроекцией кусочков суперэго аналитика”.

В-четвертых, во всякой психотерапии, сознательно или нет, присутствует определенная доля скрытой и явной суггестии и убеждений. Хотя многие терапевты упорно отрицают, что они этим занимаются, мне, однако, приходится видеть это во всяком психотерапевтическом процессе. Это может не демонстрироваться явно, но существует имплицитное обещание, что желательный результат в конце концов будет получен, при условии что пациент будет лоялен по отношению к техникам терапевта.

Наконец, в процессе обучения, который является составной частью психотерапевтического процесса, должно возникать определенное количество повторений и пересказов, так чтобы вновь приобретенные адаптивные реакции и более здоровые чувство уверенности в себе и самооценка могли успешно выражаться и поддерживаться во всем диапазоне взаимоотношений пациента.

Эволюция динамической психотерапии

Позвольте мне теперь обратиться к рассмотрению некоторых важных технических изменений, которые произошли в динамической психотерапии в течение нескольких последних десятилетий. Сначала произошла переориентация внимания с восстановления ранних воспоминаний на переживания пациента здесь-и-сейчас в его текущей жизненной ситуации, особенно в трансферентных взаимоотношениях с психотерапевтом. Это не означает, однако, что история прошлого пациента теперь считается не имеющей отношения к делу. Она остается важной основой для понимания того, как развивались проблемы пациента, но восстановление ранних воспоминаний больше не рассматривается в качестве основы для терапевтических изменений.

Одинаково важны главные изменения, которые произошли в отношении динамических психотерапевтов к своим пациентам. В 30-е, 40-е, 50-е годы ожидалось, что психоаналитические терапевты будут невозмутимо восседать позади кушетки и поддерживать, насколько возможно, свое инкогнито, чтобы не мешать первичным ассоциациям пациента и процессу раскрытия его бессознательного. Несомненно, психотерапевт должен уметь хорошо слушать, однако стратегия, при которой терапевт должен быть “нейтральным зеркалом”, не взаимодействующим с пациентами, а лишь отражающим их чувства и мысли, больше не считается желательной. Следует напомнить, что Фрейд развивал свою генеральную линию во времена, когда он, главным образом, исследовал прежде неизведанные земли индивидуального бессознательного своих пациентов.

Но хорошая техника исследования не обязательно представляет собой оптимальную технику психотерапии. В сущности, в психотерапии быть относительно бесстрастным и безличным — вообще не означает “нейтрального” отношения, но некоторое искусственное отношение, всегда некоторым образом воздействующее на пациента. Оно может быть также неправильно истолковано как холодность, отсутствие интереса или отвержение. Идея терапевтического нейтралитета в самом деле имеет определенные основания в том смысле, что действительно важно не выносить приговор и не переносить на пациента свою систему ценностей, но это не следует интерпретировать так, что терапевты должны не иметь ценностей. Терапевт — это продукт своих собственных культурных, религиозных и этических корней, и он неизбежно приобретает системы ценностей, сформированные под воздействием этих влияний. Концепции о мужественности, женственности, эмоциональной зрелости, здоровой и нездоровой агрессии, “нормальной” сексуальности и тому подобные, включающие ценностные суждения, неизбежно отражают для пациента, что именно интерпретируется как здоровое или невротическое, зрелое или незрелое.

Я вернусь к пункту об активности терапевта при обсуждении краткосрочной динамической психотерапии. Теперь я хотел бы перейти к совершенно другой теме, а именно к планированию терапии.

Терапевтический план

Как терапевты подготавливают свой терапевтический план? Слишком часто, к несчастью, планирование вообще отсутствует. Метод работы многих психотерапевтов — это прокрустово ложе, под которое они пытаются подогнать всех своих пациентов. Однако, если психотерапия должна быть приспособлена прежде всего к нуждам пациента, а не к чему-либо еще, я полагаю настоятельной необходимостью для терапевта учитывать все системные силы — биологические, психологические и социальные, — которые играют роль в возникновении эмоционального расстройства или психопатологии пациента.

Чтобы достичь такого рода понимания, важно в начале терапии получить обстоятельную историю жизни пациента после того, как изложены имеющиеся трудности. Это не отрицает того, что часто бывают случаи, когда имеющаяся проблема так включена в текущую жизненную ситуацию или кризис, что с ней можно работать непосредственно и кратковременно, как это делают в кризисной терапии. Если же, что тоже случается нередко, мы обнаруживаем, что имеем дело с паттерном, который, как кажется, имеет долгую историю, например, с личностным расстройством или с постоянными трудностями в межличностных отношениях, тогда обстоятельная история развития создает неоценимую основу для последовательной работы с пациентом.

Важно также уделить особое внимание истории возникновения имеющейся проблемы. Было ли оно бурным или незаметным? Провоцирующие факторы были мощными или минимальными? Критическими или тривиальными? Стрессовые факторы были в основном интрапсихическими, межличностными или относились к окружению? Подробная история расскажет нам также, какие силы пациенты приносят с собой в терапевтический процесс, в терминах их способностей к адаптации и их систем поддержки, таких как семья, друзья, финансовые ресурсы и работа. Лучшая из терапевтических техник может оказаться беспомощной в отсутствие некоторых из этих вспомогательных поддерживающих элементов в жизни пациента.

Технический эклектизм

Рассмотрение такой детализированной истории поможет психотерапевту затем проявить гибкость в определении, какого рода подход будет, вероятно, наиболее полезен. Имеется ли разлад в браке? Тогда может быть выбрана совместная терапия обоих супругов. Имеются ли нарушения динамики семьи? Тогда может быть показана семейная терапия. Необходим ли тренинг социальных навыков или частный подход бихевиоральной терапии? В идеале терапевту следует иметь в своем распоряжении многочисленные терапевтические техники, что позволит ему применять тот подход, который наиболее эффективно воздействует на напряжения в системе взаимоотношений пациента. Арнольд Лазарус был одним из первых в области психотерапии, кто поддержал так называемый “мультимодальный” подход, и благодаря своему виртуозному мастерству он в состоянии сам применять большую часть различных техник. Однако большинство психотерапевтов обучено только одному или двум подходам, и, если показаны другие техники, им, возможно, придется направлять пациента для получения дополнительной психотерапевтической помощи.

Между прочим, важно в этом отношении включать фармакотерапию как одну из дополнительных возможностей для некоторых пациентов, хотя я никогда не принадлежал к тем, кто когда-либо считал фармакотерапию саму по себе адекватным терапевтическим методом. Почти в каждом случае индивидуальная, семейная или групповая терапия или некоторая их комбинация достаточны для разрешения системного расстройства, включающего психопатологию пациента, существует ли она на невротическом, характерологическом или психотическом уровне. Между тем вы можете вспомнить широко известный случай, произошедший несколько лет назад, когда в престижном заведении пациента с тяжелой депрессией в течение многих месяцев лечили только методами психотерапии без улучшения, затем перевели в другое место и там он быстро поправился при медикаментозном лечении антидепрессантами, а затем подал в суд на первое лечебное заведение за преступную небрежность. Это иллюстрация одной из опасностей игнорирования потенциала дополнительной лекарственной терапии. Мы живем сейчас в век ответственности терапевтов, и важно помнить о таких возможностях.

К тому же имеются другие состояния, такие как фобии или неврозы навязчивых состояний, когда различные формы поведенческой терапии часто помогают быстрее, чем динамическая психотерапия. И эти техники также могут с пользой практиковаться в сочетании с терапией определенными психофармакологическими средствами.

Это заставляет меня прокомментировать часто обсуждаемый вопрос о концентрации усилий на устранении симптома по сравнению с работой исключительно над лежащей за ним психопатологией пациента. В ранний период динамической психотерапии считалось неприемлемым работать непосредственно с симптомами. Превалирующим был миф о том, что если вы устранили симптом без разрешения лежащей в его основе психодинамической психопатологии, то неизбежен рецидив. Это рассуждение основывалось на концепции личности как замкнутой “гидравлической системы”, как будто симптомы пациента — это течи, которые появляются из-за возрастающего давления в системе и неизбежно возникнут вновь, если не в том же месте, то в каком-нибудь другом, если течь будет заделана без сброса давления. Но жизнь показала, что это не всегда согласуется с клинической практикой. Когда симптомы уходят, то пациенты не только чувствуют себя при этом лучше, но часто и дальше улучшение сохраняется. Причина этого состоит в том, что личность человека — это часть открытой биопсихосоциальной системы, так что устранение симптома не только увеличивает внутреннее ощущение благополучия, но также может способствовать улучшению межличностных отношений, что вызовет положительную обратную связь, которая может успешно модифицировать всю систему в целом.

Следует также указать, что часто возможно и желательно в дополнение к индивидуальной терапии проводить также супружескую и/или семейную терапию. Здесь также в течение многих лет точка зрения претерпела существенные изменения. Было время в начале развития психоаналитической терапии, когда любой контакт с родственником или со значимым другим, даже по телефону, считался потенциальной помехой терапевтическому процессу, и его избегали всеми средствами. В результате со значимыми другими, которые могли бы принести пользу, часто возникала борьба или недоверие, и это было помехой терапевтическому прогрессу пациента. В современной психотерапии это не только считается полезным, но терапевты должны беседовать с супругом или со значимыми другими или даже проводить совместные сеансы с семьей всегда, конечно, с согласия пациента. Это форма мультимодальной терапии, которую все динамические психотерапевты должны уметь применять.

Фактор времени

Я хотел бы обсудить два предмета: частота бесед и вопрос о краткосрочной динамической психотерапии. Это две темы, требующие повышенного внимания в обстоятельствах сокращения финансирования и растущего внимания к подотчетности. Что определяет оптимальную частоту, при которой достигаются удовлетворительные психотерапевтические результаты? Несмотря на то, что большинство психотерапевтов, получивших аналитическую подготовку, обучались тому, что частота, составляющая четыре-пять визитов в неделю, оптимальна для терапии, ориентированной на достижение инсайта, с течением лет все большее их число стали встречаться со своими пациентами реже. Действительно, недавние исследования практики психиатров и психологов, работающих в учреждениях Соединенных Штатов, показали, что большинство встречаются со своими пациентами меньше 50 раз в год, то есть в среднем один раз в неделю.

Психотерапевтические исследования в последние десятилетия неоднократно показывали, что пациенты, которых традиционно считали наилучшими для интенсивной психоаналитической терапии, так называемые адаптированные пациенты (молодые, привлекательные, хорошо владеющие речью, интеллигентные и добивающиеся успеха) — именно те, кто достигает положительных результатов также при схеме визитов один-два раза в неделю. Это не так парадоксально, как поначалу кажется. Не следует удивляться тому, что именно пациенты, обладающие адаптационными способностями и ресурсами эго, необходимыми для психоаналитического исследования, продолжающегося годами, наиболее способны достичь успеха в результате более редких терапевтических контактов.

Более того, нужно кое-что сказать о потенциально отрицательном влиянии встреч с пациентами четыре или пять раз в неделю. Слишком высокая частота визитов может сделать пациентов слишком зависимыми от своих психотерапевтов, работая, таким образом, против той самой автономии и адаптивной силы, на которые нацелен терапевтический процесс. Я не умаляю значения интимности и доверия, которые могут развиться при частых визитах, но вовсе не в интересах пациентов приобрести такую зависимость от терапии, как будто они не могут жить без терапевтических сеансов.

Я вспоминаю, что в первые годы моей работы практиковал столь частые сеансы с пациентами, что даже перерыв на уик-энд, не говоря уже о недельном или более длительном перерыве, рассматривался как оставление, и можно было ожидать усиления симптомов и других проявлений регрессии. Оглядываясь назад, можно сказать, что это было закономерно. Когда взаимоотношения между терапевтом и пациентом установлены и неявным образом появляется информация о том, что для пациента важны ежедневные сеансы, уверенность пациента в своей способности действовать без поддержки терапевта часто снижается. В самом деле, в тепличной зависимости, которая иногда развивается в таком процессе, многие пациенты ведут себя так, как будто вся их жизнь вращается вокруг сеансов терапии, в то время как все остальное становится второстепенным. Трудно поверить, что это способствует благоприятному развитию.

Слишком большая частота сеансов создает у пациентов неосознанное ожидание, что именно психотерапевт или психотерапия скорее приведут к разрешению всех их проблем, чем их собственные усилия. Когда на такой процесс накладывается традиционное условие анализа, состоящее в том, чтобы пациент ничего не менял в своей жизни, пока длится лечение, становится очевидно, что это в действительности скорее затрудняет, нежели упрощает достижение терапевтической цели автономности и уверенности в себе.

Что же должно в таком случае определять частоту встреч с пациентом? Конечно, вначале следует определить степень психопатологии пациентов. Если пациенты находятся в состоянии сильной тревоги, они могут нуждаться в поддержке специалиста, оказываемой более часто, по крайней мере, поначалу, тогда как у пациентов с более низкой тревожностью могут наблюдаться улучшения при более редких визитах. Я обнаружил, что на начальной стадии терапии полезно встречаться с пациентами минимум дважды в неделю. Это позволяет быстрее цементировать решающий терапевтический альянс и дает возможность терапевту формулировать психодинамическое понимание с тем, чтобы более эффективно планировать стратегию терапии. Когда это сделано и рабочий альянс установлен, обычно появляется возможность проводить сеанс один раз в неделю.

Кроме того, я чувствую, что не следует допускать, чтобы частота визитов превращалась в застывшую рутину. Подобно лекарственной терапии, частоту сеансов можно изменять и корректировать в соответствии с актуальными нуждами пациентов в ходе терапии. Когда пациенты начинают чувствовать себя все более спокойно и тревожность снижается, часто в их интересах, чтобы частота сеансов уменьшилась. Так терапевт неявным образом дает понять пациентам, что они теперь могут действовать более самостоятельно. Постепенное уменьшение частоты визитов служит реальным свидетельством прогресса пациента; такое скрытое подбадривание — важный элемент в поощрении развития самооценки и уверенности в себе. Когда прогресс достигнут, я иногда нахожу полезным еще больше увеличить промежутки между сеансами и проводить их один раз в две недели или сделать нерегулярными.

Если пациентам дают возможность развиваться и поверить в ресурсы своего эго, опыт показывает, что терапевтический прогресс ускоряется. Вот почему на многих пациентов краткосрочная динамическая психотерапия часто оказывает заметное действие, несмотря на то, что общее количество визитов может быть относительно ограниченным. Увеличение промежутков между визитами также дает пациентам возможность применять то понимание и положительные адаптивные изменения, которые получены на сеансах, к другим своим межличностным отношениям. Пока такие изменения не распространены на жизненные ситуации, подлинный прогресс отсутствует.

Краткосрочная динамическая терапия

Теперь мы подошли к вопросу о краткосрочной динамической психотерапии (КДП). К числу важных сведений, полученных нами за несколько последних десятилетий, относится и то, что многие пациенты, которых считали нуждавшимися в длительной терапии в течение двух или более лет, способны к более быстрым изменениям с помощью более активных техник.

До известной степени КДП конспективно повторяет разительные изменения, которые происходили в практике динамической психотерапии за последние 40 лет. Это — с одним важным добавлением, которое я сделаю позднее, — взаимодействие лицом к лицу, возрастание активности психотерапевта, удержание внимания здесь-и-сейчас на центральной динамической проблеме и снижение частоты визитов.

Я уже упоминал о важности взаимодействия лицом к лицу, в противоположность сидению позади кушетки. Положение лицом к лицу создает условия, при которых может возникнуть более активное взаимодействие, при нем снижается тенденция к регрессии в переносе. Оно скорее упрощает, чем тормозит движение пациента к автономии и эмоциональной зрелости.

Активное взаимодействие психотерапевта с пациентом имеет два других важных психодинамических следствия. Первое — это непо­сред­ственное отражение заинтересованности терапевта в пациенте, что само по себе является важным терапевтическим фактором. Вто­рое состоит в том, что при взаимодействии лицом к лицу терапевт может содействовать удержанию внимания пациента на главном в своей работе, мешать уходу от темы, что часто совершается бессознательным сопротивлением. Таким образом, активность служит поддержанию высокого уровня терапевтического напряжения и взаимодействия на каждом сеансе посредством постоянной конфронтации и интерпретаций поведения пациента здесь-и-сейчас в связи с тем, что в данный момент находится в центре внимания.

Активные интерпретации переноса и актуализация негативных чувств так же, как и позитивных, тоже играют важную роль в КДП. Следует подчеркнуть, что активные действия терапевта не означают директивности. Директивный подход создает то, что Сандор Радо назвал псевдородительским отношением, которое приводит к дальнейшему поощрению инфантильности пациента. Недирективные отношения, наоборот, поощряют спонтанность и независимую экспрессию пациента и демонстрируют уважение к собственной компетентности пациента.

Дополнительный элемент, отличающий КДП от долговременной динамической психотерапии, — преднамеренное установление временныґх ограничений. Отсюда вытекают три следствия. Первое: установление срока окончания терапии с самого ее начала особенно подчеркивает проблему сепарации и индивидуации. Это накладывает отпечаток на весь терапевтический процесс и создает совершенно другой ряд ожиданий, чем при долговременной динамической терапии, когда пациенту говорят вначале, что курс длительный и продолжительность его заранее неизвестна, непредсказуема и может составлять один год, или два, или больше. Второе: тема сепарации и индивидуации не только связана с проблемами большей части пациентов, но постановка ее на передний план терапевтической техники отражает базисное уважение и поощрение способности пациента к автономии. Это противостоит тенденции пациента считать себя беспомощным, не соответствующим требованиям и находящимся в зависимости от поддержки. Третье: сама процедура определения сроков терапии есть терапевтический акт, который направлен на поощрение независимости пациента и его уверенности в себе. Это не противоречит тому, что первой реакцией многих пациентов на приближение сроков бывает тревога и зачастую регрессия. Тем не менее, твердое и неколебимое установление даты окончания курса терапии и прорабатывание сепарационной тревоги является решающим для процесса КДП.

Не всем пациентам, конечно, подходит КДП. Однако пригодность определяется не частными нозологическими категориями, а некоторыми психодинамическими качествами. Наиболее важны среди них следующие.
1. Признаки силы эго (то есть удовлетворительный уровень интеллекта, образования, зрелое сексуальное поведение, определенный род занятий и способность принять на себя ответственность).

2. По крайней мере, одна история межличностных отношений в прошлом, указывающая на способность к базисному доверию, которое существенно для формирования рабочего альянса.

3. Способность взаимодействовать с терапевтом (то есть способность к позитивному переносу).

4. Способность мыслить в психологических понятиях.

5. Способность испытывать чувства (то есть быть в контакте с внутренними переживаниями).

6. Сильная мотивация к изменениям (то есть не просто сильное желание освободиться от симптомов, но понимание, что могут быть необходимы некоторые изменения адаптационных паттернов).

7. Наличие узлового конфликта, вокруг которого сосредоточено большинство проблем пациента; это может быть конфликт зависимости-независимости, эдипов конфликт, соперничество сиблингов или трудности совладания с утратой объекта.
Эти критерии выбора сами по себе не обязательно указывают на тяжесть психопатологии пациента. Пациенты, которым подходит КДП, могут быть относительно “больны” и относиться к широкому спектру личностных нарушений и психоневрозов, а также переходных кризисов. Диагноз, соответствующий руководству “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”(DSM), является менее решающим, чем наличие вышеперечисленных признаков. Тем не менее, я не хотел бы создать впечатление, что КДП — это метод, подходящий большинству пациентов. Все еще остается много пациентов, в особенности с характерологическими расстройствами и пограничным синдромом, которые требуют более длительной терапии.

“Излечение” в психотерапии

Это приводит меня к заключительному вопросу — об общем использовании слова “излечение” применительно к результатам психотерапии. Хотя действительно имеется симптоматика, например, специфические фобии или компульсивные проявления, которые можно полностью устранить с помощью подходящей техники, предположение, что различные расстройства личности, от которых страдают многие наши современные пациенты, “излечиваются” с помощью психотерапии, – это один из мифов, возникших из сверхоптимистических притязаний пионеров психоанализа. Как будто может быть окончательный момент, после которого пациенту можно было бы выдать свидетельство, что он свободен от всех своих внутренних психологических проблем. Фрейд понял, что это не так, в одной из своих последних работ, знаменитой статье 1936 года “Анализ: конечный и бесконечный”. И правда, психотерапия не излечивает в этом смысле слова, но если она успешна, она действительно открывает дверь к эмоциональному росту — и он может и должен продолжаться всю оставшуюся жизнь пациента. Если слова “психическое здоровье” что-то означают, то именно это, запас внутренних сил и способность к продолжению обучения и роста на протяжении всей жизни человека.

Резюме

Тенденция к применению подходов краткосрочной терапии вместе с упором на гибкую адаптацию мультимодальных терапевтических техник к особым потребностям каждого пациента показывает направление развития динамической психотерапии будущего.

Многие психотерапевты и, возможно, большинство психоаналитиков склонны к такой привязанности (осмелюсь сказать, катектированности) к своим любимым теориям и техникам, что они выказывают некую закоснелость и временами неприязненную защищенность от всякой критики или предложений перемен. И только по-настоящему крупные мыслители, на мой взгляд, обладают и познавательным потенциалом, и поразительной смелостью, чтобы сохранить гибкость и открытость новым идеям. Доктор Мармор, согласно этим и другим критериям, выделяется своим вкладом в науку. Конечно, всякий, кто платит дань моей “виртуозности”, автоматически становится проницательным и просвещенным комментатором, несомненно выдающимся!

Помимо того, что доктор Мармор является почитаемым членом гильдии психоаналитиков, он, как бывший президент Американской академии психоанализа, а также Американской психиатрической ассоциации и других научных групп и обществ, внес заметный вклад и оказывал глубокое влияние на систему образования в сфере психического здоровья в течение более полувека. Когда специалист, подобный ему, утверждает, что “успешная техника не означает, что теория, лежащая в ее основе, непременно верна”, я хотел бы надеяться, что те, кто остается верен частным теориям, осмелились подвергнуть новой проверке свои идеи. Наша область переполнена анахроничными теориями.

Дело в том, что многие методы могут оказываться эффективными не по тем причинам, которые всегда выдвигали их создатели, давшие начало так называемому техническому эклектизму. Лейтмотив выступления доктора Мармора кажется в высшей степени созвучным сути этого взгляда, а именно, что нужно, чтобы решение, принятое в психотерапии, основывалось на эмпирических испытаниях специальных и поддающихся проверке методов, обращенных к определенным проблемам, отдельным условиям и измеряемым переменным, характеризующим пациента-клиента. Его предостережения относительно ценности и ограничений инсайта, все еще рассматриваемого некоторыми как непременное условие успешной терапии, особенно важны.

Позвольте мне подчеркнуть, что когда уважаемый психиатр, который был основательно погружен в психоаналитическое учение, делает заключение, что “к несчастью, даже эмоциональный инсайт не обязательно приводит к изменениям”, специалистам лучше обратить на это внимание. Что пропагандирует этот дальновидный мыслитель в добавление к инсайту или вместо него? Он предлагает “уничтожить прежние глубоко усвоенные модели восприятия и поведения” и “компенсирующее использование оперантного научения”, а также использование ролевого моделирования, пересказа и явного и скрытого внушения. Это сопровождает нас на долгом пути от лекции Аллена Уиллиса по психоанализу, в которой он изображает “психоаналитика с печальным пожелтевшим лицом, с плечами, поникшими словно под невидимой тяжестью”, как он сидит позади кушетки, проводя анализ своего пациента четыре раза в неделю много лет, единственный результат часто — наличие “инсайта в избытке, но никаких изменений”.

“Модель биопсихосоциальной системы”, пропагандируемая доктором Мармором, в которой терапевт выступает как активный участник-наблюдатель и посвящает время переживаниям и взаимодействиям здесь-и-сейчас, представляет собой одну из точек зрения из широкого спектра, которых, безусловно, придерживается большинство прогрессивно думающих специалистов в нашей области. Мне интересно, в чем Джадд Мармор и я расходимся, особенно поскольку он подчеркивает необходимость гибкого приспосабливать “техники мультимодального подхода к специфическим нуждам каждого пациента”. Возможно, нам следует различать ценность различных видов краткосрочной психодинамической терапии. Как Аллен Фэй и я написали в книге “Короткая терапия” (“Brief Therapy”, под редакцией Джеффри Зейга и Стивена Гиллигена, 1990): “Наша личная реакция на краткосрочную психодинамическую терапию — отношение к ней как к попытке заставить устаревшую модель работать более эффективно, вроде попытки забить быстрее более прочный гвоздь, вместо того чтобы забивать гвоздь в подходящем месте и пользоваться мощным инструментом”.

Позвольте мне в заключение сказать, что я многому научился из трудов Мармора в течение многих лет, что он был так добр, что пришел мне на помощь много лет назад, когда я был в осаде со стороны моих коллег-бихевиористов за то, что отбился от стада, и что добрые слова поддержки от такого выдающегося ученого-клинициста значат больше, чем я могу передать.

Вопросы и ответы