Психотерапия в реабилитации больных ревматоидным артритом



страница1/4
Дата12.05.2016
Размер0.64 Mb.
ТипАвтореферат диссертации
  1   2   3   4


На правах рукописи

КРЕМЛЕВА Ольга Владимировна


ПСИХОТЕРАПИЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ

АРТРИТОМ (С ПОЗИЦИЙ БИОПСИХОСОЦИАЛЬНОГО ПОДХОДА)

Специальности: 19.00.04 — Медицинская психология

14.00.18 — Психиатрия

 


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» (Екатеринбург) и в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Незнанов Николай Григорьевич,

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ

Карвасарский Борис Дмитриевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Петрова Наталья Николаевна,

доктор медицинских наук, профессор

Кулаков Сергей Александрович,

доктор медицинских наук, профессор

Ташлыков Виктор Анатольевич


Ведущая организация: Государственный научный центр по социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского
Защита состоится 25 октября 2007 г. в 13 часов

на заседании диссертационного Совета Д. 208.093.01 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.
Автореферат разослан 24 сентября 2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Тупицын Юрий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. За последние десятилетия в соответствии с нарастающим вниманием общества к субъективному благополучию и качеству жизни человека понимание природы соматических заболеваний и подходы к их лечению и реабилитации все больше смещаются от биомедицинской к биопсихосоциальной модели медицины (Ташлыков В. А., 1986; Кудрявцев И.А, 1991, 1999; Незнанов Н. Г., 1994; Кабанов М. М., 1998; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Александровский Ю. А., 2000; Крылов В. И., 2000; Незнанов Н. Г., Крылов В. И., 2000; Смулевич А.Б., 1999, 2000; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Кулаков С. А., 2003; Engel G. L., 1991; Frommer J., 1994; Helene B., 2000). Эта современная научная модель утверждает как органическое единство биологических, психологических и социальных уровней системы человека, так и постоянную опосредованность связи биологического и социального через психику и поведение человека.

Ревматоидный артрит (РА) как наиболее распространенное аутоиммунное заболевание с неизвестной или гипотетической этиологией и непредсказуемыми эффектами лечения (Сигидин Я. А., Лукина Г. В., 2001; Lee D. M., 2001), часто рассматривается как классическая модель психосоматического расстройства и представляет особый интерес с точки зрения биопсихосоциальных концепций (Ananth J., 1989; Levitan H.L., 1989; Poulsen A., 1991). Несмотря на то, что психосоматические, психологические и психопатологические аспекты РА изучаются многие годы, до настоящего времени остаются спорными вопросы, касающиеся психосоциальных предшественников этого заболевания и его психосоциальных последствий. Накопившийся в мировой литературе объем теоретических и клинических доказательств влияния психосоциальных факторов на этиологию, патогенез и течение РА до сих пор не стал достоянием отечественной медицинской психологии, практической ревматологии и реабилитологии. Отсутствуют сравнительные исследования эффективности разных психотерапевтических подходов в реабилитации больных РА. Актуальность данного исследования обусловлена также недостаточной разработанностью в отечественных исследованиях методологических подходов к изучению эффективности психотерапии в реабилитации больных с психосоматическими расстройствами, с учетом комплекса биологических, психических и социальных факторов.



Целью настоящего исследования явилось изучение нарушений непсихотического характера у больных РА и разработка методов их психотерапии в системе реабилитации.

Задачи исследования:

1. Исследовать характер, причины и распространенность психических нарушений при РА.

2. Изучить субъективную потребность больных РА в психологической помощи на основе исследования их ожиданий в отношении психотерапии и спектра субъективных жалоб.

3. Выявить биопсихосоциальные связи при РА на основе исследования психологических особенностей больных и ряда клинико-биологических характеристик.

4. Обосновать необходимость психологического вмешательства для комплексной системы реабилитации больных РА на основе биопсихосоциальной модели.

5. Определить основные мишени психотерапии в реабилитации больных РА.

6. Оценить динамику объективных характеристик психического и соматического статуса больных РА в зависимости от активности участия больных в реабилитации при использовании различных форм и методов психотерапии.

7. Проанализировать динамику психологических оценок и клинико-лабораторных показателей в зависимости от активности участия больных РА в реабилитации при использовании различных форм и методов психотерапии.

8. Указать субъективные оценки эффективности психотерапии в зависимости от активности участия больных в психологической реабилитации.

9. Сравнить общие и избирательные эффекты психотерапии.



10. Установить биологические, психологические и социальные предикторы эффективности психотерапии в реабилитации больных РА.

Научная новизна исследования. Впервые в рамках методологии биопсихосоциальных концепций медицины изучена роль взаимодействия и взаимовлияния биологических, психологических и социальных факторов в генезе и реабилитационой динамике при РА. В рамках проспективного контролируемого исследования установлены психологические особенности больных РА, выявлены биопсихосоциальные связи и их динамика на протяжении психотерапии и после ее завершения. Впервые описаны формы расстройств адаптации и специфических расстройств личности у больных РА, изучены специфические для РА психосоматические синдромы. Избирательные эффекты форм и методов психотерапии впервые исследованы в процессе комплексного и контролируемого сравнительного исследования.

Практическая значимость работы. Обоснована необходимость психотерапии в системе комплексной реабилитации больных РА, определены основные мишени психотерапии, выработаны рекомендации по условиям организации и методам психотерапевтического вмешательства. Установлена принципиальная эффективность психотерапии в улучшении качества жизни больных РА. Определена избирательная эффективность различных психотерапевтических подходов в позитивном изменении связанных с РА психологических особенностей, психопатологических состояний, а также субъективных и объективных оценок соматического состояния больных РА. Обозначены как пути психопрофилактики психических расстройств, осложняющих течение РА, так и возможности благоприятного психопрофилактического влияния на физическое самочувствие и течение заболевания. Разработана принципиальная система исследования и психологической реабилитации психосоматического расстройства, которая может быть экстраполирована на другие формы психосоматических расстройств.

Реализация работы. По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, из них 11 — в рецензируемых научных журналах и изданиях, указанных ВАК. Разработанные в исследовании новые методологические подходы внедряются в практическую работу врачей-психотерапевтов, клинических психологов и социальных работников амбулаторного медико-психологического центра, врачей-ревматологов, клинических психологов и психотерапевтов соматического стационара и амбулатории, а также в научные проекты в области психотерапии и ревматологии. Методология и материалы исследования используются в учебных программах курса психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации и переподготовки врачей Уральской государственной медицинской академии. С целью оптимизации обучения врачей психотерапии были разработаны методы супервизии, включенные в виде главы в учебное пособие.

Апробация работы: Материалы исследования были представлены на ежегодных съездах и конференциях Российской психотерапевтической ассоциации в 1995 – 2001 гг., Первой международной конференции по позитивной психотерапии в 1997 г., Всероссийской конференции с международным участием по практической ревматологии в 2000 г., Российской конференции «Подготовка и организация работы клинических психологов в учреждениях здравоохранения» в 2001 г., III съезде ревматологов в 2001 г., на ежегодных научно-практических конференциях Уральской государственной медицинской академии и регионального общества психиатров.

Объем и структура диссертации. Материал изложен на ___ страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав, посвященных материалу и методам исследования, результатам собственных исследований, обсуждению полученных результатов, заключения и выводов. Приложения содержат образцы используемого в исследовании инструментария, клинические иллюстрации, описания методов психотерапии, 107 таблиц, 26 рисунков и список литературы, включающий 1270 библиографических источников (173 отечественных и 1097 зарубежных).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Генез и течение РА находятся под влиянием комплекса взаимосвязанных и взаимовлияющих биологических, психологических и социальных факторов, следовательно, комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий при РА должен включать психологические и психосоциальные воздействия.

2. Психические нарушения при РА ухудшают качество жизни пациентов и течение основного заболевания.

3. Существуют специфические психологические предпосылки манифестации и рецидивирования РА, которые должны являться мишенями психотерапии для снижения стресс-уязвимости и улучшения целостной, биопсихосоциальной адаптации больных РА.

4. Психотерапия в реабилитации больных РА сопровождается позитивными психическими, соматическими и социальными эффектами, специфика и выраженность которых определяется адекватным выбором форм и методов психотерапии, а также активностью участия больных в психотерапии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования
Исследование, основанное на методологических подходах биопсихосоциальных концепций медицины, проводилось с 1993 по 2000 гг. в 2 этапа:

I. Сравнительное изучение исходного биопсихосоциального статуса пациенток с РА.

II. Изучение динамики биопсихосоциального статуса пациенток с РА от начала курса психотерапии.

На I этапе (до начала психотерапии) проведено контролируемое клинико-психологическое исследование выборки из 305 женщин. Основную группу представили 134 пациентки с достоверным диагнозом РА (по критериям ACR 1988 г.) в возрасте 18 – 69 лет (средний возраст 46,51±1,54 г.), с продолжительностью заболевания от 2-х мес до 47 лет (в среднем 8,94±3,12 г.), с 0 — II – III степенью функциональной недостаточности суставов (ФНС), обследованных в стационаре (ревматологическое отделение ГКБ № 6 г. Екатеринбурга). В контрольную группу включена 171 женщина без РА от 18 до 60 лет (средний возраст 46,84±1,85 г., группа сопоставима по возрасту с основной: t=1,64, р=0,05), из них 72 соматически и психически здоровых женщины (педагоги, врачи–курсанты факультета повышения квалификации и последипломной подготовки), 34 соматически и психически здоровых женщины, исследованные при подготовке к различным косметическим операциям в ОКБ № 1 г. Екатеринбурга, 35 соматически здоровых женщин с пограничными психическими расстройствами, исследованных в Областной клинике неврозов; 30 больных остеоартрозом, исследованных в ревматологическом отделении ГКБ № 6.

В основной группе преобладали лица зрелого возраста с высшим и средним специальным образованием, почти половина из них работали, более половины нетрудоспособных были инвалидами 2-й группы. Около 1/3 женщин с РА были одиноки — потеряли мужа или состояли в разводе.

Из медицинской документации было очевидно, что у подавляющего большинства исследованных больных РА течение соматического заболевания носило классический (медленно-прогрессирующий) характер (76,9%), а степень активности воспалительного процесса и ФНС была преимущественно умеренной. Половина больных страдали РА не более 5 лет. У 41% больных был выявлен серопозитивный вариант РА, и у 19,4% диагнозу РА сопутствовали другие соматические заболевания, преимущественно, желудочно-кишечная патология, осложняющая длительное лечение противовоспалительными препаратами. В связи с хроническим характером РА всем больным после выписки ревматологами предписывалось постоянное медикаментозное лечение в индивидуально подобранных дозах противовоспалительными и базисными препаратами разных классов.

В амбулаторном медико-психологическом центре 89 больных РА были исследованы клинико-психологически. Клиническая оценка производилась психиатром-психотерапевтом и независимым экспертом-психиатром: оценивались субъективные жалобы больных, стиль их предъявления, психический статус и анамнез, мотивация на психотерапию и ожидания от нее. Диагностика психических расстройств осуществлялась в соответствии с исследовательскими диагностическими критериями МКБ-10. Первое интервью было составлено автором работы в соответствии с рекомендациями, разработанными для консультативной психиатрии в общей клинике, и заполнялось психиатром при первой встрече с пациенткой.

Психологическое исследование женщин основной и контрольной групп проводилось автором работы и клиническим психологом медико-психологического центра. Для сравнительного психологического исследования использован Репертуарный тест ролевых конструктов (Реп–тест, РТ), методика Розенцвейга (МР), тест выбора цвета (тест Люшера, ТЛ), алекситимические шкалы MMPI-A, TAS-R и SSPS-R (русскоязычные версии, адаптированные автором), Шкалы оценки нарушений и затруднений (ОНЗ) (модифицированная шкала Шихана), а также специально разработанные автором Шкалы субъективных оценок и удовлетворенности (ШСУ) и Опросник «Отношение к лечению» для оценки степени нонкомплайенса.

На II этапе (экспериментальном) проводилась комплексная психотерапия 89 больных РА, давших добровольное согласие на участие в реабилитационной программе после предварительного информирования о методах и целях психотерапевтического вмешательства. Средний возраст группы экспериментального исследования (89 больных РА) составил 44,8±1,39 г. (от 20 до 58 лет).

Психотерапия осуществлялась бригадой специалистов: психотерапевтом, клиническим психологом и социальным работником (психолог и социальный работник подготовлены автором к работе с соматическими пациентами на рабочем месте), 85% сессий психотерапии проведены автором работы. Пациентки распределялись в порядке последовательного поступления по разным формам психотерапии: индивидуальная (ИП) — получали все больные РА (100%), групповая (ГП) — 67% больных и семейная (СП) — 14%, а также по моделям психотерапии (терапевтические программы). Терапевтические программы были выделены после процедуры квалификации сессий по стенограммам — всего удалось квалифицировать 79% сессий (остальные оказались недостаточно дифференцированными). В преимущественно раскрывающей индивидуальной психотерапии (РИП) участвовали 35% больных, в преимущественно суппортивной (поддерживающей) индивидуальной психотерапии (СИП) — 44% больных, в преимущественно когнитивно-поведенческой групповой терапии (КПГ) — 11%, и в преимущественно психодраме (ПД) — 10%.

Продолжительность сессий ИП и СП была стандартной (55 мин и 1,5 часа соответственно), а продолжительность сессий ГП составляла от 1,0 до 3,5 часов, поэтому итоговый подсчет групповых сессий и общего количества сессий осуществлялся в часах. Фиксированных границ завершения курса в данном исследовании не определялось. Всего в пределах экспериментального периода было проведено 4629 часов психотерапии: 1958 сессий ИП, 2581 часа ГП и 63 сессии СП.

Поскольку в динамике часть пациенток исследовалась неоднократно, то общее количество оценок превышало по некоторым позициям количество больных. Оценки экспертов (психиатра — от 1 до 4 баллов и ревматолога — от 1 до 5 баллов) в динамическом ряду разделялись на «максимальные» из достигнутых (означали «скорость» достижения максимально возможного для каждой пациентки эффекта при психотерапии) и «последние» из достигнутых (означали способность удерживать достигнутый результат психотерапии к завершению курса или в катамнезе). Средние экспертные оценки каждой больной высчитывались из суммы всех полученных оценок от начала реабилитации.

Фиксированного срока для исследований в динамике психотерапии / в катамнезе не устанавливалось, поскольку исходы психотерапии понимались как относительно постоянные изменения, без четкой границы между процессом и исходом. Измерения эффектов производились как у продолжающих курс психотерапии, так и условно завершивших курс (санкционированное прерывание), а также у «выпавших» из курса. При исследовании эффектов психотерапии отмечалось общее количество психотерапевтических часов и сессий психотерапии каждой используемой формы и модели, частота психотерапевтических сессий в неделю (интенсивность психотерапии), сроки удержания в психотерапии («раннее выпадение» — после 1-й сессии, «позднее выпадение» – после 2-й и до 10-й сессии), сроки несанкционированных прерываний курса психотерапии.

Для сравнительного исследования эффектов психотерапии в реабилитации использованы 4 контрольных плана (табл. 1): 1-й представлял сравнение группы больных РА, получающих наряду со стандартным медикаментозным лечением психотерапевтическую помощь (основная группа), и группы больных РА, получающих только стандартное медикаментозное лечение, но не психотерапию (контроль); 2-й план представлял лонгитюдное исследование группы больных в курсе психотерапии и после его завершения – динамики их психического статуса, соматического статуса, результатов психологических исследований от базовой линии (до начала психотерапии) до окончания срока наблюдения; 3-й и 4-й контрольные планы позволяли исследовать эффекты регулярности и интенсивности психотерапевтического воздействия, эффектов каждого вида психотерапии относительно других.



Статистическая обработка. Сложность модели эксперимента потребовала продолжительных сроков исследования, а также последовательной формализации данных для введения в базу компьютерного статистического пакета. С целью изучения вклада исходных характеристик состояния пациентов в обоснование необходимости психотерапии / в эффекты психотерапии, а также вклада характеристик динамики состояния пациентов / характеристик психотерапевтического процесса в эффекты психотерапии, выполнялись серии последовательных корреляционных анализов (посредством статистических операций пакета Vortex 5.1/ Vortex 6.0, на основе коэффициентов корреляции V Крамера и F Юла с оценкой значимости по χ² Пирсона).
Таблица 1

Контрольные планы для исследования эффектов психотерапии в реабилитации





Контрольный план

Больные РА

Основная группа

Контроль

1

Исследование общих эффектов психотерапии и медикаментозного лечения РА

Получившие более 15 сессий психотерапии на фоне стандартного медикаментозного лечения РА

Не получавшие психотерапии (только стандартное медикаментозное лечение РА)

Средние сроки проведения исследований

Через 22,8±1,29 мес. от начала психотерапии (через 2,0 – 74,0 мес.)




2

Исследование общих эффектов психотерапии в динамике

До начала психотерапии

После начала психотерапии

Средние сроки проведения исследований




Через 20,89±3,66 мес. от начала психотерапии (через 0,3 – 74,0 мес.)

3

Исследование эффектов продолжительности и интенсивности курса психотерапии (факторы участия)

Продолжающие курс психотерапии

Несанкционированно прервавшие курс или «выпавшие» из курса

Всего клинико-психологических исследований

1458

(80%)

376

(20%)

4

Исследование эффектов разных психотерапевтических подходов (факторы метода)

Получившие психотерапию одной формы / программы

Получившие психотерапию других форм / программ

Примеры сравнений: индивидуальная психотерапия / другие формы; суппортивная индивидуальная психотерапия / другие программы и т.д.

Для больших выборок, когда суммарный объем двух совокупностей был больше 30 (Девятко И.Ф., 1998), статистические различия между средними величинами рассчитывались на основе t-критерия Стьюдента. Статистические различия между интервальными значениями определялись на основе вычисления стандартной ошибки для дихотомической переменной (S bin).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Базовое клиническое исследование

Cубъективная потребность больных РА в медико-психологической помощи исследовалась посредством первого интервью на основе изучения ожиданий больных в отношении психотерапии и спектра субъективных жалоб. Установлено, что 66% больных РА демонстрировали эмоциональные мотивы участия в психотерапии (в изолированном и смешанном вариантах), и 69% выявляли психо- и социоцентрированные ожидания от психологической помощи (изолированно и в сочетаниях). Таким образом, более половины пациенток РА были мотивированы на получение психологической помощи преимущественно эмоциональными причинами, а их ожидания от подобной помощи не расходились с реальными возможностями и терапевтической ориентацией современных методов психотерапии.

Корреляционный анализ показал, что ни соматический, ни психический статус больных РА не определяли типов субъективной мотивации больных РА на получение психологической помощи (p>0,05). Значимо (p<0,01, p<0,05) ассоциированные с мотивами и ожиданиями больных такие психологические факторы, как «депрессивное» самовосприятие, ощущение эмоционального дискомфорта и собственной незначимости, аутоагрессивные тенденции и высокая социальная нормативность, указывают терапевтические мишени, на которые должно быть направлено психотерапевтическое вмешательство.

В то же время, обнаружилось существенное расхождение между высокой субъективной потребностью в психологической помощи, выявленной при исследовании субъективных ожиданий больных РА, и низкой активностью предъявления ими субъективных жалоб.

Найденное расхождение предполагает «необращаемость» больных РА за необходимой им психологической помощью в силу субъективных препятствий к ее активному поиску и подтверждается мнением других исследователей (Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999), что у психосоматических пациентов мотивация на получение психологической помощи не находится в прямой зависимости от реальной потребности в ней.

Субъективные жалобы больных РА были скудны и однообразны — преимущественно на типичные физические симптомы РА, при этом пациентки с РА не склонны были драматизировать даже серьезные, соматические симптомы и не придавали им большого значения. Таким образом, жалобы этих пациенток являлись не только субъективным показателем состояния здоровья, но и показателем способности больных выразить страдание и предъявлять его с целью найти и получить помощь, внимание и поддержку.

Было отмечено, что наличие жалоб на боли в суставах значимо (p<0,01, p<0,05) связано с такими психологическими характеристиками как самосочувствующее отношение, стремление к социальной общности и ориентация на социальную желательность для компенсации чувства покинутости и одиночества, низкая конфликтность и снижение аутоагрессивных тенденций, склонность приспособиться, но не с характеристиками соматического статуса и самочувствия (p>0,05). Наиболее высокие оценки интенсивности суставной боли обнаруживали пациентки с органическим эмоционально-лабильным расстройством, с дистимической симптоматикой и межличностными проблемами. Множественные значимые корреляции с психосоциальными переменными выводили суставную боль из ряда «чисто физических» симптомов РА. Существенное влияние психосоциальных факторов на предъявления соматических жалоб больными РА обосновывает включение в группу возможных мишеней психотерапии также когнитивные компоненты, связанные с самооценками соматического статуса (то есть, самочувствие больных РА).

Отмечен значимый (p<0,01, p<0,05) вклад психосоциальных факторов в генез жалоб как традиционно реактивных / невротических, так и традиционно соматогенных / органических. Таким образом, в той или иной мере, биопсихосоциальными по происхождению оказались все жалобы на психический дискомфорт, кроме депрессивных, для которых соматический генез подтвердить не удалось (p>0,05).

Каждая шестая пациентка с РА предъявляла жалобы на межличностные проблемы. Наиболее насыщенными депрессивными и тревожными переживаниями были жалобы на отсутствие помощи и теплой поддержки со стороны близких, но также и на зависимость от их помощи. Группа пациенток с наличием межличностных проблем отличалась значимо более благополучным соматическим состоянием (p<0,05), но и значимо низкой субъективной оценкой своего соматического статуса (p<0,05). В анамнезе этих больных обнаружились свидетельства интенсивного психотравмирующего опыта, а в психологическом портрете — косвенные указания на «вторичную выгодность» болезни (например, чаще других давали пессимистичный прогноз относительно собственной жизни без заболевания, высказывали наиболее низкие субъективные установки на борьбу с болезнью).

Психические расстройства в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 выявлены у 65% больных РА. Преобладали расстройства адаптации (43,8%), более трети больных имели органические психические расстройства (38,2%) и кроме того четверть — специфические расстройства личности (24,7%).

Полученные при корреляционном анализе данные указывали на многофакторный (биопсихосоциальный) генез психических нарушений у больных РА, с преобладанием вклада соматогенных и иатрогенных влияний при органических расстройствах и психогенных — при адаптационных и личностных (p<0,01, p<0,05) расстройствах. Высокая распространенность в выборке больных РА психических нарушений, преимущественно, пограничного ранга, предполагает прямые показания к психотерапии (особенно с учетом массивной медикаментозной нагрузки и соматических иатрогенных осложнений).

Среди адаптационных расстройств (АР) значительно преобладала пролонгированная депрессивная реакция (ПДР) — 22,5%, реже отмечались смешанные тревожно-депрессивные реакции (СТД) — 12,4% и расстройства адаптации с нарушениями других эмоций (НДЭ) — 9%. Разная интенсивность АР больных РА была пропорциональна количеству одновременно или последовательно возникающих психогений и продолжительности стресса, указывая на преимущественную роль истощения адаптационных механизмов в развитии клиники АР. Общему снижению адаптации больных РА и возникновению АР значимо способствовала не тяжесть основного заболевания (p>0,05), но, скорее, длительный анамнез соматического страдания (p<0,05). Группу пациенток с АР отличали личностные особенности, указывающие на аутоагрессивность, чувство неполноценности, склонность к соматизации, высокое стремление к получению помощи и трудности в достижении необходимой эмоциональной поддержки, а также значимо меньшая сеть социальной поддержки (p<0,01, p<0,05), что обуславливало их повышенную уязвимость к стрессогенным жизненным событиям.

С ПДР оказались значимо связаны не активность болезни или инвалидизирующий эффект артрита (p>0,05), а социальные стрессы, межличностные проблемы и недостаточность копинговых ресурсов для совладания с пролонгированной фрустрирующей ситуацией (p<0,01, p<0,05). Депрессия возникала как результат продолжительных попыток вытеснения сильных аффектов, часто создающих конфликты двойственных чувств к ключевым объектам. У больных с ПДР наблюдались специфические когнитивные искажения, касающиеся внутренней картины заболевания, которые были связаны с защитными механизмами отрицания и указывали на «вторичную выгодность» болезни (РА). СТД были в большей мере ассоциированы с жизненными событиями, имеющими для больных смысл дискредитации, обесценивания, отвержения, игнорирования потребностей и угрозы потери значимых объектов (p<0,01, p<0,05). Эти переживания, тесно переплетаясь, порождали у больных ощущение «безвыходной» ситуации, беспомощности и отчаяния, и, по мнению самих больных, ухудшали состояние их физического здоровья. НДЭ характеризовалось смешанными депрессивными, дистимическими, дисфорическими и тревожными переживаниями на фоне истощаемости в виде эмоциональной лабильности и нарастающей замкнутости. Эмоциональные нарушения этих больных были тесно связаны с актуальными, значимыми контекстами коммуникаций и чаще демонстрировались в поведении. В контексте межличностных проблем возникали реакции обиды, раздражения, гневные вспышки, истощающие пациенток этой группы. Пусковыми для такого отреагирования факторами являлись ситуации, затрагивающие чувство справедливости, сопровождающиеся чувством отторжения и обесценивания значимым окружением. С реакциями обиды, перенесенными в терапевтический контакт, было ассоциировано парадоксальное отрицание больными своих страданий и отвержение помощи. Типичными были переживания, включающие конфликт двойственных чувств и регрессивный коммуникативный стиль выражения страдания. Как клинические, так и психологические характеристики пациенток с НДЭ указывали на значительное истощение волевых ресурсов и защитных механизмов, выраженную потребность в безопасности и заботливой помощи. В то же время, значимых связей расстройства со степенью активности воспаления или ФНС не обнаружено (p>0,05).

Среди идентифицированных в группе больных РА органических расстройств (ОР) более чем вдвое преобладало органическое эмоционально-лабильное расстройство (ОЭЛ) 22,5%, реже диагностировались патологические аффективные состояния вследствие терапии стероидами (ПАС) — 10,1%. Обнаружилось общее для больных с ОР соматическое неблагополучие (p<0,01, p<0,05), в то же время, ОР выявляли и значимые связи (p<0,01, p<0,05) с неблагоприятными психосоциальными факторами, следствием которых являлось разрушение социальной интеграции, снижение коммуникативных возможностей, обеднение сети социальной поддержки. Кроме того, именно у пациенток с ОР обнаруживалось значимое накопление количества жизненных событий перед началом РА (p<0,01). Эти данные могут предполагать более неблагоприятное течение РА, с большей интенсивностью боли и большей потребностью в гормональном лечении, у социально дезадаптированных индивидуумов. Выявлены лишь косвенные указания на связи ОЭЛ с высокой активностью воспалительного процесса, при этом доказан значимый вклад психосоциальных факторов в формирование этой психической патологии (p<0,01, p<0,05). Были выделены два типа специфичных для ОЭЛ соматогенно-реактивных симптоматических образований со специфическим клиническим рисунком, тесно связывающим соматическую и психопатологическую симптоматику: болевой психосоматический синдром (БПС) — 17% больных и синдром артритной беспомощности (САБ) — 9%. БПС был представлен преимущественно сенесталгическим характером жалоб на суставные боли, демонстрацией выраженного болевого поведения в ответ на эмоционально значимые стимулы, феноменом «персонификации» боли. Кроме того, суставная боль выполняла функцию замещения нестерпимо болезненных аффектов, выполняя защитную и коммуникативную функцию. САБ проявлялся в выраженном компенсаторном и функциональном снижении двигательной и поведенческой активности, в комплексе с реактивными переживаниями больных в ответ на снижение качества жизни. Препятствия передвижению, общению, выполнению повседневной работы, сексуальной активности, самообслуживанию значительно фрустрировали больных РА, делали их беспомощными и полностью зависимыми от опеки родных. Окрашенный депрессивными переживаниями, по психологическому содержанию САБ был сходен с комплексом капитуляции, а поведенчески выражал пассивный, щадящий и зависимый копинг-стиль. Из-за беспомощности этих пациенток члены их семей вовлекались в созависимые отношения, при этом чувства зависимости, несостоятельности, унижения, вины и стыда у пациенток усиливались.

Клиническая картина ПАС отличалась преобладанием апатии, дистимии или дисфории на астеническом фоне. Подтвердилась обусловленность этого типа ОР не показателями тяжести РА (p>0,05), а лечением стероидными гормонами (иатрогенный генез) (p<0,01). Однако даже пациентки с ПАС были мотивированы на получение психологической помощи, а их ожидания адресовались улучшению межличностных отношений.


Каталог: upload -> documents
documents -> Проблема адаптации ребенка-первоклассника к условиям школьного обучения
documents -> Программа тренинга развития творческого мышления для студентов III v курсов педагогического вуза
documents -> Программа вступительного испытания в магистратуру по направлению подготовки 37. 04. 01 Психология уфа 2014
documents -> Вступительного испытания в магистратуру по направлению подготовки
documents -> Программа вступительного испытания в магистратуру по направлению подготовки 050400. 68 «психолого-педагогическое образование» уфа 2013
documents -> Исследование половых и гендерных различий отношения к здоровью старших подростков
documents -> Психологическое консультирование подростков в детско-родительской паре Н. И. Виталева педагог-психолог
documents -> Защитно-совладающее поведение и синдром «эмоционального выгорания» у врачей-наркологов, их коррекция и влияние на эффективность лечения больных


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2019
обратиться к администрации

    Главная страница