Ранняя адаптация и мониторинг развития детей, извлеченных кесаревым сечением 14. 01. 08 педиатрия



страница1/3
Дата12.05.2016
Размер0.64 Mb.
#1495
ТипАвтореферат
  1   2   3





На правах рукописи

Ипполитова Людмила Ивановна



РАННЯЯ АДАПТАЦИЯ

И МОНИТОРИНГ РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ, ИЗВЛЕЧЕННЫХ КЕСАРЕВЫМ СЕЧЕНИЕМ

14.01.08 - педиатрия




АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Воронеж - 2010


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава)

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Логвинова Ия Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Захарова Ирина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор

Ситникова Валентина Пантелеевна

доктор медицинских наук,

Стахурлова Лилия Ивановна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Волгоградский государственный

медицинский университет Федерального

агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Защита диссертации состоится «___» ______________ 2010 года в ____часов

на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж,

ул. Студенческая, д. 10.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава.

Автореферат разослан «____» _________________ 2010 года.


Ученый секретарь

диссертационного совета Будневский А.В.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Среди проблем, имеющих государственное медико-социальное значение, особо может быть выделена проблема охраны материнства и детства (Володин Н.Н., 2004). Многогранность этой проблемы состоит в том, что она включает в себя комплекс задач, определяющих качество здоровья населения. В целях профилактики материнской и перинатальной смертности в последнее десятилетие наметилась отчетливая тенденция к расширению показаний для абдоминального родоразрешения (Барашнев Ю.И., 2004, Шарапова О.В., Баклаенко Н.Г., 2005). Частота кесарева сечения, по данным различных авторов, колеблется от 3-6,5% до 24,8% (Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комисарова Л.М., 2004; Абрамченко В.В., Ланцев Е.А., 2005; Philipson E., Rosen M., 1998). Показатель оперативного родоразрешения в нашей стране с 1999 г. вырос на 17,5% и в 2006 г. составил 18,4% (Резолюция по проблеме «Кесарево сечение в современном акушерстве», принятая на 9-м форуме «Мать и дитя», 2007).

Рост данного хирургического вмешательства произошел главным образом за счет показаний со стороны плода, причем значительная часть операций производится до начала родовой деятельности. Однако необходимо отметить, что расширение показаний к кесареву сечению в целях уменьшения перинатальной смертности оправдано лишь до определенных пределов. Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень этого показателя должен быть не более 10% (Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., 1995; Володин Н.Н., 2004; Erkkola R., 1997). Возросший интерес к развитию ребенка, извлеченного при кесаревом сечении, обусловил разработку совершенных методов анестезиологического пособия, оказывающего минимальное влияние на состояние матери и плода (Азбаров А.А., Холодов И.Б., 1991; Ланцев Е.А., Бабаева В.А., 1996, 2005; Абрамченко В.В., 1997; Байбарина Е.Н., Комиссарова Л.М., Катюхина Е.Г., 2003).

Несмотря на интенсивное изучение проблемы кесарева сечения в целом, ряд важнейших вопросов, касающихся абдоминального родоразрешения с точки зрения неонатолога, не получил должного решения. Влияние абдоминального извлечения на новорожденного отражено в работах Цыбульской И.С.(1989), Елизаровой И.Р.(1989), Ахмадеевой Э.Н.(1990), Дондюк Ю.В.(1990), Холодовой И.Н.(1990), Абубакировой А.М.(1990), Шиловой С.Д.(1994), Байбариной Е.Н.(2003), Stark M. (1994) и др. Установлено, что процессы адаптации новорожденных, извлеченных операцией кесарева сечения, протекают менее благоприятно, чем после родов через естественные родовые пути (Ахмадеева Э.Н., 1990; Артемьева И.А., 1990; Королькова Н.М., 1990; Владимирова Е.Ю., Смирнова Е.Е., 1994; Короид О.А., 1999). Исключение родового акта, обеспечивающего запуск компенсаторно-приспособительных реакций для перехода плода к внеутробному существованию, приводит к нарушению адаптационных реакций в раннем неонатальном периоде (Волохова А.П., 1991). При этом гормональный гомеостаз выполняет функцию регулятора качества возникающих адаптационных реакций организма на действие экстремальных раздражителей и его нарушение сопровождается изменениями со стороны ответных реакций, характер которых обусловлен особенностями гормонального дисбаланса (Палладии Г.А., 1992). При родоразрешении путем кесарева сечения на плод оказывает воздействие ряд факторов, не свойственных для физиологических родов, в особенности такой, как быстрый переход плода к внеутробной жизни, что, по всей видимости, обуславливает необходимость проведения реанимационных мероприятий и последующей коррегирующей терапии у значительного числа этих новорожденных, а ранний период адаптации их характеризуется напряжением функций многих систем организма (Дондюк Ю.В., 1990).

Полученные многими авторами данные о течении раннего неонатального периода у новорожденных, извлеченных абдоминальным родоразрешением, довольно противоречивы и в большинстве своем выполнены с акушерских позиций. В научной и учебной медицинской литературе, директивных документах органов здравоохранения отсутствуют сведения об особенностях полиорганной адаптации детей, рожденных путем кесарева сечения с применением различных видов анестезиологического пособия, их дальнейшего развития, нет четких критериев прогнозирования состояния детей, что влияет на процесс выхаживания и диспансерного наблюдения.

Подробное изучение процессов адаптации с момента рождения и на протяжении первого года жизни, выявление научно обоснованных подходов к организации выхаживания новорожденных после кесарева сечения, является одним из направлений снижения ранней неонатальной смертности и заболеваемости. Работ, посвященных изучению факторов, влияющих на формирование здоровья детей, рожденных путем кесарева сечения, очень мало. Остаются до конца не раскрытыми вопросы физического развития, гормональной адаптации, становления дыхания, микробной колонизации, вскармливания и заболеваемости детей данной группы. Это послужило поводом для проведения данного научного исследования, имеющего важное медико-социальное значение.
Цель исследования

Проведение комплексного изучения особенностей процессов ранней адаптации и развития детей, извлеченных кесаревым сечением с применением различных методов обезболивания, и разработка научно-обоснованного алгоритма по выхаживанию и диспансерному наблюдению.


Задачи исследования

  1. Выявить наиболее информативные, прогностические и диагностические критерии риска перинатальной патологии у детей, рожденных путем кесарева сечения.

  2. Определить особенности процессов ранней неонатальной адаптации у новорожденных, извлеченных кесаревым сечением, в зависимости от различных методов анестезиологического пособия.

  3. Изучить функциональное состояние симпатоадреналовой, гипофиз-адреналовой, гипофиз-тиреоидной систем в ранний период адаптации к внеутробной жизни у детей, рожденных путем кесарева сечения, произведенного до начала родовой деятельности и в родах.

  4. Выявить особенности становления микрофлоры кишечника у новорожденных детей в зависимости от способа родоразрешения и характера вскармливания.

  5. Выявить особенности физического, психомоторного развития и заболеваемости детей, извлеченных путем кесарева сечения в течение первого года жизни.

  6. Разработать научно-обоснованный алгоритм действия неонатологов и педиатров по выхаживанию и диспансерному наблюдению детей, рожденных путем кесарева сечения, обосновать оптимальное время абдоминального родоразрешения в интересах плода.


Научная новизна

Впервые на большой рандомизированной популяции доношенных новорожденных изучено влияние операции кесарева сечения в зависимости от методов обезболивания, произведенной до начала и во время родовой деятельности, на физиологические процессы ранней неонатальной адаптации и структуру заболеваемости. На основании комплексного изучения «гормонов стресса» в крови новорожденных показана целесообразность проведения операции кесарева сечения в процессе регулярной родовой деятельности. Доказано, что гормональная адаптация детей после таких операций аналогична адаптации детей после родов через естественные родовые пути, а клиническое течение раннего неонатального периода более благоприятно, чем у новорожденных после операции, произведенной до начала родовой деятельности.

Обосновано преимущество спинальной анестезии, используемой при операции кесарева сечения в отличие от комбинированного эндотрахеального наркоза.

Определены ранние (в первые часы жизни) симптомы нарушения процессов адаптации у новорожденных после операции кесарева сечения.

Получены данные о физическом, психомоторном развитии, структуре заболеваемости, особенностях вскармливания детей, извлеченных путем кесарева сечения до года. Проведено ранжирование многочисленных факторов перинатального периода и определено их влияние на становление и выраженность лактации у матерей, что позволило дать обоснованные рекомендации по профилактике гипогалактии.

Представлены доступные для широкой клинической практики, математические модели для расчета прогнозируемого уровня стрессорных гормонов, определяющих адаптивные возможности новорожденного при рождении.

Научно обоснована концептуальная схема клинико-физиологических процессов адаптации и развития до года детей после кесарева сечения и соответственно ей - алгоритм организации выхаживания и диспансерного наблюдения.
Практическая значимость

Выявленные клинико-физиологические особенности ранней неонатальной адаптации и развития до года детей, извлеченных путем кесарева сечения, а также особенности становления лактации у матерей, могут быть использованы в работе акушерами-гинекологами, неонатологами, педиатрами, гастроэнтерологами, аллергологами, невропатологами для организации диспансерного наблюдения и лечения.

Проведенные исследования позволили обосновать в интересах новорожденного преимущества операции, произведенной во время родовой деятельности с использованием спинальной анестезии.

Расширены представления о взаимодействии трех гормональных осей в момент рождения и ранней адаптации, а также показана прогностическая значимость уровня стрессорных гормонов на дальнейшее развитие ребенка, а также предложены и внедрены в практику доступные, математические модели их расчета.

Выявлено нарушение формирования микробиоты кишечника у детей после кесарева сечения. Установлена высокая корреляционная зависимость количественного содержания бифидо- и лактофлоры в фекалиях новорожденных от сроков прикладывания к груди и степени выраженности гипогалактии у матерей.

Мониторинг развития детей до года позволил определить структуру заболеваемости, установить преемственность развития некоторых патологических состояний с первых дней жизни. Полученные данные об особенностях вскармливания детей после кесарева сечения, становления лактации у матерей, причинах частого развития гипогалактий и как следствие этого искусственного вскармливания, позволили научно обосновать рекомендации по поддержке грудного вскармливания и повышении качества жизни.


Внедрение результатов в практику

Материалы диссертационного исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе областного родильного дома ГУЗ «Областная клиническая больница №1», родильного дома МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10», МУЗ ГО г. Воронеж «Родильный дом №3», МУЗ ГО г. Воронеж «Родильный дом №2», родильный дом МУЗ ГО г.Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1», МУЗ ГП №4 «Детская поликлиника №4», МУЗ ГП №1 «Детская поликлиника №2», МУЗ ГП «Детская поликлиника №3».

Результаты исследования внедрены в работу МУЗ ГП «Городской родильный дом №1» г. Липецка, ГУЗ «Областной перинатальный центр г. Липецка», МУ ГБ Липецк-Мед, городской перинатальный центр г. Липецка.

Научные выводы и рекомендации работы включены в монографию «Кесарево сечение: ранняя адаптация и мониторинг развития детей», в методические указания для врачей, студентов «Неонатология в схемах, таблицах, рисунках» (2006), «Организация совместного пребывания матери и ребенка в родильном доме» (2008), в учебный процесс кафедры неонатологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.



Апробация диссертации

Материалы диссертации многократно докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях врачей областного родильного дома, городских родильных домов г. Воронежа, Обществе педиатров г.Воронежа (2001-2009 г.г.), областных научно-практических конференциях акушеров-гинекологов, неонатологов, реаниматологов (2003-2009 г.г.), городской конференции в г. Старый Оскол Белгородской области, дважды в г. Липецке: для педиатров. и неонатологов, в г. Ельце Липецкой области «Актуальные проблемы педиатрии», в г. Курске, межкафедральных конференциях Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Результаты исследования включены в программу постоянно действующей областной «Школы неонатологов» и обсуждались на семинарах в течение 2008-2009 гг.

Основные положения диссертации доложены на Первом конгрессе педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания», состоявшемся в г. Киев, на Европейском конгрессе педиатров в г. Москва, на Международной научно-практической конференции в г. Белгороде.


Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 49 научные работы (9 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ).


Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа изложена на 252 страницах текста, иллюстрирована 43 таблицами, 35 рисунками. Список использованной литературы включает 317 источников, в том числе 117 иностранных авторов.


Основные положения, выносимые на защиту

  1. В Воронежской области частота кесарева сечения с 12,5 % в 1995 году выросла до 19,1 % в 2009 году. Показатели перинатальной и ранней неонатальной смертности уменьшаются. Заболеваемость среди доношенных новорожденных, извлеченных кесаревым сечением, в 2009 году составила 54,3%, тогда как после самопроизвольных родов - 32,7%.

  2. Для новорожденных, извлеченных кесаревым сечением, в ранний неонатальный период характерно проявление минимальных эндокринных дисфункций организма в ответ на отсутствие родового стресса. Лучшие адаптивные возможности проявляют дети, рожденные путем кесарева сечения, проведенного во время родовой деятельности и с применением спинальной анестезии в сравнении с плановыми операциями и при использовании комбинированного эндотрахеального наркоза.

  3. Нарушение формирования кишечной микробиоты у детей после абдоминального родоразрешения проявляется интенсивным заселением и размножением условно-патогенных микроорганизмов на фоне значительного снижения бифидофлоры, лактофлоры и других представителей нормальной микрофлоры.

  4. В течение первого года жизни различий в нервно-психическом развитии детей после кесарева сечения и самопроизвольных родов не выявлено. При оценке физического развития у детей основной группы достоверно чаще регистрируются макросоматотип и мезомакросоматотип, причиной возникновения которых является подтвержденный высокой корреляционной связью процент искусственного вскармливания. Дети после абдоминального родоразрешения чаще болеют аллергическими и инфекционными заболеваниями. Данная патология высоко коррелирует со временем прикладывания новорожденного к груди, сроками выписки из родильного дома и выраженностью лактации у матери.

  5. Снижают лактацию, а как следствие этого увеличивают риск искусственного вскармливания такие предикторы, как гестоз II половины беременности, возраст матери менее 24 лет, отсутствие родовой деятельности, поздние сроки прикладывания новорожденных к груди, поражение центральной нервной системы у детей 1 и 2 степени тяжести.


ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. В материал исследования вошли результаты комплексного обследования детей, сведения о которых отвечали следующим критериям отбора: наличие официально оформленных документов (обменная карта беременной, история родов, история развития новорожденного, амбулаторная карта развития ребенка) для изучения анамнеза и развития ребенка в раннем возрасте; гестационная зрелость новорожденных не менее 38 недель беременности; отсутствие у матери тяжелой экстрагенитальной, генитальной, акушерской патологии, а также заболеваний эндокринной системы; отсутствие «больших» пороков развития, врожденных и наследственных заболеваний; непрерывность наблюдения не менее 1 года; этническая однородность популяции.

В соответствии с целями и задачами проведено обследование 1337 детей. В основную клиническую группу вошли 1087 детей, которые были распределены на 4 группы: I группа (n=390) – дети после операции КС, проведенной экстренно с использованием эндотрахеального наркоза; II группа (n=195) – дети после операции КС, проведенной экстренно с использованием спинальной анестезии; III группа (n=310) – дети, извлеченные путем КС, выполненного в плановом порядке с использованием эндотрахеального наркоза; IV группа (n=192) – дети, извлеченные путем КС с использованием спинальной анестезии. Контрольную (V) группу (n=250) составили дети, рожденные через естественные родовые пути.

При проведении мониторинга развития детей в течение первого года жизни ежемесячно количество необследованных по группам было одинаковым и не превышало 2-3%, что не повлияло на результат исследования.

Обследование детей выполнено с применением клинических, лабораторных методов и компьютерных технологий.



Комплекс методов клинического обследования включал:

- анализ состояния здоровья 1337 матерей, течения настоящей беременности и родов, показаний к операции, течения послеродового периода с изучением динамики становления лактации.

- оценку состояния новорожденного при рождении, полный клинический осмотр, измерение ректальной температуры на 10-й минуте от рождения.

- постоянное динамическое наблюдение в течение раннего неонатального периода за новорожденным, выявление и регистрация в индивидуальных формализованных картах исследования особенностей адаптации, включающих заболеваемость, весовую кривую, данных комплекса проведенных исследований и измерения ректальной температуры через 1 час, 2 часа, 6 часов жизни.

- индивидуальную оценку физического развития ребенка при рождении проводили с использование оценочных таблиц сигмального и перцентильного типа Дементьевой Г.М. (2000), включающих не только проведение антропометрических измерений, но и оценку зрелости новорожденного по совокупности клинико-функциональных показателей, выявление врожденных пороков и аномалий развития. Физическое развитие детей на первом году жизни оценено с помощью таблиц возрастных стандартов центильного типа (Воронцов И.М., Мазурин А.В., 2009) с учетом данных региональных таблиц Ситниковой В.П., Швырева А.П. (2000), рассчитаны антропометрические профили.

- оценку нервно-психического развития детей на первом году жизни проводили с учетом возраста по ведущим линиям (показателям) развития согласно Шеловановой Н.М. (2004). Во всех исследуемых группах подробно проанализировано состояние здоровья и заболеваемость на первом году жизни. Показатель заболеваемости по группам изучался по обращаемости (не включая анализ физического и нервно-психического развития). Рассчитан индекс здоровья (ИЗ) – число детей, ни разу не болевших на протяжении определенного времени (в нашем случае в течение первого года жизни), выраженное в % (Румянцев А.Г., Тимакова М.В., 2004).



Комплекс лабораторных исследований включал:

- для оценки гормональной реакции адаптации в раннем неонатальном периоде в крови новорожденных при рождении и на 4-е сутки был исследован уровень тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), кортизола; при рождении, через 2 часа, на 4-е и 7-е сутки - уровень адреналина (А), норадреналина (НА), дофамина. Кровь набиралась из сосудов пуповины (смешанная кровь) сразу после рождения ребенка и из подкожных вен головы в утренние часы перед кормлением. Гормональные исследования проводили при помощи высокоспецифических и чувствительных методов. Уровень ТТГ, Т3, Т4, кортизола в сыворотке крови определяли радиоиммунологическим методом с помощью стандартных наборов РИА- I125 – КОРТИЗОЛ – ПР, РИА – I125- ТSH – ПР, РИА - I125 -ТТ3-ПР, РИА – I125 -ТТ4 – ПР производства СП «Белорис» республики Беларусь. Определение уровня катехоламинов в крови проводили диагностическим набором для радиоферментного метода «CATECHOLA» (фирма IMMUNOTEST, Прага). Особенностью проведенного исследования с методической точки зрения явилось одномоментное – в одной биопробе (при рождении и на 4-е сутки) определение гормонов трех эндокринных осей: гипофиз-тиреоидной, гипофиз-адреналовой и симпатоадреналовой систем.

- определение общего белка сыворотки крови при рождении и на 4-е сутки проводили биуретовым способом на автоматическом биохимическом анализаторе «Метролаб – 2300» (производство Аргентины, компании Metrolab) реактивами производства «Diasis» (Германия) в биохимической лаборатории областного родильного дома. Исследование глюкозы крови при рождении и на 4-е сутки проводили глюкозооксидазным методом на автоматическом анализаторе «Биосен» (производитель EKF-Diagnostic, Германия) реагентами этой же фирмы. Использование биохимических анализаторов позволило осуществлять определение уровня глюкозы и общего белка в сыворотке крови микрометодом.

Забор крови для показателей кислотно-основного состояния (КОС) осуществляли специальными гепаринизированными капиллярами на 100мкл . Показатели КОС определяли на анализаторе газов крови «Компакт-3» (производитель аппарата и реагентов фирма Roche Diagnostics, Германия).

- исследуемым материалом для изучения особенностей формирования микробиоты кишечника служили фекалии новорожденных. Интервал времени от момента забора испражнений до посева на дифференциально-диагностические среды составлял 1,5-2 часа. Исследования поводили на 5, 10, 20, 30-е сутки жизни детей.

Статистический анализ материалов, полученных в результате выполнения диссертации, проводился с использованием математического пакета программ «STATISTICA 6.0», «BIOSTAT». Количественные признаки в рамках дискриптивной статистики анализировались с расчетами среднего, ошибки среднего, дисперсии, среднеквадратичного отклонения, доверительного интервала, коэффициента вариации, а также асимметрии и эксцесса, которые в дальнейшем служили в качестве данных необходимых для диагностики характера распределения. Использовали критерий Стьюдента, если выборку можно было отнести к нормальному распределению, в случае равенства дисперсий и относительном равенстве численности групп. В противном случае использовались непараметрические критерии: для парных значений - критерий Манна-Уитни, Колмагорова-Смирнова, Вальда-Вольфовица, для множественных сравнений - критерий Крускала-Уоллиса.

Сравнение качественных переменных осуществлялось с использованием критерия χ2 с поправкой Йетса в случае таблицы 2х2, а также с использованием Z-критерия, являющегося аналогом критерием Стьюдента для качественных переменных, точного критерия Фишера.

Корреляционный анализ проводился с использованием критерия линейной корреляции Пирсона, в случае если обе выборки имели нормальное распределение и линейную зависимость. В противном случае использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Уровень отклонения нулевой гипотезы принятия альтернативной гипотезы (р) был равен 0,05 . В случае наличия множественных сравнений этот уровень корректировался с учетом эффекта множественных сравнений переменных, чтобы оставаться на уровне 0,05.

С целью обоснования комплекса прогностических критериев для развития детей был использован метод построения классификационных деревьев. Способность деревьев классификации выполнять n-мерное ветвление для анализа вклада отдельных переменных дало возможность работать с предикторами переменными различных типов. При этих же вариантах построения классификационных деревьев были получены показатели для оценки риска развития гипогалактии у женщин после операции КС.

Для визуализации структуры исходных данных и результатов их анализа использованы графические возможности системы STATISTICA for Windows и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office.


Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> 2010 -> announcements -> medicin
medicin -> «клинико-метаболическиe, психосоциальныe закономерности формирования психосоматических соотношений при cахарном диабете 1 типа и ожирении». 14. 01. 02 эндокринология 14. 01. 06 психиатрия
announcements -> Эколого-физиологическая адаптация первоклассников к школе 03. 00. 16 экология
medicin -> Уголовно релевантные психосексуальные состояния 14. 01. 06 Психиатрия
announcements -> Гносеологические основы развития гендерной идентичности в педагогической теории и практике 13. 00. 01 общая педагогика, история педагогики и образования
announcements -> Динамика гендерной структуры российской армии 22. 00. 04 социальная структура, социальные институты и процессы
medicin -> Психические расстройства у лиц допризывного и призывного возрастов в контексте психического здоровья детско-подросткового населения
medicin -> Когнитивные нарушения при цереброваскулярной болезни (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика) 14. 01. 11 нервные болезни
medicin -> Научное обоснование организационно-функциональной модели системы паллиативной помощи населению 14. 02. 03 Общественное здоровье и здравоохранение
medicin -> Криминальная агрессия комбатантов с посттравматическим стрессовым расстройством (клинический и судебно психиатрический аспекты) 14. 01. 06. Психиатрия


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3




База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2023
обратиться к администрации

    Главная страница