Динамика показателей шкал депрессии и тревоги Гамильтона

Рисунок 2. Динамика выраженности показателей HDRS в процессе терапии

* - достоверность различий (р<0,01) по сравнению с исходным уровнем.

В то же время обращает на себя внимание, что редукция этих показателей в группах АГ и ХСН происходила достоверно медленнее (p<0,01), чем в группах НЦД и ИБС через 1 и 2 месяца терапии.

Более подробный анализ эффективности комплексной терапии аффективных расстройств у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на различных этапах проведен с использованием таблиц сопряженности числа респондеров по шкале депрессии и тревоги Гамильтона. Установлено, что показатели числа респондеров по этим шкалам в группах НЦД и ИБС были достоверно выше, чем в группах АГ и ХСН как через один, так и через два месяца терапии.

При анализе динамики показателей шкал депрессии и тревоги Гамильтона в процессе терапии препаратами с антидепрессивным и анксиолитическим действием у пациентов с сердечно-сосудистыми и коморбидными аффективными расстройствами отмечено, что редукции подвергаются депрессивные, тревожные и связанные с ними соматовегетативные проявления, при этом сохраняются соматические симптомы, обусловленные органической патологии сердечно-сосудистой системы.

Меньший удельный вес аффективных и вегетативных проявлений в группах АГ и ХСН, по сравнению с группами НЦД и ИБС, отчасти объясняет более медленную редукцию показателей шкал депрессии и тревоги Гамильтона в этих группах и сохранение их на более высоком уровне. В то же время следует учитывать меньшую обратимость, хронический характер собственно соматических изменений при АГ и, особенно, при ХСН, что вероятно влияет на оценку степени редукции аффективной или сопряженной с депрессивным синдромом симптоматики.

Для детального изучения динамики показателей SCL-90 был проведен факторный анализ разностей показателей этого опросника до начала и на различных этапах терапии (через 1 и 2 месяца терапии). Факторный анализ проводился по методу главных компонент с вращением (varimax raw).

Таблица 7

Результаты факторного анализа динамики показателей SCL-90

в группе НЦД

НЦД	I фактор/ФН	II фактор/ФН	III фактор/ФН
V3 – V1	D3A (0,734), D3Phob (0,904), D3S (0,745), D3GSy (0,769). Дисперсия 47,48%.	D3D (0,780), D3O (0,712). Дисперсия 11,14%.	D3I (0,812), D3P (0,891). Дисперсия 10,04%.

Установлено, что при проведении психофармакотерапии редукция показателей соматизации происходила во взаимосвязи с изменением показателей тревоги и фобической тревоги, интегрального показателя тяжести психического состояния (I фактор).

Редукция выраженности депрессии и обсессивно-компульсивных нарушений коррелировали между собой (II фактор). Проявление межличностной чувствительности и параноидного мышления редуцировались взаимосвязанно (III фактор).

В группе ИБС до начала терапии показатели всех шкал опросника SCL-90 имели статистически значимые (p<0,01) различия с показателями нормативного ряда. При проведении психофармакотерапии отмечалось снижение по всем шкалам, они приближались к значениям нормативного ряда, за исключением показателя по шкале соматизации, значение которого сохранялось на высоком уровне и значимо (p<0,05) превышало показатель этой шкалы нормативного ряда. Высокие значения показателя соматизации через 2 месяца терапии определялись сохранением симптомов соматического заболевания при редукции соматовегетативных проявлений расстройств депрессивного спектра.

При проведении факторного анализа (метод главных компонент с вращением – varimax raw) разностей показтелей опросника SCL-90 до начала и через два месяца терапии установлена взаимосвязь редукции проявлений соматизации со снижением выраженности тревоги, фобической тревоги, интегрального показателя тяжести психического состояния (I фактор).

Таблица 8

Результаты факторного анализа динамики показателей SCL-90 в группе ИБС

ИБС	I фактор/ФН	II фактор/ФН	III фактор/ФН
V3 - V1	D3S (0,735), D3A (0,702), D3Phob (0,714), D3GSY (0,745). Дисперсия 46,27%.	D3O (0,752), D3I (0,823), D3D (0,819). Дисперсия 11,96%.	D3H (0,867), D3P (0,711) Дисперсия 10,75%.

Уменьшение выраженности депрессии, обсессивно-компульсивных нарушений, межличностной чувствительности коррелировало между собой (II фактор), а снижение показателя враждебности коррелировало в этой группе с редукцией параметра параноидного мышления (III фактор).

В группе АГ значение показателей всех шкал SCL-90 до начала терапии значимо (p<0,01) превышали показатели нормативного ряда.

В ходе психофармакотерапии происходила их постепенная редукция и приближение величин показателей к значениям нормативного ряда. Значение показателя соматизации сохранялось на уровне, значимо превышавшем (p<0,05) показатель нормативного ряда.

Проведение факторного анализа динамики показателя SCL-90 между визитами V₃ - V₁ (по методу главных компонент с вращением) позволило выявить три фактора, объясняющих 73,35% дисперсии.

Таблица 9

Результаты факторного анализа динамики показателей SCL-90 в группе АГ

АГ	I фактор/ФН	II фактор/ФН	III фактор/ФН
V3 – V1	D3S (0,706), D3O (0,793), D3D (0,886), D3A (0,903), D3Phob (0,867). Дисперсия 49,15%.	D3H (0,705), D3Psy (0,728), D3Gsy (0,701). Дисперсия 13,14%.	D3I (0,749), D3P (0,715). Дисперсия 11,06%.

Снижение выраженности соматизации коррелировало с уменьшением показателей тревоги, депрессии, обсессивно-компульсивных нарушений, фобической тревоги (I фактор). Снижение показтелей враждебности, психотизма, общей тяжести психического состояния коррелировали между собой (II фактор). Редукция показателя межличностной чувствительности коррелировала с динамикой параметра параноидного мышления (III фактор).

В группе ХСН значение показателей всех шкал SCL-90 до начала терапии значимо (p<0,01) превышали показатели нормативного ряда. В процессе терапии происходило снижение показателей всех шкал SCL-90.

По параметрам соматизации, обсессивно-компульсивных нарушений, межличностной чувствительности, тревоги, параноидного мышления, снижение показателей было статистически значимым через 1 и 2 месяца терапии. Снижение показателей депрессии, враждебности, фобической тревоги, интегрального показателя тяжести психического состояния достигало уровня статистической достоверности только через 2 месяца терапии. По параметру психотизма снижение показателей не являлось статистически достоверным даже через 2 месяца терапии.

Через два месяца терапии показатели шкалы SCL-90 в группе ХСН превышали показатели нормативного ряда. Наиболее значительное превышение показателей отмечено по параметрам соматизации (p<0,01), фобической тревоги (p<0,01), психотизма (p<0,01). Полученные данные можно объяснить сохранением симптомов тяжелого соматического заболевания, тревожных опасений оказаться без помощи, связанных с состоянием сердечно-сосудистой системы, а также переживаний о неблагополучии соматического состояния, не поддающегося объяснению.

У пациентов с ХСН факторный анализ динамики показателей SCL-90 между визитами V₃ - V₁ показал наличие трех факторов, объясняющих 78,04% дисперсии.

Таблица 10

Таким образом, при включении препаратов с анксиолитическим и антидепрессивным действием в комплексную терапию пациентов с различными формами кардиальной патологии отмечено статистически значимое снижение показателей шкал тревоги и депрессии Гамильтона во всех кардиологических группах; установлено, что в группах ХСН и АГ редукция психопатологических и соматовегетативных показателей происходит медленнее, чем у пациентов с НЦД и ИБС, подтверждена связь редукции соматовегетативных показателей со снижением выраженности тревоги.

При проведении нагрузочной пробы на тредмиле в группе НЦД обнаружено снижение большинства показателей по сравнению с группой контроля. Снижение физической работоспособности у пациентов с НЦД достигало статистической значимости (р<0,05). Соответственно изменениям ЧСС и систолического АД во время теста происходило возрастание показателя двойного произведения, что определяет повышенную потребность миокарда в кислороде. В группе НЦД отмечены достоверно большие значения показателя двойного произведения по сравнению с группой контроля.

При проведении повторной пробы с физической нагрузкой на тредмиле после курса психофармакотерапии у пациентов без плановой терапии кардиологическими средствами обнаружено увеличение показателей физической работоспособности по сравнению с исходным уровнем.

Установлено, что терапия препаратами, обладающими антидепрессивным и анксиолитическим действием, способствовала увеличению физической работоспособности, более экономичному энергообеспечению физической нагрузки. У пациентов с НЦД, принимавших миансерин, отмечалось достоверное снижение значений двойного произведения в процессе нагрузки и в восстановительном периоде.

У пациентов, получавших алпразолам, снижение показателей не достигало уровня статистической значимости. Отсутствие достоверного увеличения значений ЧСС и АД, в то же время, указывает на отсутствие кардиотоксического эффекта использованных препаратов, а также негативного влияния на сосудо-двигательный центр.

Исследование клинико-функционального состояния пациентов с ИБС на начальном этапе с использованием нагрузочной пробы на тредмиле выявило снижение большинства показателей (p<0,05) – времени теста, максимальной ЧСС, физической работоспособности по сравнению с контрольной группой. Отмечено возрастание показателя двойного произведения пропорционально уровню нагрузки и в зависимости от исходного уровня. Кроме того, у пациентов с ИБС повышение двойного произведения сопровождалось ишемическими изменениями сегмента ST и снижением физической работоспособности.

Изучение влияния терапии препаратами с антидепрессивным и анксиолитическим действием на клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы пациентов с ИБС и расстройствами депрессивного спектра с использованием тредмил-теста показало увеличение физической работоспособности, обусловленное более экономичным энергообеспечением миокарда. Показатели потребности миокарда в кислороде на фоне терапии миансерином и алпразоламом при увеличении нагрузки возрастали не столь значительно, как до проведения терапии. Это позволило заключить о тенденции к оптимизации кровоснабжения миокарда. Отсутствие значимого увеличения ЧСС и АД свидетельствует об отсутствии у использованных препаратов кардиотоксического эффекта и негативного влияния на сосудо-двигательный центр.Значительных побочных явлений в группах НЦД и ИБС, требующих отмены препаратов, также не зарегистрировано.

В группе пациентов с артериальной гипертензией исследование клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы проводилось на основании регистрации ЭКГ, суточного мониторирования артериального давления (СМАД), ЭхоКГ, допплеровской ЭхоКГ (Дэхо-КГ).

Для уточнения влияния депрессивных и тревожных расстройств на клинические проявления у пациентов с АГ проведено сравнение групп пациентов с АГ и сопутствующими аффективными расстройствами (n=72) и пациентов с АГ без расстройств настроения (группа сравнения, n=42).

У пациентов с АГ и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра достоверно чаще, чем в группе сравнения, выявлялись факторы риска АГ (курение, гиподинамия, сахарный диабет, ожирение), а также относительно большая частота сопутствующих заболеваний – хронического бронхита, язвенной болезни 12-перстной кишки, болезни печени и желчного пузыря, отмечена тенденция к более тяжелому течению АГ.

При клинико-функциональном исследовании состояния сердечно-сосудистой системы, проведенном на основании анализа параметров ремоделирования левого желудочка, отмечено, что у пациентов с АГ и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра гипертрофия, сферификация и увеличение миокардиального стресса (гемодинамическая нагрузка на единицу площади поперечного сечения миокарда левого желудочка) в систолу и диастолу были более значительными, чем в группе сравнения.

Для изучения влияния терапии препаратами с антидепрессивным и анксиолитическим действием на клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных АГ и коморбидными расстройствами депрессивного спектра проведено сравнительное исследование групп пациентов: с АГ и расстройствами депрессивного спектра, проходивших курс психофармакотерапии (1 группа n=72), с АГ и расстройствами депрессивного спектра, отказавшихся от приема антидепрессантов (2 группа, n=18),а также с АГ без сопутствующих расстройств депрессивного спектра (3 группа, n=42).

В группе пациентов с АГ и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра, принимавших антидепрессанты (1 группа), снижение клинических проявлений было более выраженным, чем в группе пациентов с АГ (2, отказавшихся от психофармакотерапии.

Отмечено благоприятное корригирующее влияние комбинированной терапии (гипотензивные средства и антидепрессанты) на суточный профиль АД, более выраженное, чем у пациентов с АГ и аффективными расстройствами, не принимавших антидепрессанты (2 группа). Кроме того, в этой группе пациентов отмечена более выраженная при сопоставлении с группой сравнения (3 группа) положительная динамика параметров суточного мониторирования АД.

Установлено, что комбинация гипотензивных препаратов (ингибитора ангиотензин– превращающего фермента в сочетании с диуретиком – капозида и β-адреноблокатора – метопролола) с современными антидепрессантами (тианептином или сертралином) вызывает благоприятные изменения параметров внутрисердечной гемодинамики, структурно-геометрических показателей левого желудочка, не нарушая состояния его сократимости и процессов релаксации. Выраженных нежелательных побочных эффектов, требующих отмены препаратов, в процессе терапии не было выявлено.

Изучение клинико-функционального состояния больных ХСН на начальном этапе проводилось с применением ЭКГ, ЭХО-КГ в двух группах: 1 группа исследования – 29 пациентов с ХСН и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра, 2 группа – 39 пациентов с ХСН без сопутствующих депрессивных и тревожных расстройств.

При анализе клинического состояния больных не было выявлено достоверных различий между группами по социодемографическим показателям, длительности ИБС, количеству факторов ее риска, а также по большинству сопутствующих заболеваний, кроме ожирения II-III степени и количества пациентов, имеющих группу инвалидности, частота выявления которых в 1 группе была значимо выше. В то же время обращает на себя внимание, что в группе пациентов с ХСН и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра, частота выявления повторных инфарктов миокарда, сахарного диабета, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также болезней почек были выше, чем в группе пациентов с ХСН без сопутствующих аффективных расстройств.

При оценке динамики клинического течения ХСН в ходе комплексной терапии ингибитором АПФ периндоприлом, β-адреноблокатором метопрололом, диуретиками в обеих группах отмечено достоверное снижение выраженности коронарной недостаточности во всех группах пациентов независимо от наличия и выбора антидепрессанта (тианептин или сертралин). Выраженность ХСН также регрессировала в обеих группах. Это нашло отражение в динамике субъективных клинических проявлений: уменьшалось количество приступов стенокардии, значимо увеличивалась доля пациентов, оценивавших свое самочувствие как удовлетворительное и хорошее.

При анализе динамики показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы по данным ЭКГ отмечено отсутствие значимых изменений возбудимости, проводимости, автоматизма в обеих изучаемых группах, что свидетельствует об отсутствии негативного влияния антидепрессантов тианептина и сертралина на биоэлектрическую активность миокарда.

При анализе показателей внутрисердечной гемодинамики по данным ЭХО-КГ выявлена тенденция к снижению конечного диастолического объема у больных ХСН с сопутствующими расстройствами депрессивного спектра, получавших антидепрессанты и существенное снижение его в группе сравнения.

Динамика изменений конечного систолического объема и фракции выброса левого желудочка, отражающих инотропный резерв (резерв сократимости) миокарда, была положительной во всех обследованных группах. Однако в группе больных ХСН и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра, принимавших тианептин, и в группе сравнения эти изменения носили более выраженный и достоверный характер.

Таким образом, включение в комплексную терапию ХСН (ингибитор АПФ периндоприл, β-адреноблокатор метопролол и мочегонные средства) антидепрессантов тианептина и сертралина оказывает положительное влияние на клинические состояния параметры внутрисердечной гемодинамики.

1. 
   Депрессивные расстройства выявляются у значительного числа пациентов с функциональными и органическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, наблюдаемых в общем соматическом стационаре: при НЦД - у 82,25%, при ИБС – у 61,45%, при АГ – у 60,4%, при ХСН ишемического генеза – у 53,7% обследованных. Наиболее часто диагностируемыми категориями (по МКБ – 10) являются хронические расстройства настроения: в группе НЦД они выявляются у 51,96 %, в группе ИБС – у 56,87%, в группе АГ – у 59,62%, в группе ХСН - у 55,17% пациентов.
   
2. 
   Расстройства депрессивного спектра при кардиологических заболеваниях характеризуются полиморфизмом и выраженностью соматовегетативных и психопатологических проявлений (в группах НЦД и ИБС в большей степени, чем при АГ и ХСН) и существенно усложняют клиническую картину сердечно-сосудистых заболеваний. В структуре депрессивных расстройств при сердечно-сосудистых заболеваниях выявлено устойчивое сочетание тревоги (часто как доминирующего аффекта), подавленности, соматовегетативных проявлений. Идеаторные и моторные компоненты аффективного синдрома соответствуют по содержанию ведущему аффекту, но выражены относительно меньше, что отражается в дисгармоничности депрессивной триады.
   
3. 
   По данным психопатологического анализа и показателям психометрических шкал выраженность депрессии у больных с НЦД и ИБС существенно превышает уровень депрессии при ХСН; группа АГ занимает промежуточное положение. По общей выраженности тревоги и ее психического компонента значимых различий между кардиологическими группами не выявлено. Выраженность соматовегетативных проявлений тревоги в группах НЦД и ИБС значимо выше, чем в группе ХСН.
   
4. 
   Расстройства депрессивного спектра у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями оказывают значительное влияние на развитие проявлений кардиалгического синдрома. При этом наибольшая роль депрессии и тревоги отмечена в группах ИБС и НЦД, наименьшая - в группе ХСН. Интенсивность восприятия боли у пациентов с ИБС определяется выраженностью сенсорного и аффективного компонентов болевого симптомокомплекса. В группе НЦД интенсивность кардиалгий определяется выраженностью, главным образом, аффективного компонента при относительно низком уровне сенсорного компонента. В группе ХСН при более низком уровне восприятия кардиальной боли, по сравнению с группой ИБС, ее выраженность определяется, главным образом, сенсорным компонентом. Болевой синдром наименьшей интенсивности отмечается у пациентов группы АГ, чему соответствуют более низкие, чем в других группах, показатели сенсорного и аффективного компонентов восприятия боли.
   
   
   Каталог: science -> avtoreferats
   avtoreferats -> Клинико-социальные аспекты состояния психического здоровья комиссованных военнослужащих срочной службы (на модели Тверского региона) 14. 00. 18 психиатрия
   avtoreferats -> Суицидальное поведение у детей и подростков забайкальского края 14. 01. 06 психиатрия
   avtoreferats -> Факторы школьной дезадаптации и психосоциальная реабилитация подростков, систематически пропускающих занятия 14. 00. 18. Психиатрия
   avtoreferats -> Нарушения познавательной деятельности у детей с эпилепсией и их коррекция 19. 00. 04 медицинская психология
   avtoreferats -> Психические расстройства с синдромом «отвергания» пола (клинико-феноменологические и лечебно-реабилитационные аспекты) 14. 00. 18 психиатрия
   avtoreferats -> Непсихотические психические расстройства при эпилепсии в детском возрасте
   avtoreferats -> Несуицидальные самоповреждения при расстройствах шизофренического спектра (варианты, феноменология, коморбидность) 14. 00. 18 Психиатрия
   avtoreferats -> Психическое развитие у подростков с психическими расстройствами, совершивших агрессивно-насильственные правонарушения (психологический аспект) 19. 00. 04 медицинская психология
   avtoreferats -> Нейропсихологическая структура задержки психического развития дошкольников, проживающих на территории экологического неблагополучия 19. 00. 04 медицинская психология
   avtoreferats -> Психическое здоровье лиц призывного контингента в забайкальском крае 14. 01. 06 психиатрия
   
   
   
   Скачать 0.84 Mb.
   
   Поделитесь с Вашими друзьями: