Реализация мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в чувашской республике



страница5/12
Дата22.05.2016
Размер2.51 Mb.
#34755
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

Вместе с тем эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в ЧР продолжает оставаться более благоприятной, чем в Приволжском федеральном округе (ПФО) и РФ в целом.

Благодаря проводимым в рамках программы Анти-ВИЧ/СПИД мероприятиям ЧР по уровню распространенности ВИЧ-инфекции в ПФО занимает 13 ранговое место и относится к регионам с низким уровнем инфицированности (первая программа Анти-ВИЧ/СПИД в республике была разработана в 1992 г., в дальнейшем неоднократно пролонгировалась). В настоящее время действует подпрограмма «Неотложные меры по предупреждению распространения в Чувашской Республике забо­ле­ва­ния, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (Анти-ВИЧ/СПИД) на 2005-2007 годы».

За анализируемый период в республике зарегистрировано 624 случая ВИЧ-инфекции, в т.ч. 19 за январь-март 2006 г. Показатель распространенности вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) на 100 тыс. населения составил 48,0 при среднем показателе по РФ 231,6 на 01.03.2006 г., ПФО – 273,4 на 01.01.2006 г. Всего умерли 64 человека, в т.ч. от СПИДа – 10. На диспансерном учете состоят 525 ВИЧ-инфицированных, среди них 5 больных в стадии СПИДа.

Кроме того, в местах лишения свободы в ЧР на 25.03.2006г. содержатся 402 ВИЧ-инфицированных, в т.ч. жителей республики – 66 человек.

Число территорий, вовлеченных в эпидемический процесс, выросло до 25 из 26 имеющихся, не зарегистрированы случаи ВИЧ-инфекции в Янтиковском районе. Наиболее высоким уровень распространенности ВИЧ-инфекции продолжает оставаться в г. Канаш и Козловка. Доля ВИЧ-инфицированных среди городского населения составляет 86, сельского-14%. Среди ВИЧ-инфицированных по кумулятивному показателю преобладают мужчины – 408 чел. (65,4%). В многолетней динамике данный показатель ежегодно снижается, при этом возрастает доля женщин. На возрастную группу от 20 до 29 лет приходится 59,1% от общего количества ВИЧ-инфицированных, 30-39 – 15,7, 15-19 лет – 13,6% (табл. 2).

Таблица 2


Распределение ВИЧ-инфицированных по возрасту и полу в ЧР





Возраст,

лет


Количество случаев, абсолютное. число

Доля инфицированных
в возрастных группах, %

мужчины

женщины

оба пола


до 14

6

5

11

1,8

15-19

49

36

85

13,6

20-29

235

134

369

59,1

30-39

67

31

98

15,7

40-49

42

10

52

8,3

50-59

8

0

8

1,3

60-69

1

0

1

0,2

Итого

408

216

624

100,0

Наиболее высокий удельный вес ВИЧ-инфицированных среди неработающих – 59,6; рабочие и служащие составляют 24,1; учащиеся и студенты – 5,6%. Заболеваемость не-работающего населения 78,6 на 100 тыс. чел. превышает заболеваемость работающих (0,4 на 100 тыс. чел). Наиболее высокие показатели заболеваемости среди работающего населения отмечаются в отраслях транспорта и торговли (2,6 и 1,0 на 100 тыс. чел. соответственно).

Ежегодно возрастает доля ВИЧ-инфицированных, заразившихся половым путем, при снижении числа лиц заразившихся парентеральным путем. До 2003 г. группой повышенного риска заражения являлись потребители инъекционных наркотиков, удельный вес которых среди инфицированных составлял в 2000 г. – 92,3%, 2001 г. – 84,6, 2002 г. – 57,7, 2003 г. – 42,2, 2004 г. – 28,6, 2005 г. – 27,1%.

Уполномоченным учреждением, которое осуществляет работу по профилактике, лечению и диагностике ВИЧ-инфекции во взаимодействии с другими лечебно-профилактическими учреждениями республики, учреждениями УФСИН России по ЧР и ТУ Роспотребнадзора по ЧР, является ГУЗ «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» Министерства здравоохранения и социального развития ЧР. Согласно приказу Министерства здравоохранения ЧР от 09.01. 2002 г. №8/9 «О мерах по обеспечению лечебно-профилактической помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом в ЧР» госпитализация и лечение ВИЧ-инфицированных по показаниям осуществляется в профильных стационарах по местожительству с привлечением для консультативной помощи врачей-инфекционистов, психиатров, наркологов и других специалистов. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития ЧР от 13.02.06 г. №107 организовано специализированное лечение больных СПИДом в инфекционных отделениях МУЗ «Городской клинический центр» г. Чебоксары и МУЗ «Новочебоксарская городская больница». Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными ведется специалистами Центра, уполномоченными врачами и врачами-инфекционистами в поликлиниках по местожительству.

В 2005 г. на стандартную антиретровирусную терапию 9 больным ВИЧ/СПИДом из респуб­ликанского бюджета было израсходовано 2,7 млн рублей. По стандартным схемам лечения (Ретровир+Видекс+Вирамун, Зерит+Видекс+Криксиван, Комбивир + Стокрин) средняя стои­мость лечения одного больного составила 300 тыс. рублей в год. В рамках реализации мероприятий, предусмотренных приоритетным национальным проектом в сфере здраво­охра­нения по разделу «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ» в 2006 г. республике выделены АРВ-препараты первого ряда (нук­леозидные ингибиторы обратной транскриптазы) на сумму 0,9 млн рублей. В рамках проекта количество нуждающихся в АРВ-терапии к концу 2006 г. составит 20 человек, а к концу 2007 г. – 55. Для проведения комбинированной АРВ-терапии в 2006 г. дополнительно потребуются препараты второй и третьей линии (ненуклиозидные ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы) на общую сумму 10,5 млн рублей. Таким образом, доля средств из республиканского бюджета для АРВ-терапии 20 больных ВИЧ/СПИДом составит в 2006 г. 92, а доля средств, поступающих в рамках ПНП, – всего 8%.

Если учесть позднее начало эпидемии ВИЧ-инфекции в Чувашской Республике, лечение требовалось только ограниченному количеству ВИЧ-инфицированных. К настоящему времени ситуация меняется, и за эти несколько лет иммунный статус у людей, живущих с ВИЧ, снижается, а это означает увеличение количества пациентов, подлежащих лечению. В Центре СПИД проводится подготовка пациентов в целях улучшения приверженности лечению, поскольку при нерегулярном приеме препаратов возможно формирование мутантных, устойчивых к лечению видов вируса. Поскольку количество нуждающихся в терапии будет увеличиваться, принято решение на уровне федерального правительства при поддержке Президента о реализации национального проекта «Здоровье», одним из важных компонентов которого является лечение ВИЧ/СПИД. В 2006 г. в дополнение к респуб­ли­канской программе федеральные поставки позволят обеспечить доступность АРВ-терапии всем нуждающимся.

С ростом активности полового пути передачи инфекции с 2001 г. прослеживается тенденция к увеличению выявления ВИЧ-инфицированных среди беременных и рождение детей от ВИЧ-инфицированных матерей. В 2005-2006 гг. среди беременных выявлены 42 ВИЧ-инфицированные и от них родилось 15 детей, за весь период соответственно 129 и 51. Профилактическое лечение в 2005г. получили 6 беременных и 9 детей. Профилактическое лечение из-за стигмы раскрытия диагноза не получили 3 беременных. В 2006 г. профилактическое лечение получили 4 беременных из 6, двое не получили из-за боязни раскрытия диагноза. Профилактическое лечение получили все 6 детей. Дети, родившиеся в 2005-2006 гг., находятся на диспансерном учете и обследуются до достижения 18-месячного возраста. При их обследовании на ВИЧ методом ПЦР, ИФА, ИБ получены отрицательные результаты. В 2003 и 2004 гг. было проведено 2 оперативных вмешательства по акушерским показаниям (кесарево сечение), остальные дети родились естественным путем.

Всего с 2000 г. от ВИЧ-инфицированных матерей родилось 8 ВИЧ-инфицированных детей (15,7%). Трехэтапную химиопрофилактику во время беременности, в родах и среди новорожденных получили 27 человек, из них у 1 ребенка установлена ВИЧ-инфекция (3,7%). У 3 детей ВИЧ-инфекция установлена через 1-2 года после рождения, их матери во время беременности не знали о заражении вирусом иммунодефицита человека (находились в серонегативном периоде). Четверо детей оказались ВИЧ-инфицированными только потому, что их матери из-за страха раскрытия диагноза, стигмы, дискриминации не встали на учет в женскую консультацию и не получили полноценную химиопрофилактику.

Осуществляется скрининг населения на ВИЧ-инфекцию, в т.ч. среди наиболее уязвимых групп населения. Так, в 2005 г. было протестировано 166 тыс. чел. (12,3% от общей численности населения), выявлено 96 ВИЧ-инфицированных среди граждан ЧР, 6 граждан других субъектов РФ и 1 иностранец.

Лечебно-профилактические учреждения бесперебойно снабжаются быстрыми беспри­бор­ными тест-системами для диагностики ВИЧ-инфекции в ургентных ситуациях, препаратами для профилактики вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и экстренной профилактики, на приобретение которых в 2005 г. в рамках республиканской целевой программы израсходовано 3,46 млн рублей. По федеральной программе «Анти-ВИЧ/СПИД» получены тест-системы и лекарства на сумму 0,63 млн рублей.

В лечебно-профилактических учреждениях проводятся мероприятия по обеспечению инфекционной безопасности медицинских манипуляций и донорской крови, создаются безопасные условия для работы персонала. Для тестирования донорской крови применяются современные тест-системы, выявляющие одновременно антигены и антитела к ВИЧ на ранних сроках инфицирования.

Проводится работа по дальнейшему развитию системы информирования населения: дни открытых дверей, радио- и телепередачи, статьи в газетах, руководства и буклеты, месячники, акции, выставки, смотры-конкурсы, «круглые столы» и т.д.

Продолжается работа среди групп повышенного риска инфицирования (потребители инъекционных наркотиков, коммерческие секс-работницы, молодежь и т.д.). Цель проводимых мероприятий – научить безопасному поведению, минимизация последствий наркомании и неконтролируемого секса среди наркозависимых и секс-работниц. В «Дружественной клинике» Центра СПИД коммерческие секс-работницы получают медицинскую и психологическую помощь безвозмездно на анонимной основе (обследование на ВИЧ, ИППП, вирусные гепатиты, консультирование, обеспечение информационными материалами, средствами индивидуальной защиты, слежение за уровнем восприятия содержания по результатам анкетирования).

Одной из форм профилактической работы в целевых группах является работа волонтеров. В 2005 г. разработана и утверждена программа по подготовке волонтеров на базе учебных заведений для аутрич-работы среди учащейся молодежи. Цель тренинговой работы – повышение уровня информированности, выработка и развитие навыков по безопасному поведению.

При Центре СПИД работает группа взаимопомощи для людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВС), «Голос» по принципу «равный с равным», которая сплачивает, поддерживает ВИЧ-инфицированных, проводит работу по формированию приверженности лечению, привлекает новых членов, проводит волонтерскую работу среди молодежи. Работа проводится совместно с общественными организациями «Анти-ВИЧ/СПИД» и «Матери против наркотиков».

В республике по данному направлению работают проекты: «Международного банка реконструкции и развития» («Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа»), международного «Красного креста и Красного полумесяца» и российского «Красного креста» («Профилактика ВИЧ/СПИДа в пенитенциарных учреждениях») и Евросоюза («Развитие системы социальных услуг для наименее защищенных слоев населения»).

В целях снижения заболеваемости населения ВИЧ-инфекцией в республике продолжается работа по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения по разделу «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ».

Таким образом, благодаря проводимым в рамках подпрограммы «Анти-ВИЧ/СПИД» мероприятиям, ЧР по уровню распространенности ВИЧ-инфекции относится к регионам с низким уровнем инфицированности. Среди ВИЧ-инфицированных возрастает доля больных, заразившихся половым путем, при снижении числа лиц, заразившихся парентеральным путем. Заболеваемость неработающего населения превышает заболеваемость работающих. На возрастную группу населения от 20 до 29 лет приходится 59,1% от общего количества ВИЧ-инфицированных. Республиканская программа и федеральные поставки лекарственных препаратов позволят и в дальнейшем обеспечить доступность к АРВ-терапии нуждающимся в лечении. С 2001 г. прослеживается тенденция к росту выявления ВИЧ-инфицированных среди беременных и рождение детей от ВИЧ-инфицированных матерей. Приведенные в работе данные свидетельствуют о высокой эффективности трехэтапной химиопрофилактики среди ВИЧ-инфицированных беременных и детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Требуется переход от декларативного признания необходимости профилактической активности общества к позиции решительных действий: внедрение новых профилактических программ, в том числе международных, создание сценариев тренингов и методических рекомендаций, подготовка консультантов, волонтеров, лидеров сверстников. Для профилактики имеющей место стигмы и возможной дискриминации необходимо разработать и внедрить в практику работы медицинских и социальных служб анонимную регистрацию как ранее выявляем, так и выявляем в будущем ВИЧ-инфицированных граждан.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Александров Л.А. и др. ВИЧ-инфекция в Чувашской Республике // Информ. бюл. Чебоксары, 2006. №74.

2. Александров Л.А. и др. ВИЧ-инфекция в Чувашской Республике по состоянию на 31.03.2006 г. // Информ. бюл. Чебоксары, 2006. №75.

3. Покровский В.В. и др. Клиническая диагностика ВИЧ-инфекции: Практическое руководство. М., 2002. С. 30-40.

4. Покровский В.В. Для всех нас этот год будет большим испытанием// Шаги профессионал. 2006. №1. С. 7-8; Статистика. С. 94-95.

5. Пронин А.Ю. Интервью //Шаги. 2006. №2. С. 16-19.

6. Рахманова А.Г. и др. ВИЧ-инфекция. СПб., 2004. С. 566-572.

УДК 616.9:614.4

© В.А. Табаков, В.В. Никитин, 2006

Поступила 26.05.06 г.
В.А. ТАБАКОВ, В.В. НИКИТИН
ОЦЕНКА СИТУАЦИИ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ
Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями,

Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова, Чебоксары
Прослежена прямая взаимосвязь прогностического уровня заболеваемости ВИЧ-инфек­цией в регионе от количества потребителей психоактивных веществ, зарегистрированных в текущем и в предыдущие два года наблюдения. О достоверности среднесрочного прогноза можно судить по хорошей согласованности как модельных, так и фактических значений за исходный период проведения эпидемиологического надзора.

We showed existence of the direct interconnection of AIDS-infection disease prognosis level in region from the number of psychoactive substances users, registered during previous two years. About authenticity of the AIDS-infection epidemic short-termed prognosis can judge by means of good coordination of model and actual data during the period of the epidemiological control carrying out.
Пандемия ВИЧ-инфекции, начавшаяся 25 лет назад, охватила все регионы мира. Согласно оценкам экспертов ООН и ВОЗ, к началу 2005 г. количество инфицированных ВИЧ людей в мире достигло 70 млн. чел., из которых 40 млн. – живущие с ВИЧ в организме и 30 млн. – умершие от этого заболевания. Эпидемия ВИЧ-инфекции среди населения Чувашии, как в целом по России, продолжает распространяться достаточно интенсивно [3].

Эпидемиологический анализ ситуации по ВИЧ-инфекции позволил установить, что с 1994 по 1999 г. в Чувашской Республике (ЧР) зарегистрирована спорадическая заболеваемость, с 2000 г. отмечен резкий её рост и к началу 2006 г. показатель распространенности достиг 46,6 на 100 тыс. населения. Из 605 ВИЧ-инфицированных жителей региона 86,0% проживают в городской местности и 14,0 в сельской (соотношение 6,1:1 соответственно) [1].

Основной предпосылкой резкого увеличения регистрации новых случаев ВИЧ-инфекции в ЧР в 2000 г. в 6,5 раза по сравнению с 1999 г. случаев ВИЧ-инфекции явился двукратный рост в 1998 г. инъекционной наркомании (рис. 1). Так, уровень общей заболеваемости наркоманией и злоупотребления наркотическими веществами в ЧР наблюдался в 3,0 раза ниже, чем в целом по РФ (116,3 и 345,1 на 100 тыс. нас. соответственно), и в 2,8 раза ниже, чем по ПФО (116,3 и 320,8), что в значительной мере обусловило более низкую заболеваемость ВИЧ-инфекцией в регионе. Однако в 2005 г. в ЧР в результате роста уровня заболеваемости среди злоупотребляющих наркотическими веществами в 1,5 раза возрос показатель первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией. Доля ВИЧ-инфицированных, заразившихся при инъекционной наркомании, среди общего количества инфицированных составила 58,8%. Среди них мужчины инфицировались в 5 раз чаще, чем женщины, что объясняется превалированием мужчин в популяции потребителей психоактивных веществ (ППАВ). Среди ВИЧ-инфицированных жителей ЧР, заразившихся половым путем, частота инфицирования женщин в 3,4 раза выше, чем среди мужчин. В общей популяции ВИЧ-инфицированных соотношение мужчин и женщин составляет 1,9:1.


год

на 100 тыс. нас.


Рис. 1. Динамика первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией и наркоманией в ЧР в 1997-2005 гг.
Анализ распределения ВИЧ-инфицированных жителей Чувашии по основным путям заражения (рис. 2) показал, что доля полового пути инфицирования в 2,6 раза превышает общероссийский показатель (33,1 и 12,6% соответственно). В то же время заражение при внутривенном введении наркотиков в ЧР происходит реже в 1,5 раза, чем в целом по России (58,5 и 87,0% соответственно). Доля ВИЧ-инфицированных мужчин составила 65,8, женщин 34,2%. Однако в возрастной группе 15-19 лет доля женщин достигла 42,4%.



Рис. 2. Пути передачи ВИЧ-инфекции в Чувашии (1994–2005 гг.)

Среди лиц, инфицированных половым путем, доля женщин в 2005 г. составила 64,9%. В последние годы наметилась тенденция к росту гетеросексуального полового пути заражения. По сравнению с 2000 г. доля инфицированных половым путем возросла в 2005 г. в 15,6 раза (с 7,7 до 59,4% соответственно). Об активизации гетеросексуального полового пути передачи ВИЧ-инфекции свидетельствует увеличение числа впервые выявленных ВИЧ-инфицированных среди беременных женщин, инфицированных преимущественно от наркоманов, к 2006 г. их доля возросла в 16,5 раза. В результате доля инфицированных вертикальным путем достигла 1,3%.

В целях определения стадии эпидемии в Чувашии по критериям ВОЗ по проведению эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией второго поколения рассчитаны показатели ее распространенности в контрольных группах населения: среди ППАВ беременных и доноров [4]. На диспансерном учете ГУЗ «Республиканский наркологический диспансер» в 2004 г. состояли 1842 чел. с диагнозами «наркомания» и «злоупотребление наркотическими веществами». Однако, по данным МВД РФ, реальное число ППАВ составляет в регионах России не менее 0,5% от общего числа населения. Исходя из этого, в ЧР более реальным количеством ППАВ является 7000 чел. По данным ГУЗ «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИДом», число лиц, заразившихся при инъекционном введении наркотиков, от общего числа зарегистрированных ВИЧ-инфицированных составляет 325 чел., т.е. 4,6% от общего расчетного количества ППАВ. Из общего числа беременных за 2004 г. в ЧР инфицированы 0,1%, среди доноров – 0,1, т.е. в 2005 г., по классификации ВОЗ, на территории Чувашии наблюдалась начальная стадия ВИЧ-инфекции.



Рис. 3. Распределение доли населения административных территорий Чувашии

в зависимости от показателей распространенности ВИЧ-инфекции
Наибольшая доля населения региона (80,5%) проживает на административных территориях II категории с низким уровнем распространенности ВИЧ-инфекции. Доля жителей, проживающих на территориях III категории со средним уровнем распространенности, составляет 14,3, а к IV – с высоким уровнем и к V категориям с очень высоким уровнем – 0,0 и 3,9% соответственно.

Динамика агрегированного (по всем регионам) показателя новых случаев ВИЧ-инфекции в целом по России при отображении процесса развития эпидемии сглаживает особенности эпидемиологической ситуации в отдельных субъектах РФ. В ряде регионах страны отмечается определенная стабилизация эпидемической ситуации или даже сокращение роста числа новых случаев, тогда как другие территории страны вновь вовлекаются в процесс распространения ВИЧ среди населения, что свидетельствует о сложности изучения данной проблемы (ее многоаспектности и необходимости комплексного подхода) [2].

В результате довольно сложной оказывается задача разобраться в том, что же происходит на самом деле и насколько в действительности тревожной является эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции, что можно ожидать в ближайшей временной перспективе в том или ином регионе [7]. Это обстоятельство определяет важность проведения анализа причинных факторов распространения ВИЧ-инфекции, которые представляют значительный практический интерес при разработке новых моделей прогнозирования уровней заболеваемости не только в целом по стране, но и на уровне регионов на ближайшую временную перспективу.

В связи с этим в перечень поручений Президента РФ по итогам заседания президиума Государственного Совета РФ от 21 апреля 2006 г. в адрес Правительства РФ включен пункт о необходимости принятия мер по дальнейшему совершенствованию на федеральном и региональных уровнях системы мониторинга распространения эпидемии ВИЧ-инфекции и прогнозирования ее последствий.

Разработка и внедрение в практическую деятельность органов управления системой здравоохранения новых эффективных моделей прогнозирования являются важным элементом в оптимизации системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией для любого региона. Подобные модели необходимы для практического использования полученных расчетов в целях своевременного принятия управленческих решений по перераспределению кадровых и финансовых ресурсов для опережающего проведения наиболее эффективных профилактических программ по стабилизации и снижению темпов роста новых случаев инфекции среди населения [2]. Целесообразность использования методов математического моделирования в эпидемиологии научно была обоснована в исследованиях Н.С. Беллюстина, В.В. Шкарина, А.М. Минеева и др. при прогнозировании ряда инфекционных заболеваний [7].

На начальном этапе исследования изучена частота новых случаев ВИЧ-инфекции и количества ППАВ веществ в ЧР в динамике за 1994-2004 гг. в абсолютных показателях (табл. 1).

Таблица 1

Количество ВИЧ-инфицированных и число ППАВ за 1994-2005 гг. в ЧР



Кол-во

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

ВИЧ-инфицир. (y)

1

1

0

0

5

4

26

215

113

83

68*

91*

Каталог: home
home -> Чувашской Республики «Расмотрено»
home -> Ассоциации социальных педагогов и педагогов-психологов Мариинско-Посадского района на 2015-2016 учебный год
home -> Адаптация первоклассника
home -> Особенности адаптации первоклассников к школе «Школьная адаптация»
home -> «Из детского сада в школу»
home -> На уроках изобразительного искусства с помощью интеграции педагогических технологий
home -> Средства аддикций подразделяются на следующие типы
home -> Клинические и организационно-методологические аспекты военно-врачебной экспертизы граждан, страдающих психическими


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12




База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2022
обратиться к администрации

    Главная страница