Салливан Г. С. Интерперсональная теория психиатрии
Скачать 2.03 Mb.
|
| Глава 7
шая мать появляется в результате распознавания или дифференциации хорошего и приносящего удовлетворение соска. Иными словами, он диф-ференцируется как паттерн переживания, значительно отличающегося от переживания соска, обусловливающего возникновение тревоги. Персонификация формируется на основе распознавания многочисленных классов сосков, о которых речь шла несколько раньше, по своему характеру принципиально отличных от соска, вызывающего тревогу, а ощущения) воспринимаемые дистанционными рецепторами, дополняют первичную информацию, получаемую непосредственно через оральную зону. Изучив все эти факты, я пришел к понятию орального динамизма, который так или иначе связан с областью рта, но на самых ранних стадиях может также включать и слуховой канал, поскольку единственное, что в этот период слышит младенец, - это его собственный голос. По прошествии определенного отрезка времени после рождения аудиальная зона превращается в самостоятельную зону взаимодействия. Из всех объектов окружающего мира именно многочисленные классы сосков становятся важной частью паттерна переживания, т. е. персонификации хорошей матери; но даже эта его часть охватывает ощущения, поступающие из экстраоральных зон, к которым относятся хватательные части рук, ягодицы и ноги. Ситуация кормления включает в себя как основной элемент - присутствие соска между губами младенца, играющий центральную роль, так и дополнительную информацию, полученную в результате распознавания различных классов сосков и т.д.; а кроме того, в нее входят определенные движения рук и т. д. Достаточно очевидный характер носят различия между так называемыми <кормлением лежа> и <кормлением в вертикальном положении>. Основываясь на всевозможных мелких движениях, мы можем относительно четко установить эти различия. Я говорю сейчас о развитии личности в период, скажем, до достижения младенцем шестимесячного возраста. К этому моменту ребенок уже начинает овладевать некоторыми навыками использования рук и ног для манипуляций с телом и одеждой матери, которые мы называем мелкими движениями. У человека, как мне кажется, эти движения не слишком тесно связаны с процессом получения молока из материнского соска, и все же они входят в паттерн, т. е. приобретают, как мы могли весьма опрометчиво заявить, статус действий, обычно сопровождающих процесс кормления. И даже в таком юном возрасте мелкие движения - которые, по-видимому, обеспечивают возникновение ощущений, формирующих персонификацию хорошей матери и составляющих часть младенческого переживания ситуации кормления - несколько различаются, когда мать кормит ребенка лежа и когда она делает это сидя. Мелкие движения, особенно те, в которых задействованы кисти и стопы, - это не просто моторные движения, сопровождающие кормление, - по сути дела, они являются элементами поведения, которые могут проявиться у человека в форме паттернов поведения спустя годы после того, как он перестанет питаться материнским молоком. Некоторые из них проявляются в состоянии усталости, рассеянности и в других обстоятельствах в виде весьма своеобразных манерных движений. Сейчас мы с вами рассматриваем не столько оральную зону младенца и зону молочной железы матери, сколько интеграцию ситуации кормле-Часть 2 ния и не столько молоко, тепло и запах материнского тела и т. д., относящиеся к первичным аспектам процесса, сколько характер переживания ситуации кормления младенцем. Роль важных факторов также играют некоторые другие виды чувствительности. Например, чувствительность кистей рук младенца; персонификация хорошей матери, интегрированная младенцем в ситуации кормления, наравне с элементами, регистрируемыми при помощи зрения и слуха, включает элементы, которые можно хватать, толкать, тянуть, тереть, или как-то еще касаться их чувствительной поверхностью ладоней или подошв. Поскольку все эти ощущения ассоциируются у младенца с ситуацией кормления, можно предположить, что они являются составляющими персонификации хорошей матери, которая, как вы наверняка помните, может представляться ему кем угодно, только не тем взрослым человеком, каковым ее, вероятно, воспринимают окружающие. У многих млекопитающих, которым присущи мелкие движения, поведение такого рода тесно связано непосредственно с областью молочной железы, но что касается человека, то, как мне кажется, грудным младенцам так же свойственны манипуляции с прядями материнских волос, как и с грудью матери. Несмотря на то что мелкие движения младенца могут не иметь практически никакого отношения к механизму поступления молока из соска в рот, это тем не менее ничуть не умаляет подлинного значения этих движений для формирования персонификации источника молока - хорошей матери. Общие и зональные потребности Факторы биологической организации, обеспечивающие поступление энергии, трансформация которой происходит в нескольких зонах взаимодействия, проявляются в этих зонах в виде динамизмов; кроме того, мне представляется важным упомянуть о наличии у младенца таких явно выраженных потребностей, как потребность сосать, ощупывать, манипулировать ртом и руками и т. д. Мы с вами уже говорили о двух основных видах динамизмов, лежащих в области интересов психиатрии; ко второму из них относились динамизмы, концептуализированные на основании особенностей процессов трансформации энергии, происходящих в той или иной зоне взаимодействия. Ранее -- когда речь шла о втором или третьем месяце внеутробной жизни младенца - мы рассматривали потребность в воде и пище, удовлетворяемую в процессе кормления, как динамизм, ин-тегративную тенденцию, находящую отражение в соответствующем поведении младенца. Но сейчас мы уже можем говорить об оральной зоне как о самостоятельном динамизме, проявлением которого является потребность в сосании, равно как в движениях рук отражается потребность в ощупывании, манипулировании и т. д.; кроме того, оральная зона предполагает осуществление многочисленных манипуляций. Мы можем говорить об оральной и мануальной зонах как о служебных механизмах, обеспечивающих функционирование динамизмов другого класса, а именно потребностей; но эти зоны, сами будучи динамизмами, отражают зональные потребности, примером которых может служить потребность в сосании. Глава 7 Итак, говоря о зональных потребностях, необходимо отметить, что их функция заключается в обеспечении количественного аспекта разрешения ситуаций, интегрируемых общими потребностями, а именно потребностями в кислороде, воде, пище, и т.д.; но нужно также сказать, что зональные потребности часто, если не всегда, выходят за рамки данного аспекта. Качество, о котором мы сейчас говорим, характеризует энергию, поступающую в зону взаимодействия для трансформации энергии в процессе работы, направленной на взаимообмен со средой, происходящий в этой зоне. Другими словами, на начальных этапах развития энергия, предназначенная для трансформации в оральной зоне, может существенно превышать то количество, которое необходимо для удовлетворения потребностей в воде и пище; и этот избыток выплескивается в активность, не являющуюся необходимым условием реализации этих потребностей, но зато дающую начало потребности в упражнении этих функций (назовем это так), присущих данной конкретной зоне взаимодействия. Таким образом, количество энергии, трансформация которой обеспечивает процессе сосания, может несколько превышать соответствующие энергозатраты, и ее излишек находит выход в потребности сосать, не связанной с соском, и тем более - с получением из него молока. Много лет назад неоценимый вклад в разработку комплексного подхода к психиатрической теории внесла работа доктора Дэвида М. Леви (David М. Levy), посвященная именно этой проблеме, впервые появившейся в его исследовании взаимосвязи сосания большого пальца и легкости получения молока из соска материй Если бы потребность в пище можно было легко удовлетворить просто сосанием, то дети гораздо чаще сосали бы все, до чего они в состоянии дотянуться; например, младенец вполне может обхватить губами свои верхние и нижние конечности и сосать их. Дальнейшее развитие предложенный доктором Леви подход нашел в изучении процесса клевания у цыплят. В результате проведенного эксперимента также было обнаружено, что, если эти маленькие птички без труда получали достаточное количество пищи, они начинали клевать себя и других и порой, реализуя зональную потребность, практически полностью лишали друг друга оперения. Вот вам пример трансформации излишков энергии, которая предназначена для активности оральной зоны, направленной на получение пищи. ' Таким образом, практически сразу после рождения зоны взаимодействия начинают функционировать как самостоятельные динамизмы, и в каждой из них трансформируется относительно неизменная часть энергии, обеспечивающей поддержание жизнеспособности организма; а энергия трансформируется только в процессе работы. Следовательно, существует зональная потребность в сосании и т. д., являющаяся дополнительной по отношению к общей потребности в пище или, по крайней мере, связанная с ней. Если зональная потребность не обеспечивает поступление пищи, то дело приобретает очень серьезный оборот. Но если зональная потребность превышает уровень, необходимый для поступления достаточного количества пищи, то поведение, направленное на снятие напряжения в оральной зоне, также несколько выходит за рамки необходимого для утоления голода и жажды. Нужно отметить, что в оральную зону поступает большое количество энергии, а оральные потребнос-135 Часть 2 ти в отличие от общих имеют величайшее значение для понимания процесса развития личности. Здесь есть о чем поразмыслить. Анальная и уретральная зоны в системе интерперсональных переживаний А теперь давайте обратимся к двум другим важнейшим зонам взаимодействия, опосредующим сосуществование младенца с окружающей средой, а именно к анальной и оральной зонам. Эти участки связаны с выводом из организма отработанных продуктов жизнедеятельности и излишков жидкости. Соответствующую общую потребность можно назвать потребностью в освобождении от жидких и твердых продуктов, связанных с взаимопроникновением со средой и функциональной активностью организма. Напряжение, обусловливающее появление этих потребностей, ощущается как периодически возникающая потребность опорожнить прямую кишку и мочевой пузырь; центральную роль в переживании этих потребностей играет напряжение, появляющееся в двух системах нейромускулярных органов. Следует обратить внимание на некоторые особенности, характеризующие подход к изучению данного вопроса. Когда я говорил о потребности в воде и пище, я не выделял отдельные органы, с которыми могло быть связано ощущение этих потребностей; но, вероятно, из-за того, что анальная и уретральная зоны составляют область, где происходит 'выброс' отходов жизнедеятельности организма, и по некоторым другим причинам, разговор о которых еще впереди, эти зоны и соответствующие им потребности можно разделить по взаимосвязи с определенными нейромускулярными системами. Вероятно, благодаря более высокой ценности выживания каждого отдельного организма, у млекопитающих выработался механизм периодичного вывода переработанных продуктов жизнедеятельности, особенно это касается более густых испражнений. Мне кажется, сейчас самое время обсудить некоторые предположения, построенные на моих собственных наблюдениях, но, насколько мне известно, не подкрепленные чьими-либо еще наблюдениями, исследованиями или экспериментами. Разумеется, проведенные мною эксперименты и наблюдения ни в коем случае не могут считаться достаточным основанием для подтверждения этих предположений. Мне бы хотелось особенно подчеркнуть элемент содействия или создания условий для выведения из организма фекальных масс. Как удовлетворение потребности младенца в воде и пище, так и выведение мочи и экскрементов требуют содействия относительно взрослой материнской фигуры, которое в данном случае сводится к тому, чтобы снять с ребенка мокрую одежду, сменить пеленки, а также удалить фекалии с поверхности его тела и окружающих его предметов. Удаление фекалий предполагает помимо прочего очищение запачканных ими областей, особенно слизистой оболочки анального отверстия. Характер тканей, которые, по нашему представлению, являются внутренними покровами организма, как правило, значительно отличается от характера тканей, которые мы считаем внешними покровами тела. Итак, 136 Глава 7 когда я говорю о том, что <мы считаем> внутренним, я не имею в виду нечто, находящееся глубоко внутри. Носоглотка, ротовая полость и желудочный тракт в определенном смысле находятся вне тела; но в то же время они являются частями организма и по различным причинам ограничены его рамками так, что покров или мембрана, отделяющие их от чуждых организму веществ, по своей природе отличаются от кожного покрова, ногтей, волос и т. д., принадлежность которых к разряду внешних не вызывает никаких сомнений. Особенно важными характеристиками этих квазивнутренних оболочек, на которые мне хотелось бы обратить ваше внимание, являются секреция слизи и наличие у них ресничек, предназначенных для перемещения веществ и т. д. Слизистые оболочки соединяются с кожным покровом, а место их соединения всегда является зоной взаимодействия организма со средой, хотя, скажем, ухо может служить примером зоны, не имеющей внешней слизистой оболочки. Участки тела, покрытые слизистыми оболочками, подвергаются большому риску всевозможных повреждений - что обусловлено особенностями кровоснабжения обоих видов тканей - и практически всегда содержат многочисленные рецепторы, как будто предназначенные для защиты этих хрупких конструкций, состоящих из двух различных покровов. Слизистая оболочка пищеварительного тракта заканчивается анусом - иными словами, он открывается вовне анальным отверстием; как и в области губ, здесь происходит сочленение слизистой оболочки с кожным покровом. В связи с этим среди рецепторов, расположенных в области анального отверстия пищеварительного тракта, выделяется особый класс рецепторов, которые, строго говоря, не будучи отнесены к разряду дистанционных, можно назвать бесконтактными рецепторами. Как я уже говорил, удаление фекалий, являющееся частью ухода за младенцем, предполагает очищение запачканных ими областей, особенно слизистой оболочки анального отверстия. Окончания афферентных нервов (т. е. рецепторы) принимают информацию и передают ее дальше; таким образом, анальная область обеспечивает поступление большой части ощущений, возникающих в анальной зоне взаимодействия. Специфическим аспектом чувствительности, присущей анальной зоне, о котором я уже упоминал, можно считать ее квазидистанционный характер, который детерминирует выделение из организма фекальных масс. Говоря <детерминирует>, я не хочу сказать, что он является причиной этого процесса, он лишь показывает, произойдет выделение в данном случае или нет. В промежутках между опорожнениями фекалии скапливаются в одном из отделов пищеварительного тракта, напряжение мускулатуры стенок которого действует на самый дальний из трех сфинктеров, что и создает позывы к дефекации. Сфинктеры - это круглые мышцы, замыкающие какой-либо канал, и сейчас нас с вами интересуют три из них, расположенные в прямой кишке, и два, регулирующие деятельность мочеиспускательного канала. Между прочим, с другой стороны пищеварительный тракт заканчивается мышцей, по структуре идентичной сфинктеру и носящей название orbicularis oris (кольцевая мышца рта - лат.). Она тоже представляет собой кольцеобразное скопление мышечной ткани, хотя ее первоначальные очертания изменяются формой рта; ее функционирование в значительно большей степени подвержено модификаци-137 Часть 2 ям, чем деятельность других сфинктеров, и, кроме того, протекает во взаимодействии с другими мышечными образованиями, поскольку сфинктеру, замыкающему оральный конец тракта, редко выпадает возможность функционировать самостоятельно, разве что когда вы играете на духовом музыкальном инструменте. Как я уже отмечал, давление мускулатуры стенок ректального отдела пищеварительного тракта на самый дальний из трех сфинктеров, вызывает позывы к дефекации. Итак, мы должны различать прямую кишку, в которой происходит первоначальное накопление фекальных масс, и анальный канал, начинающийся с внутреннего сфинктера, проходящий через средний и внешний сфинктер и заканчивающийся анальным отверстием. Структура этого канала требует своевременного освобождения от скапливающихся в нем экскрементов; если же этого не происходит, она обусловливает возникновение определенных достаточно ярких ощущений. Эти ощущения, возникающие благодаря наличию в канале многочисленных рецепторов, выражаются в переживании дискомфорта и означают, что канал не просто забит фекальными массами, а в нем присутствует нечто, что должно быть немедленно выведено наружу. В старшем возрасте вывод фекалий при наличии в анальном канале другой фекальной массы, как правило, задерживается до момента прекращения контакта этих фекальных масс с расположенными в анусе ква-зидистанционными рецепторами, а когда фекальная масса перестает воздействовать на эти рецепторы и процесс дефекации завершается, в анальный канал поступает другая масса. Все, о чем я вам сейчас рассказал, будучи подвергнуто проверке при помощи исследования, может оказаться не соответствующим истине, но я, как мне кажется, имею достаточно веские основания утверждать, что это именно так. Неоспоримым фактом является то, что для осуществления акта дефекации необходимо прекращение контакта фекальной массы с анусом. Вам это может показаться совершеннейшей тривиальностью, но в действительности данный факт имеет для теории несоизмеримо большее значение, чем многое из того, что нам преподносится с особой напыщенностью. В структуру поведения младенца, направленного на удовлетворение потребности в дефекации, входит расслабление анальных сфинктеров и соответствующее усиление напряжения мускулатуры стенок ректального канала, вызывающее опорожнение анального канала. В период раннего младенчества, возможно сразу после рождения, фактор выведения фекалий приобретает большое значение и играет немаловажную роль в переживании заботы, составляющей для младенца часть персонификации хорошей матери. Мочеиспускание регулируется во многом аналогичным уже описанному выше механизмом полости с мускулистыми стенками, напряжение которых оказывает давление на внутренний из двух сфинктеров. Канал между первым и вторым сфинктерами, так же как и анальный канал, должен быть опорожнен, в результате чего в нем возникают определенные ощущения, непосредственно сопровождающие процесс мочеиспускания. Эти ощущения блокируются на время непосредственного перемещения мочи от первого сфинктера ко второму и возникают, только когда этот естественный, успешно протекающий процесс прерывается или под-Глава 7 ходит к концу. И в том и в другом случае в ограниченных сфинктерами участках мочеиспускательного канала возникает ощущение, появление которого, согласно паттерну, должно свидетельствовать о наполненности и которое исчезает после опорожнения канала. Мускулатура этих участков обеспечивает автоматическое опорожнение мочеиспускательного канала, если только что-либо не препятствует этому процессу. Важнейшее различие между механизмами, осуществляющими вывод из организма мочи и фекалий, заключается в том, что в мочеиспускательном канале находится два, а в анальном - три сфинктера. Что касается механизма мочевыделения, то следует отметить значительные различия в морфологическом строении мужчин и женщин, являющиеся результатом слияния некоторых отделов репродуктивной системы с отделом мочевыводящих путей. Эти различия не имеют принципиального значения на первых этапах развития человека, и, говоря о периоде младенчества, мы вполне можем ими пренебречь. Уретра, канал, по которому моча, накапливающаяся в мочевом пузыре, выводится из организма, заканчивается отверстием, окруженным слизистой оболочкой и выходящим на головку пениса у мужчин или открывающимся в вульву, в непосредственной близости от клитора, у женщин. Оболочка уретры соединяется с особым эпителием, содержащим специальные рецепторы, механизм функционирования которых запускается значительно позже, когда динамизм сексуального желания достигнет необходимого уровня сформированности. Наиболее важные ощущения, связанные с носящим периодичный характер процессом выведения мочи, возникают, во-первых, в глубже расположенном, ограниченном сфинктерами участке уретры, во-вторых - в периферической области уретры и, в-третьих - на участках поверхности, вплотную примыкающих к уретральному отверстию. Как вы, наверное, обратили внимание, я не упоминал о давлении, оказываемом на внутренний сфинктер, которое является вторым важным отличием этой системы от анального механизма. Именно растущее давление фекальной массы, усиливаемое давлением стенок прямой кишки на внутренний сфинктер анального канала, обычно воспринимается как потребность в дефекации. Однако если говорить о потребности в мочеиспускании, то, насколько мне известно, она загадочным образом связана с прохождением небольшого количества мочи через внутренний сфинктер, в результате чего она воздействует на ограниченный сфинктерами участок, обладающий особой чувствительностью, что вызывает настойчивое желание мочиться. Я не знаю, в какой степени давление на уретральный сфинктер может являться компонентом переживания, но так или иначе оно носит значительно менее острый характер, чем в ситуации с анальной зоной. Уже на ранних стадиях младенчества имеют место значительные различия в проявлениях этих двух выделительных систем, состоящие, например, в том, что значение потребности в содействии, связанном с процессом мочеиспускания, - иными словами, потребности в заботе, направленной на удовлетворение потребности мочиться, - главным образом обусловленной необходимостью поддержания постоянной температуры тела, принципиально отличается от значения аналогичных манипуляций, осуществляемых при возникновении потребности в дефекации. Моча - это соляной раствор, насыщенный азотосодержащими отработанными продуктами жизнедеятельности 139 Часть 2 организма, значительную долю которых составляет мочевина. Она обычно совершенно стерильна с точки зрения присутствия в ней бактерий и других низших организмов; иными словами, она не заражена, как это может показаться, бактериями, дрожжами, грибками и т. д. Моча представляет собой только лишь выделительный секрет, количество и состав которого определяется совокупным действием таких жизненно важных факторов, как баланс электролитов в жидкой среде организма и метаболизм азота. Фекалии же состоят из выделительного секрета и неусваиваемых веществ, попадающих в наш организм вместе с пищей. Их состав и даже их плотность колеблются в очень широких пределах. Они представляют собой прекрасную почву для роста огромного числа низших организмов - бактерий, грибков и дрожжей, продукты жизнедеятельности которых могут оказаться опасными не только для младенца, но и для взрослых. Это становится еще более актуальным с введением в рацион младенца помимо материнского молока других продуктов, что приводит к разжижению выделительного секрета. Другими словами, если питание в полной мере подходит младенцу, его экскременты не содержат клетчатки, а состоят только из слизи и секрета выделительных отделов пищеварительного тракта; но как только в питании происходит какой-то сбой, в них появляется неусвоенное молоко и т. д.; а в дальнейшем, когда младенец уже питается не только молоком и в употребляемой им пище трудноперева-риваемые вещества соседствуют с легкоусваиваемыми, они, в свою очередь, также соединяются с выделительным секретом, образуя фекальные массы. Пищеварительный тракт выполняет функции поглощения, всасывания и выведения. Вырабатываемые в нескольких его участках ферменты обеспечивают химические преобразования веществ с последующим всасыванием их в виде водного раствора или как-то иначе. Химические изменения такого рода, равно как и сам процесс всасывания, имеющие в данном случае первостепенное значение, зависят от времени и от температуры. Скорость, с которой пищевая масса перемещается от оральной к анальной зоне, играет важнейшую роль в поддержании жизнеспособности организма, а степень эффективности усвоения полезных веществ представляет собой сложную функцию от подвижности, состава воды и осмотического напряжения. Через неделю после рождения кишечник младенца приобретает способность перерабатывать пищу и образовывать фекальные массы к тому моменту, когда должно произойти их выведение, но при некоторых обстоятельствах жидкий стул может непроизвольно выделяться на протяжение всей жизни. Материнские функции, выполнение которых в том, что касается мочи, обеспечивает выживание младенца, сравнительно просты. Кроме внимания, которое необходимо уделять непосредственно процессу мочеиспускания, от матери главным образом требуется проследить за тем, чтобы длительный контакт младенца с мочой не повлиял на температуру его тела, не повредил прилежащие покровы, намочив или впитавшись в них. Что же касается ухода, связанного с процессом дефекации, то тут все обстоит иначе. Экскременты необходимо немедленно удалить с поверхности тела. Нужно очистить анальное отверстие и изучить фекальные массы, с тем чтобы определить степень эффективности деятельности выделительной функции, имеющей огромное значение для жизни и развития организма. Такие различия в материнских функциях, осуществ-140 Скачать 2.03 Mb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|