СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 15
Востриковой Светлане Сергеевне, пациентке хирургического отделения, назначено 5—6 разовое питание. Она очень слаба, находится на постельном режиме. Кормление пациентки осуществляют дежурные медсестры, но в основном эту обязанность взяли на себя ее родные.
Последнее время Светлана Сергеевна чаще стала отказываться от пищи, говорит, что предлагают ей отвратительные блюда, совершенно без вкуса. Родные недоумевают, считают, что это капризы, так как сами для нее готовят, а домашняя пища раньше ей очень нравилось.
При обследовании пациентки медицинской сестрой выявлено наличие плотного темно-серого налета на языке, трещины на губах.
Постовой сестрой обработана ротовая полость. Даны рекомендации родным по уходу за поверхностью языка, полосканию рта после каждого приема пищи.
Задание:
-
Определите, какие потребности нарушены у пациентки.
-
Определите проблемы пациентки.
-
Составьте план ухода за пациенткой.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
-
в безопасности;
-
в питании;
-
комфортного состояния.
Проблемы пациента:
— Снижение аппетита, вызванное недостаточной гигиеной ротовой полости.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
|
Цель/
ожидаемые результаты
|
Сестринские вмешательства
|
Оценка эффективности ухода
|
Кратность оценки
|
Оценочные критерии
|
Итоговая оценка
|
Снижение аппетита, вызванное недостаточной гигиеной ротовой полости.
|
Полноценное питание после восстановления ощущения вкуса во рту.
|
1. Обработать ротовую полость:
■ удалить налет с поверхности языка (при затруднении использовать аппликации с раствором буры в глицерине);
■ чистить зубы (можно без пасты);
■ осуществлять орошение/полоскание раствором антисептика (фурацилина, перманганата кальция);
2. Обработать поверхность губ.
3. Обучить гигиеническим навыкам родных пациентки.
|
Ежедневно.
|
Принимает всю предложенную порцию. Поверхность языка и слизистых оболочек без изменений.
|
Цель достигли.
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 16
Пациент третьи сутки находится в послеоперационной палате. Сохраняются сильные боли в области операционной раны, усиливающиеся при кашле.
При обследовании объективно: дыхание жесткое, затрудненное, при аускультации прослушиваются хрипы.
Пациент старается не кашлять, непроизвольно задерживает отхождение мокроты, хотя в трахее она определяется. Он говорит, так лучше, потому что боится расхождения швов.
Задание:
-
Определите, какие потребности нарушены у пациента.
-
Определите проблемы пациента.
-
Составьте план ухода за пациентом.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
-
в безопасности;
-
в дыхании;
-
комфортного состояния.
Проблемы пациента:
-
Боль в области послеоперационной раны.
-
Риск развития послеоперационной пневмонии в результате наличия застойных явлений в легких.
-
Опасение относительно расхождения швов, провоцируемое кашлем.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
|
Цель/
ожидаемые результаты
|
Сестринские вмешательства
|
Оценка эффективности ухода
|
Кратность оценки
|
Оценочные критерии
|
Итоговая оценка
|
Боль в области послеоперационной раны.
|
Уровень боли, не вызывающий беспокойство пациента.
|
1. Ввести по назначению врача обезболивающее средство.
|
Через 20-30 минут после инъекции.
|
Отсутствие жалоб на болевые ощущения.
|
Цель достигли.
|
Риск развития послеоперационной пневмонии, в результате наличия застойных явлений в легких.
|
Отсутствие факторов, влияющих на развития пневмонии.
|
1. Провести беседу относительно факторов, провоцирующих воспаление (наличие мокроты и ее застой, сниженная двигательная активность, нарушение кровообращения и недостаточная вентиляция легких, риск инфицирования).
2. Рекомендовать дыхательную гимнастику, вибромассаж, ингаляции, горчичники.
3. Осуществлять антибактериальную терапию по назначению врача.
|
Ежедневно.
|
Наличие двигательной активности.
Отсутствие мокроты и кашля.
Выполнение дыхательной гимнастики.
Температура тела 36,6-36,9°
|
Цель достигли.
|
Опасение относительно расхождения швов, вызванное кашлем.
|
Спокоен, так как понимает не обоснованность своего опасения после вмешательства сестры.
|
1. Провести беседу об отсутствии признаков воспаления и несостоятельности у пациента.
2. Напомнить о поведении пациента во время кашля.
3. Создать условия для лучшего отхождения мокроты (возвышенное положение в постели, тепловые процедуры, дыхательная гимнастика).
4. Выдать при необходимости и по назначению врача успокаивающее средство.
|
Ежедневно.
|
Адекватное поведение. Отсутствие кашля, признаков воспаления операционного шва.
|
Цель достигли.
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 17
И нейрохирургическом отделении находится пациентка Иванова Светлана, 23 лет. Диагноз при поступлении: компрессионный перелом позвоночника с нарушением функции тазовых органов.
Состояние пациентки средней тяжести. Сознание сохранено. Двигательная активность и чувствительность в нижних конечностях — отсутствует. Отмечается недержание мочи. Для отхождения мочи введен постоянный урологический катетер.
У постели Светланы постоянно находится кто-то из родственников. На третий день после травмы ее мама обратила внимание на постоянно промокающую мочой подкладную пеленку.
При осмотре пациентки в области промежности и вокруг катетера обнаружены признаки мацерации, багровое пятно на крестце. Моча выделяется по катетеру и мимо, раздражая при этом окружающие ткани.
Задание:
-
Определите, какие потребности нарушены у пациентки.
-
Определите проблемы пациента, родственников.
-
Составьте план ухода за пациенткой.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
-
в выделении;
-
комфортного состояния;
-
в безопасности.
Проблемы пациента:
-
Пролежни, вызванные отсутствием двигательной активности и раздражающим воздействием подтекающей мочи.
-
Риск инфицирования мочевого пузыря, провоцируемый наличием постоянного катетера.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
|
Цель/
ожидаемые результаты
|
Сестринские вмешательства
|
Оценка эффективности ухода
|
Кратность оценки
|
Оценочные критерии
|
Итоговая оценка
|
Риск инфицирования мочевого пузыря, провоцируемый наличием постоянного катетера.
|
Отсутствие признаков воспаления на всем протяжении постоянной катетеризации.
|
1. Создать функционирование герметичной асептической системы (катетер + контейнер мочесборника).
Многократно в течение суток опорожнять мочесборник через отводной портал.
2. Менять катетер и мочеприемник каждые 3-5 дней.
3. Обрабатывать поверхность катетера и окружающей области антисептическими растворами.
4. Осуществлять проведение антибактериальной терапии по назначению врача.
5. Осуществлять промывание катетера антисептиком по назначению врача и наличии признаков воспаления
|
Ежедневно.
|
Отсутствие боли,t тела 36,6-36,9°, кожные покровы естественной окраски, моча без примеси.
|
Цель достигли.
|
Пролежни, вызванные отсутствием двигательной активности и раздражающим воздействием подтекающей мочи.
|
Отсутствие пролежней при проведении сестрой профилактических мероприятий.
|
1. Осуществить повторную катетеризацию по назначению врача.
2. Осуществлять мероприятия по профилактике пролежней:
■ гигиенические процедуры в постели;
■ увеличение двигательной активности;
■ частую смену положения тела пациента;
■ рациональное питание;
■ улучшать кровообращение в местах сдавления мягких тканей.
|
Каждые 2 часа.
|
Кожные покровы без признаков повреждения, естественной окраски. Отсутствие раздражающего воздействия мочи на кожу.
|
Цель достигли.
|
С ИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 18
Синицына О.П. находится в отделении неврологии. Поступила с острым нарушением мозгового кровообращения.
Пациентка жалуется на сильное головокружение, она не в состоянии поднять голову от подушки.
О.П. отказывается от еды, обосновывая свой отказ тем, что полноценное питание провоцирует опорожнение кишечника, а пользоваться судном в кровати она не хочет.
О.П. считает, что через 2—3 дня встанет и будет самостоятельно ходить в туалет. Она планирует расширить свое меню, как только восстановится ее независимость.
Медицинская сестра пытается рассказать пациентке о последствиях нарушения режима.
Задание:
-
Определите, какие потребности нарушены у пациентки.
-
Определите проблемы пациентки.
-
Составьте план ухода за пациенткой.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
-
в выделении;
-
комфортного состояния;
-
в питании;
-
в безопасности.
Проблемы пациента:
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
|
Цель/
ожидаемые результаты
|
Сестринские вмешательства
|
Оценка эффективности ухода
|
Кратность оценки
|
Оценочные критерии
|
Итоговая оценка
|
Неадекватное питание в результате нежелания пользоваться судном в постели.
|
Полноценное питание, соответствующее потребностям пациентки на протяжении всего периода постельного режима.
|
1. Провести беседу о необходимости положительного воздействия сбалансированного питания на процессы, протекающие в организме на клеточном уровне.
2. Рекомендовать прием пищи, необходимой для данной патологии.
3. Предложить пользоваться услугами медицинского работника для подачи судна и опорожнения кишечника.
4. Организовать гигиенические мероприятия в постели после отправления естественных нужд.
|
Ежедневно
|
Трехразовое питание.
Отправление естественных нужд в судно.
|
Цель достигли. Пациентка выполняет рекомендации сестры.
|
Риск нарушения режима в результате желания осуществлять самоуход.
|
Пациентка соблюдает режим на протяжении опасного для жизни периода.
|
1. Провести беседу относительно соблюдения режима активности.
2. Дать рекомендации пользоваться услугами родных и медицинских работников по оказанию гигиенической помощи.
3. Сделать акцент на обязательном выполнении рекомендаций врача.
4. Объяснить наличие факторов риска, провоцирующих развитие осложнений заболевания, и их предотвращение.
|
Ежедневно при каждом контакте.
|
Соблюдение режима активности.
|
Цель достигли.
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 19
В приемное отделение доставлен пациент в состоянии сильного алкогольного опьянения. Во время транспортировки отмечалась рвота. Показанием к госпитализации являются множественные раны, требующие обработки и соответствующего наблюдения.
Объективно: пациент лежит на каталке, на вопросы не отвечает, на внешние раздражители с трудом реагирует. При дыхании резкий запах алкоголя, слышно прерывистое, клокочущее дыхание. АД 120/70 мм. рт.ст, пульс частый.
Дежурный персонал оформление поступившего проводит по документам, находившимся в кармане пиджака.
Задание:
-
Определите проблемы пациента, медработников.
-
Составьте план ухода за пациентом.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
-
в безопасности;
-
в дыхании;
-
в выделении.
Проблемы пациента:
— Угроза аспирации рвотных масс.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
|
Цель/
ожидаемые результаты
|
Сестринские вмешательства
|
Оценка эффективности ухода
|
Кратность оценки
|
Оценочные критерии
|
Итоговая оценка
|
Угроза аспирации рвотных масс.
|
Отсутствие риска асфиксии в результате организации профилактических мероприятий.
|
1. Придать безопасное положение пациенту (повернуть голову на бок).
2. Застелить грудь и плечо пациента пеленкой, поставить лоток к щеке пациента.
3. Следить за дыханием, наличием предвестников рвоты. При наличии рвоты оказать помощь.
4. Выполнить за короткие сроки транспортировку пациента в отделение для промывания желудка и проведения медикаментозной терапии.
|
Постоянный контроль на протяжении всего угрожающего пациенту периода.
|
Наличие свободного дыхания. Отсутствие рвоты.
|
Цель достигнута.
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 20
Пациент на амбулаторном приеме поделился своим горем. Он тяжело переживает утрату своего имущества (пожар на даче). Прошло несколько месяцев, а ощущение страдания не покидают его. Появилась бессонница, чисто механически, без аппетита принимает пищу. Понимает, что надо взять себя в руки и жить дальше, иначе начнутся проблемы со здоровьем, но ничего с собой сделать не может. Он неоднократно отмечал появление неприятных давящих ощущений в области сердца и страх при их появлении.
Задание:
-
Определите, какие потребности нарушены у мужчины.
-
Определите проблемы.
-
Составьте план действий, дайте рекомендации.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
-
в безопасности;
-
в сне и отдыхе;
-
в пище;
-
комфортного состояния.
Проблемы пациента:
-
Дисфункциональное переживание горя, проявляющееся в виде бессонницы, снижения аппетита и появлении неприятных ощущений за грудиной.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
|
Цель/
ожидаемые результаты
|
Сестринские вмешательства
|
Оценка эффективности ухода
|
Кратность оценки
|
Оценочные критерии
|
Итоговая оценка
|
Дисфункциональное переживание горя, проявляющееся в виде бессонницы, снижения аппетита и появлении неприятных ощущений за грудиной.
|
Примет ситуацию как свершившийся факт, восстановит силы для преодоления постигшего горя.
|
1. Провести беседу для выявления уровня тревожности пациента.
2. Осуществить ЭКГ-исследование сердца по назначению врача.
3. Дать рекомендации относительно коррекции режима питания и отдыха.
4. Посоветовать расширить круг общения, не замыкаться в себе.
5. Рекомендовать при необходимости консультацию психоневролога.
|
Ежедневно
|
Наличие полноценного сна и аппетита. Отсутствие неприятных ощущений в области грудины.
Адекватная реакция на произошедшую потерю.
|
Цель достигнута.
У пациента отсутствуют жалобы на изменение физического и психоэмоционального состояния
|
Пациент, 20 лет, поступил в терапевтическое отделение с диагнозом: обострение хронического гастрита.
При сестринском обследовании: жалобы тошноту, иногда рвоту. Слабость, головокружение, понижение аппетита, чувство тяжести и полноты в поджелудочной области после приема пищи. Больным себя считает в течение 2-х лет, связывает с погрешностями в диете, обусловленными особенностями профессиональной деятельности.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, кожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Пульс 64 уд/мин, АД – 110/70 мм.рт.ст., ЧДД – 18 в минуту.
Задание:
-
Сформулируйте проблемы пациента, определите приоритетную
-
Составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответа к задаче № 1
Проблемы пациента:
-
нарушение комфортного состояния: тошнота и рвота
-
понижение аппетита
-
дефицит знаний о диете
Проблемы пациента
|
План ухода
|
Цели
|
Характер сестринского вмешательства
|
краткосрочные
|
долгосрочные
|
нарушение комфортного состояния: тошнота и рвота
|
В течении суток у пациента тошнота и рвота уменьшатся
|
тошнота и рвота к моменту выписки беспокоить пациента не будет
| -
Обеспечить покой
-
Обеспечить индивидуальными средствами ухода
-
Обеспечить гигиену полости рта после каждого акта рвоты
-
Обеспечить комфортные условия пациенту
-
Провести взятие рвотных масс для исследования по назначению врача.
-
Научить пациента удерживать позывы к рвоте (методика расслабления и глубокого дыхания)
-
Выполнять назначения врача.
|
Поделитесь с Вашими друзьями: |
