Сравнительная оценка распространенности депрессивных расстройств в профильных отделениях соматического стационара

2005. – Том 15, Вып. 2. – С. 30-34

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ

ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

В ПРОФИЛЬНЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ СОМАТИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
Н.А. Корнетов, А.Н. Корнетов, Г.А. Попова
Сибирский государственный медицинский университет,

НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН, Томск
После радикального изменения систематики и диагностических критериев аффективных расстройств в DSM-III [14] с уточнениями в дальнейших международных классификациях [15,27] оказалось, что распространенность однократных депрессивных эпизодов, рекуррентной депрессии, биполярных расстройств настроения имеют значительно более широкое распространение [6,8,24-25], чем это представлялось ранее в рамках унитарной концепции классификации маниакально-депрессивного психоза E. Kraepelin [20]. Кроме того, к собственно аффективной патологии приближаются расстройства депрессивного спектра: смешанное тревожно-депрессивное расстройство, депрессивные и тревожно-депрессивные реакции в рамках расстройств адаптации и субсиндромальные симптоматические депрессии, которые отдельно рассматриваются в последние годы [17]. Таким образом, таксономическая иерархическая система аффективных расстройств от центрального понятия – большой депрессии постепенно продвигается в сторону выделения все более дискретных подтипов, также вызывающих состояния хронического дистресса людей, страдающих ими, а также снижение качества жизни и уровня социального функционирования [19].

Это подтверждается данными А.Б. Смулевича [12] согласно которым доля инвалидов по соматическому заболеванию при коморбидной депрессии значительно превышает соответствующий показатель для группы соматически больных в целом. Материалы Всемирной психиатрической ассоциации и Международного комитета по профилактике и терапии депрессивных расстройств также указывают на важность распознавания депрессивных расстройств при соматических заболеваниях [2].

Широкий разброс данных о распространенности депрессивных расстройств при соматических болезнях, недостатки валидизированных оценок не должны закрывать от врачей самое очевидное. Практикующие врачи, которые лечат соматических больных, и специалисты по определенным соматическим заболеваниям часто наблюдают пациентов, имеющих коморбидные депрессивные симптомы и расстройства. Эти депрессивные нарушения/расстройства могут значительно повысить уровень нетрудоспособности, первично вызванный соматическим заболеванием [23]. Поэтому знание частот в распространенности депрессивных расстройств и понимание клинических характеристик, которые способны дифференцировать симптомы депрессии от симптомов соматического заболевания, могут облегчить тактику ведения таких пациентов, что обеспечит большую эффективность лечебных мероприятий.

Современные подходы в клинической эпидемиологии постулируют, что изучение распространенности, особенностей клинических проявлений и течения тех или иных заболеваний в дифференцированных популяциях больных дают возможность клиницисту более ясно представлять, с какой частотой он будет встречаться с конкретным заболеванием на разных уровнях оказания помощи в системе общественного здравоохранения. Второй ключевой момент клинической эпидемиологии заключается в том, что доказательно изученные выборки пациентов с определенными клиническими особенностями проявлений болезни в типичных ситуациях и в дифференцированных популяциях больных дают возможность более четко распознавать заболевание, оценивать его клинические особенности, течение, прогноз и применять адекватную терапию [13]. Распространенность депрессии в соматических стационарах и различается, прежде всего, в зависимости от тяжести и особенностей соматических заболеваний, составляя по данным различных наблюдений от 18 до 33% [1,3,5,7,10,18,21,22,28].

Целью настоящего исследования являлась оценка распространенности депрессивных и других психических расстройств в их соотношении в отделениях различного профиля клиник НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН*¹. При этом, были также поставлены задачи провести сравнение распределения депрессивных и других психических расстройств с учетом пола в разных отделениях соматического стационара и изучить соотношение расстройств депрессивного спектра внутри выделенной группы пациентов.
Материал и методы

В течение 3 лет осуществлялись консультации пациентов в трех соматических отделениях разного профиля клиник НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН*. Использовалась модель консультативной психиатрии, основанная на двух исходных положениях [11]. Во-первых, была организована связь между клинической практикой в отделении аффективных состояний НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН и специализированной помощью, оказываемой пациентам в профильных отделениях: терапевтическом, неврологическом и кардиологическом.

Такой подход позволил при совместных обсуждениях с врачами приблизить к общемедицинским позициям актуальные психиатрические вопросы и понимание значимости психологических факторов в развитии и течении различных соматических заболеваний. Во-вторых, теоретической основой нашей модели являлся подход, который постулирует коморбидность соматических заболеваний и психиатрических расстройств основываясь, на методологии интегративной антропологии и современных взглядах о психосоматических отношениях при существовании двух заболеваний [4].

Методами исследования были клинико-психопатологический, статистический. При исследовании соблюдались основные этические принципы – информированное согласие пациентов и партнерство в ходе психиатрического полуструктурированного интервью, психологического консультирования и фармако- и психотерапии. Диагностика основывалась на МКБ-10 [27].

Всего клинический диагноз психического расстройства был установлен у 666 человек из 4444 человек, находившихся на стационарном лечении за период консультативной психиатрической работы. В итоге после анализа медицинской документации и частично полученных катамнестических сведений окончательная группа пациентов с установленным окончательным диагнозом составила 558 человек. Из них 140 (25,1%) мужчин и 418 (74,9%) женщин. Возрастные характеристики больных были представлены следующим образом. Средний возраст к началу психического расстройства составил 41,3±6,4 года. Из них впервые выявленное было диагностировано у 446 (79,9%) стационарных пациентов. Средний возраст ко времени выявления психиатрического расстройства составил 46±7,2 года. Возраст пациентов варьировал в широком диапазоне от 14 до 75 лет.
Результаты и обсуждение

От общего количества пациентов, которые проходили стационарное лечение у 12,6% было выявлено психическое расстройство, сочетанное с соматической патологией. В табл. 1 представлено распределение психических и поведенческих расстройств в профильных отделениях соматического стационара. Общий статистический анализ распределения психических расстройств в трех отделениях с учетом пола показал ряд выраженных различий. Частота однократного депрессивного эпизода выше у женщин кардиологического отделения (28,5%), чем их количество в неврологическом (10,2%) при P<0,001. Такое распределение при клиническом анализе показало, что депрессия с соматизацией кардиального типа, часто манифестирует появлением ощущения учащенного сердечного ритма, снижение энергичности. В противоположность этому, в неврологическом отделении у женщин значительно выше удельный вес панического расстройства (12,9%), а в терапевтическом отделении – генерализованного тревожного расстройства, чем в кардиологическом (соответственно 22,7 и 2,4%) (P<0,01).

Сравнительная характеристика психических и поведенческих

Среди женщин хронические расстройства настроения в форме дистимии преобладали в неврологическим отделении (23,1%), по сравнению с ее частотой встречаемости в терапевтическом (6,9%) и кардиологическом (11,1%) отделениях (P<0,001). В данном случае также соматические симптомы депрессии в виде анергии, нарушения сна, общей разбитости, вялости, которые выступали на передний план, как правило, маскировали утрату интереса и удовольствия – ангедонию и некоторую угнетенность настроения. Это состояние в достаточной мере объясняет большее обращение пациентов в неврологическое и кардиологическое отделения. Женщины с неврастенией, при которой обычным симптомом является головная боль напряжения и телесные миофасциальные боли чаще госпитализировались в неврологическое отделение (12,9%) и значительно реже (4,0%) в кардиологическое отделение. У мужчин достоверных различий не было обнаружено, но в кардиологическом отделении чаще отмечались органические астенические расстройства и агорафобии, а в неврологическом – паническое расстройство и генерализованное тревожное расстройство. Таким образом, общая картина показывает наибольшие различия в частоте различной психиатрической патологии в разнопрофильных отделениях у женщин, чем у мужчин.

На следующем этапе нами была проведена суммарная сравнительная оценка частоты встречаемости аффективных и других психических расстройств (табл. 2). Клинико-статистические закономерности оказались следующими. У женщин, находившихся на лечении в неврологическом отделении аффективных расстройств, наблюдалось меньше (49,7%), чем в кардиологическом (65,9%) при P<0,01. Аналогичное распределение наблюдалось при сравнении кардиологического с терапевтическим отделением (соответственно 65,9 и 43,5%; P<0,001).
Табл.2

Соотношение расстройств депрессивного спектра и других психических

расстройств в профильных отделениях соматического стационара

Психическое расстройство	Неврологическое				Терапевтическое				Кардиологическое
	Мужчины		Женщины		Мужчины		Женщины		Мужчины		Женщины
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Расстройства депрессивного спектра	14	35,0	73	49,7	20	46,5	63	43,5	19	33,3	83	65,9
Другие психические расстройства	26	65,0	70	50,3	23	53,5	82	56,5	38	66,7	43	34,1
Итого	40	100	147	100	43	100	145	100	57	100	126	100

Противоположная картина наблюдалась при анализе суммарного распределения других психических расстройств. У женщин выделенная обобщенная категория «Другие психические расстройства» чаще наблюдалась в неврологическом, чем кардиологическом отделении (соответственно: 50,3 и 34,1%; P<0,01), а отличия в их частоте в кардиологическом (34,1%) и неврологическом (65,0%) были на уровне 99,9 % вероятности (P<0,001). У мужчин как по распределению депрессивных расстройств, так и других психических расстройств в разнопрофильных отделениях значимых различий обнаружено не было. Полученные данные позволяют предположить, что женщины чаще и более целенаправленно ищут помощи, чем мужчины. Это обстоятельство косвенно доказывается тем, что суммарное соотношение депрессивных расстройств по данным настоящего исследования у женщин и мужчин составило 4 к 1, в то время как общепопуляционные данные обычно равняются кратности 2 к 1 [26]. Известным фактом также является то, что женщины более дифференцированно и психологически четче излагают жалобы, чем мужчины. У мужчин нами чаще наблюдались затруднения в формулировании эмоциональных переживаний и тенденции к социальному удалению, что может являться кроме депрессивного симптома боязнью стигмы психического расстройства.

Полученные данные о распространенности аффективных расстройств в соматических стационарах имеют определенные ограничения, поскольку не проводилась сплошное исследование всех пациентов клинических отделений находящихся на стационарном лечении. Поэтому выявленные депрессивные нарушения/расстройства не являются истинными сравнительными показателями распространенности депрессивных и недепрессивных расстройств в отделениях разного медицинского профиля или их суммарных данных. Вместе с тем, настоящее исследование позволяет сделать вывод о том, что данная дифференцированная популяция отражает распространенность таких психических и поведенческих расстройств, по которым врач специализированного отделения взаимодействует с консультативной психиатрической помощью. Как показала наша клиническая практика взаимодействие лечащих врачей с пациентом и психиатром носили преимущественно партнерский характер и со случаями явных отказов пациента от сотрудничества с психиатром мы практически не сталкивались.

На рис.1 представлено обобщенное соотношение расстройств депрессивного спектра в их относительных частотах. Как показывают представленные данные наиболее часто наблюдался однократный депрессивный эпизод. В большинстве наблюдений это были легкие и умеренные депрессивные эпизоды, хотя несколько пациентов с выраженной депрессией и суицидальными замыслами были переведены на стационарное лечение в специализированное психиатрическое отделение. Биполярное аффективное расстройство отмечалось в три раза чаще, чем в общей популяции. Наблюдался относительно высокий удельный вес пациентов, страдавших дистимией, смешанным тревожно-депрессивным расстройством симптоматической субсиндромальной депрессией. Смешанные тревожно-депрессивные расстройства достаточно сложно дифференцировать с легкой депрессией, поскольку оно чаще всего сочетается с тревожными симптомами, и с пролонгированными тревожно депрессивными реакциями. Тем не менее, не достигающие пороговых значений тревога и депрессия могут быть достаточно четко диагностированы. Соматические проявления депрессии также часто присутствовали в виде сердцебиения, дрожи, желудочно-кишечных симптомов. Они в отличие от депрессивного эпизода не являлись устойчивыми. Субсиндромальная симптоматическая депрессия выделена сравнительно недавно и не входит в классификацию МКБ-10 [17].

Однако, как показывают исследования необходимо диагностировать отдельные депрессивные симптомы и оказывать пациенту помощь, поскольку с одной стороны для этих подпороговых депрессий существует высокий риск развития депрессивных эпизодов, с другой стороны и отдельные депрессивные симптомы ухудшают качество жизни и социальное функционирование больного [23].

Рисунок 1

Сравнительная оценка депрессивных расстройств по годам в каждом из профильных отделений показывает, что при кардиологической патологии отмечается наибольший удельный вес депрессивных эпизодов, дистимия чаще встречается в неврологическом отделении. Депрессии с соматизацией наиболее представлены в терапевтическом отделении. Как нами указывалось ранее, эти данные не являются истинным отражением распространенности депрессивных расстройств в отделениях общесоматического профиля, поскольку активное выявление проводилось врачами этих отделений. Иначе говоря, в данном случае можно говорить о структуре заболеваемости аффективными расстройствами при активном взаимодействии и сотрудничестве врачей соматического и неврологического профиля со специалистом в области охраны психического здоровья. Интересно также отметить высокий удельный вес дистимии. Полученные данные показывают, что доля психических расстройств и, в частности, депрессивных расстройств в разнопрофильных отделениях соматического стационара значительно превышает популяционные частоты этих заболеваний, а врачи соматических стационаров чаще распознают лишь отдельные психические нарушения и затрудняются применить современную диагностику этих расстройств.