Та медичному дискурсах


МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ АСПЕКТ ПИТАНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ШКОЛЬНИКОВ



страница7/21
Дата11.05.2016
Размер2.04 Mb.
ТипПротокол
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   21

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ АСПЕКТ
ПИТАНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ШКОЛЬНИКОВ


У детей и подростков в школьный период наблюдаются интенсивные процессы роста, сложная гормональная перестройка организма, деятельности нервной и сердечно-сосудистой системы, головного мозга. Значительное умственное и физическое напряжение, которое в последние годы значительно возросло в связи с увеличением потока информации, усложнением школьных программ, нередко в сочетании с дополнительными нагрузками, приводит к необходимости ответственного подхода к составлению режима питания современных детей. Пищевой рацион школьников должен покрывать все энергетические потребности, связанные с бурным ростом организма и интенсивной жизнедеятельностью детей. Очень часто это происходит, в основном, за счет потребления большого количества продуктов с высоким содержанием жиров и сахаров, что может привести к развитию в будущем ожирения, кариеса, гиповитаминозов, а также дефициту микронутриентов. Следствием этого может стать отставание детей и подростков в физическом развитии, что негативно скажется на качестве их дальнейшей жизни.

Цель исследования: изучение особенностей фактического питания детей школьного возраста, как медико-социального аспекта формирования здоровья детской популяции.

Для оценки состояния фактического питания и обеспеченности рациона основными нутриентами обследовано 2 540 детей школьного возраста, проживающих в г. Харькове с использованием метода воспроизведения суточного рациона и оценки физиологической полноценности и сбалансированности рациона («Норми потреб населення України у енергії та харчових речовинах» (1998)). Исследование выполнено с учетом международных биоэтических стандартов с согласием родителей на участие ребенка в обследовании.

Энергетическая ценность рациона детей в среднем составляет (1977,1± 23,7) ккал/сутки и достоверно увеличивается с возрастом ребенка (от (1905,9± 19,0) ккал/сут у младших до (2040,0±28,5) ккал/сут у старших школьников, (р<0,05)). В среднем, энергетический дефицит рациона детей школьного возраста находиться на уровне (30–40) % и независимо от возраста более выражен среди девочек ((1848,5±20,2) ккал/сут и (2095,2±39,2) ккал/сут, р<0,05).

Содержание витаминов в рационе детей школьного возраста характеризуется достаточными уровнями обеспеченности по витаминам Е, С, В6, и дефицитным по витаминам А, D, В1, В2, В12, РР (дефицит более 20,0 %), что крайне негативно отражается на уровне здоровья современных школьников. Анализ минерального обеспечения рациона показал значительный дефицит физиологической потребности организма кальцием (дефицит 40–60 %) и фосфором (дефицит 30–10) %. По остальным основным эссенциальным элементам дефицит рациона школьников не превышает 20 %.

Анализ фактического питания детей показал: у 35,7 % детей в рационе отсутствуют молоко и молочные продукты. Кроме этого, на сегодняшний день 23,2 % детей не получают ежедневно в своем рационе свежих фруктов и/или овощей; 30,6 % детей употребляют мясные продукты только 1 раз в неделю. Несмотря на это, все обследуемые школьники хотя бы 1 раз в неделю употребляют сладкие газированные напитки, чипсы и/или фаст-фуд, при этом 62,3 % детей данные продукты имеют в своем рационе ежедневно! Большинство детей не получают данные продукты из-за сложившихся неблагоприятных социальных или экономических условий в семье. Вследствие этого приходится заменять данные продукты более дешевыми, но менее качественными, содержащие высоких процент красителей и пищевых добавок неясного происхождения. Результатом такой ситуации при ее неизменности и регулярности может стать значительное ухудшение здоровья детей, которое будет проявляться в виде различных заболеваний – как острых, так и хронических: гастриты, аллергии, ожирение, кариес и т. д. А такие проблемы как гиповитаминоз и дефицит микроэлементов вообще могут в последствие привести к дефициту роста и массы тела, а значит – к отставанию в физическом развитии. Это, в свою очередь отрицательно скажется на здоровье подрастающего поколения, которое не сможет полноценно выполнять заданные ему функции в обществе.

Выводы. Таким образом, фактическое питание детей школьного возраста характеризуется дефицитом энергетического обеспечения на 30–40 %, который в первую очередь связан с белковым дефицитом на фоне витаминно-минеральной недостаточности при достаточном употреблении жиров и чрезмерного рафинированных сахаров, что отражается на уровне популяционного здоровья детского населения Украины.
ЛИТЕРАТУРА

1. Ладодо К.С., Дружинина Л.В. «Продукты и блюда в детском питании». – Росагропромиздат, 1991.

2. Смоляр В.И. «Рациональное питание». – К., 1991.

3. «Организация лечебного питания детей в стационарах» / под ред. А.А. Баранова, К.С. Ладодо. – М., «Эвита-Проф», 2001.
Калиновская О.И., Сафонов Р.А.

ХНМУ

Оценка качества жизни пациенток с миомой матки после эмболизации маточных артерий

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является эффективным, безопасным, органосохраняющим методом лечения миомы матки, предупреждающим рецидивы заболевания и осложнения, присущие другим оперативным методам. Оценка отдаленных результатов (ретроспективное исследование) лечения женщин с миомой матки и сопутствующей патологией эндометрия (гиперплазией эндометрия – ГПЭ) методом ЭМА с целью оценки клинической эффективности ЭМА.

В исследовании участвовали 170 пациенток, имеющие миому тела матки и миому тела матки в сочетании с ГПЭ. Обследование включало в себя: анализ историй болезни, амбулаторных карт, анонимное анкетирование в период с 2005 по 2013 гг.

В результате получены следующие данные: миома матки в сочетании с ГПЭ в большей степени взаимосвязаны с жалобами на кровотечения. Встречаются при множественных или больших миомах матки, но не вызывают затруднения при проведении ЭМА, значимо не утяжеляя постэмболизационный период. После ЭМА в течение 1 года произошло прогрессивное уменьшение размеров наибольших узлов практически в два раза, максимальная скорость уменьшения миом происходила в течение первых трех лет (в среднем 82 %). Наибольшую регрессию миоматозных узлов наблюдают в первые три месяца после эмболизации, в дальнейшем регрессия выражена меньше. Чем больше первоначальный размер матки, тем больше процент ее регрессии. У женщин с «гигантскими» миомами дегенерация размеров узлов происходила наиболее медленно: до 38 % – через 1 год, спустя 3 года – лишь 67 %, 79 % от исходного при контроле через 5–7 лет. Миоматозные узлы, расположенные по задней стенке матки, регрессируют в меньшей степени, чем узлы другой локализации. Миоматозные узлы, расположенные субмукозно или перешеечно, после эмболизации маточных артерий экспульсируются из матки

В результате анализа регресса основных симптомов миомы (длительные и обильные менструации, вплоть до развития анемии; боли внизу живота; нарушение функции соседних органов; бесплодие) выяснилось, что достаточно высоким показателем можно считать эффективность ЭМА в устранении кровотечений (88 % пациенток). Нормализация менструальной функции происходит к 3-му месяцу после процедуры; исчезновение компрессионных симптомов – к 6-му месяцу.

У женщин моложе 45 лет восстановление менструальной функции происходит в 100 % случаев. Аменорея после эмболизации маточных артерий наблюдается в 4–8 % случаев (преимущественно у женщин старше 45 лет). Рецидивы после проведённой процедуры встречаются лишь в 2 % случаев.

Клиническая эффективность метода ЭМА в среднем составляет 75–92 % (по регрессии основных симптомов заболевания и изучении в течение длительного времени).

Удовлетворенность лечением методом ЭМА и результатами высказали:


86 % женщин без сопутствующей патологии эндометрия, 92 % – с сопутствующей патологией эндометрия.

Выводы: Метод ЭМА может быть признан как самостоятельный эффективный, улучшающий качество жизни, метод лечения пациенток с симптомной миомой матки.


Калюжка В.Ю.

ХНМУ

ВСЕ БОЛЕЗНИ – ОТ НЕРВОВ

"Эмоции человека и животных возникают в результате сопоставления желаемого с достигнутым. Когда первое и второе совпадает, чаша эмоциональных весов склоняется к "плюсу", когда не совпадает – к "минусу". Но чтобы привести эти весы в движение, должна быть память, надо уметь планировать поведение. Все это относится уже к сфере интеллектуальной деятельности". 
Ю.В. Урываев

Наш организм не только думающий, но и чувствующий. Наши эмоции подсказывают телу как оно должно реагировать и определяют в различное время физиологическое состояние – способность быть страстным, рассерженным, возбужденным или боязливым.

Выражение «все болезни – от нервов» банальное, но очень точное: влияние на организм негативных эмоций изучено и доказано еще в глубокой древности. Особенно опасны для здоровья затянувшиеся переживания, не столько сам неприятный случай или конфликт, сколько его последствия и наше отношение к произошедшему. Недаром древнекитайский мыслитель Конфуций утверждал, что оказаться ограбленным и обманутым – гораздо меньшая потеря, чем затянувшиеся переживания и воспоминания об этом. Немецкий философ Гумбольдт утверждал, что хранить в памяти негативные воспоминания и переживания равносильно медленному самоубийству. Поэтому примерно 80 % болезней – это результат сильных негативных переживаний: они вызывают перенапряжение нервной системы, что, в свою очередь, приводит к сбоям в передаче нервных импульсов от мозга к внутренним органам.

  Было бы правильнее сказать, что у нас думающее сердце и чувствующий разум, потому что эмоции и здоровье человека на глубоком уровне сознания неразделимы между собой. Объективно нам известно, что у нас есть эмоциональный организм, определяющее физиологические реакции. Вдумайтесь в следующее: чувство радости, которое ученые – исследователи определяют как душевную пружину и работоспособность, второй по силе фактор прогноза выживаемости женщин с вновь возникшим раком груди. Два больших фактора риска сердечного приступа у мужчин до пятидесяти лет – не перечисленные во время обучения медицине диабет, курение, излишек веса и отягощенный анамнез, уровень холестерина, а недостаточное удовлетворение работой, и низкий уровень общего состояния благополучия.

Инфекции герпесом повторяются чаще всего у людей с депрессией. Из-за скорби в случае смерти понижается количество Т-лимфоцитов как показатель того, что снижена реакция иммунной системы и нормализируется он снова с ослабеванием и прекращением этого состояния.

Некоторые неизлечимые пациенты, особенно женщины, могут предстоящую смерть отсрочить из-за важного события, которое они хотели бы пережить, как, например, свадьбу предстоящую или рождение внуков или даже после определенного праздника.

В одном из исследований было установлено, что работники с низкой моралью чаще всего заболевают гриппом.

Существует особая связь, которая указывает на влияние негативных эмоций на определенные органы:


  • Перенесение печали человеком сказывается в большей мере на легких;

  • На почки влияет страх;

  • Болезни печени вызывает гнев;

  • Высокомерие, жестокость, вспыльчивость сказывается на здоровье сердца;

  • Болезни селезенки вызывает чрезмерное беспокойство.

Своим отрицательным состоянием, человек угнетает органы своего тела. Если это продолжается долгое время, происходит расстройство организма. Из-за нехватки жизненных сил, начинают появляться болезни. Каждый орган функционирует настолько, насколько это ему позволяют эмоции человека.

Ключом к здоровью, является понимание тесной взаимосвязи эмоций с внутренними органами.  Избавляясь от отрицательных эмоций, а, вернее, переживая только положительные, человек может полностью восстановить свое здоровье.

Когда человек научиться управлять своими эмоциями, тогда можно с уверенностью сказать, что эмоции и здоровье находятся в его руках. Только от него будет зависеть, радоваться жизни или нет, быть ему здоровым или нет.

Возьмите под контроль свои эмоции и будьте здоровы и счастливы. 


ЛИТЕРАТУРА

1. http://www.zanimatika.ru/zdorovyiy-obraz-zhizni/znayu-znachit-vooruzhen-1.html.

2. http://dovrachebnyj.ru/2011/04/emocii-i-zdorove-cheloveka/

3. Emotion (The science of sentiment). Dylan Evans. Oxford University press. 2001.

4. http://stimullife.ru/organizm-cheloveka/

5. http://mrfit.org/?dir=optimism/54734_Vliyanie_polozhitelbbnyh_emociy_na_zdorovbbe_cheloveka.

6. Рейковский Я.Экспериментальная психология эмоций / Я. Рейковский.– М., 1979.

7. Симонов П.В. Эмоциональный мозг / П.В. Симонов. – М., 1981.


Камінська Т.М.

Національний юридичний університет ім. Я. Мудрого

СУЧАСНІ ПІДХОДИ ЄВРОПЕЙСЬКОГО СОЮЗУ
ДО ОХОРОНИ ЗДОРОВ‘Я

Охорона здоров’я в ЄС віч-на-віч зустрічає зростаючі виклики. До них належать технологічний прогрес, зростання витрат на новітні медичні технології та людських очікувань на більшу якість і кількість медичних послуг, старіння населення, поширення хронічних захворювань. Кількість громадян у віці 65 років складала у 2010 р. 16 %, хоча ще у 1990 р. – 13,4 % від загалу. Загальний коефіцієнт народжуваності на 1 000 населення дорівнював у середньому в країнах-членах ЄС у 1960 р. – 19,0, у 2010 р. – 10,9 [1]. Незважаючи на стійке зростання очікуваної тривалості життя в країнах ЄС, саме роки здорового життя складають у середньому лише 62,2 % для жінок та 61 для чоловіків. Тобто європейці живуть з обмеженнями якості життя і продуктивності десь 20 років. Майже чверть (23,5 %) працівників зайнятих у різних галузях економіки, страждають на хронічні захворювання і щоденні обмеження активності [2, с. 27]. Вони потребують медичної допомоги. Проте бюджетні ресурси завжди обмежені, і навантаження на них додала фінансово-економічна криза 2009–2012 рр. Деякі країни-члени ЄС взагалі скоротили свої держбюджети. Як наслідок, наростає протиріччя між зростанням витрат на охорону здоров’я та зменшенням ресурсів, які для цього потрібні. Всі ці явища спричиняють поширення дискусій у науковому середовищі про координацію макроекономічної політики і спонукають до реформ в охороні здоров’я задля стримування невиробничих витрат.

20.02.2013 р. Європейська комісія прийняла документ, який зобов’язує держави-членів ЄС брати до уваги важливість інвестування охорони здоров’я заради досягнення економічних цілей гармонійного, сталого зростання країн. Цей документ доповнює стратегію ЄС з охорони здоров’я і знову підтверджує, що здоров’я є як цінністю для людини само по собі, так і передумовою для економічного процвітання. Фінансування в охорону здоров’я, як стверджується в документі, є вирішальним для економічного розвитку. Покращення медичного статусу людини, надання їй можливості повернутися до активного способу життя на тривалий час, підштовхує економічне зростання. Фактично, інвестування у здоров’я і добробут, економічне процвітання є взаємно посилюючими засобами.

Головний напрям європейських реформ, запропонований Комісією, це – зміцнення стабільності і сталого розвитку національних систем охорони здоров’я. Пропонується: подальше зниження витрат і зростання економічної ефективності надання медичних послуг; підтримання високої кваліфікації медичного персоналу; подальша структурна перебудова охорони здоров’я і зменшення стаціонарного лікування; підвищення якості первинної медицини; статистичний моніторинг перевірки результатів реформ [2, с. 27].

Наступний напрям реформ – це інновації у медицину. У тривалому періоді вони теж сприяють зниженню середніх витрат на медичне обслуговування, проте на старті потребують значних інвестицій. Комісія пропонує країнам-членам ЄС взяти за основу інтеграційний ресурс – використати спільний потенціал нових технологій шляхом кооперації, уникаючи дублювання і об’єд­нуючи досвід. Це дає відомий в економіці позитивний ефект масштабу. Окрема увага приділяється Е-медицині.

Значної уваги потребує також ринок праці медичних працівників. За період 2008–201 рр. в охороні здоров’я ЄС і секторі соціальної допомоги було створено майже 1,5 млн нових робочих місць, або 10 % від загальної кількості робочої сили в економіці [2, с. 27]. На наступний період прогнозується подальше збільшення вакансій, яке на практиці реформування треба балансувати із завданням стримання витрат на охорону здоров’я.

Інвестиції у зменшення нерівності доступу до медицини так само відіграватимуть велику роль. За даними європейських дослідників, показники рівня інвалідності та обмеження у повсякденній діяльності вдвічі вищі у квінтилі найменш забезпечених громадян (етнічних меншин та мігрантів), ніж у квінтилі найзаможніших [2, с. 28], через неякісну їжу, незадовільні умови праці і мешкання, високий рівень ризикової поведінки щодо здоров’я. Фінансово-економічні кризи посилюють цю нерівність. Виникають питання щодо європейської політики співплатежів за медичні послуги, яка проводиться заради стримання непродуктивних витрат на охорону здоров’я: чи не скорочують ці співплатежі доступ до медицини незаможних і літніх людей та чи не поглиблюють їхні економічні негаразди.

Рівність доступу до медицини має на меті міжсекторальне управління поліпшенням здоров’я громадян. Воно охоплює охорону довкілля, контроль за відходами виробництва і землекористування, захист прав споживачів, стан житлового господарства, транспорту і доріг, умови праці, готовність урядів до пандемій та надзвичайних ситуацій, спосіб життя людей. Держави мають використовувати багатий арсенал засобів заради громадського здоров’я, а саме – інформаційну, профілактичну і податкову політику, маркування і брендінг, нові стандарти щодо продовольства, фінансові стимули для споживачів, пацієнтів і провайдерів. Такий підхід забезпечить кращі результати для незахищених верств населення за рахунок корекції їхньої поведінки щодо власного здоров’я, гарантування їм необхідного рівня доходів, умов життя і праці. Якість медичної допомоги, запобігання хронічним захворюванням і скорочення нерівності доступу до охорони здоров’я – ці три чинники разом гарантуватимуть процвітання і соціальне інтегрування суспільства європейських країн.

Усе зазначене вище, безумовно, слід взяти на озброєння фахівцям української охорони здоров’я з урахуванням національних особливостей розвитку країни.
ЛІТЕРАТУРА

1. Health at a Glance: Europe 2012. Additional information on demographic

and economic context [Електронний ресурс] // http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-europe-2012_9789264183896-en

2. Coggi P.T. Investing in Health: a European Commission Perspective [текст] / Coggi P.T., B. Hackbart // Eurohealth. – 2013. – Vol. 19. – № 3. – P. 26–28.


Карнаух Э.В., Швед Д.В.

ХНМУ

Ленограстим – инновационные рекомбинантные
Биотехнологии в тканевой терапии
лейкопений и иммунодефицитов

Уменьшение количества лейкоцитов в крови (лейкопения) снижает резистентность организма к инфекциям и создает угрозу для жизни человека. Наиболее частыми причинами являются хронические инфекции, угнетение функций костного мозга токсинами и длительным применением гематотоксических методов лечения и лекарственных препаратов (противобластомные, антитиреоидные, сульфаниламиды, фенотиазины, пиразолины и др.).

В последние годы для лечения лейкопений используют недавно открытые колониестимулирующие факторы. Это эндогенные полипептидные цитокины (гранулоцитарный, макрофагальный, гранулоцитарно-макрофагальный факторы роста), которые связываются с рецепторами гемопоэтических клеток и стимулируют их пролиферацию, дифференциальную и функциональную активность. Методами генной инженерии созданы стимуляторы лейкопоэза, и из них одним из лучших является Ленограстим (Граноцит). Этот рекомбинантный человеческий гликозилированный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор стимулирует активность костного мозга, ускоряет образование и выход в периферическую кровь созревших нейтрофилов и усиливает их противоинфекционные функции. Это позволяет до 5 раз уменьшить токсичность и улучшить переносимость высокодозной химиотерапии при лечении онкологических болезней, снижает количество послеоперационных осложнений и летальности при проведении операций, увеличивает выживаемость больных с рецидивами злокачественных новообразований, редуцирует риск инфекционных осложнений, снижает летальность, частоту осложнений (респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром, эмпиема плевры) у пациентов с осложненной пневмонией, что в 2 раза снижает необходимость в повторных госпитализациях, потребность в применении антибактериальных средств. Применений Ленограстима повышает фунгицидную активность нейтрофилов, что дает возможность рационально ограничить системную противогрибковую фармакотерапию при лечении глубоких микозов, в том числе у больных СПИДом. Из всех колониестимулирующих факторов Ленограстим обладает минимальными побочными действиями (может наблюдаться гипертермия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, миалгия, оссалгия).

Таким образом, современные достижения в области генной инженерии – это перспективные инновационные биотехнологии для решения актуальных и очень распространенных проблем здоровья человека на современном этапе развития социума.


Карпенко К.І.

ХНМУ

АДАПТАЦІЙНІ МОЖЛИВОСТІ ОСОБИСТОСТІ
ЯК ФАКТОР ФОРМУВАННЯ ГЕНДЕРНОЇ РІВНОСТІ

Понятття «гендер» істотно визначає життєві шанси індивіда, можливості формування й реалізації його соціального потенціалу, його соціальний статус. Як наслідок виникають значні розбіжності між формальним і реальним статусом жінок і чоловіків у суспільстві. Соціальний статус індивіда залежить від впливу цілої групи факторів: правових, економічних, політичних, соціально-психологічних, культурних, історичних та ін. Гендерна нерівність не є безпосереднім наслідком біологічних розходжень між статями. Ця форма нерівності виникає не стільки через ці природні розходження, скільки через те, яким чином вони інтерпретуються та впливають на створення і відтворення соціальної ієрархії.

Вік є одним із найбільш істотних факторів, що визначають соціальний статус індивіда в суспільстві. В умовах трансформаційних процесів, економічної нестабільності та посилення конкуренції на ринку праці підвищується значення аскриптивних якостей особистості, а приналежність до старших вікових груп суттєво знижує життєві шанси індивіда на збереження (покращення) свого статусу. Це, безумовно, накладає відбиток на соціальне самопочуття як жінок, так і чоловіків. Так, самооцінка статусу в суспільстві, життя в цілому значно корелює з віком респондента: у групі як чоловіків, так і жінок самооцінка свого положення на уявній соціальній драбині наближається до найнижчого щабля в міру збільшення віку. Проте у старших вікових групах спостерігається особливо помітний взаємовплив факторів статі і віку на самооцінку соціального статусу.

Сімейний статус жінки подвійно впливає на можливості реалізації соціального потенціалу. З одного боку, наявність сім’ї корелює з більш оптимістичними поглядами на життя, зокрема з оцінками перспектив зміни його рівня. З іншого боку, конфлікт рольових вимог, що виникає через сімейний статус жінки, безумовно, обмежує можливості реалізації її соціального потенціалу.

Освіта, професія, кваліфікація є чинниками, що здійснюють вплив на соціальну позицію як жінок, так і чоловіків, проте цей вплив має гендерну специфіку. Життєві шанси реалізації освітнього потенціалу в жінок істотно нижчі. Це виявляється, по-перше, у співвідношенні освітнього рівня і рівня доходів чоловіків та жінок; по-друге, у невідповідності освітнього рівня жінок і виконуваної ними роботи у неформальному секторі економіки (зокрема у дрібнотоварній ринковій торгівлі); по-третє, у структурній концентрації жінок серед представників групи масової інтелігенції (зокрема учителів, медпрацівників), становище і статус якої є вкрай неблагополучним у пострадянських суспільствах; по-четверте, в обмеженні для жінок можливостей підвищення свого професійно-кваліфікаційного рівня через конфлікт рольових вимог.

У низці соціально-психологічних факторів, що здійснюють вплив на процес реалізації соціального потенціалу особистості, традиційно виділяються: потреби, інтереси, цінності, властивості характеру, що визначають життєву стратегію індивіда. Сукупність цих факторів у значній мірі зумовлює рівень особистої активності жінок в економічній, професійній, політичній сферах життєдіяльності суспільства.

Одне з важливих місць у низці факторів, що визначають можливості та спрямованість реалізації соціального потенціалу жінок, займають також моделі гендерної соціалізації, гендерні стереотипи, гендерні ідеали, які сформувалися в результаті тривалого процесу соціокультурного розвитку.

Активність є одним із найбільш важливих механізмів реалізації соціального потенціалу індивіда. Стосовно жінок проблема гендерної нерівності конкретизується: по–перше, в обмеженні доступу до ресурсів, що можуть бути використані для підвищення статусної позиції; по-друге, не тільки особистісною, але і соціокультурною зумовленістю активності, спрямованої на реалізацію соціального потенціалу. Згідно з результатами дослідження, для жінок характерний більш низький, у порівнянні з чоловіками, рівень як реальної, так і проективної активності, спрямованої на підвищення своєї статусної позиції; на реалізацію потенціалу в економічній, політичній, професійній сферах. Відзначається, що даний факт зумовлений розходженнями в моделях гендерної соціалізації і гендерними ролями, ідеалами, що передбачають необхідність досягнення активної, спрямованої на підвищення статусу, життєвої позиції чоловіками, та її другорядність для жінок. При цьому спрямованість активності жінки обмежується, як правило, сімейно-побутовою сферою.

У низці соціально-політичних факторів особливе місце займає соціальна політика, спрямована на формування гендерної рівності. Слід погодитися з думкою деяких дослідників щодо компенсаторного характеру взаємодії вищевказаних факторів на адаптаційні можливості особистості. У даному випадку несформованість адаптивних характеристик (соціально-психологічних, статусних) вимагає трансформації і підвищення ролі соціально-політичних факторів для покращення адаптивних можливостей жінок.
Карпушенко Ю.В., Маткеримова З.

ХНМУ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ «КАЧЕСТВА ЖИЗНИ»
ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГОПАТОЛОГИЕЙ

ВОЗ определяет «качество жизни» как «субъективное соотношение положения и роли индивидуума в жизни общества (с учетом культуры и систем ценностей этого общества) с целями данного человека, его планами, возможностями и степенью общей неустроенности». В педиатрии понятие «качества жизни» приобретает несколько иной оттенок – это «восприятие и оценка ребенком различных сфер жизни и те чувства, которые связаны для него с проблемами в функционировании». Составляющие «качества жизни» имеют особое значение для ребенка, т. к. это те факторы, которые существенно влияют на становление личностных качеств индивидуума и определение его дальнейшей роли в социуме. Оценка качества жизни является неотъемлемой частью комплексного анализа эффективности и экономической целесообразности новых методов лечения и профилактики хронических заболеваний у детей.



Цель работы – улучшить «качество жизни» детей с хроническими аллергическими заболеваниями путем выявления факторов, наиболее существенно влияющих на физический, психологический и социальный статус пациента и индивидуализации рекомендаций по модификации образа жизни.

Материалы и методы: на базе аллергологического центра КУОЗ ОДКБ № 1 обследовано 48 детей в возрасте 5–17 лет с аллергопатологией. Основываясь на «Опроснике качества жизни больных астмой со стандартизированными видами деятельности – AQLA(S)» была создана адаптированная для всех видов аллергопатологии анкета, в которой учитывались вид патологии, длительность заболевания, частота обострений, дискомфорт по поводу болезни, степень ограничения различных видов деятельности. Полученные данные обработаны с помощью статистических методов.

Результаты: Среди обследованных детей (50/50 % мальчиков и девочек) большинство (43 %) составили дети младшего школьного возраста, 32 % –дошкольники, 25 % – дети старшего школьного возраста.

В 50 % случаев отмечались респираторные аллергозы (РА) (Аллергические риниты, бронхиальная астма), в 32 % – хроническая крапивница (Кр), 18 % страдали поражениями кожи (ПК) (атопические, аллергические дерматиты).

Наиболее часто (чаще 4–5 р/год) обострения отмечались у детей с РА (28 %) и Кр – 20 %. Значительный дискомфорт по поводу основного заболевания испытывали дети с ПК (60 % из них 68 % детей младшего школьного возраста) и РА (49,6 %), среди которых 76 % старших школьников. Умеренный – чаще у детей с КР (44 %, из них 54 % младших школьников). Дети с РА наиболее часто испытывали дискомфорт по поводу занятий спортом (71 %, из них 87 % старших школьников), одинаково часто – из-за невозможности общения с животными и участия в общественных мероприятиях (14 %). Пациентов с Кр беспокоили ограничения в питании (77 %, из них 49 % дошкольников, 36 % – младших школьников), занятиях спортом (33 %), общении с животными (28 %). При ПК наиболее важное значение имели: ограничения в общении с животными (60 %), питании (40 %), реже (24 %) – участия в общественных мероприятиях.

Выводы: Качество жизни детей с аллергопатологией чаще снижено за счет ограничений занятия спортом, участия в общественных мероприятиях и общения с животными. Качество жизни детей с ПК и Кр снижено в основном за счет ограничений в питании, ограничении общения с животными. Наибольший психологический дискомфорт, обусловленный заболеванием, испытывают дети с ПК.

Выявленные проблемы должны учитываться при составлении индивидуальных элиминационных режимов и в работе аллергошколы.


Кислов А.В., Семенюк М.А.

ХНМУ

ФИЛОСОФИЯ И МЕДИЦИНА

Развитие медицинской науки предъявляет особые требования к философской культуре врача. Они посвящены человеку и призваны помочь ему адаптироваться в окружающем мире.

Издавна философия и медицина объединяют свои усилия, поскольку порознь они лишены цельности – философия «витает в облаках», медицина же, погружаясь в исследование организма, забывает о личности, «утопает» в деталях и частностях. Говоря о значении философии для подготовки врача, необходимо предостеречь от упрощенного представления, когда от философии требуют непосредственного эффекта в решении конкретных задач, в том числе таких, где необходимы просто навыки и здравый смысл. Влияние философской подготовки на практическую деятельность врача тем больше, чем шире и глубже его знания. Врачи, ищущие новые пути прогресса медицинской науки и совершенствования своей деятельности, всегда ощущают потребность в философских знаниях.И наоборот, специалисты, склонные к сугубо утилитарному подходу к своей профессии, безразличные к ее развитию, считают философию «излишней роскошью», тем более если она когда-то была «пройдена» как обязательная учебная дисциплина.

Медицина дробится на мелкие специальности, из-за чего врач находится в плену ограниченных знаний в той конкретной области, в которой он работает. Не случайно в связи с этим замечание патолога-философа И.В. Давыдовского: «Возникает дилемма: или звать философов на помощь, или самим медикам философски осмыслить накопленный материал. Философская разработка медицинских (правильнее медико-биологических) проблем возможна только тогда, когда сами медики возьмутся за это. Не следует философов делать арбитрами в теоретической медицине. Не следует также полагать, что медицинские проблемы можно механически нанизать на те или иные философские категории (практика показала искусственность и непродуктивность такого метода). Нужно глубже, в биологическом аспекте осмыслить медицинские проблемы. Это, а также параллельное знакомство с философскими основами диалектического материализма подскажет, где искать правильные обобщения, т. е. законы, отражающие сущность явлений и не зависящие от воли людей».

Медицина как никакая другая дисциплина нуждается в понимании процессов и явлений в их целостности.Что же касается утверждения, что многие открытия в биологии и медицине сделаны учеными задолго до того, как были сформулированы основные положения диалектического материализма, или исследователями, не знакомыми с этими положениями, то следует учитывать, что сделанное этими учеными было материалистично и диалектично по своей сути. Законы медицинской науки отличаются друг от друга по степени общности и диапазону охвата. Но противопоставлять законы медицины нельзя, так как в действительности они тесно связаны друг с другом. Следует указать на ошибочность дилеммы: лечить надо больного, а не болезнь; лечить надо болезнь, а не больного. Эта дилемма построена на метафизическом отрыве и противопоставлении общего и единичного, общих и частных законов развития болезни. Надо лечить пациента и его болезнь путем общего воздействия на организм и применять специфическую терапию.

О теоретическом аспекте проблемы достаточно сказать следующее: всякое функциональное изменение имеет свой морфологический эквивалент. Однако до сих пор теоретическое признание единства структуры и функции «мирно» уживается с уверенностью в том, что в начале болезни изменения органов и систем не выходят за рамки так называемых функциональных расстройств. При этом врач, утешая больного тем, что его заболевание носит функциональный характер, во многих случаях сам этому мало верит.

Без постоянной опоры на философию невозможно из разрозненных фактов создать единую теоретическую базу медицины. Врач сможет действовать наиболее рационально и эффективно только тогда, когда будет опираться не только на частные знания, но и на знание общих закономерностей функционирования организма, рассматривая человека как сложную биосоциальную систему. Достижение этой цели возможно лишь на основе синтеза философского и медицинского знания.
ЛИТЕРАТУРА:

1. Алексеев П.В., Панин А.В. Философия. – М., 1998.

2. Петленко В.П. Философские вопросы теории патологии. – Л., 1968.

3. Петленко В.П. Философия и мировоззрение врача. – Л., 1991.

4. Философия медицины / под ред. Ю.Л. Шевченко. — М., 2004.

5. Чикин С.Я. Врачи-философы. – М., 1990.



Ковалева О.Н.

ХНМУ

СОВРЕМЕННАЯ БИОТЕХНОЛОГИЯ: ДОСТИЖЕНИЯ И РИСКИ

Биотехнология – отрасль науки, занимающаяся промышленным использованием живых организмов и их биологических процессов для производства необходимых человеку веществ: создания сельскохозяйственных и потребительских продуктов, лекарств и вакцин. На всех этапах развития биотехнология принесла значительную пользу человечеству. Ее результаты можно рассматривать как научный прорыв.

Вместе с тем, на протяжении последних десятилетий в мировой практике получили распространение продуценты, полученные с помощью современной технологии, которая в отличие от классической, позволяет выделить отдельный ген микроорганизма, растения или животного, определяющий конкретный признак и поместить его в клетку другого организма. В Картахенском Протоколе термин «современная биотехнология» употребляется для обозначения методов, основанных на использовании нуклеиновых кислот, включая работу с рекомбинантными ДНК и введение нуклеиновых кислот в клетки или внутриклеточные структуры; методов слияния клеток организмов, которые относятся к разным систематическим группам. Такие методы, в отличие от традиционных технологий скрещивания и отбора, позволяют устранять естественные физиологические барьеры, которые в природе препятствуют переносу признаков между разными, даже близкородственными, видами, преодолевать один из наиболее жестких законов эволюции – запрет на обмен генетической информацией и получать организмы с совершенно новыми, полезными свойствами.

Это область современных биотехнологий, основанная на достижениях молекулярной биологии в целом, и в частности молекулярной генетики, включающая в себя действия по перестройке генотипов, получила названия генная инженерия и заняла достойное место в сфере фундаментальных научных исследований человеческого организма и в прикладной медицине. С помощью генно-инженерных приемов решается ряд актуальных проблем современной медицины: исследование процессов зарождения, развития, старения организма, регенерации различных систем, закономерностей возникновения, прогрессирования некоторых заболеваний. Генная инженерия находит широкое практическое применение в микробиологической, фармакологической промышленности и в медицине.

Генная инженерия человека включает следующие разделы: диагностику наследственных заболеваний, создание генно-инженерных диагностических препаратов и лекарственных веществ, генную терапию. Генная терапия представляет собой новую отрасль медицины, которая интенсивно развивается. Благодаря достижениям молекулярной генетики, впечатляющим успехам проекта «Геном человека» были идентифицированы гены, при мутации которых развивается конкретное наследственное и мультифакториальное заболевание. Генная терапия – это лечение заболеваний путем введения в соматические клетки пациентов генов вместо (или помимо) поврежденного (мутантного) гена с целью направленного изменения генных дефектов или компенсации нарушенных функций клетки на генетическом уровне. Смысл этого метода состоит в замещении мутантного белка клеток человека на соответствующий нормальный белок, который будет синтезироваться в таких клетках.

Для адресной доставки генов в качестве векторов используют чаще всего в генной терапии вирусные-ретровирусные, аденовирусные, лентивирусные и аденоассоциированные. Аденоассоциированные векторы – однонитевые ДНК, содержащие вирусы, которые втраивают генетический материал в специфический сайт на хромосоме. Применяют также вектор, содержащий вирус Herpes simplex – двунитевый ДНК-вирус, который специфически поражает нейроны. Вирусные векторы или генетические конструкции, включающие вирусные последовательности, способны к активной трансдукции т. е. эффективной доставке и длительной экспрессии чужеродных генов. Проводится усовершенствование генных конструкций путем создания рецептор опосредованных систем.

Основой для успешной генной терапии является целевой ген с доказанной патофизиологической ролью в развитии конкретного заболевания, надлежащая система доставки гена, доказательная база эффективности и безопасности проводимой терапии. Безусловно актуальным представляется поиск моделей заболеваний у экспериментальных животных, которые идентичны в определенном приближении к патологии человека, что позволит прогнозировать эффективность генных технологий на доклинической стадии. Для оценки результатов клинических исследований необходимо усовершенствовать аналитический подход с целью идентификации преимуществ и рисков генной терапии.

Генная терапия нашла применение в кардиологии. Основные направления такого лечения: восстановление кардиомиоцитов, поврежденных после перенесенного инфаркта миокарда; терапевтический ангиогенез; генная терапия при рестенозах. Восстановление, кардиомиоцитов основано на способности трансформирующего фактора роста, усиливать потенциал кардиомиогенной дифференцировки плюрипотентных стволовых клеток скелетных мышц in vitrо и вызывать гиперплазию кардиомиоцитов. В стадии изучения находится кардиомиогенный потенциал сосудистого эндотелиального фактора роста. Для переноса генов используются аденовирусы в качестве векторов, которые вводят в миокард во время аортокоронарного шунтирования или внутримиокардиально из полости левого желудочка, используя катетер с иглами. Терапевтический ангиогенез направлен на стимуляцию развития сосудов, улучшение кровотока в тканях, ограничения зоны ишемии у больных ишемической болезнью сердца путем введения в область ишемии ангиогенных факторов, таких как фактор роста гепатоцитов, сосудистый эндотелиальный фактор роста и другие.

Генная инженерия в историческом измерении достаточно новая отрасль науки, вызывающая удивление, восхищение и вместе с тем, много противоречивых раздумий. Возможность манипулировать генами – величайшее достижение биологии ХХ и ХХI веков, но мировая общественность должна четко осознавать все биологические и медицинские риски, связанные с использованием этих методов. Дискуссионными представляются вопросы по поводу безопасности генной терапии. В настоящее время произошел значительный прогресс в разработке и усовершенствовании векторов. Требования к идеальному вирусу для переноса генов состоит в возможности эффективно определить тип клеток in vivo, вызывать длительную экспрессию у иммунокомпетентного хозяина, не приводить к воспалению и иммунной реакции. Существующие вирусные векторы далеки от совершенства. Ретровирусные векторы склонны к интеграции в геном хозяина. Аденоассоциированные вирусы определяют не все типы клеток, индуцируют выработку нейтрализирующих антител, что препятствует действию продуктов трансгенов. Аденовирусные векторы вызывают сильное воспаление, кратковременную экспрессию трансгена у иммунокомпетентных животных in vivo. Генно-терапевтическое вмешательство вызывает значительную иммунную реакцию как проявление защиты от чужеродного материала, а именно возникновение иммунных реакций против трансгенов и векторов.

Опасным осложнением генотерапии является мутация, приводящая к неконтролируемому размножению клеток, с трансформацией в опухолевый процесс, что получило название «инсертационный канцерогенез». Клинические данные были подтверждены в эксперименте на животных, ретровирусный вектор вызвал лейкоз, так же как и аденоассоциированный вектор, в группе экспериментальных животных.

Вызывает опасение цитотоксический эффект, обусловленный активизацией механизмов апоптоза, цитолиза, нуклеотидными последовательностями, которые существуют в аденовирусах. Несмотря на то, что теоретическое обоснование генной терапии не вызывает сомнений ввиду многообещающих целей, клинические результаты не являются столь убедительными, а ряде случаев опасными.

Несмотря на разработанные к настоящему времени высокие генно-инженерные технологии, стратегия их применения представляет собой не до конца изученную дилемму, что вызывает обеспокоенность биологов, экологов, медиков и других специалистов.

Однако имеющиеся проблемные вопросы внедрения технологий генной терапии не умаляют ее достижений. Это направление представляется перспективным, вместе с тем. требует разрешения многих медицинских, этических и правовых проблем.
ЛИТЕРАТУРА

1. Біоетика / О.М. Ковальова, І.С. Вітенко, В.М. Лісовий та ін. – Харків : 2006. – 204 с.

2. Созинов А.А. Трансгенные организмы – Апокалипсис или благо человечества (биоэтические аспекты) / А.А. Созинов // Матеріали другого національного конгресу з біоетики. – К., 2004. – С. 42–43.

3. Vogel F., Motulsky A.G. Human Genetics: problems and approaches. – 1997. – P. 851.


Ковалева О.Н., Сафаргалина-Корнилова Н.А., Герасимчук Н.Н.

ХНМУ

СИНДРОМ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ

НА ДЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС

Синдром эмоционального выгорания (СЭВ) представляет собой процесс постепенной утраты эмоциональной, когнитивной и физической энергии, проявляющийся симптомами эмоционального, умственного истощения, физического утомления, личностной отстраненности и снижения удовлетворения исполнением работы. В.В. Бойко рассматривает «выгорание» как выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций в ответ на избранные психотравмирующие воздействия, приобретенный стереотип эмоционального, чаще всего профессионального поведения.

Развитие данного синдрома характерно, в первую очередь, для профессий в сфере «человек – человек», где доминирует оказание помощи людям (медицинские работники, учителя, психологи, социальные работники, спасатели, работники правоохранительных органов, пожарные), и рассматривается как результат неблагоприятного разрешения стресса на рабочем месте.

Среди указанных профессий СЭВ встречается с частотой от 30 до 90 % работающих, что подчеркивает его медико-социальную значимость, поскольку снижает качество профессиональной деятельности работников.

Главной причиной СЭВ является физическое, психологическое, душевное переутомление, вызванное длительным пребыванием в эмоционально перегруженных ситуациях, когда требования (внутренние и внешние) длительное время преобладают над ресурсами (внутренними и внешними). Развитие синдрома связано с характером профессиональной деятельности, сопряженной с ответственностью за судьбу, здоровье, жизнь людей и расценивается как результат воздействия длительного профессионального стресса. Следовательно, стресс на рабочем месте является ключевым компонентом СЭВ.

Все факторы, способствующие развитию эмоционального выгорания делят на 3 группы: организационные, профессиональные и личностные.

К организационным факторам относятся: высокая рабочая нагрузка; отсутствие или недостаток социальной поддержки со стороны коллег и начальства; недостаточное вознаграждение за работу, как моральное, так и материальное; высокая степень неопределенности в оценке выполняемой работы; невозможность влиять на принятие важных решений; неоднозначные требования к работе; постоянный риск штрафных санкций (выговор, увольнение, судебное преследование); однообразная, монотонная и бесперспективная деятельность; необходимость внешне проявлять эмоции, не соответствующие реальным; отсутствие выходных, отпусков и интересов вне работы.

К профессиональным факторам риска относят: альтруистические профессии, где сама работа обязывает оказывать помощь людям (врачи, медицинские сестры, социальные работники, психологи, учителя и даже священнослужители); работа с "тяжелыми" клиентами (геронтологические, онкологические пациенты, агрессивные и суицидальные больные, пациенты с зависимостями); в последнее время концепция СЭВ расширилась на специальности, для которых контакт с людьми вообще не характерен (программисты).

Личностные особенности: высокий уровень эмоциональной лабильности, высокий самоконтроль, особенно при выражении отрицательных эмоций со стремлением их подавить, рационализация мотивов своего поведения, склонность к повышенной тревоге и депрессивным реакциям, связанным с недостижимостью "внутреннего стандарта" и блокированием в себе негативных переживаний, ригидная личностная структура.

Личность человека достаточно целостная и устойчивая структура, но длительные эмоциональные перегрузки на работе нарушают ее равновесие, что неизбежно приводит к развитию СЭВ, основная причина которого заключается в несоответствии личности выполняемой работе. В практике наблюдается несколько вариантов несоответствия, которое приводит к возникновению СЭВ:

несоответствие между требованиями к работнику и его реальными возможностями, когда руководители предъявляют к личности повышенные требования, которые он объективно не в состоянии выполнить, – возникает стресс, происходит ухудшение качества работы, может произойти разрыв взаимоотношений с коллегами;

несоответствие между стремлением работников иметь большую степень самостоятельности в своей работе (определять способы и методы достижения тех результатов, за которые они несут ответственность) и жестким нерациональным контролем со стороны администрации – в результате возникает чувство бесполезности своей деятельности и отсутствие ответственности;

отсутствие соответствующего вознаграждения за работу переживается работником как непризнание его труда, что приводит к эмоциональной апатии, снижению эмоциональной вовлеченности в дела коллектива, возникновению чувства несправедливости и, соответственно, к выгоранию.

Таким образом, основными этиологическими факторами возникновения СЭВ являются профессиональные стрессы, а также наличие у работников определенных биологических и психосоциальных качеств личности.

Одним из показателей синдрома эмоционального выгорания в профессиональной деятельности являются состояния психической напряженности, вызванные конфликтами, трудностями в решении сложных социальных проблем, приводящими к ощущениям дискомфорта, тревоги, фрустрации, пессимистическим настроениям.

Б. Пельман и Е. Хартман выделили три главных компонента эмоционального выгорания:

1. Эмоциональное истощение – ощущения эмоционального перенапряжения и чувство опустошённости и усталости, вызванное собственной работой.

2. Деперсонализация – циничное отношение к труду и объектам своего труда, что проявляется равнодушным и даже негативным отношением к людям, обслуживаемым по роду работы; контакты с ними становятся формальными, безличными; возникающие негативные установки поначалу могут иметь скрытый характер, а со временем прорывающиеся наружу и приводящие к конфликтам.

3. Профессиональная редукция – снижение профессиональной продуктивности проявляется в снижении самооценки своей компетентности (в негативном восприятии себя как профессионала), недовольстве собой, негативном отношении к себе как личности.

Структура синдрома эмоционального выгорания, по В.В. Бойко, представляет собой последовательность трёх фаз:

1. Напряжение – переживание психотравмирующих обстоятельств, не­удовлетворённость собой, загнанность в клетку, тревогу и депрессию.

2. Резистенция – неадекватное избирательное эмоциональное реагирование, эмоционально-нравственную дезориентацию, расширение сферы экономии эмоций, редукцию профессиональных обязанностей.

3. Истощение – эмоциональный дефицит, эмоциональную отстранённость, личностную отстранённость (деперсонализацию), психосоматические и психовегетативные нарушения.

Эмоциональное выгорание не является медицинским диагнозом, хотя синдром выгорания, как правило, приводит к заболеваниям, имеющим к медицине непосредственное отношение. Люди с СЭВ обычно имеют сочетание психопатологических, психосоматических, соматических симптомов и признаков социальной дисфункции. Наблюдается хроническая усталость, когнитивная дисфункция (нарушения памяти и внимания), нарушения сна, личностные изменения. Возможны развитие тревожного, депрессивного расстройства, зависимостей от психоактивных веществ, суицид. Общими соматическими симптомами являются головная боль, гастроинтерстицинальные (диарея, синдром раздраженного желудка) и кардиоваскулярные (тахикардия, аритмия, гипертония) нарушения.

Профилактика СЭВ должна быть направлена на устранение стрессора – снятие рабочего напряжения, повышение профессиональной мотивации, выравнивание баланса между затрачиваемыми усилиями и получаемым вознаграждением; улучшение условий труда (организационный уровень), характера скла­дывающихся взаимоотношений в коллективе (межличностный уровень), личностные реакции и заболеваемость (индивидуальный уровень). Большая роль в борьбе с СЭВ принадлежит, прежде всего, самому работнику, который с целью профилактики СЭВ должен соблюдать следующие правила: стараться рассчитывать и обдуманно распределять свои нагрузки; учиться переключаться с одного вида деятельности на другой; проще относиться к конфликтам на работе; не пытаться всегда и во всем быть лучшим.


Каталог: bitstream -> 123456789
123456789 -> Московский государственный
123456789 -> Проблемы взаимодействия человека и информационной среды
123456789 -> Некоторые аспекты проблемы идентичности в условиях современного коммуникативного пространства
123456789 -> Севастопольский национальный
123456789 -> Программа и материалы методического семинара преподавателей хгу «нуа» 30 января 2009 г. Харьков Издательство нуа 2009
123456789 -> Міністерство освіти І науки України І88К 0453-8048 вісник
123456789 -> Кожина Г. М. Психіатрія дитячого та підліткового віку/ Г. М. Кожина, В. Д. Мішиєв, Е. А. Михайлова, Чуприков А. П., Коростій В.І., Самардакова Г. О., Гайчук Л. М., Гуменюк Л. М. Підручник
123456789 -> Медицинская психология рабочая тетрадь для самостоятельной работы студентов медицинского факультета
123456789 -> Ноосфера і цивілізація
123456789 -> Министерство транспорта РФ


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   21


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2019
обратиться к администрации

    Главная страница