Терминологический глоссарий основных понятий динамической психиатрии

С позиций гуман-структурологии невроз проявляется у довольно интегрированной и функционирующей личности, которая, однако, повреждена в отдельных областях восприятия и поведения с «более или менее серьезным ограничением психических функций». Из-за нарушенного Я-отграничения невротик страдает поврежденной способностью к вытеснению непреодолимых эдиповских конфликтов. На скользящем спектре психических заболеваний (спектральная теория) невроз как более стабильная структура Я занимает место между «здоровой» и «архаично больной» Я-структурой.

В терапевтической практике это понимание подтверждается наблюдениями, свидетельствующими, что успешная терапия психически больных, больных бордерлайн-синдромом или пациентов с психосоматическими заболеваниями может привести к неврозу. Благодаря своему в «принципе когерентному и функционирующему Я», страдающий неврозом пациент, в отличие от больного архаичными болезнями Я, может испытывать отношение к своим симптомам, как чуждым своему Я. Его психологическое сопротивление осознанию вытесненных в бессознательное конфликтов групповой динамики семьи в раннем детстве, может быть преодолено на основе эдипова переноса в психоаналитической терапевтической ситуации или в психодинамической группе.
НЕВЕРБАЛЬНЫЕ ФОРМЫ ТЕРАПИИ

К применяемым в Динамической психиатрии невербальным (бессловестным) формам терапии относится разработанная Аммоном с 1982 г. гуманструктуральная терапия танцем, как и терапия музыкой, искусством, верховой ездой и театром. Наряду с отдельными специфическими признаками они имеют общее сходство в том, что в них используются средства, расположенные вне области речи и позволяющие человеку собственную архаичную (усвоенную в раннем симбиозе) коммуникацию.

Для многих пациентов, особенно с архаичными заболеваниями Я, которые имели повреждения в области речи, невербальные формы терапии представляют собой существенно важную часть терапии и реализуют ресурс (во многих случаях мало используемых) конструктивных способностей пациентов. Они имеют интегрирующее и социально-энергетически стимулирующее воздействие (например, терапия танцем, музыкой или театром), у боязливых пациентов они могут установить контакт и понизить уровень боязни (например, терапия музыкой или верховой ездой), и они поощряют воображение. У больных с архаическими заболеваниями Я, связанными с тяжелыми повреждениями телесности и сексуальности, телесный аспект невербальных форм терапии имеет большое значение.

Невербальные формы терапии в рамках гуманструктурологической модели применяются не отдельно, а в комплексе с вербальными формами. В клинике динамической психиатрии на уровне терапевтического коллектива практикуется интеграции в виде совместных контрольных групп, супервизионных заседаний, больших групп, в которых участвуют все пациенты клиники, особенно, в рамках так называемых кейс-конференций, на которые собираются все сведения о пациенте с учетом феноменов отображения и Балинта.
НЕДОСЯГАЕМЫЕ

Люди, которые кажутся неспособными к более-менее глубокому человеческому контакту из-за полученных в раннем детстве тяжелых нарцистических нарушений. Речь идет о больных с «патологически неутолимым нарцистическим чувством, дырой в нарцистическом ядре личности» (бордерлайн-синдром), терапия которых особенно трудна из-за большого нарцистического сопротивления, страха перед страхом, молчания в психотерапевтической группе с делегацией проявления своих эмоций другим и тенденцией к обольщению. Важные требования к терапевту недосягаемых — эмпатия и понимание экстенционального страха пациента, поддержка конструктивных и «живых» долей Я, а также использование невербальных форм терапии.

Образ человека — центральное основное понятие, придающее, как красная нить, любому терапевтическому усилию цель и направленность. «Только тот, кто обладает пониманием не только здорового развития человека, но также пониманием разнообразных сторон человеческого бытия и пока не исчерпанных возможностей человека, начиная с сексуальности до работы, с искусства до религии и философии, может надеяться, что он сможет помочь больным людям найти собственную, по настоящему человеческую идентичность».

Динамическая психиатрия различает психосоматику как болезнь и психосоматику как структуру. Психосоматические заболевания, представляют собой не только в традиционно понимаемые заболевания (бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и др.) но и любое соматическое, а также часть травматических заболеваний, если понимать тело и психику, т.е. первичные, центральные и вторичные гуманные функции, как разные аспекты одного целого.

По структуре психосоматика тесно сплетена с психозом и с депрессией в смысле спектральной теории. Из-за неспособности к вербальной коммуникации, конкретистского повреждения мышления («pensee operatoire» Парижской школы психосоматики) и из-за сложной эмоциональной доступности (алекситимия) пациента в рамках терапии психосоматики особенно важны невербальные способы терапии, интегрированные в групповую психотерапию в гетерогенно составленной группе.

Тяжелые архаичные болезни Я, которые «характеризуются неспособностью пациентов различать внешний и внутренний мир. Последствие этого – довольно существенная потеря реальности, связанная с содержательными и формальными помехами в мышлении, в аффектах, в поступках и с потерей контроля. В отличие от невротической реакции здесь речь идет не о количественном ограничении психических функций, а о качественно измененных психических структурах в смысле более или менее серьезной дезинтеграции личности». В соответствии с задержкой в раннем детстве развития структуры личности как последствия деструктивно-дефицитной групповой динамики и социальной энергии, в первичной группе различаются клинические формы шизофренического психоза и нарцистической депрессии со скользящими переходами в рамках скользящего спектра психических заболеваний (см. спектральная теория).

Со времени появления знаменитых работ Фрейда сексуальности в психологических научных концепциях придается огромное значение. Как бы ни различались многочисленные теоретические позиции авторов, роль сексуального фактора неоспоримо подчеркивается в развитии человеческой личности. Многомерность этого влияния определяется как спецификой психофизиологического формирования самой сексуальности (от эмбрионального этапа до инволюционного), наличием кризисных возрастных периодов, так и ее жесткой зависимостью от этнических, религиозных, социокультуральных, этических, эстетических, микросоциальных условий существования индивида.

Сексуальность по Г. Аммону представляет собой одну из центральных Я-функций, укоренившихся в бессознательном человека и в своих проявлениях всегда отображает и представляет целостную Я-идентичность, то есть, ее проявление всегда органически взаимосвязано с остальными гуманными функциями (агрессией, страхом, внешним и внутренним Я-отграничением, нарциссизмом). В соответствии с этим, ее развитие определяется группо-динамическими условиями, и проявляется она в группо-динамических условиях партнерства и группы.

Решающим в концепции динамической психиатрии является понимание сексуальности как психической репрезентации (отражения) раннего детского опыта отношений с матерью или заменяющим ее первичным ближайшим окружением (первичного симбиоза), под защитой которого создается возможность выделения и формирования первичного телесного Я, на основе чего определяется мир восприятия ребенка и реализуется его способность к получению удовольствия от формирующихся телесных контактов.

Развитие сексуальности, как реализации первично заданного потенциала, осуществимо лишь при условии успешного разрешения первичного симбиоза, т.е. при формировании гибкого Я-отграничения и преодоления симбиотически-зависимых отношений без страха и чувства вины.

«Взрослая» сексуальность в этой связи рассматривается Г.Аммоном как способность без страха погружаться в симбиоз партнерских отношений, устанавливать живой контакт на телесном, душевном и духовном уровнях, а также получать удовольствие от такого «многоуровневого» партнерского взаимодействия.

Развитие сексуальности, как и других центральных функций «Я», может быть нарушено и приобретать черты деструктивной активности или остановлено, проявляясь в качестве определенного психического дефицита. В обоих случаях функциональное значение сексуальности изменяется и она начинает выступать в качестве фактора, удовлетворяющего лишь парциальным целям адаптации, препятствуя развитию и реализации целостной Я-идентичности.
1. Конструктивная сексуальность

Конструктивная сексуальность, интегрированная в целостной психической активности индивида означает способность установлению зрелого партнерского симбиоза, как взаимообогащающего единения самодостаточных личностей, направленного на «открытие» партнера, прочувствование его уникальности, а также безусловное телесное, душевное и духовное слияние, не обусловленное исключительно биологическими потребностями, свободное от ролевых фиксаций и страхов, допускающее возможность выхода из него без разрушительного чувства вины и переживания потери.

Иными словами, конструктивная сексуальность служит средством углубления общения, достижения близости, доверительности и интимности. Она всегда включает в себя настоящий контакт и отношения партнеров, основанные на чувствах любви, заботы, теплоты, преданности и совместной ответственности. При этом обращение с собственной эротикой свободно от фиксированных половых ролей (клише) и содержит в себе игровой элемент творческой силы, воображения и шутливости.

В поведении конструктивная сексуальность проявляется способностью наслаждаться разнообразием и богатством переживаний, возникающих в ситуации сексуального взаимодействия при одновременном доставлении удовольствия партнеру, свободой от сексуальных предрассудков, ригидных стереотипов и фиксированных сексуальных ролей, склонностью к эротической игре и эротическому фантазированию, развитостью сексуального репертуара, открытостью новому сексуальному опыту, гибким согласованием диапазона приемлемости и форм сексуальной активности, опирающихся на прочувствованное понимание партнера; хорошей интегрированностью эротических компонентов в целостной, естественной активности личности.

Личность с выраженной конструктивной сексуальностью характеризуется способностью устанавливать зрелые чувственные партнерские отношения при хорошем понимании своих потребностей и потребностей партнера, умением выражать и реализовывать свои сексуальные желания без эксплуатации и безличного манипулирования партнером, способностью к взаимообогащающему обмену чувственным опытом и переживаниями, способностью ощущать ответственность и проявлять теплоту, заботу и преданность в сексуальных партнерских отношениях.

Деструктивная сексуальность означает нарушение процесса интеграции сексуальной активности в целостном поведении личности, отщепление сексуальности от целостной Я-идентичности с преследованием автономных, не согласующихся с другими проявлениями Я целей, таких как получение чисто физиологического удовлетворения, связанного с возбуждением той или иной эрогенной зоны, потребность в признании и восхищении, желание доказать сексуальное превосходство, следование социально предписанной роли, агрессивное побуждение и т.д. При этом вместо средства достижения близости сексуальность становится способом эгоистической отгороженности и избегания подлинного контакта. Как партнер, так и отдельные компоненты собственной сексуальной активности, инструментализируются и манипулятивно используются лишь для достижения сексуального наслаждения. Чувства, переживаемые другим, игнорируются или объектно эксплуатируются. Отношения носят закрытый характер, не направленный на желание прочувствовать единственность и уникальность партнера или оскорбляет его достоинство телесно, душевно или духовно.

Личность с выраженной деструктивной сексуальностью характеризуется неспособностью к духовно и эмоционально наполненному сексуальному партнерскому взаимодействию, к сексуальной «игре», восприятием партнера лишь как объекта (инструмента) для удовлетворения собственных сексуальных желаний; эгоцентрическими эротическими фантазиями, стереотипностью сексуального самовыражения, фетишизированностью сексуального интереса и жесткой его связью лишь с отдельными сексуально возбуждающими качествами партнера, а не его личностью в целом.

Дефицитарная сексуальность носит характер освоенного запрета на жизнь и проявляется в виде отсутствующей или симбиотически лишенной силы воображения сексуальности. Она часто связана со страхом перед контактом и прикосновением, с дефицитарной агрессией и дефицитарным нарциссизмом и может принимать формы импотенции, фригидности или отказа от сексуальности.

Личность с выраженной дефицитарной сексуальностью характеризуется отсутствием сексуальных желаний, бедностью эротического фантазирования, слабой эмоциональностью даже в личностно значимых отношениях, плохим пониманием людей, равно как и жизни в целом; неспособностью испытывать радость от собственного тела и восприятием полового контакта только как механистического взаимодействия и субъективно недопустимого вторжения, «слишком серьезным» отношением к жизни, наличием большого количества предрассудков, низкой оценкой своего телесного образа и сексуальной привлекательности, восприятием сексуальных отношений как «грязных», греховных, недостойных человека и заслуживающих отвращения.

Три разных аспекта сексуальности (конструктивный, деструктивный, дефицитарный) могут быть качественно установлены и количественно измерены с помощью соответствующих шкал Я-структурного теста Г.Аммона и Психодинамически ориентированного личностного опросника (ПОЛО).
СИМБИОТИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС

«Освоенная, ушедшая в бессознательное, конфликтная ситуация в отношении к преэдипальной матери (и первичной группе), которая на основе собственных неосознанных потребностей не может позволить ребенку отмежевание собственной идентичности. Впоследствии возникают структурные дефекты в образовании границ Я и функций Я (гуманные функции). Неразрешенный симбиотический комплекс определяет возникновение симптомов (и психогенезис) архаичных болезней Я».

«Стереотип поведения и переживания», часто принудительного характера, бессознательно адресованный окружающей группе как информация или призыв. Символически симптом представляет (например, в случае невроза или психосоматики) «недостаточно обороняемый конфликт», выражая «как обороняемую потребность, так и обороняемую тенденцию». В виде манифестации архаичных болезней Я он носит структурный характер компенсаторной замены Я-идентичности (псевдоидентичность), заполняющей «дыру в Я» и, тем самым, препятствует развалу личности в целом. Поэтому симптом-ориентированная терапия только облегчает симптом или приводит к его перемещению (symptomatic shift).

Структура больного бордерлайн (заболевание бордерлайн)находится на скользящем спектре (спектральная теория) между невротической и психотической Я-структурами личности. Синдром бордерлайн представляет собой все более распространяющуюся болезнь нашего времени, которая отражает «общество бордерлайн», не имеющее почти никаких обязательных ценностей, возможностей к идентификации и примеров для подражания, теряющее свою структуру и болеющее отсутствием идентичности.

Я-структура синдрома бордерлайн рассматривается в рамках архаичной болезни Я и связывается с повреждением бессознательного ядра личности. В отличие от Я-структуры психотического больного дефицитарная Я-идентичность («дыра в Я») компенсируется часто избыточно развитым внешне здоровым фасадом вторичных гуманных функций, т.е. интеллектуальных способностей и талантов. Личность, которая снаружи выглядит «здоровее, чем здоровая», несмотря на свою успешность, создающую иллюзию конструктивности, остается внутренне несинтегрированной и часто реагирует на ситуации, предъявляемые повышенные требования к Я-идентичности (распавшееся партнерство, развод, потеря эмоционально значимой связи, фиаско в профессиональной области и др.) психотической или депрессивной симптоматикой.

На уровне симптоматики бордерлайн проявляются разные картины болезни, на переднем плане которых могут находиться депрессия, паранойя, психосоматика, наркомания, навязчивости, истерия, преступность или деструктивная сексуальность, иногда в смысле «двойственной» личности или «множественных» субличностей.

В Я-структурном тесте при этом диагносцируются дефицитарная или деструктивная Я-структура личности при конкретистских, левополушарных нарушениях мышления.

В терапии синдрома бордерлайн ведущее место должна занимать терапия Я-идентичности, причем важную роль играют невербальные формы психотерапии (арт-терапия с использованием языка картин).